Эпидуральная анестезия: риски для матери и ребенка

Влияние на родовой процесс

Эпидуральная анестезия замедляет родовую деятельность, возможно за счет вышеуказанных гормональных эффектов, однако есть свидетельства из исследований на животных, что местные анестетики могут препятствовать развитию схваток, влияя непосредственно на мышцы матки (17).

В среднем, при использовании эпидуральной анестезии первый период родов удлиняется на 26 минут, второй период – на 15 минут (18). Уменьшение пика окситоцина удваивает риск использования щипцов и вакуума (18), хотя здесь могут быть вовлечены и другие механизмы.

Например, эпидуральная анестезия парализует мышцы тазового дна рожающей женщины, которые помогают головке ребенка занять правильное положение. При эпидуральной анестезии дети в 4 раза чаще оказываются в устойчивом заднем виде на заключительных этапах родов:

в 13% случаев по сравнению с 3% при естественных родах (19). Такая позиция уменьшает вероятность спонтанных вагинальных родов. В одном исследовании (20) только 26% первородящих (и 57% повторнородящих) смогли родить вагинально – в остальных случаях роды завершились инструментально или кесаревым сечением.

Анестезиологи надеялись, что уменьшение дозы препараты или применение комбинации спинальной и эпидуральной анестезии уменьшат статистическую вероятность инструментального родоразрешения, но разница оказывается незначительной.

В исследовании 2001 года (21) сравнивали разные виды эпидуральной анестезии: 37% женщин со стандартной дозой эпидуральной анестезии перенесли инструментальные роды, по сравнению с 29% женщин, получивших пониженную дозировку и 28% женщин, получивших комбинированную спинально-эпидуральную анестезию.

Инструментальное родоразрешение увеличивает риск (22) кратковременных осложнений для ребенка: кровоподтеки, травмы лица, смещение костей черепа, кефалогематомы (скопление крови под кожей головы). По данным некоторых исследований (23), у детей, рожденных с применением щипцов, в 4 раза повышается риск кровоизлияния в мозг; однако другие исследования (24, 25) не обнаруживают существенной разницы между детьми, рожденными естественно или с применением щипцов, в возрасте 5 лет.

Еще одно исследование показало, что в случае наложения щипцов врачу потребуется применить вдвое большую силу, чтобы помочь ребенку родиться, если в родах была использована эпидуральная анестезия, в сравнении с безмедикаментозными родами (26).

Применение эпидуральной анестезии увеличивает потребность во введении искусственного окситоцина для усиления родовой деятельности, в связи с тем, что анестетик снижает выработку собственного гормона у женщины.

Исследования говорят о троекратном увеличении частоты применения окситоцина (18). Сочетание анестезии и искусственного окситоцина (каждый из которых сам по себе может вызывать изменения сердцебиения ребенка, свидетельствующие о развитии дистресс-синдрома) значительно увеличивает риск оперативного родоразрешения (щипцы, вакуум, КС).

Взаимосвязь эпидуральной анестезии с последующим кесаревым сечением остается спорным моментом. Различные недавние обзоры имеют противоречивые сведения: в одном исследовании не предполагается значительного повышения риска (18), другое сообщает об увеличении этого риска на 50% (28).

Обратите внимание, что большинство упомянутых работ – рандомизированные контролируемые исследования, в которых участники распределяются случайным образом по группам различного медикаментозного обезболивания (ЭА или опиаты, например, меперидин).

Многие из этих исследований содержат погрешность перекрестного влияния тех, у кого не ожидалась эпидуральная анестезия, но все же была выполнена, и наоборот. Стоит отметить, что в этих исследованиях нет контрольных групп – женщин, которые вообще не использовали медикаментозные методы обезболивания, а значит, мы не можем достоверно оценить влияние эпидуральной анестезии на роды в сравнении с родами без аналгезии.

Идентификация эпидурального пространства.

Игла попадает в эпидуральное пространство, как только её конец проходит через жёлтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально существующий канал.

Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основные категории: методика «утраты сопротивления» и методика «висячей капли».

Методика «утраты сопротивления» — наиболее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление.

Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и её можно продвигать вперед.

Контролировать продвижение иглы можно двумя способами. Один состоит в том, что иглу с подсоединенным шприцем медленно непрерывно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца.

При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед. Второй способ заключается в том, что иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая её вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца, пытаясь определить по ощущениям — находится ли игла ещё в толще связок, или же сопротивление уже утрачено и она попала в эпидуральное пространство.

Используя методику «утраты сопротивления», можно вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух, в зависимости от предпочтений анестезиолога. Имеются сообщения о том, что пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады, но это возможно лишь при введении значительных объёмов воздуха.

Методика «висячей капли». Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изотонического раствора натрия хлорида.

Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции жёлтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство «висячая капля» исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления.

Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы и её будут продвигать вперед вплоть до того момента, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки.

Изменение сердечного ритма у плода

Эпидуральная анестезия может вызывать изменения в сердечном ритме плода, что является признаком недостатка кровообращения и кислородного голодания. Этот эффект часто наблюдается вскоре после введения анестезии (обычно в первые 30 минут), может длиться около 20 минут, и более вероятны такие проявления при применении опиатов для эпидуральной или спинальной анестезии.

Большинство изменений ритма проходят спонтанно, при изменении положения тела женщины, и лишь в редких случаях требуют медикаментозной коррекции (50). Более серьезные нарушения ритма и развивающийся впоследствии дистресс-синдром требуют проведения экстренного кесарева сечения.

Следует отметить, что применение опиатов само по себе может привести к аномальным изменениям сердечного ритма. Поэтому реальный эффект именно эпидуральной анестезии на сердечный ритм плода достаточно трудно оценить, так как почти во всех рандомизированных исследованиях для ЭА используются препараты с промедолом и другими опиатами.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Хондроитин и глюкозамин дешевые таблетки капсулы

Некоторые исследователи отмечают, что положение «лежа на спине» чаще сопровождается гипотензией и изменениями сердечного ритма плода, если у женщины стоит эпидуральная анестезия (51). Другие исследования показывают, что положение «лежа на спине» в сочетании с ЭА ассоциировано с недостатком поступление кислорода к мозгу ребенка (52).

Методика комбинированной эпидуральной анестезии

Методика комбинированной эпидуральной анестезии

Премедикация: проводится по общепринятой методике. За 5-10 мин до операции на операционном столе внутривенно вводили следующие препараты:

Атропин – 0,007-8 мг/кг – 0,5 мл 0,1% раствора

Димедрол – 0,15 мг/кг – 1 мл 1% раствора
Диазепам – 0,15 мг/кг – 1,5-2 мл 0,5% раствора 
Промедол - 0,2 - 0,25 мг/кг – 0,5-1 мл 2% раствора

Проведение комбинированной эпидуральной анестезии при операциях на нижнем этаже брюшины, промежности, нижних конечностях представляется менее трудоемким для врача анестезиолога-реаниматолога.

В этих случаях возможно проведение анестезии без вспомогательной ИВЛ и дозировка вводимых дополнительно гипнотиков аналогична дозировкам при комбинированной проводниковой анестезии.

Более серьезного отношения к себе требует комбинированная эпидуральная анестезия при торакальных операциях и операциях на пищеводе.

Рекомендуется в этой категории пациентов предоперационную подготовку проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Учитывая объем и травматичность предстоящей операции, всем пациентам предварительно с целью обеспечения надежного венозного доступа катетеризировалась центральная вена с дальнейшим мониторингом центрального венозного давления (ЦВД), как одного из показателей волемического статуса.

Желательно установить катетер в эпидуральное пространство заранее, не отвлекаясь на эту процедуру в день операции.

В отделении реанимации и интенсивной терапии дополнительно проводится инфузионная терапия, профилактическая антибактериальная терапия, превентивная анальгезия, симптоматическая терапия.

Особое место занимает предварительная «водная нагрузка» непосредственно перед операцией. Объем вводимой жидкости должен составлять не менее 8-10 мл/кг, причем качественному составу уделяется большое значение.

Введение анестетика производится дробно. Первая доза, равная ? общей расчетной дозы вводится непосредственно на операционном столе до введения в наркоз. Основная доза местного анестетика сводится дробно в течение 10-15 мин после интубации и перевода пациента на ИВЛ.

В последующем, с целью избежания нежелательных отрицательных гемодинамических сдвигов рекомендуется постоянное введение раствора местного анестетики с наркотическим препаратом посредством шприцевого насоса в обычной расчетной дозе.

Убедившись в том, что дислокации катетера нет, пациента вводят в состояние наркоза по общепринятой методике.

Индукция в наркоз производится путем введение кетамина в дозе 1,5-2 мг/кг в течение 1-2 минут с последующим введением 5-10 мг диазепама и тест-дозы ардуана (0,5-1 мг). После утраты сознания следует инъекция 0,1-0,2 мг фентанила и дитилина в дозе 1,5-2 мг/кг. После интубации трахеи в течение всего периода анестезии и операции ИВЛ проводится смесью воздуха с 40-60% кислорода.

Поддержание анестезии осуществляется дробным введением калипсола (1,5-2 мг/кг/ч), фентанила (0,0045-0,0005 мкг/кг/ч) на фоне введения пропофола из расчета 4-6 мг/кг/ч.

В наиболее травматичные этапы операции приходится углублять нейровегетативную защиту за счет дополнительного введения наркозных препаратов.
При проведении комбинированной эпидуральной анестезии в сравнении с тотальной внутривенной анестезией в условиях ИВЛ удается достигнуть:

-уменьшения общего количества наркотических препаратов; -уменьшения общего количества мышечных релаксантов; -сокращения времени постнаркозной депрессии сознания и дыхания; -сокращения времени нахождения пациента на ИВЛ после операции; -достижения надежной нейровегетативной блокады; -возможности адекватного послеоперационного обезболивания без злоупотребления наркотическими препаратами; -профилактики послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Неэффективная эпидуральная блокада

Успешность эпидуральной анестезии зависит от многих факторов. Слабая сенсорная блокада на низком уровне может быть обусловлена недостаточной начальной дозой или объёмом анестетика, или же слишком ранним началом операции, когда между инъекцией и хирургическим разрезом прошло мало времени и анестетик не успел распределиться.

Иногда причиной неэффективной анестезии может быть мозаичная блокада. Анатомия эпидурального пространства вариабельна, некоторые исследователи даже обнаружили в нём перегородку, расположенную по срединной линии.

Дальнейшие исследования подтвердили такую возможность, но ткань перегородки оказалась проницаемой и не представляющей барьера для диффузии. Введение катетера более чем на 4 см за пределы иглы может привести к отклонению его от средней линии или к миграции в область муфты твердой мозговой оболочки, что чревато неадекватным или односторонним распределением анестетика в эпидуральном пространстве.

Если такое случилось, то больного следует повернуть на бок, соответствующий стороне неадекватной анестезии, и повторить инъекцию: этот манёвр иногда позволяет разрешить проблему. Неэффективность эпидуральной анестезии иногда проявляется как слабая двигательная блокада, в этом случае следует увеличить концентрацию анестетика или поменять его на другой препарат.

Одной из причин неэффективной эпидуральной анестезии является недостаточная блокада крестцовых сегментов, особенно при вмешательствах на дистальных отделах нижних конечностей. Вероятные причины рассмотрены выше и обусловлены большим диаметром нервных корешков.

Введение первой дозы анестетика в положении больного сидя позволяет свести к минимуму эту проблему. Если недостаточная блокада крестцовых сегментов оказалась выявленной уже после обработки операционного поля, то подъём головного конца операционного стола и повторная инъекция анестетика иногда позволяют углубить блокаду.

Висцеральные боли во время операций на брюшной полости связаны с раздражением брюшины. Даже если для операций на нижнем этаже брюшной полости достаточно блокады нижнегрудных сегментов, то при высокой вероятности тракции и стимуляции внутрибрюшных структур (например, паховой связки, семенного канатика) следует дополнительно блокировать верхнегрудные сегменты.

Трудная или неэффективная эпидуральная анестезия может быть обусловлена некоторыми техническими факторами. При непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки следует извлечь иглу и выполнить пункцию на другом уровне.

Иногда в подобном случае, используя подходящий раствор местного анестетика, можно провести спинномозговую анестезию. Возможна перфорация твердой мозговой оболочки катетером при правильном положении иглы.

Редко встречающееся, но очень коварное явление — катетеризация субдурального пространства. Вероятно, это происходит при частичной пункции твердой мозговой оболочки, когда цереброспинальная жидкость не попадает в просвет иглы, но вводимый катетер проходит в субдуральное пространство.

Цереброспинальная жидкость не может быть аспирирована. Последствия случайного введения анестетика в субдуралъное пространство чрезвычайно варьируют. Имеются сообщения об очень высокой односторонней блокаде с выпадением какой-либо модальности, несмотря на полную анестезию с противоположной стороны.

Например, описаны полная сенсорная блокада при отсутствии двигательной и полная моторная блокада при незначительной сенсорной. Начало действия медленное и эффект не соответствует количеству вводимого анестетика. При отсутствии миелографии диагноз можно поставить только методом исключения.

Другой технической ошибкой, приводящей к неэффективной эпидуральной анестезии, является канюляция эпидуральной вены иглой или катетером. Если произошла пункция вены иглой, то её удаляют и пункцию повторяют.

Если из катетера аспирируется кровь, то его следует подтянуть, промыть изотоническим раствором натрия хлорида и провести повторную аспирацию. Обычно катетер не проходит далеко в просвет вены. Введение тест-дозы анестетика с адреналином позволяет быстро распознать внутривенное расположение катетера по характерной реакции симпатической нервной системы.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Псориатический артрит - причины, симптомы и лечение

Ещё одна причина неэффективной эпидуральной блокады — ложное ощущение утраты сопротивления. У некоторых молодых людей связки позвоночника мягкие и сопротивление инъекции не столь отчетливо, как обычно.

Анестезиолог может ошибочно полагать, что игла вошла в эпидуральное пространство, в то время как она находится в межостистой связке. У больного может быть кистозная дегенерация ткани связок и попадание иглы в эту область может ощущаться как утрата сопротивления.

Уровень пункции эпидурального пространства.

Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырёх отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом.

Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа.
Срединный доступ. Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем.

Межостистый промежуток LIV-LV находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпировать промежутки между LIII-LIV и LIV-LV. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G.

В образовавшееся отверстие вводят иглу для эпидуральной пункции и продвигают её вперед и параллельно выше расположенному остистому отростку (то есть в слегка краниальном направлении). При попадании в связочные структуры по срединной линии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощущении сопротивления.

Очень важно ощутить сопротивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состоится.

Околосрединный доступ. К околосрединному (парамедианному) доступу прибегают в тех случаях, когда предшествующее хирургическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют использование срединного доступа.

Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла проходит через мышечные ткани, минуя над остистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции жёлтой связки. Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем — все как для срединного доступа.

Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральное нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образовавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют её к срединной линии и в слегка краниальном направлении.

Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображаемую срединную линию на глубине 4-6 см от поверхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться некоторое сопротивление подаваемому из шприца раствору.

Помимо сопротивления, попадание в жёлтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через жёлтую связку означает, что игла попала в эпидуральное пространство.

Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катетера через иглу Туохи, могут быть обусловлены сочетанием изогнутого конца иглы с углом околосрединного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера.

Эпидуральная анестезия на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск повреждения спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торакальной эпидуральной анестезии анестезиолог в совершенстве овладел срединным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространства на поясничном уровне.

Так как остистые отростки грудных позвонков наклонены вниз и частично перекрывают друг друга, эпидуральную анестезию в грудном отделе чаще выполняют с помощью околосрединного доступа, хотя иногда используют и срединный.

Срединный доступ. Оба доступа для торакальной эпидуральной анестезии обеспечивают блокаду дерматомов, соответствующих сегментам спинного мозга в области введения анестетика. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифицируются в положении больного сидя.

В верхнем грудном отделе остистые отростки позвонков наклонены под более острым углом, поэтому иглу здесь следует направлять более краниально. Толщина надостистой и межостистой связки значительно меньше, чем в поясничном отделе, так что жёлтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи.

Внезапная утрата сопротивления свидетельствует о попадании в эпидуральное пространство. При пункции эпидурального пространства краниальнее поясничного отдела возможен прямой контакт со спинным мозгом.

Если при попытке пункции эпидурального пространства возникла интенсивная жгучая боль, следует подумать прежде всего о прямом контакте иглы со спинным мозгом и рекомендуется немедленно извлечь иглу. Повторные контакты с костью без попадания в связки или эпидуральное пространство являются показанием к использованию околосрединного доступа.

Околосрединныи доступ. Идентифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под небольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с пластинкой или ножкой позвонка.

После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниальнее в попытке избежать контакта с пластинкой позвонка. Если это получается, то конец иглы должен находиться в контакте с жёлтой связкой.

К игле присоединяют шприц и её продвигают вперед, используют методику потери сопротивления или висячей капли. В отличие от околосрединного доступа в поясничном отделе, расстояние, которое должна преодолеть игла в грудном отделе до пересечения жёлтой связки, гораздо короче, эпидуральное пространство достигается быстрее.

Факторы, влияющие на эпидуральную анестезию

Точная доза местного анестетика при эпидуральной анестезии зависит от многих факторов, но в упрощенном виде она составляет 1-2 мл раствора анестетика на каждый сегмент спинного мозга, который необходимо блокировать.

Это означает, например, что при пункции на поясничном уровне необходим большой объём анестетика, чтобы обеспечить сенсорную и моторную блокаду при вмешательстве на органах брюшной полости. И, наоборот, для сегментарной блокады достаточно меньшей дозы — примеры включают анестезию на поясничном уровне для обезболивания в родах, анестезию на среднегрудном уровне для обезболивания после операций на органах верхнего этажа брюшной полости или после торакальных вмешательств.

Доза анестетика колеблется в рекомендуемых пределах, потому что действие препарата внутри эпидурального пространства носит не вполне предсказуемый характер. Кроме того, объём и конфигурация эпидурального пространства весьма вариабельны и изменяются с возрастом.

  1. расположенные эпидурально нервные корешки и спинномозговые узлы, куда препарат поступает после диффузии через межпозвоночные отверстия;
  2. субарахноидальное пространство, куда препарат поступает либо путём диффузии через твердую мозговую оболочку, либо через дуральные муфты в межпозвоночных отверстиях, либо через эпидуральный лимфатический ствол.

Доза местного анестетика определяется объёмом и концентрацией введенного раствора. Если при одной и той же дозе варьировать объём и концентрацию раствора, то физиологическая реакция на введение анестетика может изменяться.

При большом объёме и низкой концентрации местный анестетик вызовет сенсорную блокаду на высоком уровне и слабо выраженную моторную блокаду, в то время как малые объёмы концентрированного анестетика, наоборот, приведут к мощной сенсорной и моторной блокаде на низком уровне.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Белые пятна на спине что это

Катетеризация эпидурального пространства позволяет вводить расчетную дозу дробно, в несколько приемов.

Эффективность эпидуральной анестезии оценивают отдельно по каждой модальности. Симпатическую блокаду оценивают по кожной температуре, сенсорную — с помощью укола иглой, двигательную — по шкале Бромэджа.

Шкала Бромэджа определяет возможность полного сгибания в коленном и голеностопном суставе как «отсутствие блокады», возможность полного сгибания в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу как «частичную блокаду», неспособность согнуть ногу в колене при сохраненном сгибании стопы как «почти полную блокаду», и отсутствие движений в нижней конечности как «полную блокаду».

Повторные дозы препарата следует вводить до того момента, когда интенсивность блокады уменьшится и больной начнет испытывать боль. Для определения этого момента лучше всего подходит оценка уровня сенсорной блокады.

При эпидуральной анестезии характерной особенностью каждого анестетика является «время двухсегментарной регрессии», то есть промежуток времени, необходимый для снижения максимального уровня сенсорной блокады на два сегмента.

По истечении времени двухсегментарной регрессии следует ввести одну треть или половину от первоначальной дозы анестетика. Некоторые анестезиологи предпочитают вводить повторные дозы через определенный временной интервал, не дожидаясь клинических изменений и руководствуясь собственным опытом работы с препаратом, но такой подход вследствие вариабельности реакции может привести к слишком высокому или, наоборот, слишком низкому уровню блокады.

Дозу, необходимую для достижения адекватного уровня анестезии, снижают у пожилых пациентов в связи с уменьшением у них объёма или растяжимости эпидуралъного пространства. Одна и та же доза или объём препарата у пожилого пациента вызовет более высокую блокаду, нежели у молодого.

При эпидуральной анестезии у взрослых не существует четкой корреляции между массой тела и распространением анестетика в краниальном направлении. Возможное исключение из этого правила — лица с выраженным ожирением, у которых снижение объёма эпидурального пространства требует уменьшения дозы.

Рост больного, напротив, оказывает некоторое влияние на краниальное распространение анестетика в эпидуральном пространстве. При росте ниже 150 см следует вводить анестетик из расчета 1 мл на сегмент, в то время как у более высоких больных дозу увеличивают до 2 мл на сегмент.

При хирургических вмешательствах в зоне иннервации крупных нервов L5-S1 и S2 следует учитывать, что если вводить анестетик в положении пациента сидя (это можно сделать однократно через иглу), то большое количество препарата непосредственно воздействует на корешки, что увеличивает вероятность успешной блокады.

Эффекты от введения вазоконстрикторов в эпидуральное пространство не очень хорошо изучены. При добавлении адреналина к бупивакаину время двухсегментарной регрессии не увеличивалось, тогда как при добавлении адреналина к лидокаину или мепивакаину многие анестезиологи отмечают явное увеличение продолжительности действия.

При эпидуральной анестезии применяют высокие дозы местных анестетиков. Добавление вазоконстрикторов в раствор местного анестетика уменьшает абсорбцию анестетика в системный кровоток и сочетанные осложнения, а также ограничивает краниальное распространение анестетика. Кроме того, вазоконстрикторы улучшают качество блокады.

Коммерчески доступные растворы местных анестетиков имеют рН от 3,5 до 5,5, что обусловлено требованием химической стабильности и асептики. Будучи слабыми основаниями, при таком рН они существуют главным образом в ионизированной форме.

В то время как концентрация ионизированной фракции определяет распространение анестетика в эпидуральном пространстве, от концентрации неионизированной фракции зависят поступление анестетика через мембрану нервных клеток и, следовательно, быстрота наступления эффекта.

Эти закономерности привели к созданию различных модификаций растворов местных анестетиков, включая карбонирование и добавление бикарбоната натрия с целью повышения рН раствора до физиологического непосредственно перед инъекцией.

Возникающее увеличение концентрации неионизированной фракции приводит к ускорению наступления эффекта и, возможно, к углублению блокады. Такой подход используют для анестетиков, растворы которых не теряют своих свойств при увеличении рН до физиологического, к их числу относятся лидокаин, мепивакаин и хлоропрокаин. Раствор бупивакаина, напротив, преципитирует при рН выше 6,8.

Эпидуральная анестезия и гормоны родов

Эпидуральная анестезия значительно изменяет гормональный баланс, присущий физиологическим родам, и этим может объясняться ее негативное влияние на процесс родов (6). В комментариях Всемирной Организации Здравоохранения говорится: «эпидуральная анестезия является одним из самых ярких примеров медикализации нормальных родов, превращающая физиологическое событие в медицинскую процедуру» (7).

Например, окситоцин, известный как гормон любви, является естественным утеротоником –веществом, вызывающим сокращения матки в родах. Эпидуральная анестезия понижает продукцию окситоцина в организме женщины (8) или останавливает нарастание его концентрации в течение родов (9), а спинальная анестезия имеет еще более ярко выраженный эффект (9).

Кроме того, при ЭА не наблюдается пика выброса окситоцина, который происходит при рождении ребенка – высочайшей концентрации этого гормона за всю жизнь женщины (10). Этот пик вызывает мощные финальные сокращения матки и помогает матери испытать прилив любви к своему малышу при их первой встрече (12).

Бета-эндорфины – гормоны стресса, которые накапливаются у роженицы, чтобы помочь ей преодолеть боль. Бета-эндорфины вызывают измененное состояние сознания, которое нормально для родов. Родовой транс помогает женщине взаимодействовать со своим телом и с малышом инстинктивно, используя различные движения и звуки.

Исследования показывают, что эпидуральная анестезия снижает уровень бета-эндорфинов (12, 13). Возможно, именно широкое распространение ЭА объясняет наши сложности в адекватной поддержке женщин в таком измененном состоянии сознания, и социальные ожидания предписывают женщине быть тихой и уступчивой в родах.

Адреналин и норадреналин (или эпинефрин и норэпинефрин, известные под общим названием катехоламинов) также выделяются в стрессовых ситуациях, и их уровни возрастают в естественных родах без медицинских вмешательств (14).

В конце таких родов всплеск катехоламинов обеспечивает женщину энергией для потуг, а также возвращает ее из родового транса обратно в ясное сознание для первой встречи с малышом.  Это называется «рефлекс изгнания плода» (15).

Однако высокие уровни катехоламинов тормозят роды, и это проявляется, когда роженица испытывает голод, страх, холод или просто не чувствует себя в безопасности (16). С точки зрения эволюции, это имеет смысл: если мать чувствует опасность, выделяющиеся гормоны замедлят или остановят роды – давая ей время спастись и найти безопасное место для родов.

Эпидуральная анестезия снижает выработку катехолмаинов, что может быть полезным, если собственный уровень этих гормонов у женщины слишком высокий. Однако при эпидуральной анестезии не так выражен и всплеск этих гормонов перед потугами, что может вызывать как трудности с вытуживанием, так и увеличение риска инструментального родоразрешения (вакуум-экстракции и наложения щипцов).