Поговорим о ювенильном ревматоидном артрите — Болят суставы

Ревматоидный артрит. Патогенез

В основе патогенеза ревматоидного артрита заложены аутоиммунные процессы, нарушенные на генетическом уровне. Сначала повреждается суставная оболочка, затем болезнь приобретает полиферативный характер. Далее начинаются повреждения и деформации хрящевой и костной ткани.

В синовиальной жидкости при этом увеличивается концентрация продуктов деградации коллагена. Влияние данных факторов приводит к образованию иммунных комплексов. После этого запускается механизм фагоцитоза иммунных комплексов, что и провоцирует развитие ревматоидного артрита.

Появление иммунных комплексов порождает агрегацию тромбоцитов, содействует формированию микротромбов, вызывает патологические изменения в системе микроциркуляции крови.

Повреждающие суставы иммунные комплексы вызывают развитие воспаления. Патогенез ревматоидного артрита определяет его клиническую картину.

1) иммунных нарушений с развитием аутоиммунных реакций к коллагену или IgG; 2) генетических факторов; 3) инфекционных агентов — бактерий, микоплазм, вирусов.

Ревматоидный артрит относится к аутоиммунным заболеваниям, при которых в соединительной хрящевой ткани происходит воспалительный процесс, и поражаются суставы.

Данные статистики утверждают, что недугом на земном шаре страдает 1% всего населения, а это – ни много ни мало – 58 миллионов человек.

Патогенез заболевания ревматоидного артрита стоит рассмотреть подробнее.

Этиология заболевания

15 Февраля в 11:30 537

Открытие в 1948 г. ревматоидного фактора (РФ), оказавшегося аутоантителом к собственному IgG, послужило краеугольным камнем для представления о ревматоидном артрите (РА) как об аутоиммунном заболевании. В последующем этой концепции способствовало установление определенной клинической близости и «перекрестных» синдромов данной болезни и других заболеваний, также отнесенных к диффузным болезням соединительной ткани, при которых (особенно у cистемной красной волчанки — СКВ) аутоиммунная патология представлялась наиболее очевидной. В настоящее время существенное и, по-видимому, ведущее значение иммунных расстройств в развитии РА не вызывает сомнений, хотя удельный вес собственно аутоиммунных нарушений оценивается по-разному.

Этиология ревматоидного артрита

1. Инфекционная причина: повышение титра АТ к инфекционным агентам, выявление в синовиальной оболочке антигенных структур. Среди возбудителей: стрептококк группы В, клостридии, протеи, клебсиеллы

2. Вирусная этиология: вирус Эпштейна-Барра, корь, паротита.

3. Микоплазменная инфекция

Классификация

I Стадии клинических проявлений

  • — очень ранняя: длительность до 6 месяцев;
  • — ранняя: 6 — 12 месяцев;
  • — развернутая: более года;
  • — поздняя: более двух лет.

II Активность болезни (DAS28)

  • 0 (ремиссия): DAS28 меньше 2,6;
  • 1 (низкая): DAS28 2,6 — 3,2;
  • 2 (средняя): DAS28 3,2 — 5,1;
  • 3 (высокая): DAS28 больше 5,1.

III Инструментальная характеристика

  • Наличие эрозии
  • Рентгенологическая стадия (1-4)

IV Иммунологическая характеристика

  • Ревматоидный фактор: серо-позитивный/серо-негативный;
  • Анти-ЦЦП: серо-позитивный/серо-негативный.

V Функциональный класс

  • I сохранение самообслуживания, непрофессиональной и профессиональной деятельности
  • II сохранение самообслуживания, не профессиональной, нарушение профессиональной деятельности
  • III сохранение самообслуживания, нарушение профессиональной и непрофессиональной деятельности
  • IV нарушение всех видов деятельности

1. Боли в суставах, болезненность в суставах при пальпации. Боль в предутренние и утренние часы повышена, днем уменьшается или исчезает. Боль увеличивается при движениях. Болезненность при пальпации. Пальпация должна быть аккуратной. Особенно болезненно боковое сжатие сустава.

2. Утренняя скованность в суставах или вблизи них. Чаще в виде затруднения предстоящего движения. Может быть в виде перчаток, носков, сдавливающих конечность; или в виде корсета — сдавливает все тело. Скованность усиливается в предутренние и утренние часы. Днем уменьшается или исчезает, но может и нарастать, особенно после отдыха.

3. Дефигурация суставов.

Может быть обусловлена: выбухающей синовиальной оболочкой при ее гипертрофии и воспалении в ней или за счет наличия воспалительного выпота в полости сустава. Чаще вследствие воспаления синовиальной оболочки и выпота в полости.

Контуры выбухания повторяют контуры синовиальной оболочки сустава. Консистенция — тестообразная, при надавливании не остается ямки.

Нередко локальное повышение кожной температуры, но гиперемии как правило нет.

4. Нарушение функции суставов: ограничение объема активных и пассивных движений.Чаще поражаются: проксимальные межфаланговые суставы кисти, пястно-фаланговые суставы (чаще 2,3,4 суставы), лучезапястные суставы. На стопе чаще плюснефаланговые (2-5 особенно) суставы, голеностопные.

Потом позже могут поражаться также: локтевые, плече-лопаточные, грудино-ключичные, ключично-акромиальные, суставы предплечья, коленные, тазобедренные, суставы позвоночного столба, височно-нижнечелюстные суставы.

1. Ревматоидные узелки: плотные, подкожные образования, 1-2 мм до 1 см в диаметре, безболезненные, подвижные, обнаруживаются в местах, испытывающих механическое давление (разгибательная поверхность предплечий вблизи локтевых суставов и т.д.).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Соэ в норме при ревматоидном артрите

2. Лимфаденопатия. Увеличение подчелюстных, передних и задних шейных, подмышечных и кубитальных лимфоузлов. Они подвижны, безболезненны, тестоподобной консистенции, кожа над ними не изменена. Может быть увеличение печени и селезенки. Тогда формируется болезнь Стилла (лимфаденопатии, гепато- и спленомегалии, нейтрофилез). Если вместо нейтрофилеза будет цитопения, то это синдром Фелти.

Диагностика и лечение

Диагностика ревматоидного артрита в настоящее время осуществляется на основании анализа крови, рентгена пораженных суставов, симптоматики, характерной для данной патологии. Кровь исследуют на СОЭ, количество тромбоцитов, ревмо-фактор.

Самым результативным считается титр антител к цитруллинсодержащему циклическому пептиду — АЦЦП.

Лечение ревмтоидного артрита полностью зависит от симптоматики болезни.

  • Если присутствует инфекция, врач назначает антибактериальную терапию.
  • Лечить суставы при отсутствии внесуставных проявлений нужно при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов.
  • Прямо внутрь сустава вводят кортикостероиды.
  • Врачи назначают пациентам применение базисных средств и курсы плазмафереза.

Лечение ревматоидного артрита – процесс довольно долгий, на который нередко уходят годы. Очень важно вовремя проводить профилактику остеопороза. У больного должен быть восстановлен баланс кальция в организме. Для этого пациенту назначают диету, богатую этим веществом. В рацион обязательно включают молоко, творог, сыр, грецкие орехи.

Больной обязательно должен выполнять ежедневную лечебную гимнастику. Подбор упражнений проводится так, чтобы в области суставов сохранялась мышечная масса, а сами сочленения не теряли своей подвижности.

В качестве физиотерапевтических процедур назначают парафинотерапию, грязелечение, электрофорез, фонофорез. Если заболевание находится в стадии ремиссии, показано санаторно-курортное лечение.

Сильная деформация суставов требует хирургического вмешательства, в ходе которого проводится реконструкция сочленения и восстановление его функциональности.

Медикаментозная терапия заключается в применении следующих групп лекарственных средств:

  1. базисные препараты;
  2. нестероидные противовоспалительные;
  3. иммунологические средства;
  4. глюкокортикостероиды.

Лечение базисными препаратами обеспечивает замедление прогрессирования заболевания и приближение ремиссии. Ввиду того, что выраженные деформации суставов на ранней стадии ревматоидного артрита отсутствуют, базисная терапия является максимально результативной и играет важную роль в комплексном лечении патологии.

Самыми популярными средствами базисной терапии считаются препараты золота, циклоспорин, метотрексат, аминохинолиновые средства. Если назначения не обеспечили ожидаемого эффекта, врач подбирает комбинацию лекарств, которые должны заменить предыдущую терапию.

Нестероидные противовоспалительные мази и средства при ревматоидном артрите весьма эффективны. Они обеспечивают антивирусное и антибактериальное действие.

Глюкокортикостероиды должны назначаться в комбинации с препаратами замедленного действия. Современные методы лечения предполагают использование моноклональных антител, которые замедляют прогрессирование болезни.

Для каждого пациента лечение назначается индивидуально. Учитывается длительность артрита, степень поражения суставов, присутствие сопутствующих заболеваний. Больной должен неукоснительно соблюдать все рекомендации доктора, только при таком условии терапия принесет результат.

В настоящее время диагностика заболевания основывается на биохимическом анализе крови, изменениях в суставах, видимых на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром как таковой, а также в сочетании с общеклиническими проявлениями — лихорадкой, слабостью, потерей веса и другими.

При анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т.  д.

Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP (Мазуров, 2005, с. 103).

Специфичность этого показателя составляет около 90 % (там же), при этом он присутствует в 79 % сывороток от больных РА. [1].

Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспалёнными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть».

Критериями неблагоприятного прогноза являются:

  • раннее поражение крупных суставов и появление ревматоидных узелков
  • увеличение лимфатических узлов
  • вовлечение новых суставов при последующем обострении;
  • системный характер болезни;
  • персистирующая активность болезни при отсутствии ремиссии более года;
  • стойкое увеличение СОЭ;
  • раннее появление (в течение первого года) и высокие титры ревматоидного фактора
  • ранние (до четырёх месяцев) рентгенологические изменения со стороны поражённых суставов — быстрое прогрессирование деструктивных изменений;
  • обнаружение антинуклеарных антител и LE-клеток;
  • носительство антигенов HLA-DR4; плохая переносимость базисных препаратов.

Симптомы

Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Обычно поражение суставов симметрично, то есть если болит сустав на правой руке, значит должен заболеть тот же сустав на левой.

Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни.

Другие частые симптомы:

  • Усталость, астеновегетативный синдром
  • Утренняя скованность. Обычно, чем дольше длится скованность, тем активней заболевание.
  • Слабость
  • Похожие на грипп симптомы, включая невысокий жар.
  • Боли при длительном сидении
  • Вспышки активности заболевания, сопровождающиеся ремиссией.
  • Мышечные боли
  • Потеря аппетита, депрессия, потеря веса, анемия, холодные и/или потные ладони и ступни
  • Нарушение работы слюнных и слезных желез, вызывающее недостаточную выработку слёз и слюны.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Рентгенологические признаки ревматоидного артрита: стадии патологического процесса

Патогенетический анализ синовиальной клеточной реакции при ревматоидном воспалении

Современные методы исследования позволили показать принципиальную гетерогенность синовиальных покровных клеток у больных PA. R. Silver и N. Zvaifler (1985) выделяют среди них 3 различных клеточных популяции. Первая — это клетки, имеющие отчетливые признаки моноцитов, включая способность к фагоцитозу и характерный антигенный состав. На их поверхности выражены антигены типа 1a (DR).

Ко второй популяции относятся так называемые дендритные (отростчатые) клетки, которые в отличие от других воспалительных заболеваний суставов чаще всего встречаются именно при РА и которым в патогенезе этой болезни придается большое значение.

На их поверхности имеется особенно большое количество антигенов DR, но отсутствуют Р. ; рецепторы и антигены, характерные для фибробластов, моноцитов, Т и В-лимфоцитов.

Третий тип клеток имеет на поверхности антигены, свойственные фибробластам; DR и антигены, присущие моноцитам, отсутствуют. Эти клетки обладают фагоцитарной способностью и легко пролиферируют.

Ревматоидному синовиту свойственны пролиферация рассмотренных синовиальных клеток и клеточная инфильтрация более глубоких слоев. Характер этой инфильтрации во многом определяется стадией болезни. При длительном течении преобладают лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки, нередко обнаруживаются лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами (аналогичные таковым в лимфатических узлах).

В наиболее выраженных случаях синовиальная мембрана уподобляется эктопическому лимфоидному органу, что является еще одним доказательством выраженности иммунных процессов в суставе при ревматоидном артрите.

В то же время на самой ранней стадии болезни (в течение первого месяца) отмечается лишь скромная инфильтрация лимфоцитами, которые количественно явно преобладают над плазматическими клетками. При электронной микроскопии удается наблюдать выход лимфоцитов из венул, эндотелий которых имеет признаки повреждения.

При изучении субпопуляций лимфоцитов в воспаленном суставе обнаружено, что в лимфоидном инфильтрате синовиальной мембраны от 70 до 95% составляют Т-лимфоциты. Среди мононуклеаров они преобладают также в синовиальной жидкости, где их оказывается больше, чем в периферической крови.

В-лимфоциты составляют явное меньшинство (интересно, что в ряде сообщений их процент значительно завышался за счет методических «ловушек» — благодаря неспецифическому связыванию с РФ и циркулирующими иммунными комплексами другие клетки оценивались как В-лимфоциты).

В синовиальной жидкости обнаруживали также так называемые нулевые лимфоидные клетки, не имеющие характерных признаков Т и В-лимфоцитов, т. е. ни рецепторов к бараньим эритроцитам, ни поверхностных иммуноглобулинов. Полагают, что к ним могут относиться как лимфоциты, вызывающие антителозависимую цитотоксичность, так и естественные киллеры, осуществляющие неспецифическую цитотоксичность.

Среди Т-лимфоцитов в синовиальной мембране преобладают хелперы, их отношение к супрессорам достигает 14:1 (в норме 2:1). В то же время в синовиальной жидкости преобладание хелперов незначительное.

Содержание макрофагов в ревматоидной синовии составляет от 5 до 15%, причем они часто находятся в тесном контакте с Т-лимфоцитами и плазмобластами.

Особое внимание среди клеток подпокровного инфильтрата привлекают дендритные клетки, которые обнаруживают и в составе синовиальных покровных клеток.

Несмотря на обилие доказательств иммунных и аутоиммунных механизмов в патогенезе РА, остаются неизвестными первичные антигены, «запускающие» эти механизмы. Многолетние целенаправленные исследования при данном заболевании не обнаружили в тканях суставов или в синовиальной жидкости закономерно встречающихся инфекционных антигенов (вирусных, бактериальных, микоплазменных или грибковых).

Не удалось установить также наличие не свойственных нормальным суставным тканям неоантигенов. При введении кроликам синовиальных клеток от больных РА и от лиц контрольной группы полученные антисыворотки не отличались по своей специфичности.

В связи с этим высказывались предположения о пусковом значении аутоантигенов — прежде всего IgG (поскольку именно к нему вырабатывается такое относительно специфическое аутоантитело, как ревматоидноый фактор) и коллагена в связи с тем, что этот белок может быть аутоантигеном при развитии экспериментального артрита.

Однако РФ вырабатывается не к нативному, а к несколько измененному структурно IgG. Причина этих изменений неизвестна.

Существует мнение, что речь идет об IgG, являющемся антителом к гипотетическому первичному антигену, в процессе соединения с которым структура молекулы IgG несколько меняется и тем самым приобретает аутоантигенные свойства.

Вопрос о причине аутоиммунного процесса, таким образом, не решается, а лишь переносится в другую плоскость. Что касается роли коллагена в аутоиммунизации, то она выглядит недостаточно убедительной, так как соответствующие аутоантитела у больных ревматоидным артритом обнаруживаются редко и в отличие от ревматоидного фактора не могут считаться закономерным признаком болезни (хотя, возможно, позволят выделить ее особый иммунологический вариант).

Мы полагаем, что причины аутоиммунных расстройств при РА по крайней мере отчасти лежат в изменении свойств иммунокомпетентных клеток. Последовательность нарушений при этом представляется следующим образом.

Как справедливо подчеркивает N. Zvaifler (1985), суставы являются поверхностными структурами и в связи с этим часто подвергаются небольшим травмам, приводящим к незначительно выраженным воспалительным изменениям с вероятным поступлением в суставную полость компонентов плазмы и реакцией на них синовиальных клеток.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Артрит стопы симптомы и лечение фото — Болят суставы

Привлекает также внимание, что значительная часть покровных синовиальных клеток (синовиоциты А) являются активными фагоцитами и поэтому способны захватывать инфекционный или любой иной антигенный (либо аутоантигенный) материал, циркулирующий в крови, протекающей через синовиальную мембрану.

Лечение ревматоидного артрита

Лечение обычно включает комбинированную терапию из лекарств, физических упражнений, диеты и изменения образа жизни. Целью терапии является:

  • Контролирование симптомов, таких как боль и усталость;
  • Предотвращение дальнейшего повреждение суставов и других тканей;
  • Улучшить общее здоровье и самочувствие пациентам.

Почти все пациенты с ревматоидным артритом излечиваются, но пациенты получившие своевременное лечение в течение первых двух лет после появления первых симптомов, как правило, излечиваются быстрее. Своевременно принятые меры снижают риск развития серьезных повреждений суставов и инвалидности.

Лечение РА лекарственными препаратами

Люди с ревматоидным артритом, как правило, принимают по крайней мере одно лекарство. Лекарства, используемые для лечения ревматоидного артрита, подразделяются на пять основных категорий:

  • НСПВП, такие как Напроксен (или из этого же можно попробовать Алив и Напросин), Мелоксикам (Meloxicamum) и Целекоксиб (Celecoxibum);
  • Кортикостероиды, в частности Преднизон (Prednisonum);
  • Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП или базисные противоревматические препараты), такие как Метотрексат (Methotrexatum);
  • Биологические препараты, которые подавляют активность иммунной системы, такие как Адалимумаб (Хумира), Этанерцепт или Инфликсимаб;
  • Янус-киназа (JAK) — это самая последняя категория лекарств, которые должны быть одобрена при лечения РА. В 2016 году управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов одобрило JAK-ингибиторы (тофацитиниб цитрат).

Начинается лечение ревматоидного артрита, как правило, с Метотрексата или других болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП). Первые результаты от приема лекарственных препаратов можно увидеть через несколько недель или месяцев, при этом временно, для облегчения симптомов, также могут быть назначены кортикостероиды.

Если симптомы не проходят в течение разумного промежутка времени, врач может назначить Метотрексат или иной БМАРП наряду с другими лекарственными препаратами. В течение нескольких месяцев или лет лекарство может стать менее эффективным или вызвать побочные эффекты, и врач выпишет новое лекарство.

Важно соблюдать рекомендации по лечению лекарствами. Некоторые люди склонны пропускать прием лекарств, из-за опасения побочных эффектов и связанных с ним последствий.

 Другие могут просто забывать принимать лекарство в назначенное время. Если лекарства не принимать должным (указанным врачом) образом, терапия окажется менее эффективной.

Физические упражнения и поддержание здорового веса

Для лечения ревматоидного артрита часто рекомендуются умеренные физические упражнения, такие как ходьба, плавание, йога и тай-чи. Регулярные физические упражнения помогут укрепить слабые суставы и унять боли. Регулярный упражнения помогут поднять:

  • силу мышц;
  • общею функциональность и гибкость суставов;
  • качество сна;
  • здоровый вес;
  • здоровье сердечно-сосудистой системы.

Держать вес и здоровье сердечно-сосудистой системы на адекватном уровне особенно важно для пациентов с РА, потому что у них повышен риск развития болезней сердца. Кроме того, пациенты с РА, страдающие от переизбытка веса или ожирения испытывают куда больше проблем.

Здоровое питание (диета)

Многие специалисты полагают, что существует некая связь между, воспалением и питанием. Людям страдающим от РА они рекомендуют придерживаться противовоспалительной диеты, с высоким содержанием омега-3 жирных кислот, свежих овощей и фруктов.

При наличии инфекции или подозрении на неё (туберкулёз, иерсиниоз и т.  п.

) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Одновременно в наиболее воспалённые суставы вводят кортикостероидные препараты. Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмафереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект.

Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств. Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчётливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).


Избранные комментарии


Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*