Ревматоидный артрит этиология и патогенез

Лечение ревматоидного артрита

Поскольку этиология ревматоидного артрита до сих пор не выяснена, то главным критерием в терапии является воздействие на патогенез болезни. К базовому лечению, основанному на патогенезе,  относится несколько групп препаратов:

  • цитостатики (метотрексат, сульфасалазин, азатиоприн и др.);
  • препараты золота (ридаура);
  • д-пеницилламин;
  • ингибиторы ФНО (ремикейд, энбрел).

Все они подавляют активность Т-лимфоцитов, снижают выработку иммуноглобулинов, уменьшают продукцию биологически активных веществ (интерлейкинов, ФНО, гистамина и т.д.), т.е. оказывают влияние на все цепочки патогенеза.

Лечение иммуносупрессорами длительное, иногда пожизненное. Назначение только одного препарата часто не дает должного эффекта, особенно при агрессивных формах иммунологической реакции в развитии ревматоидного артрита.

Иммуносупрессивные препараты, воздействуя на патогенез болезни, подавляют иммунную систему в целом, поэтому возникает опасность инфицирования или активизации условно-патогенной и грибковой флоры. Однако отменять самостоятельно препараты этой группы нельзя. В случае развития побочных эффектов следует обратиться к врачу.

Симптоматическая терапия включает применение нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, диклофенак, немисулид, вольтарен), которые снимают боль, уменьшают проницаемость сосудов синовиальной оболочки, оказывают жаропонижающее действие.

Гормоны (преднизолон) назначают коротким курсом при неэффективности НСПВС. В качестве дополнительных методов используют физиопроцедуры: электрофорез, лазер; мануальную терапию, лечебную физкультуру. В случаях системного поражения – плазмоферез, гемосорбция, лимфоцитоферез.

в) биопсия синовиальной оболочки (гипертрофия и увеличение количества ворсинок, пролиферация покровных синовиальных клеток, отложение фибрина на поверхности синовии, очаги некроза)

г) исследование синовиальной жидкости (при РА – мутная, вязкость снижена, количество клеток в мкл 5-25 тыс., нейтрофилов > 75%, мононуклеаров 300 ЕД, выявляется РФ)

1. утренняя скованность более 1 часа

2. артрит ≥ 3 суставов (полиартрит)

3. артрит суставов кистей

4. симметричный артрит

5. ревматоидные узлы

6. ревматоидный фактор

7. характерные рентгенологические изменения

Эти признаки должны длиться по крайней мере 6 недель, т.к. иногда другие артриты могут проявляться так же.

1. Лечение должно быть постоянным (всю жизнь), комплексным (медикаментозное физиотерапевтическое санаторно-курортное хирургическое по показаниям), индивидуальным, этапным.

— арава (лефлюнамид) (1-е место по эффективности, применяется > 5 лет)

Ревматоидный артрит этиология и патогенез

— метотрексат (2-е место по эффективности, применяется > 20 лет)

— препараты золота (тауредон) (3-е место по эффективности, применяется > 60 лет)

— сульфасалазин (4-е место по эффективности, применяется > 50 лет)

— D-пеницилламин (5-е место по эффективности, применяется > 40 лет)

— азатиоприн (6-е место по эффективности, применяется > 30 лет)

— аминохинолиновые препараты (плаквенил) (7-е место по эффективности, применяется > 40 лет);

Ревматоидный артрит этиология и патогенез

Все эти препараты эффективны в 40% случаев, в 30% — побочные эффекты, еще в 30% – нет никакого эффекта; в среднем эффект от базисной терапии наступает через 2 месяца (арава – 1 месяц). Возможно комбинировать базисные препараты (метотрексат сульфасалазин плаквенил и др.), но только в случае их патогенетической сочетаемости.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Особенности и разновидности лечебного массажа при артрите

1) НПВС: традиционные, классические (индометацин, диклофенак 75-150 мг/сут в 2-3 приема, ибупрофен 1,2-3,2 г/сут в 3-4 приема и др.) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 (меньше побочных эффектов: мелоксикам / мовалис 7,5-15 мг/сут, нимесулид / нимесил / найз 100 мг/сут в 2 приема, целекоксиб / целебрекс)

— назначить можно любой препарат, обычно начинают с классических, при наличии противопоказаний (язва желудка и ДПК, АГ, заболевания почек) показаны селективные ингибиторы ЦОГ-2 (с них не начинают из-за более высокой стоимости данных ЛС)

— если эффекта нет, препарат меняют (эффективность оценивается уже через 5-7 дней использования)

— основной побочный эффект: поражение ЖКТ в виде диспепсии или язвы (желудка, 12ПК, кишечника); при опасности язв можно использовать ингибиторы протонной помпы (омепразол)

2) ГКС – могут применяться

а) внутрь в малых дозах: 5-7,5 мг преднизолона

Ревматоидный артрит этиология и патогенез

б) в/в в виде пульс-терапии – только при наличии системных проявлений (кроме амилоидоза почек)

в) внутрисуставно (не > 3 раз/год) – при синовите: дипроспан (бетаметазон), депо-медрол (метилпреднизолон), кеналог (триамцинолон)

Каждому больному должно быть назначено минимум 2 препарата (1 – из А, 1 – из Б), но может быть и больше. Только у 20% больных удается достичь ремиссии заболевания (на каком-то базисном препарате), вторично он уже не эффективен.

Современные тенденции в лечении РА — анти-ФНОα-терапия: Etanercept (Immunex, Enbrel) – растворимый димер ФНОα-рецептора, соединенный с IgG1 (п/к по 2,5 мг 2 раза в неделю), Infliximab (Remicade) – моноклональное антитело против ФНОα (в/в капельно через 8 недель);

3. Физиотерапевтическое лечение – должно быть направлено на уменьшение боли и воспаления, нельзя тепловые процедуры (грязи, озокерит, парафин), можно электро-, лазеро-, бальнеотерапию.

4. Санаторно-курортное лечение: рекомендованы санатории «Радон» (Дятловский район Гродненской области), «Приднепровский» (Рогачевский район); «Им. Ленина» (г. Бобруйск)

а) синовэктомия – вызывает затухание процесса только на 2-3 года, т.е. временно; в настоящее время

Ревматоидный артрит этиология и патогенез

не используется, т.к. вызывает вторичный артрит

б) протезирование суставов (тазобедренного, коленного и более мелких)

6. Реабилитация: изменение стереотипа двигательной активности для профилактики деформации суставов; ортопедические пособия, удерживающие сустав в правильном положении; лечебная физкультура, ФТЛ, санаторно-курортное лечение.

Использованные источники:studfiles.net

Ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

1. Генетическая предрасположенность. Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям. Чаще встречается у MHC II: HLA — DR1, DR4

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Паховая грыжа - причины, симптомы, диагностика и лечение

2. Инфекционный фактор.

§ — парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции

§ — гепатовирусы — вирус гепатита В

Ревматоидный артрит этиология и патогенез

§ — герпесвирусы — вирусы герпеса, опоясывающего лишая, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр

§ — ретровирусы — Т-лимфотропный вирус

3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.).

Кормление грудью в течение 24 месяцев и дольше понижает риск развития РА вдвое =)

Патогенез.

3 стадии. В первой — периартикулярный отек синовиальных сумок: боль, местное повышение температуры и припухлость суставов. Вторая стадия — деление клеток, приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии высвобождается фермент, поражающий кости и хрящи.

Начало медленное, в течение месяцев или лет, реже — подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом. Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половиненочи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»;

§ Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, атеросклероз.

§ Кожа: ревматичекие узелки, утолщение и гипотрофия, васкулит.

§ Нервная система: нейропатии

§ Органы зрения: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит,

§ Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит.

§ Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Классификация

I Стадии клинических проявлений

§ — очень ранняя: длительность до 6 месяцев;

§ — ранняя: 6 — 12 месяцев;

§ — развернутая: более года;

§ — поздняя: более двух лет.

II Активность болезни (ИндексDAS28)

§ 0 (ремиссия): DAS28 меньше 2,6;

§ 1 (низкая): DAS28 2,6 — 3,2;

§ 2 (средняя): DAS28 3,2 — 5,1;

§ 3 (высокая): DAS28 больше 5,1.

III Инструментальная характеристика

§ Рентгенологическая стадия (1-4)

IV Иммунологическая характеристика

Ревматоидный артрит этиология и патогенез

§ Ревматоидный фактор: серо-позитивный/серо-негативный;

Диагностикаревматоидного артрита (РА)

В настоящее время диагностика заболевания основывается на биохимическом анализе крови, изменениях в суставах на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром, в сочетании с лихорадкой, слабостью, потерей веса и др.

анализ крови: исследуют СОЭ, ревмо-фактор, количество тромбоцитов и т.д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP. Специфичность показателя – 90%.

Диагностически важны: отсутствие изменений цвета кожи над воспалёнными суставами, развитие тендосиновитов пальцев кистей и амиотрофии, деформация кистей — «ревматоидная кисть».

Современная терапия

1. НПВП В острый период болезни используют НПВП: ингибитороы ЦОГ-2 мелоксикам, нимесулид.

Роль аутоиммуных процессов в развитиии ревматоидного артрита

В патогенезе ревматоидного артрита ведущую роль играет состояние иммунной системы. Причины развития ревматоидного артрита до настоящего времени неизвестны, выдвигается множество гипотез о влиянии на этиологию артрита инфекционных агентов, переохлаждения, травм и т.д.

К факторам риска РеА относят:

  • лиц женского пола в возрасте старше пятидесяти лет;
  • людей, имеющих родственников, больных РеА;
  • лиц с наличием определенных антигенов гистосовместимости по НLА – системе;
  • наличие врожденной патологии опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

Нарушение обмена веществ человека

В норме лимфоцитарная система выполняет защитную функцию, реагируя на попадание в организм чужеродных белков – антигенов и вырабатывая специфические иммуноглобулины, способствующие уничтожению посторонних вредоносных клеток.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Профилактика артрита и артроза суставов (коленных, тазобедренных) — Суставы

Но в патогенезе РеА механизм иммунного ответа отказывается нарушенным. Таким образом, в основе патогенеза ревматоидного артрита лежит сбой в распознавании чужих и своих клеток, обусловленный как наследственными факторами, так и дефектом, возникшим под влиянием предрасполагающих внешних факторов (инсоляции, нарушений обмена, стрессов и пр.).

Патогенез РеА обуславливает то, что начало выглядит не как артритические нарушения, а как системный васкулит. Воздействие неизвестного антигена активизирует макрофаги и В-лимфоциты, которые вырабатывают антитела – иммуноглобулины класса G.

В свою очередь Т-лимфоциты воспринимают эти антитела, как агрессивные, чужеродные и, пытаясь их уничтожить, вырабатывают большое количество биологически активных веществ (цитокины, интерлейкины и т.д.).

Под действием этих веществ усиливается проницаемость сосудистой стенки за счет поражения мелких кровеносных сосудов, возникает отек, активируются клетки синовиальной оболочки (фибробласты, остеокласты, макрофаги), которые играют в патогенезе огромную роль и вызывают разрастание лимфоидной ткани, разрушение кости и хряща, усиливают и поддерживают воспаление в суставе.

Аутоантитела, образующиеся на собственные клетки, носят название ревматоидного фактора (РФ). Это специфические вещества, по наличию которых и определяют ревматоидный артрит. В патогенезе важную роль имеют иммунные комплексы – это сцепленные вместе иммуноглобулины и аутоантитела.

Они не могут быть переварены макрофагами и выведены из организма, поэтому оседают на поверхности синовиальной оболочки, сосудистой стенки, а других тканях поддерживая активность воспалительного процесса.

Важным в патогенезе хронического течения имеет то, что образование иммунных комплексов стимулирует нарушение микроциркуляции, формирование микроскопических тромбов в сосудах, разрушение клеток, продукты распада которых вновь воспринимаются как чужеродные антитела.

Таким образом, замыкается порочный круг и наступает хронизация воспаления. Важную роль в патогенезе отводят гуморальному звену – большое количество образующихся интерлейкинов, фактора некроза опухоли, гистамина вызывают реакцию по типу аллергической и способствуют системным проявлениям.