Дифференциальная диагностика ювенильного ревматоидного артрита

Диагностические критерии ревматоидного артрита

[8], [9], [10], [11]

Утренняя скованность в суставах или околосуставных областях длительностью не менее 1 ч до максимального улучшения (в течение 6 нед и более)

Припухлость мягких тканей или выпот (но не костные разрастания), определяемые врачом, в трёх или более областях из 14 следующих: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов (в течение 6 нед и более)

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов (в течение 6 нед и более)

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Одновременное (с обеих сторон) поражение одинаковых суставных областей из 14 названных (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов) (в течение 6 нед и более)

Ревматоидные узелки

Подкожные узелки, расположенные над костными выступами, разгибательными поверхностями конечностей или околосуставными областями, определяемые врачом

Ревматоидный фактор

Повышенный уровень РФ в сыворотке крови (определение проводят любым методом, дающим положительный результат не более чем у 5% здоровых людей)

trusted-source

Изменения, характерные для ревматоидного артрита, на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов в прямой проекции, включающие костные эрозии или значительную декальцификацию костей в поражённых суставах или околосуставных областях (изолированные изменения, характерные для остеоартроза, не учитывают)

У пациента диагностируют ревматоидный артрит, если выявлено как минимум 4 из 7 приведённых выше критериев, при этом следует подчеркнуть, что первые 4 критерия должны присутствовать не менее 6 нед.

Эти критерии разрабатывали для эпидемиологических и клинических исследований. В связи с этим они обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью и не могут быть использованы для ранней диагностики ревматоидного артрита.

Следует обратить внимание, что 5 из 7 критериев клинические и их выявляют при осмотре пациента. В то же время понятна необходимость объективного подхода: припухлость должна быть отчётливой, ее оценивает врач, при этом только анамнестических указаний и жалоб пациента на боли явно недостаточно.

Публикации

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) является одним из достаточно распространенных воспалительных заболеваний соединительной ткани с поражением суставов, преимущественно по типу прогрессирующего симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита.

Развитие и прогрессирование ЮРА определяется сложным сочетанием генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные стимулы.

Этот дисбаланс ведет к быстрой трансформации защитной острой воспалительной реакции в хронический неконтролируемый прогрессирующий воспалительный процесс, затрагивающий все органы и системы организма ребенка, и в первую очередь — суставы.

ЮРА также представляет собой серьезную медико-социальную проблему, поскольку у 50 % детей в течение первых 10 лет болезни наступает тяжелая, обычно пожизненная инвалидность. ЮРА приводит к резкому ограничению возможности передвижения и самообслуживания, к физической, психической, социальной дезадаптации детей.

Поскольку исход заболевания во многом зависит от своевременной постановки диагноза и начала патогенетической терапии, вопросы дифференциальной диагностики заболевания на ранних стадиях приобретают особую актуальность [6].

Согласно «Протоколам диагностики и лечения кардиоревматологических заболеваний у детей», утвержденным Приказом МЗ Украины № 362 от 19.07.2005 года, диагностическим критерием ЮРА является наличие не менее 4 из семи признаков, таких как утренняя скованность, артрит 3 и более суставов, артрит суставов кистей, симметричный артрит, ревматоидные узелки, ревматоидный фактор в сыворотке крови, рентгенологические изменения.

В затруднительных случаях диагностики ЮРА возможно рассмотрение дополнительных клинических данных: поражение 3 суставов в течение первых 3 недель болезни, симметричное поражение мелких суставов, поражение шейного отдела позвоночника, выпот в полости сустава, тендосиновит или бурсит, ревматоидное поражение глаз.

Рентгенологическими признаками, свидетельствующими о ревматоидном процессе, являются эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, признаки выпота в полости сустава, уплотнение периартикулярных тканей.

Наряду с лабораторными признаками, отражающими воспалительную активность различной степени, иммунологическими маркерами (положительный ревматоидный фактор) используют также морфологический метод (данные биопсии синовиальной оболочки). Их можно использовать в качестве дополнительных критериев в сложных случаях.

Особо сложные диагностические задачи возникают у педиатров в дебюте суставного синдрома у больных детей.

Наиболее часто в повседневной врачебной практике у детей встречаются реактивные артриты (РеА) [2–5]. Их распространенность в последние годы нарастает. Под РеА понимают негнойное воспалительное поражение суставов, развивающееся в тесной хронологической связи с определенной инфекцией внесуставной локализации.

В детском возрасте чаще встречаются носоглоточные, постэнтероколитические, урогенные артриты. Инфекции респираторного тракта, связанные с Mycoplasma pneumoniae, и особенно Chlamydophila pneumonia, также могут служить причинами развития РеА.

Реже встречаются РеА после других инфекций (менингококковая, вирусный гепатит В и др.) и поствакцинальные. При наличии соответствующей клинической картины диагноз базируется главным образом на анамнестических указаниях на хронологическую связь заболевания с эпизодом острой или обострением хронической инфекции и отсутствии признаков других ревматических заболеваний.

Клиническая картина РеА у детей многообразна: от малосимптомного моноартрита до тяжелого полиартрита с внесуставными симптомами, изредка с затяжным течением. Наиболее часто заболевание протекает как серонегативный моно- или олигоартрит суставов нижних конечностей.

Согласно наблюдениям, могут также поражаться связки, сухожилия, сухожильные влагалища, фасции. В отдельных случаях в патологический процесс могут вовлекаться не только суставы, но и сердечно-сосудистая и мочеполовая системы, кожа, слизистые оболочки [4, 5, 7].

Трудности диагностики РеА часто обусловлены стертым субклиническим течением первичного инфекционного процесса. Артрит развивается чаще при нетяжелых формах кишечной или урогенитальной инфекции, и к моменту развития артрита признаки триггерной инфекции в большинстве случаев проходят.

Кроме того, в условиях нарушенного иммунного ответа возможно развитие хронических персистирующих форм инфекции. Поэтому в дебюте суставного синдрома необходимо в первую очередь исключить скрытую кишечную и хламидийную инфекции.

Особую диагностическую значимость приобретают данные дополнительных лабораторных исследований. Для постановки диагноза необходимо выделение возбудителя, вызвавшего инфекцию, и/или обнаружение в сыворотке крови высоких титров антител к нему.

В связи с этим следует учитывать, что РеА чаще проявляется в виде, как правило, периферического асимметричного олигоартрита (до 4 суставов) с преимущественным поражением суставов ног. Развивается РеА чаще на фоне или вскоре (через 2–4 недели) после инфекционных проявлений (диарея, уретрит, респираторная инфекция и др.).

При этом лабораторное подтверждение инфекции необязательно, однако желательно при наличии клинических проявлений инфекции или в случаях отсутствия явных клинических проявлений инфекции.

Следует иметь в виду, что критерием исключения является установленная причина развития моно- или олигоартрита — стрептококковый артрит, спондилоартрит, септический артрит, кристаллический артрит, болезнь Лайма.

70–80 % случаев урогенных артритов связаны с хламидийной инфекцией. Клинические проявления характеризуются несимметричным артритом суставов нижних конечностей. Число пораженных суставов обычно невелико.

Развивается периартикулярный отек преимущественно пальцев стоп, распространяющийся на весь палец, и синюшная или багрово-синюшная окраска кожи (палец становится похожим на сосиску). Характерно развитие энтезопатий — воспаления сухожилий в местах их прикрепления к костям, особенно часто в пяточной области.

У отдельных больных возможны боли в области позвоночника. Иногда отмечаются внесуставные проявления: поражения кожи (чаще в виде псориазоподобной сыпи), слизистых оболочек полости рта (эрозии), наружных половых органов (баланопостит, вагинит), глаз (конъюнктивит), а также сердца (миокардит, перикардит), периферической нервной системы (неврит) и др.

Диагностические критерии постстрептококкового артрита включают появление артрита на фоне или спустя 1–2 нед. после перенесенной носоглоточной инфекции (стрептококковой этиологии), одновременное вовлечение в процесс преимущественно средних и крупных суставов, возможную торпидность суставного синдрома к действию нестероидных противовоспалительных препаратов, нерезкие сдвиги в лабораторных показателях, наличие повышенных титров постстрептококковых антител, выявление хронических очагов инфекции в носоглотке (хронический тонзиллит, фарингит, гайморит) [8].

Не утратила своего значения возможность ревматического поражения суставов. Ревматический артрит является наиболее частым проявлением острой ревматической лихорадки (ОРЛ). В подобных случаях характерна «летучесть» поражения с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых), кратковременность (быстрое обратное развитие воспалительных изменений) и доброкачественность (после регрессии суставных изменений не остается деформаций).

Симметричность поражения — частый, но необязательный признак. Преобладающей формой поражения суставов является олигоартрит, реже — моно- и полиартрит. У 10–15 % больных отмечаются артралгии. Среди внесуставных проявлений отмечаются кардит, который является ведущим диагностическим критерием ОРЛ, малая хорея, ревматические узелки.

В настоящее время чаще встречается полиартралгический синдром. Поражение суставов при ОРЛ быстро исчезает при проведении противовоспалительной терапии. При поражении одного сустава актуально проведение дифференциальной диагностики ЮРА с туберкулезным поражением.

При туберкулезном артрите процесс развивается постепенно. Наиболее часто поражается тазобедренный, коленный, реже голеностопный или лучезапястный сустав. Кожа над суставом становится бледной («бледная опухоль») с локальным небольшим повышением температуры.

Сустав дефигурирован, в нем может определяться выпот. Быстро развивается контрактура сгибателей и атрофия разгибателей, в результате чего нога часто принимает неправильное положение. При значительной длительности туберкулезного процесса могут появляться свищи с выделением из них белой казеозной массы.

Туберкулезный спондилит развивается с образованием казеозного очага и последующей грануляцией и расплавлением тел позвонков. Измененные, деформированные позвонки образуют своими остистыми отростками горб.

По ходу позвоночника образуется так называемый холодный натечник. На рентгенограмме определяется выраженный обширный очаг деструкции позвоночника. Чаще поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника.

В диагностике туберкулезного поражения сустава важную роль играют анамнестические сведения о контакте ребенка с больным туберкулезом, положительная проба Манту с 2ТЕ, выявление туберкулезных очагов в легких, почках или других органах.

Диагноз подтверждается артроскопией с биопсией пораженных тканей и посевом синовиальной жидкости на питательные среды с последующим выделением микобактерий (в том числе и методом ПЦР), биопсией синовиальной оболочки.

Литература

Cassidi J.T., Petty R.E. Textbook of Pediatric Rheumatology. — Toronto: W.B. Saunders Company, 2002. — 819 р.

Ранняя диагностика ревматоидного артрита

Развитие субклинически протекающего иммунопатологического процесса происходит за много месяцев (или лет) до появлении очевидных признаков заболевания. По данным биопсии синовиальной оболочки, признаки хронического синовита выявляют уже в самом начале болезни не только и воспалённых, но и «нормальных» суставах.

У «условно» здоровых людей, в последующем заболевших ревматоидным артритом, обнаруживают различные иммунологические нарушения, характерные для РА (увеличение уровня РФ, анти-ЦЦП антител, СРБ), задолго до появления первых клинических симптомов заболевания.

У 2/3 пациентов структурные изменения (эрозии) возникают очень быстро, уже в течение первых двух лет с момента начала болезни. Установлено, что предотвращение структурных повреждений в дебюте РА способствует сохранению функциональной активности пациентов в долговременной перспективе.

Однако промежуток времени, когда активная терапия БПВП может эффективно затормозить прогрессирование поражения (так называемое «окно возможности»), весьма короткий и иногда составляет всего несколько месяцев от начала болезни.

Очевидно, что ревматоидный артрит — яркий пример заболевания, при котором отдалённый прогноз во многом зависит от того, насколько рано была проведена правильная диагностика и начата активная фармакотерапия.

В этом отношении РА в определённой степени напоминает такие заболевания, как сахарный диабет и артериальную гипертензию. Однако если ранняя диагностика артериальной гипертензии и сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев не представляет трудностей, поскольку она основана на оценке хорошо известных врачам общей практики клинических проявлений и использовании доступных лабораторных и инструментальных методов, то диагностика ревматоидного артрита в дебюте болезни — значительно более трудная (иногда неразрешимая) задача.

Это связано с рядом объективных и субъективных обстоятельств. Во-первых, симптомы раннего РА часто неспецифичны, их можно наблюдать при чрезвычайно широком круге как ревматических, так и не ревматических заболеваний, а общепринятые классификационные критерии достоверного РА не подходят для ранней диагностики.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Передняя и средняя боль в груди При беге 2019

Во-вторых, для установления такого диагноза необходимы специальные знания и навыки оценки клинических и рентгенологических признаков поражения, а также умение интерпретировать лабораторные (иммунологические) тесты, с которыми плохо знакомы врачи общей практики.

Таким образом, одна из причин неблагоприятного прогноза при РА дли тельный период времени между началом болезни и поступлением пациента под наблюдение ревматолога. Очевидно, что важный фактор, способствующий улучшению прогноза у пациентов на ревматоидный артрит, активная диагностика этого заболевания на поликлиническом этапе врачами общей практики.

Группа европейских и американских ревматологов (под эгидой Европейской антиревматической лиги) разработала алгоритм, позволяющий более активно выявлять пациентов с ранним РА на поликлиническом этапе. В качестве диагностического признака раннего РА (а также показателя активности болезни) учитывают длительность утренней скованности (более 10 мин), а при осмотре пациентов «тест бокового сжатия» пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов.

Положительные результаты отражают возникновение суставного воспаления. Несмотря на то, что быстрое прогрессирование поражения более вероятно при высоких титрах ревматоидного фактора, увеличение СОЭ и уровня СРБ, следует помнить, что эти показатели на ранней стадии болезни часто соответствуют норме.

В связи с этим отрицательные результаты лабораторной диагностики не исключают диагноз ревматоидного артрита, а, следовательно, предполагают необходимость направления пациентов на консультацию к ревматологу.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Диагностика ювенильного хронического артрита

Лабораторная диагностика ювенильного ревматоидного артрита

При системном варианте ювенильного ревматоидного артрита часто выявляют лейкоцитоз (до 30-50 тыс. лейкоцитов) с нейтрофильным сдвигом влево (до 25-30% палочкоядерных лейкоцитов, иногда до миелоцитов), повышение СОЭ до 50-80 мм/ч, гипохромную анемию, тромбоцитоз, повышение концентрации С-реактивного белка, IgM и IgG в сыворотке крови.

При полиартикулярном варианте выявляют гипохромную анемию, незначительный нейтрофильный лейкоцитоз (до 15х109/л), СОЭ выше 40 мм/ч. Иногда определяют положительный АНФ в сыворотке крови в невысоком титре.

Ревматоидный фактор положительный при серопозитивном варианте ювенильного ревматоидного артрита, отрицательный — при серонегативном варианте. Повышены сывороточные концентрации IgM, IgG, С-реактивный белок. При серопозитивном варианте ювенильного ревматоидного артрита встречается HLA DR4 антиген.

При олигоартикулярном варианте с ранним началом иногда выявляют типичные для ювенильного ревматоидного артрита воспалительные изменения показателей крови. У части больных лабораторные показатели находятся в пределах нормы.

При олигоартикулярном варианте с поздним началом в клиническом анализе крови выявляют гипохромную анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ более 40 мм/ч. Иногда обнаруживают положительный АНФ в невысоком титре, ревматоидный фактор отрицательный.

Определение степени активности заболевания по лабораторным показателям:

  • 0 степень — СОЭ до 12 мм/ч, С-реактивный белок не определяется;
  • I степень — СОЭ 13-20 мм/ч, С-реактивный белок слабоположительный (« »);
  • II степень — СОЭ 21-39 мм/ч, С-реактивный белок положительный (« »);
  • III степень — СОЭ 40 мм/ч и более, С-реактивный белок резко положительный (« », « »).

Инструментальные методы

При наличии миоперикардита на ЭКГ будут признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца, нарушение коронарного кровообращения, повышение давления в системе лёгочной артерии.

ЭхоКГ позволяет выявить дилатацию левого желудочка, снижение фракгдии выброса левого желудочка, гипокинезию задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки; признаки относительной недостаточности митрального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в лёгочной артерии; при перикардите — сепарацию листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляют увеличение размеров сердца за счёт левых отделов (реже тотальное), увеличение кардиоторакального индекса, усиление сосудисто-интерстициального рисунка лёгких пятнисто-ячеистого характера, очаговые тени.

При фиброзирующем альвеолите на ранних стадиях выявляют усиление и деформацию лёгочного рисунка, при прогрессировании — тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, формируется картина «сотового» лёгкого.

Важный этап обследования пациента — рентгенологическое исследование суставов.

Определение стадии анатомических изменений (по Штейнброккеру):

  • I стадия — эпифизарный остеопороз;
  • II стадия — эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии;
  • III стадия — деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах;
  • IV стадия — критерии III стадии фиброзный или костный анкилоз.

Кроме того, определяют функциональный класс (по Штейнброккеру).

  • I класс: функциональная способность суставов и возможность к самообслуживанию сохранены.
  • II класс: функциональная способность суставов частично утрачена, возможность к самообслуживанию сохранена.
  • III класс: функциональная способность суставов и способность к самообслуживанию частично утрачены.
  • IV класс: функциональная способность суставов и способность к самообслуживанию утрачены полностью.

Дифференциальная диагностика ювенильного ревматоидного артрита

Заболевание

Особенности суставного синдрома

Примечания

Острая ревматическая лихорадка

Полиартралгии без видимых изменений в суставах; при ревматическом артрите симметричное поражение крупных суставов нижних конечностей без деформаций, носит мигрирующий характер, быстро купируется на фоне противовоспалительной терапии НПВП и кортикостероидов; развивается через 1,5-2 нед после острой стрептококковой инфекции

Иерсиниоз может протекать с лихорадкой, сыпью, артралгиями, артритом, высокими лабораторными показателями активности и может быть «маской» системного варианта ювенильного ревматоидного артрита; для иерсиниоза характерно шелушение кожи ладоней и стоп;

симптомокомплекс, включающий уретрит, конъюнктивит, артрит, поражение кожи и слизистых оболочек (дистрофия ногтей с кератозом, кератодермия на подошвах и ладонях), наличие HLA-B27, получил название болезнь Рейтера

Асимметричный олиго- или полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп или крупных суставов (коленных, голеностопных); развивается тяжёлый деструктивный (мутилирующий) артрит с резорбцией костной ткани, анкилозами; сакроилеит и спондилоартрит в сочетании с поражением периферических суставов

Имеются типичные псориатические изменения кожных покровов и ногтей

Ювенильный анкилозирующий спондилит

Поражение суставов нижних конечностей (тазобедренных и коленных)

Характерно наличие HLA B27, энтезопатий; симптомы поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений появляются обычно спустя несколько лет; характерна прогрессирующая деструкция хряща с анкилозированием илеосакрального сочленения

Системная красная волчанка

В начальный период болезни возникают полиартралгии летучего характера и несимметричное поражение суставов; в разгар болезни — симметричное поражение суставов, не сопровождающееся эрозиями и стойкими деформациями, утренней скованностью

Подтверждается наличиемтипичной эритемы лица, полисерозита (чаще плеврита), нефрита, поражения ЦНС, лейкопении и тромбоцитопении, волчаночного антикоагулянта, АНФ, антител к ДНК, антифосфолипидных антител

Артралгии, переходящие в подострый или хронический артрит, суставы поражаются симметрично; в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы с минимальными экссудативными проявлениями, но выраженным уплотнением мягких тканей, развитием сгибательных контрактур, подвывихами

Сочетается с характерными кожными и рентгенологическими изменениями

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)

Артралгии или артрит, суставной синдром нестойкий

Полиморфная, преимущественно геморрагическая сыпь на нижних конечностях, крупных суставах, ягодицах; сочетается с абдоминальным и почечным синдромом

Хронический язвенный колит и болезнь Крона

Периферический асимметричный артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей; спондилит, сакроилеит; связан с активностью основного заболевания

Высокая частота обнаружения HLAB27

Выраженные артралгии, поражение позвоночника, односторонний гонит, коксит; развиваются диффузный остеопороз, краевые дефекты костей, редко ограниченная костная полость с наличием секвестра; разрушение суставных концов костей, их смещение и подвывихи;

Сочетается с положительными туберкулиновыми пробами

Болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз)

Моно-, олиго-, симметричный полиартрит; возможно развитие эрозий хряща и костей

Сочетается с клещевой эритемой, поражением нервной системы, сердца

Суставной синдром кратковременный, полностью обратимый

Встречаются при остром вирусном гепатите, краснухе, эпидемическом паротите, оспе, арбовирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и др.

Гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера)

Дефигурация пальцев в виде «барабанных палочек», гипертрофические периоститы длинных трубчатых костей, артралгии или артриты с выпотом в полость суставов; симметричное поражение дистальных суставов верхних и нижних конечностей (запястья, предплюсны, коленных суставов)

Встречается при туберкулёзе, фиброзирующем альвеолите, раке лёгкого, саркоидозе

Сопровождается кровоизлияниями в суставы с последующей воспалительной реакцией и выпотом; поражаются коленные суставы, реже локтевые и голеностопные, лучезапястные, плечевые и тазобедренные; сравнительно редко — суставы кистей, стоп и межпозвонковые суставы

Начинается в раннем детском возрасте

Оссалгии, летучие артралгии, несимметричный артрит с резкими постоянными болями в суставах, экссудативным компонентом и болевыми контрактурами

Необходимо исключить при системных вариантах ювенильного ревматоидного артрита

Неопластические процессы (нейробластома, саркома, остеоидная остеома, метастазы при лейкозах)

Могут сопровождаться миалгиями, оссалгиями, артралгиями, моноартритом; характерен выраженный болевой синдром в периартикулярных областях, тяжёлое общее состояние, не коррелирующее с активностью артрита

Сочетается с типичными гематологическими и рентгенологическими изменениями

Артралгии с небольшим отёком мягких тканей и невоспалительным выпотом в полость сустава; поражаются коленные, голеностопные суставы и суставы кистей, может развиться симптом запястного канала

Характерны нарушения формирования скелета, замедление роста длинных трубчатых костей и окостенения, остеопороз, мышечная слабость, миалгии

Начинается остро; чаще протекает как моноартрит, с выраженной интоксикацией, повышением температуры, острофазовых показателей воспаления, что не характерно для олигоартрита с ранним началом

При полиартикулярном варианте выявляют гипохромную анемию, незначительный нейтрофильный лейкоцитоз (до 15х10 9 /л), СОЭ выше 40 мм/ч. Иногда определяют положительный АНФ в сыворотке крови в невысоком титре.

Ревматоидный фактор положительный при серопозитивном варианте ювенильного ревматоидного артрита, отрицательный — при серонегативном варианте. Повышены сывороточные концентрации IgM, IgG, С-реактивный белок. При серопозитивном варианте ювенильного ревматоидного артрита встречается HLA DR4 антиген.

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо уточнить следующую информацию.

  • Продолжительность симптомов.
  • Длительность утренней скованности (для РА характерна длительность 1 ч и более, на ранней стадии болезни 30 мин и более).
  • Наличие суточного ритма боли в суставах с характерным усилением в ранние утренние часы.
  • Стойкость признаков поражения (6 нед и более).
  • Кроме того, должны быть получены сведения о сопутствующей патологии, Предшествующем лечении, а также вредных привычках (курение, злоупотребление алкоголем и т.д.). Эти данные могут повлиять на выбор методов лечения ревматоидного артрита и отдаленного прогнозов.

[33], [34], [35]

Ревматоидный артрит. Диагноз и дифференциальный диагноз

В работе рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) с реактивными артритами, острой ревматической лихорадкой и туберкулезным поражением суставов. Описаны особенности клинической картины, роль лабораторных и инструментальных методов в диагностике ЮРА на ранних стадиях заболевания.

Широкая распространённость ревматических заболеваний у детей разных возрастов заставляет задумываться о более эффективных методах диагностики и лечения данных патологических состояний. Большой процент этих болезней представлен суставным синдромом.

Сегодня мы расскажем об особенностях проявлений суставных форм такой обширной патологии, как ювенильный артрит.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Какой врач лечит артрозы и артриты: к кому обращаться

Причина данного заболевания не установлена, поэтому в названии часто используется термин «идиопатический». Артрит этот появляется у ребёнка, который ещё не достиг 16-летнего возраста. Длительность проявлений составляет 1,5 месяца.

  1. Системный артрит;
  2. Полиартрит с отсутствием в крови ревматоидного фактора (РФ);
  3. РФ-позитивный полиартрит;
  4. Олигоартрит епрсистирующий и распространяющийся;
  5. Псориатический артрит;
  6. Энтезитный артрит;
  7. Иные артриты, которые не попадают ни под одну из категорий.

Такой вариант ЮРА, как системный полиартрит был впервые описан в 1897 году. Другое его название синдром Стилла. Чаще всего данная форма возникает у детей раннего возраста и встречается у 10% детей с проявлениями суставного синдрома.

При этом заболевании поражаются не только крупные суставы, но и средние с мелкими. При синдроме Стилла характерно вовлечение в патологический процесс и суставов нижней челюсти. При обострении заболевания появляется припухлость над суставами, развивается болевой синдром, нарушение подвижности в суставах. Пациент принимает вынужденное положение.

Отличием этой формы ЮРА от остальных форм является генерализация суставного процесса в самом начале заболевания. Из внесуставных симптомов наиболее характерными являются повышение температуры тела до 39-40 °С.

Длительность лихорадки колеблется в пределах 3-4 недель. Кроме того, появляется сыпь мелкоточечного характера. Она напоминает таковую при скарлатине или кори. Заболевание приводит к инвалидизации 25-30% всех пациентов.

Спектр проявлений ревматоидного артрита (РА) в зависимости от периода его эволюции и индивидуальных особенностей у больного многообразен. В развернутой стадии болезни диагноз базируется на сочетании хронического симметричного полиартрита, рентгенологических эрозивных изменений и наличия ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови или синовиальном воспалительном экссудате.

Наиболее сложна ранняя диагностика, в процессе которой, особенно при малой выраженности клинических и лабораторных признаков, необходима дифференциальная диагностика со многими заболеваниями. На самых ранних этапах болезни большое значение имеют стойко сохраняющиеся боль и припухлость в симметричных суставах кистей (кроме дистальных межфаланговых) в сочетании с длительной утренней скованностью и увеличением СОЭ.

Отсутствие патогномоничных симптомов РА и его клиническая близость с иными нозологическими формами постоянно побуждали исследователей к созданию системы диагностических критериев этого заболевания.

Наиболее признанной и общепринятой является приводимая ниже системаАмериканской ревматологической ассоциации (АРА), предложенная в 1987 г:

  • Утренняя скованность суставов в течение не менее часа.
  • Артрит трех или более суставных групп. Имеется в виду припухлость мягких тканей или наличие жидкости в суставах, устанавливаемых врачом. Наличие только костных разрастании не учитывается. К анализируемым суставам относятся следующие 14 локализаций: правые или левые проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые.
  • Артрит суставов кисти. Этому критерию соответствует наличие припухлости в одной из трех групп суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных.
  • Симметричный артрит в группах суставов, перечисленных в п. 2. При этом в случае двустороннего воспаления проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов не требуется абсолютной симметричности.
  • Ревматоидные узелки, установленные врачом.
  • Наличие РФ в сыворотке крови. Считается необходимым установление повышенного содержания ревматоидного фактора в сыворотке крови любым методом, который оказывается положительным менее чем у 5% здоровых лиц.
  • Рентгенологические изменения. Под ними подразумевают типичные для ревматоидного артрита рентгенологические изменения на рентгенограммах кистей в прямой проекции, включая костные эрозии или бесспорный остеопороз, локализованные в области пораженных суставов (наличие только остеоартрозных изменений не учитывается). Для диагноза PA требуется наличие не менее 4 из этих 7 критериев. Критерии с 1-го по 4-й должны иметь длительность не менее 6 нед. Каких-либо «критериев исключения» не используется. Не применяется также прежняя характеристика ревматоидного артрита по степени достоверности: классический, определенный или вероятный.

Помимо позитивной диагностики РА, которая может с успехом базироваться на критериях АРА, следует также принимать во внимание важные общие отличия этой болезни от клинически близких заболеваний, что составляет основу ее дифференциальной диагностики.

Реактивный артрит относится к так называемым «инфекционным артритам III типа»: артрит относительно часто развивается через 5—20 дней после инфекционного заболевания, но в полости воспаленного сустава не обнаруживают ни живых микроорганизмов, ни соответствующего антигенного материала.

Наиболее вероятен иммунный патогенез болезни. Чаще всего реактивный артрит развивается после кишечных инфекций, вызванных шигеллой, сальмонеллой или иерсинией, и нередко ошибочно трактуется как ревматоидный артрит.

Для правильной диагностики имеют значение хронологическая связь с кишечной инфекцией, обнаружение соответствующих бактерий в испражнениях и антител в крови (особенно нарастание титра антител при повторных исследованиях), отсутствие РФ, более частое сочетание с антигеном гистосовместимости В27 и, что особенно важно, несомненное клиническое своеобразие.

Утренняя скованность нехарактерна. Артрит склонен к самостоятельному обратному развитию, и в течение первых 3 мес, как правило, наступает выздоровление (особенно под влиянием лечения индометацином или ортофеном). Хроническое течение возможно, но наблюдается редко.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) на самых ранних этапах болезни дифференцируют от РА на основании таких признаков, как начало заболевания между 20 и 30 годами (преимущественно у мужчин), обратимые и часто несимметричные артриты крупных суставов, боль в тазобедренных суставах, пятках и ягодицах, ахиллодиния, невралгия седалищного нерва, боль в грудной клетке при дыхании и кашле, значительное увеличение СОЭ, не адекватное внешним признакам воспалительного процесса.

Естественно, диагноз облегчается при наличии болей и ограничения движений в поясничном и грудном отделе позвоночника, но эти симптомы (как и рентгенологические признаки сакроилеита) могут появиться значительно позже.

Псориатический артрит легко диагностировать при сочетании с кожными симптомами псориаза. При отсутствии последних ошибки весьма часты. В связи с этим необходимо расспрашивать больного о наличии псориаза у него в прошлом либо у его кровных родственников, а также целенаправленно анализировать клинику суставных поражений.

Псориатическому артриту свойственно более мягкое течение, меньшее число пораженных суставов, малая выраженность утренней скованности и асимметричность (хотя нередко существуют варианты с полной симметрией).

Для диагноза псориатического артрита наиболее важны следующие признаки: артриты дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; одновременное воспаление всех трех суставов хотя бы одного пальца руки (этот признак является по существу патогномоничным);

диффузный отек одного или нескольких пальцев рук или ног в виде «сардельки»; фиолетово-розоватый оттенок кожи над воспаленным суставом (чего никогда не бывает при ревматоидном артрите); частые сопутствующие признаки сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита;

Иногда информативна и рентгенологическая картина: асимметричность поражений, эрозии дистальных межфаланговых суставов и несуставных концов терминальных фаланг, у некоторых больных — характерные остеолитические изменения, приводящие к большим разрушениям и укорочениям фаланг, а также пястных и плюсневых костей. Ревматоидный фактор не обнаруживается.

Мультицентрический ретикулогистиоцитоз представляет собой очень редкое системное заболевание, основными признаками которого являются симметричный деструктивный полиартрит и множественные подкожные узелки.

Таким образом, по клиническим и рентгенологическим признакам заболевание имитирует РА. Основными отличиями служат мелкие размеры узелков (несколько миллиметров), их обилие и распространенность, множественные локализации (особенно на локтях и пальцах рук, часто на концевых фалангах, изредка даже на лице) и цвет (коричневато-красноватый или желтоватый).

Решающее значение имеет биопсия узелка или синовиальной мембраны, позволяющая обнаружить крупные пенистые клетки, содержащие PAS-положительный материал. Такие же клетки могут быть найдены и в экссудате из воспаленного сустава. РФ не обнаруживается.

Лабораторная диагностика ревматоидного артрита

Цели проведения лабораторных исследований.

  • Подтверждение диагноза.
  • Исключение других заболеваний.
  • Оценка активности заболевания.
  • Оценка прогноза.
  • Оценка эффективности лечения.
  • Выявление осложнений заболевания.

Изменении лабораторных показателей, выявляемые при ревматоидном артрите.

  • Анемия (уровень гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин). Показатель активности заболевания. Анемию выявляют в 30-50% случаев. Возникают любые формы анемий, но чаще всего анемия хронического воспаления и, реже, железодефицитная анемия. При обнаружении данного состоянии необходимо исключить желудочно-кишечное кровотечение.
  • Увеличение СОЭ и уровня СРВ. Критерий для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и невоспалительных заболеваний суставов. Позволяет оценить активность воспаления, эффективность лечения, тяжесть заболевания, риск прогрессирования деструкции.
  • Гипоальбуминемия. Часто обусловлена нефротоксичностью препаратов, применяемых для лечения РА.
  • Увеличение уровня креатинина. Обусловлено нефротоксичностью препаратов, применяемых для лечения РА.
  • Лейкоцитоз (тромбоцитоз, эозинофилия). Показатель тяжёлого течения РА, часто с внесуставными (системными) проявлениями. Отмечают сочетание с высоким уровнем РФ. Считают показанием для назначения ГК. При выявлении данного состояния необходимо исключить развитие инфекционного процесса.
  • Нейтропения. Признак развития синдрома Фелти.
  • Увеличение уровня печёночных ферментов. Показатель активности заболевания. Изменение также может быть обусловлено гепатотоксичностью препаратов, применяемых для лечения, или связано с заражением вирусами гепатита В или С.
  • Увеличение уровня глюкозы. Связано с применением ГК.
  • Дислипидемия. Связана с применением ГК, но может быть обусловлена активностью воспаления.
  • Увеличение уровня РФ. Выявляют у 70-90% пациентов. Высокие титры в дебюте заболевания коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования патологического процесса и развитием системных проявлений. Однако динамика титров не всегда отражает эффективность лечения. Тем не менее уровень РФ недостаточно чувствительный и специфичный маркёр ранней стадии РА (в дебюте выявляют примерно у 50% пациентов). Специфичность низкая также у лиц пожилого возраста.
  • Увеличение уровня анти-ЦЦП антител. Более специфичный маркёр РА, чем уровень РФ. Увеличение титров и РФ, и анти-ЦЦП антител позволяет диагностировать РА с более высокой чувствительностью и специфичностью, чем увеличение уровня только одного из этих показателей. Обнаружение анти-ЦЦП антител считают критерием для дифференциальной диагностики РА на ранней стадии с другими заболеваниями, протекающими с полиартритом (первичный синдром Шегрена, СКВ, вирусный гепатит В и С и др.). Кроме того, по увеличению уровня анти-ЦЦП антител прогнозируют риск развития деструкции у пациентов с ранним РА.
  • Увеличение уровня АНФ. Выявляют в 30-40% случаев, обычно при тяжёлом течении РА.
  • Увеличение уровня иммуноглобулинов (^С. ^М, 1&А), концентрации компонентов комплемента. ЦИК. Изменения неспецифичны, в связи с этим не рекомендуют использовать определение этих показателей в качестве рутинных исследований.
  • Определение НbА CD4. Маркёр тяжёлого течения РА и неблагоприятного прогноза.
  • Выявление маркёров вируса гепатита В, С и ВИЧ. В этом случае необходимо избегать назначения гепатотоксичных препаратов.
  • Изменения в ликворе (снижение вязкости, рыхлые муциновые сгустки, лейкоцитоз (более 6 -109л), нейтрофилез (25-90%). Исследование имеет вспомогательное значение. Используют для дифференциальной диагностики РА є другими заболеваниями суставов. В первую очередь микрокристаллическим и септическим воспалительными процессами.
  • Изменении и плевральной жидкости |белок более 3 г/л (экссудат), глюкоза более S ммоль/л, лактатдегидрогеназа более 1000 ед/мл, pH =7,0, титр РФ более 1:320, уровень комплемента (СН50) снижен, лимфоциты (нейтрофилы, эозинофилы)]. Исследование необходимо для дифференциальной диагностики с другими Заболеваниями лёгких и плевры.

Необходимо помнить, что лабораторные исследования, специфичные для диагностики ревматоидного артрита, не разработаны.

Медикаментозное лечение ювенильного ревматоидного артрита

Общая заболеваемость ювенильным ревматоидным артритом на 100 000 детского населения в России на 2001 г. составила 47,4, а первичная заболеваемость – 4,2. В Санкт-Петербурге ювенильный артрит доставляет четверть воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата в детском возрасте.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Куркума для суставов - рецепты для эффективного лечения

В детском возрасте отмечаются два не резко выраженных пика заболеваемости: в 3-5 лет и 9-10 лет и небольшой подъем в подростковом возрасте. В этой статье мы расскажем о том, как ставят диагноз ювенильный ревматоидный артрит у детей — диагностика заболевания.

Дифференциальную диагностику ЮРА следует проводить с ревматическим артритом, реактивным артритом, анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Райтера. В таблице приведены отличительные признаки этих заболеваний и суставного синдрома в частности.

Таблица. Дифференциальная диагностика ювенильного ревматоидного артрита

Артрит или артралгии возникают через 2-3 нед после перенесённой ангины

Суставы поражаются симметрично

Боль и припухлость держатся от нескольких дней до 2-3 нед

Артрит проходит без последствий

Связь артрита с определённой инфекцией

Асимметричное поражение суставов

Положительные серологические пробы

Эффект от антибактериальной терапии

Ранний двусторонний сакроилеит

Медленно прогрессирующий моно, олигоартрит

Часто поражается тазобедренный сустав

Экзостозы пяточных костей

Связь с хламидийной инфекцией

Асимметричный артрит нижних конечностей

повышение содержания &#945,- и &#947,-глобулинов. В период острой фазы ювенильного ревматоидного артрита увеличивается дифениламиновый показатель активности (более 200 ед.), С-реактивный белок, отражающие динамику процесса.

Умеренное повышение всех классов иммуноглобулинов – IgA, IgM, IgG. Наличие антинуклеарных антител (AHA) до 1:100 и более в сыворотке крови и в синовиальной жидкости. Снижение циркулирующих Т-лимфоцитов и нарастание нулевых клеток, изменения в системе комплемента.

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита у детей не обходится без исследование синовиальной жидкости. В норме она прозрачна, бесцветна, обладает высокой вязкостью и образует хороший муциновый сгусток.

Количество клеток, в большинстве лимфоцитов, не превышает 400-600 в 1 мм3. При РА количество жидкости увеличено, она мутная, с желтоватым или зеленоватым оттенком, с низкой вязкостью и плохим муциновым сгустком.

При артроскопии сустава наиболее ранние структурные изменения определяются в ворсинках, располагающихся в наиболее кровоснабженных зонах – в супрапателлярной части сустава. Характер синовита и активность воспалительного процесса при артрите коррелирует с наличием фибрина и его количеством в полости сустава.

При УЗИ суставов выявляют признаки активного процесса – утолщение синовии, жидкость в полости сустава, изменение контура суставного хряща. Симптомы ювенильного артрита выявляются даже при отсутствии или минимальной активности [Пуринь А. В., 1999].

В трудных случаях для диагностики суставного синдрома используются компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяющие точно оценить развитие паннуса, суставного выпота, потерю хряща и гипотрофию мениска [Пуринь А. В., 1999].

Томография суставов – гаммасцинтиграфия с технецием-99 определяет локальные минимальные изменения.

Рентгенологическая диагностика суставов. В первые месяцы болезни основным показателем служит эпифизарный остеопороз. Затем появляются эрозии.

стадия – остеопороз, преимущественно эпифизарный.

стадия – остеопороз и начальная хрящевая деструкция, сужение сустав ной щели.

стадия – выраженная деструкция хряща и кости, костные эрозии.

стадия – симптомы III стадии и анкилозы.

В России приняты следующие критерии, по которым проводится диагностика ювенильного ревматоидного артрита у детей:

  • Артрит продолжительностью 3 мес. и более.
  • Ювенильный артрит второго сустава, возникший через 3 мес и позже.
  • Симметричное поражение мелких суставов.
  • Контрактуры суставов.
  • Тендосиновит или бурсит.
  • Мышечная атрофия (чаще регионарная).
  • Утренняя скованность.
  • Ревматоидное поражение глаз.
  • Ревматоидные узелки.
  • Выпот в полость сустава.
  • Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза.
  • Сужение суставной щели, костные эрозии, анкилоз суставов.
  • Нарушение роста костей.
  • Поражение шейного отдела позвоночника.

Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

В зависимости от количества выявленных во время диагностики положительных признаков определяют степень вероятности наличия заболевания (при обязательном наличии артрита):

  • 3 признака – вероятный ювенильный артрит,
  • 4 признака – определенный ЮРА,
  • 8 признаков – классический ювенильный ревматоидный артрит.

В зависимости от наличия или отсутствия ревматоидного фактора в крови во время диагностики выделяют серопозитивную и серонегативную форму РА. Учитывая степень нарушения функции суставов: отсутствие недостаточности опорно-двигательного аппарата – 0, наличие функциональной недостаточности I, II, III степени.

  • Первая степень – умеренное ограничение функции, но полное сохранение самообслуживания.
  • Вторая степень – выраженное ограничение функции, но с умеренным ограничением самообслуживания.
  • Третья степень – утрата возможности самообслуживания.

Согласно данным подкомитета Американской ревматологической ассоциации ремиссия ревматоидного артрита устанавливается, если как минимум в течение 2 мес. сохраняются 5 или 6 нижеследующих условий:

  • Продолжительность утренней скованности не более 15 минут,
  • Отсутствие утомляемости,
  • Отсутствие боли в суставах (по анамнезу),
  • Отсутствие болезненности суставов при пальпации или боли в них при движении,
  • Отсутствие припухлости суставов или сухожилий,
  • СОЭ не выше 30 мм/ч для женщин и 20 мм/ч – для мужчин.

Особенности ювенильного ревматоидного артрита:

  • частый дебют в раннем детском и подростковом возрасте,
  • склонность к хронизации течения и неуклонному прогрессированию, особенно при поздней диагностике и неадекватном лечении,
  • течение значительно более агрессивное, чем у взрослых,
  • развитие тяжелой инвалидности в течение первых 10 лет болезни, а часто и раньше, у 50% детей,
  • отставание физического и полового развития ребенка, резкое отличие по внешнему виду от сверстников,
  • высокая частота тяжелых психоэмоциональных травм,
  • диагноз ювенильный артрит в детском возрасте нередко подразумевает пожизненную инвалидность,
  • рано поставленный диагноз, адекватная терапия могут дать результаты значительно лучшие, чем у взрослых, предотвратить развитие инвалидности или ее минимизировать.

Теперь вы знаете о том, как проводят диагностику ЮРА у детей.

  • Подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений.
  • Предотвращение деструкции, нарушений функций и деформации суставов.
  • Сохранение (улучшение) качества жизни пациентов.
  • Достижение ремиссии заболевания.
  • Снижение риска развития коморбидных заболевании.
  • Увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня).

В основе лечения ревматоидного артрита лежит мультидисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечении специалистов других медицинских специальностей (ортопедов, физиотерапевтов, кардиологов, неврологов, психологов и др.).

При отсутствии серьёзных деформаций суставов пациенты продолжают работать, однако значительные физические нагрузки им противопоказаны. Пациентам следует избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и прочее). Рекомендуют прекратить курение и ограничить приём алкоголя.

Поддержание идеальной массы тела способствует уменьшению нагрузки на суставы и снижению риска летального исхода и развития остеопороза. Для этого необходимо соблюдать сбалансированную диету, включающую пищу с высоким содержанием полиненасышенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло), фрукты, овощи. Употребление этих продуктов потенциально уменьшает интенсивность воспаления.

Важное значение имеют программы обучения пациентов (изменение стереотипа двигательной активности). ЛФК, специальные упражнения (1-2 раза в неделю), направленные на укрепление мышечной силы, физиотерапевтические методы (при умеренной активности РА).

Санаторно-курортное лечение ревматоидного артрита рекомендуют только пациентам с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.

На протяжении всего периода болезни необходима активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний, в первую очередь кардиоваскулярной патологии.

Следует особо подчеркнуть, что немедикаментозное лечение ревматоидного артрита оказывает умеренное и кратковременное действие. Влияние на прогрессирование заболевания не доказано. Описанные мероприятия повышают эффективность симптоматической терапии и помогают в коррекции стойких деформаций суставов.

Последние десятилетия ознаменовались существенным прогрессом в расшифровке патогенетических механизмов развития РА. Не случайно это заболевание рассматривают как своеобразную модель хронических воспалительных заболевании человека.

Изучение РА приобретает общемедицинское значение, поскольку создает предпосылки для совершенствования фармакотерапии многих других заболеваний человека (атеросклероз, сахарный диабет типа 2, остеопороз), развитие которых также связано с хроническим воспалением.

Принципиально новым направлением медикаментозного лечения ревматоидного артрита стало формирование концепции «окна возможности» (window of opportunity). Окно возможности — это период времени в дебюте болезни, когда лечение БПВП оказывает максимальный противовоспалительный и антидеструктивный эффект и улучшает прогноз.

Установлено, что у пациентов, рано начавших получать БПВП, не наблюдают увеличения риска преждевременного летального исхода в отличие от больных РА, не получавших БГІВП. Прогноз у пациентов с тяжёлым РА, пролеченных БПВП в начале болезни, такой же, как у пациентов с более благоприятным вариантом течения заболевания.

Примечательно, что лечение БПВП и, особенно, ингибиторами ФНО-а позволяет существенно снизить смертность от кардиоваскулярных причин. а также затормозить развитие остеопороза, приводящего к возникновению переломов костей скелета.

  • Подавление воспалительной и иммунологической активности процесса.
  • Купирование системных проявлений и суставного синдрома.
  • Сохранение функциональной способности суставов.
  • Предотвращение или замедление деструкции суставов, инвалидизации пациентов.
  • Достижение ремиссии.
  • Повышение качества жизни больных.
  • Минимизация побочных эффектов терапии.

Причины

Инструментальная диагностика ревматоидного артрита

Инструментальная диагностика имеет важное значение для подтверждения диагноза и дифференциального диагноза ревматоидного артрита.

Рентгенологическая диагностика. Рентгенография кистей и с гоп необходима для подтверждения диагноза РА, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции. Характерных для РА изменений в других суставах (по крайней мере, на ранних стадиях болезни) не наблюдают.

Эксперты Европейской антиревматической лиги рекомендуют метод Парсена, когда изменения оценивают несколько исследователей. Если оценку деструкции проводит один специалист, лучше применять модифицированный метод Шарпа (более чувствительный).

Для выявления подвывиха в атланто-аксиальном сочленении или шейного спондилолистеза целесообразно выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника.

Допплеровская ультрасонография. Более чувствительный метод для выявления синовита колена, чем рентгенография, но не для диагностики синовита мелких суставов кистей и стоп.

МРТ диагностика. Более чувствительный метод выявления синовита в дебюте РА, чем рентгенография. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, отёк и эрозии костной ткани) позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов (по данным рентгенологического исследования).

Однако сходные изменения иногда выявляют в клинически «нормальныхх« суставах, поэтому значение МРТ для ранней диагностики и прогнозирования исходов РА требует дальнейшего изучения. Кроме того, МРТ можно использовать для ранней диагностики остеонекроза.

КТ диагностика. Для выявления поражений лёгких целесообразно использовать КТ с высоким разрешением.

Артроскопия. Необходима для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита с виллезно-нодулярным синовитом, артрозом, травматическими повреждениями сустава н др.

Рентгенографии органом грудной клетки. Применяют для выявления и дифференциальной диагностики ревматоидного поражения органов грудной клетки с саркоидозом, опухолями пой локализации, туберкулёзом и другими инфекционными процессами.

Эзофагогастродуоденоскопия. Выполняют пациентам, получающим НПВП, и при выявлении анемии.

ЭхоКГ. Применяют для диагностики ревматоидного артрита, осложненным перикардитом и миокардитом, поражений сердца, связанных с атеросклеротическим процессом.

Биопсия. На исследование берут образцы тканей (слизистой оболочки ЖКТ, подкожного жирового слои, десны, почки и других органов) при подозрении на амилоидоз.

Рентгеновская абсорбциометрия. Метод используют для диагностики остеопороза. С его помощью определяют МГТК. Исследование МПК целесообразно при выявлении следующих факторов риска развития остеопороза.

  • Возраст (женщины старше 50 лет, мужчины — 60 лет).
  • Высокая активность заболевания (стойкое увеличение уровня СРВ более 20 мг/л или СОЭ более 20 мм/ч).
  • Соответствующий функциональный статус — стадия по Штейнброкеру III-IV или значение индекса HAQ (Health Assessment Questionnaire) более 1.25.
  • Масса тела менее 60 кг.
  • Приём ГК.

Чувствительность (при выявлении трёх из пяти критериев) для диагностики остеопороза при ревматоидном артрите составляет у женщин 76%, у мужчин — 83%, а специфичность, соответственно, — 54 и 50%.