Ревматоидный артрит этиология и патогенез

Патогенез

Патогенез ревматоидного артрита связан с патологией иммунной системы, в частности образованием иммунных комплексов. Ряд фактов свидетельствует о нарушении иммунитета при ревматоидном артрите: наличие аутоантител в сыворотке крови и иммунных комплексов (иммуноглобулин G — антииммуноглобулин G) в синовиальной жидкости; активный синтез иммуноглобулинов плазматическими клетками, инфильтрирующими синовиальные ткани; депозиты иммунных комплексов в синовии; гиперфункция фагоцитирующих клеток и системы комплемента; выявление в сыворотке, синовиальной жидкости, на поверхности синовиальных и соединительнотканных клеток, на эпителии сосудов факторов ревматоидных, представляющих собой антитела, относящиеся к иммуноглобулину G, иммуноглобулину М, иммуноглобулину А, иммуноглобулину Е, против Fc-фрагмента иммуноглобулина G. При серопозитивном ревматоидном артрите определяется ревматоидный фактор типа иммуноглобулина М. Установлено, что более 60 % общего иммуноглобулина Е в сыворотке и синовиальной жидкости больных тяжелым ревматоидным артритом обладает активностью ревматоидного фактора типа иммуноглобулина Е. Уровень последнего коррелирует с активностью заболевания, причем эта корреляция более выражена, чем для ревматоидного фактора типа иммуноглобулина G. У больных ревматоидным артритом с ревматоидным фактором типа иммуноглобулина Е в сыворотке клинически отмечаются внесуставные поражения, чаще всего обусловленные ревматоидным васкулитом. Эти данные свидетельствуют о том, что в патогенезе заболевания большую роль играет ревматоидный фактор типа иммуноглобулина Е, особенно при некоторых формах ревматоидного артрита.Патогенез синовита при ревматоидном артрите рассматривают следующим образом: плазматические клетки синовиальной оболочки продуцируют большое количество ревматоидного фактора с его избытком при низкой концентрации антигена (свободного иммуноглобулина G). Такое соотношение антигена и антител приводит к локальному образованию крупных ИК, способных индуцировать местное воспаление (ревматоидный синовит). В места воспаления привлекаются полиморфно-нуклеарные лейкоциты, фагоцитируя ИК, они выделяют лизосомальные энзимы, ответственные за повреждение ткани.Др. авторы связывают патогенез ревматоидного артрита с гиперчувствительностью замедленного типа. В синовиальной ткани пораженных суставов определяется большое количество лимфоцитов и моноцитов, выделяющих монои лимфокины. Последние вызывают повышение сосудистой проницаемости и стимулируют продукцию латентных коллагеназ синовиальными клетками, которые также выделяют активатор плазминогена. Из плазминогена, поступающего в пораженный сустав из сыворотки крови, образуется плазмин, ннгибирующий ингибиторы коллагеназы и активирующий энзимы, вызывающие деструкцию коллагеновых фибрилл.Выделяют три стадии патогенетического процесса при ревматоидном артрите: В происхождении РА обсуждается роль следующих факторов:1) иммунных нарушений с развитием аутоиммунных реакций к коллагену или IgG; 2) генетических факторов; 3) инфекционных агентов — бактерий, микоплазм, вирусов.

Ревматоидный артрит относится к аутоиммунным заболеваниям, при которых в соединительной хрящевой ткани происходит воспалительный процесс, и поражаются суставы.

Данные статистики утверждают, что недугом на земном шаре страдает 1% всего населения, а это – ни много ни мало – 58 миллионов человек.

Патогенез заболевания ревматоидного артрита стоит рассмотреть подробнее.

В основе патогенеза ревматоидного артрита заложены аутоиммунные процессы, нарушенные на генетическом уровне. Сначала повреждается суставная оболочка, затем болезнь приобретает полиферативный характер. Далее начинаются повреждения и деформации хрящевой и костной ткани.

В синовиальной жидкости при этом увеличивается концентрация продуктов деградации коллагена. Влияние данных факторов приводит к образованию иммунных комплексов. После этого запускается механизм фагоцитоза иммунных комплексов, что и провоцирует развитие ревматоидного артрита.

Появление иммунных комплексов порождает агрегацию тромбоцитов, содействует формированию микротромбов, вызывает патологические изменения в системе микроциркуляции крови.

Повреждающие суставы иммунные комплексы вызывают развитие воспаления. Патогенез ревматоидного артрита определяет его клиническую картину.

Основанием патогенеза ревматоидного артрита считаются генетически аутоиммунные процессы, появлению содействует нехватка лимфоцитных клеток, выполняющих угнетающую функцию по отношению к инфекциям. Провоцирует ответную реакцию организма неизученный фактор.

Взаимодействие Т-лимфоцитов, макрофагов, В-лимфоцитов, при нарушении активности, общего количества, способности к объединению, образуют череду воспалительных процессов.

Схема патогенетического развития при заболевании ревматоидным артритом состоит из стадий:

  • появление воспаления синовиальной капсулы из-за этиологических факторов;
  • подключение к ходу воспаления механизмов иммунитета;
  • появление разрушающих, посредством изменения состава синовиальной оболочки, элементов.

Роль инициатора в поражении суставов играют мешочки с синовиальной жидкостью, соединительные ткани способствуют развитию воспаления в суглобах. Действию благоприятствуют общие нарушения в работе иммунитета организма, локализованные воспаления в области суглобов, провоцирующие рост агрессивной для здоровых клеток среды.

Ревматоидный артрит: симптомы, лечение и диагностика

Резко размножающиеся синовиальные частицы преобразовываются под воздействием цитокинов, продуктов преобразования арахидоновой кислоты, других веществ, способствуя дальнейшей агрессии по отношению к здоровым клеткам.

По причине нарушения иммунитета лимфоциты производят объединенный ген Ig, способный создавать реакции иммунитета, вида антиген-антитело. Распознавая объединенный ген Ig, как инородную угрозу, плазматические составляющие синовиального мешка вырабатывают антиген – ревматоидного фактора, провоцирует разрушение хрящевых соединений, видоизменение синовия.

​Рентгенологически выделяют 4 стадии ревматоидного артрита: I стадия (начальная) – только околосуставной остеопороз; II стадия – остеопороз сужение суставной щели; III стадия – остеопороз сужение суставной щели эрозии костей; IV стадия – сочетание признаков III стадии и анкилаза сустава.

Раньше всего рентгенологические изменения при ревматоидном артрите появляются в суставах кистей и плюснефаланговых суставах. ​​Специфических тестов для диагностики ревматоидного артрита не существует.

Характерным является обнаружение ревматоидного фактора, который является антителом, реагирующим с IgM. Существуют и другие ревматоидные факторы – IgG и IgA.

Ревматоидные факторы обнаруживаются у 5% здорового населения и у больных с СКВ, хроническими заболеваниями печени, гранулематозными заболеваниями, подострым инфекционным эндокардитом, интерстициальным легочным фиброзом, туберкулезом, сифилисом.

Тем не менее, обнаружение высоких титров ревматоидного фактора подтверждает диагноз ревматоидного артрита и указывает на возможность прогрессирования заболевания и развитие тяжелых системных поражений.

​​Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах. Основным симптомом ревматоидного артрита является боль в пораженных суставах, усиливающаяся при движении.

Суставы припухшие и болезненные при пальпации, что может быть обусловлено синовитом, сопровождающимся увеличением количества синовиальной жидкости, гипертрофией синовиальной оболочки и утолщением суставной капсулы.

Выраженность воспаления определяет интенсивность болей, хотя у некоторых больных этого параллелизма нет. Характерным признаком ревматоидного полиартрита является скованность в суставах после длительного покоя, например, утренняя скованность, которая может продолжаться более 1 часа.

​Тем не менее существуют данные о влиянии вируса Эпштейна–Барр на регуляцию активности В-лимфоцитов и нарушение синтеза иммуноглобулинов. Однако доказательств, что этот вирус может инициировать ревматоидный артрит, в настоящее время нет.

Вероятно, вирус Эпштейна–Барр может быть поликлональным активатором продукции аутоантител, способствующих прогрессированию заболевания. ​​базисные препараты;​​Почки: нефрит, амилоидоз.

​​Прежде всего поражаются суставы кисти: фаланговые, межфаланговые, суставы запястья. Больные суставы сначала припухают.

Появляется болезненность при движении. Ограничивается подвижность.

https://www.youtube.com/watch?v=Re_Z1zxH0VU

​Основным клиническим проявлением заболевания является суставный синдром. При артрите обычно происходит симметричное двустороннее поражение суставов.​​Рассмотрим у ревматоидного артрита этиологию и патогенез, методы лечения.​​:​

Что провоцирует болезнь?

​Ревматоидный артрит является одним из самых тяжёлых заболеваний суставов. Очень часто он сопровождается различными осложнениями.

Для ревматоидного артрита нет возраста, им могут страдать как молодые, а порой даже дети, так и пожилые люди. Тем не менее, он встречается чаще у людей старше тридцати лет.

Симптомы ревматоидного артрита у женщин появляются гораздо чаще. На 5 женщин с данным заболеванием приходится только 1 пациент-мужчина.

Согласно статистике, ревматоидным артритом страдает примерно 1–2 % населения нашей планеты. ​

​Нормохромная нормоцитарная анемия выявляется у 80% больных. Причиной анемии может быть неэффективный эритропоэз.

Анемия и тромбоцитоз обычно кореллируют с активностью заболевания. Количество лейкоцитов в периферической крови, как правило, нормальное, но возможны умеренный лейкоцитоз и лейкопения при отсутствии синдрома Фелти.

Почти у всех больных повышено в крови содержание серомукоида, фибриногена, С-реактивного белка, церулоплазмина. У 90% больных повышена СОЭ.

​Противовоспалительные препараты очень эффективны. Терапия носит антибактериальный, противовирусный характер. Базисные препараты играют важнейшую роль в комплексной терапии недуга.​

​ Классический вариант. Поражение крупных и мелких суставов.​

​люди, у которых есть антигены;​

Этиология

​Классификация 3 «способность к деятельности»​

​Поражение глаз обнаруживают менее чем у 1% больных. Проявляется преходящим легким эписклеритом, но иногда склеритом – воспалением, поражающим всю толщу склеры.

У некоторых больных развивается ирит или иридоциклит. Гистологическая картина воспалительных поражений сходна с ревматоидными узелками.

Примерно у 15% больных развивается синдром Шёгрена, характеризующийся сухим кератоконъюктивитом и ксеростомией и/или паренхиматозным паротитом. ​

​IV – то же и костные анкилозы.​

​Патогенез ревматоидного артрита развивается поэтапно: сперва это острое воспаление синовиальной оболочки, что трансформируется в бурную пролиферацию грануляционной ткани, которая обрастает и прорастает в хрящ, приводя к его разрушению. Данная патология обычно заканчивается фиброзно-склеротическим процессом, который на последней стадии приводит к обездвиживанию определенных суставов.​

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Массаж при ревматоидном артрите — Суставы

​Физиотерапевтическое лечение назначается больным в виде таких процедур, как электрофорез, фонофорез, парафинотерапия. При небольшой выраженности заболевания назначают санаторно-курортное лечение.​

Ревматоидный артрит является воспалительной патологией, в развитии которой велико значение аутоиммунного компонента. Главным патологическим процессом считается деструкция суставного хряща и подлежащей кости клетками измененной синовиальной оболочки.

Ревматоидный артрит

Но артрит не ограничивается лишь локальными изменениями, провоцируя различные системные реакции. Об иммунокомпетентном характере заболевания свидетельствуют следующие факторы:

  • Связь с генами комплекса HLA.
  • Присутствие в синовиальной оболочке иммунных клеток.
  • Выявление в суставах и крови ревматоидного фактора.
  • Индуцированные B-лимфоцитами внесуставные поражения.
  • Эффективность иммуносупрессорных препаратов.

Патогенез ревматоидного артрита, т. е. механизм развития болезни, отличается многостадийностью и вовлечением большого количества биологически активных веществ.

Поражение суставов

Современные теории патогенеза ревматоидного артрита основаны на двух взаимодополняющих концепциях. Первая строится вокруг определяющей роли T-лимфоцитов и цитокинов, а вторая объясняет неиммунные механизмы развития заболевания. Скорее всего, они отражают лишь разные стадии болезни – соответственно раннюю и позднюю.

Инициирующие процессы

Рассматривая общие моменты в развитии ревматоидного артрита, следует отметить кооперацию множества клеток и вырабатываемых ими биологически активных веществ, которые стимулируют дальнейшие тканевые преобразования: воспаление, пролиферацию, образование новых сосудов, опухолевую прогрессию и деструкцию. К ним относят:

  • Макрофаги, фибробласты, дендритные клетки.
  • T- и B-лимфоциты.
  • Моноциты, синовиоциты, хондроциты.
  • Провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, γ-интерферон).

После попадания в организм экзо- или эндогенного антигена активируются клетки макрофагального звена, которые поглощают чужеродный агент и презентируют его T-лимфоцитам. Последние, сенсибилизируясь, прямо или путем выработки цитокинов воздействуют на фибробласты, которые выделяют провоспалительные вещества, стимулирующие рост и пролиферацию синовиоцитов, моноцитов и хондроцитов, принимающих участие в разрушении суставных тканей.

Поражение суставов при ревматоидном артрите инициируется клеточно-цитокиновыми реакциями иммунной системы.

Дальнейшее развитие

Кроме самих иммунных реакций, важными аспектами патогенеза при ревматоидном артрите считают другие внутрисуставные процессы, прямо или косвенно связанные с ними:

  • Ангиогенез.
  • Миграцию лейкоцитов.
  • Апоптоз.
  • Воспаление.
  • Деструкцию тканей.

Образование новых сосудов и клеточная пролиферация протекают под влиянием синтезированных синовиоцитами веществ (факторы роста эндотелиоцитов, фибробластов и тромбоцитов). Кроме того, активирующее влияние оказывает гипоксия. Продвижение нейтрофилов и моноцитов в очаг будущего воспаления стимулируется цитокинами и хемокинами.

Таким образом, происходит пролиферация синовиальной оболочки, приобретающей признаки опухолевого роста. Образуется ревматоидный паннус – смесь новообразованных сосудов и клеток, в которых нарушаются механизмы апоптоза (запрограммированной гибели). Это ведет к неконтролируемой тканевой прогрессии и является центральным звеном неиммунной концепции патогенеза артрита.

Клиническая картина

Исходя из патогенеза РеА можно сказать, что первые изменения в суставах могут протекать незаметно. Выраженные симптомы, такие как боль, отечность, изменением температуры и цвета кожных покровов в месте поражения появляются уже на стадии развернутого воспалительного процесса. Чем сильнее иммунная аутоагрессия, тем большее количество суставов поражается, тем ярче клинические проявления.

Заболевание может поражать абсолютно все суставы, и крупные, и мелкие. Может начинаться как моноартрит – с одного сустава, а может захватывать сразу несколько.

Это обусловлено патогенезом системного васкулита. Характерна утренняя скованность, невозможность сразу включится в работу, ограничение подвижности после периода длительного покоя.

Описанный в патогенезе, выброс большого количества медиаторов воспаления приводит к развитию общих реакций:

  • лихорадки (от субфебрилитета до гектической);
  • головной боли;
  • недомогания;
  • потеря массы тела, связанная как со снижением аппетита, так и с обменными нарушениями;
  • мышечные боли и возможная атрофия;
  • анемия, тромбоцитопения;
  • значительная раздражительность, апатия, депрессия.

Выраженность симптомов и острота течения, опираясь на патогенез, зависят от наличия, либо отсутствия в крови и суставной жидкости РФ. В связи с этим выделяют серопозитивную (при наличии ревматоидного фактора) и серонегативную (при его отсутствии) формы ревматоидного артрита.

Серопозитивный вариант характеризуется более агрессивной иммунологической реакцией, менее благоприятным исходом, склонен к системным поражениям внутренних органов. В случае генерализованного течения в процесс вовлекается кожа (гиперкератоз, отложение иммунных комплексов в виде характерных ревматоидных узелков), сердечно-сосудистая система (миокардит, перикардит), оболочки глаз (увеит, иридоциклит, глаукома), нервная система (невриты, сакроилеиты).

Ревматоидный артрит: симптомы, лечение, диагностика, стадии

Заболевания опорного аппарата всегда приносят массу дискомфорта и боли. Они могут быть спровоцированы различными причинами. Но есть патологии системного характера, которые полностью вылечить невозможно. При этом больному должна быть оказана максимальная помощь. Таким заболеванием является ревматоидный артрит.

Что представляет собой болезнь?

Представленная патология является достаточно распространенной. Следует отметить, что у женщин болезнь встречается гораздо чаще, чем у мужчин. При этом возраст для ревматоидного артрита не имеет значения, так как в последнее время он значительно помолодел.

Заболевание имеет прогрессирующей характер, и может привести к полной инвалидности человека.

Ревматоидный артрит — это системное заболевание, этиология которого до сих пор неизвестна. Оно характеризуется поражением в основном соединительной ткани, которая находится в суставах. При этом в сочленениях происходят эрозивные изменения.

Данное ревматоидное заболевание является прогрессирующим и хроническим. Со временем патологический процесс способствует полной деформации и разрушению суставов. При этом сочленения теряют возможность выполнять свои функции. Человек становится инвалидом.

В некоторых случаях заболевание может поражать не только скелет, но и внутренние органы, такие как сердце, почки, сосуды, легкие, мышцы. Начинается патология с воспалительного процесса, который локализуется в синовиальной оболочке сустава. Со временем он распространяется на хрящи и кости. Скорость развития заболевания бывает разной.

К усугублению состояния больного приводит и аутоиммунная реакция организма. То есть защитная система начинает уничтожать свои клетки. Чаще всего поражаются именно мелкие суставы ног и рук. Однако, воспалительный процесс может затрагивать и другие участки тела.

Особенности ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит: симптомы, лечение, диагностика, стадии

​Система дыхания: плеврит. ​​над суставами горячая на ощупь, гиперемированная кожа.

​​Воздействие этих причин приводит к формированию иммунных комплексов. Затем начинается процесс фагоцитоза иммунных комплексов, что вызывает развитие недуга.

​​IV – все виды деятельности нарушены. Суставы (в особенности кисти и стопы) деформированы.

​​Ревматоидный артрит оценивать по разным признакам, поэтому и классификация может быть разной. ​

​имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.​

​Синдром Фелти – это сочетание ревматоидного артрита с увеличением селезенки и лимфатических узлов и нейтропенией, а иногда – с анемией и тромбоцитопенией. Он развивается при стойком суставном синдроме на поздних стадиях заболевания.

Одновременно прогрессивно увеличивается селезенка, у половины больных развивается генерализованная лимфоаденопатия, резко увеличивается титр ревматоидного фактора, появляются ревматоидные узелки и развиваются другие внесуставные поражения.

Содержание нейтрофилов в периферической крови снижается до 1500 мкл-1. Иногда выявляются гипохромная анемия и тромбоцитопения.

В костном мозге обнаруживается замедление гранулоцитопоэза и нарушение созревания нейтрофилов. Одной из причин нейтропении могут быть также циркулирующие аутоиммунные комплексы, которые фиксируются на поверхности нейтрофилов с разрушением последних в селезенке.

Аутоиммунные нарушения подтверждаются наличием в крови РФ, LЕ-клеток, антинуклеарных антител, антител к ДНК. Снижение числа и нарушение функции нейтрофилов часто приводят к тяжелым инфекционным заболеваниям, характерным для синдрома Фелти.

​Функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата​

​Методика лечения в большей степени направлена на уменьшение боли, замедление прогресса болезни и на восстановление повреждений при помощи хирургического вмешательства. Мои пациенты пользуются проверенным средством, благодаря которому можно избавится от болей за 2 недели без особых усилий.

Своевременная постановка диагноза помогает предотвратить распространение патологического процесса на соседние суставы и ткани. РА характеризуется довольно ранней инвалидностью, около 70 %.

Основными причинами смерти считаются инфекционные осложнения и развитие почечной недостаточности. ​

​При сильной деформации суставов проводят хирургические операции по реконструкции суставов и восстановлению их функций.​

​Кожные покровы: ревматоидные узлы, гипотрофия и гипертрофия суставов, васкулит.​

​В стадии прогрессирования болезни появляются фиброзные изменения в капсуле сустава, сухожилиях, связках. Это приводит к изменениям и деформации суставов, их контрактурам или вывихам.​

​Появление иммунных комплексов вызывает агрегацию тромбоцитов, способствует формированию микротромбов, вызывает нарушения в системе микроциркуляции крови.​

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Ювенильный ревматоидный артрит

Диагностика и лечение

Используются критерии Американской ревматологической ассоциации:утренняя скованность;боль при движении или пальпации, по крайней мере в одном суставе (устанавливается врачом);отечность периартикулярных мягких тканей или выпот в полость сустава, но не костные деформации (оценивается врачом);припухание др. сустава (оценивается врачом); период отсутствия суставных симптомов до появления этого признака не должен превышать трех месяцев;симметричность припухших суставов (оценивается врачом); в случаях поражения проксимальных межфаланговых, плюснеи пястно-фаланговых суставов строгая симметричность может отсутствовать; поражение дистальных межфаланговых суставов не удовлетворяет этому критерию;подкожные узелки в области естественных костных утолщений, разгибательных поверхностей конечностей или периартикулярно (оценивается врачом);рентгенологические изменения, характерные для ревматоидного артрита (они должны включать, по крайней мере, околосуставный остеопороз при отсутствии дегенеративных изменений, однако наличие дегенеративных изменений еще не исключает диагноз ревматоидного артрита);ревматоидный фактор;рыхлый муциновый сгусток при исследовании синовиальной жидкости;характерные гистологические изменения синовиальной оболочки с наличием, по крайней мере, трех из следующих пяти признаков: значительная гипертрофия ворсин; пролиферация кроющих клеток, часто расположенных вокруг отложений фибрина; значительная лимфоидная инфильтрация с формированием ревматоидных узелков; отложения фибрина на поверхности или в глубине ткани; участки некроза;характерные гистологические изменения подкожных узелков: образование гранулем с центрально расположенным некрозом, окруженным частоколом макрофагов и лимфоидными клетками.Наличие семи критериев (причем продолжительность первых пяти должна быть не менее шести недель) характеризует «классический» ревматоидный артрит, наличие пяти (продолжительность которых должна быть не менее шести недель) — «определенный» ревматоидный артрит, наличие трех (продолжительность, по крайней мере, одного из них должна быть не менее трех недель) — «вероятный» ревматоидный артрит.

Диагностика ревматоидного артрита в настоящее время осуществляется на основании анализа крови, рентгена пораженных суставов, симптоматики, характерной для данной патологии. Кровь исследуют на СОЭ, количество тромбоцитов, ревмо-фактор.

Самым результативным считается титр антител к цитруллинсодержащему циклическому пептиду — АЦЦП.

Лечение ревмтоидного артрита полностью зависит от симптоматики болезни.

  • Если присутствует инфекция, врач назначает антибактериальную терапию.
  • Лечить суставы при отсутствии внесуставных проявлений нужно при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов.
  • Прямо внутрь сустава вводят кортикостероиды.
  • Врачи назначают пациентам применение базисных средств и курсы плазмафереза.

Лечение ревматоидного артрита – процесс довольно долгий, на который нередко уходят годы. Очень важно вовремя проводить профилактику остеопороза. У больного должен быть восстановлен баланс кальция в организме. Для этого пациенту назначают диету, богатую этим веществом. В рацион обязательно включают молоко, творог, сыр, грецкие орехи.

Больной обязательно должен выполнять ежедневную лечебную гимнастику. Подбор упражнений проводится так, чтобы в области суставов сохранялась мышечная масса, а сами сочленения не теряли своей подвижности.

В качестве физиотерапевтических процедур назначают парафинотерапию, грязелечение, электрофорез, фонофорез. Если заболевание находится в стадии ремиссии, показано санаторно-курортное лечение.

Сильная деформация суставов требует хирургического вмешательства, в ходе которого проводится реконструкция сочленения и восстановление его функциональности.

Медикаментозная терапия заключается в применении следующих групп лекарственных средств:

  1. базисные препараты;
  2. нестероидные противовоспалительные;
  3. иммунологические средства;
  4. глюкокортикостероиды.

Лечение базисными препаратами обеспечивает замедление прогрессирования заболевания и приближение ремиссии. Ввиду того, что выраженные деформации суставов на ранней стадии ревматоидного артрита отсутствуют, базисная терапия является максимально результативной и играет важную роль в комплексном лечении патологии.

Самыми популярными средствами базисной терапии считаются препараты золота, циклоспорин, метотрексат, аминохинолиновые средства. Если назначения не обеспечили ожидаемого эффекта, врач подбирает комбинацию лекарств, которые должны заменить предыдущую терапию.

Нестероидные противовоспалительные мази и средства при ревматоидном артрите весьма эффективны. Они обеспечивают антивирусное и антибактериальное действие.

Глюкокортикостероиды должны назначаться в комбинации с препаратами замедленного действия. Современные методы лечения предполагают использование моноклональных антител, которые замедляют прогрессирование болезни.

Для каждого пациента лечение назначается индивидуально. Учитывается длительность артрита, степень поражения суставов, присутствие сопутствующих заболеваний. Больной должен неукоснительно соблюдать все рекомендации доктора, только при таком условии терапия принесет результат.

Патогенетический анализ синовиальной клеточной реакции при ревматоидном воспалении

Современные методы исследования позволили показать принципиальную гетерогенность синовиальных покровных клеток у больных PA. R. Silver и N. Zvaifler (1985) выделяют среди них 3 различных клеточных популяции. Первая — это клетки, имеющие отчетливые признаки моноцитов, включая способность к фагоцитозу и характерный антигенный состав. На их поверхности выражены антигены типа 1a (DR).

Ко второй популяции относятся так называемые дендритные (отростчатые) клетки, которые в отличие от других воспалительных заболеваний суставов чаще всего встречаются именно при РА и которым в патогенезе этой болезни придается большое значение.

На их поверхности имеется особенно большое количество антигенов DR, но отсутствуют Р. ; рецепторы и антигены, характерные для фибробластов, моноцитов, Т и В-лимфоцитов.

Третий тип клеток имеет на поверхности антигены, свойственные фибробластам; DR и антигены, присущие моноцитам, отсутствуют. Эти клетки обладают фагоцитарной способностью и легко пролиферируют.

Ревматоидному синовиту свойственны пролиферация рассмотренных синовиальных клеток и клеточная инфильтрация более глубоких слоев. Характер этой инфильтрации во многом определяется стадией болезни. При длительном течении преобладают лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки, нередко обнаруживаются лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами (аналогичные таковым в лимфатических узлах).

В наиболее выраженных случаях синовиальная мембрана уподобляется эктопическому лимфоидному органу, что является еще одним доказательством выраженности иммунных процессов в суставе при ревматоидном артрите.

В то же время на самой ранней стадии болезни (в течение первого месяца) отмечается лишь скромная инфильтрация лимфоцитами, которые количественно явно преобладают над плазматическими клетками. При электронной микроскопии удается наблюдать выход лимфоцитов из венул, эндотелий которых имеет признаки повреждения.

При изучении субпопуляций лимфоцитов в воспаленном суставе обнаружено, что в лимфоидном инфильтрате синовиальной мембраны от 70 до 95% составляют Т-лимфоциты. Среди мононуклеаров они преобладают также в синовиальной жидкости, где их оказывается больше, чем в периферической крови.

В-лимфоциты составляют явное меньшинство (интересно, что в ряде сообщений их процент значительно завышался за счет методических «ловушек» — благодаря неспецифическому связыванию с РФ и циркулирующими иммунными комплексами другие клетки оценивались как В-лимфоциты).

В синовиальной жидкости обнаруживали также так называемые нулевые лимфоидные клетки, не имеющие характерных признаков Т и В-лимфоцитов, т. е. ни рецепторов к бараньим эритроцитам, ни поверхностных иммуноглобулинов. Полагают, что к ним могут относиться как лимфоциты, вызывающие антителозависимую цитотоксичность, так и естественные киллеры, осуществляющие неспецифическую цитотоксичность.

Среди Т-лимфоцитов в синовиальной мембране преобладают хелперы, их отношение к супрессорам достигает 14:1 (в норме 2:1). В то же время в синовиальной жидкости преобладание хелперов незначительное.

Содержание макрофагов в ревматоидной синовии составляет от 5 до 15%, причем они часто находятся в тесном контакте с Т-лимфоцитами и плазмобластами.

Особое внимание среди клеток подпокровного инфильтрата привлекают дендритные клетки, которые обнаруживают и в составе синовиальных покровных клеток.

Несмотря на обилие доказательств иммунных и аутоиммунных механизмов в патогенезе РА, остаются неизвестными первичные антигены, «запускающие» эти механизмы. Многолетние целенаправленные исследования при данном заболевании не обнаружили в тканях суставов или в синовиальной жидкости закономерно встречающихся инфекционных антигенов (вирусных, бактериальных, микоплазменных или грибковых).

Не удалось установить также наличие не свойственных нормальным суставным тканям неоантигенов. При введении кроликам синовиальных клеток от больных РА и от лиц контрольной группы полученные антисыворотки не отличались по своей специфичности.

В связи с этим высказывались предположения о пусковом значении аутоантигенов — прежде всего IgG (поскольку именно к нему вырабатывается такое относительно специфическое аутоантитело, как ревматоидноый фактор) и коллагена в связи с тем, что этот белок может быть аутоантигеном при развитии экспериментального артрита.

Однако РФ вырабатывается не к нативному, а к несколько измененному структурно IgG. Причина этих изменений неизвестна.

Существует мнение, что речь идет об IgG, являющемся антителом к гипотетическому первичному антигену, в процессе соединения с которым структура молекулы IgG несколько меняется и тем самым приобретает аутоантигенные свойства.

Вопрос о причине аутоиммунного процесса, таким образом, не решается, а лишь переносится в другую плоскость. Что касается роли коллагена в аутоиммунизации, то она выглядит недостаточно убедительной, так как соответствующие аутоантитела у больных ревматоидным артритом обнаруживаются редко и в отличие от ревматоидного фактора не могут считаться закономерным признаком болезни (хотя, возможно, позволят выделить ее особый иммунологический вариант).

Мы полагаем, что причины аутоиммунных расстройств при РА по крайней мере отчасти лежат в изменении свойств иммунокомпетентных клеток. Последовательность нарушений при этом представляется следующим образом.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Артрит пятки: симптомы и лечение

Как справедливо подчеркивает N. Zvaifler (1985), суставы являются поверхностными структурами и в связи с этим часто подвергаются небольшим травмам, приводящим к незначительно выраженным воспалительным изменениям с вероятным поступлением в суставную полость компонентов плазмы и реакцией на них синовиальных клеток.

Привлекает также внимание, что значительная часть покровных синовиальных клеток (синовиоциты А) являются активными фагоцитами и поэтому способны захватывать инфекционный или любой иной антигенный (либо аутоантигенный) материал, циркулирующий в крови, протекающей через синовиальную мембрану.

Лечение заболевания

Лечение ревматоидного артрита включает медикаментозную терапию и комплекс реабилитационных мероприятий. Терапия проводится с помощью двух групп препаратов: быстродействующих противовоспалительных, влияющих на неспецифические факторы воспаления, и так называемых базисных — средств, которые прямо или опосредованно действуют на различные звенья иммунопатологического процесса. В качестве противовоспалительных используют нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероидные препараты. К первым относят производные ацетилсалициловой (бензойной) кислоты — ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия, салициламид; производные пиразолона и пиразолидона — бутадион, реопирин, бенетазон, амидопирин, анальгин; производные индола — индометацин, метиндол, теоремак; производные антраниловой (о-аминобензойной) кислоты — флюфенаминовая кислота (арлеф), мефенаминовая кислота (понстан, оприн, клотам); производные пропионовой кислоты — бруфен, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, флюрбипрофен; производные фенилуксусной кислоты — вольтарен; пр. нестероидные противовоспалительные средства — производные метиазиновой, гидроксамовой, нифлумовой кислот, оксиназин.В качестве базисных средств применяют: хинолиновые производные — делагил, плаквенил; соли золота — кризанол, санокризин, ауранофин; D-пеницилламин; иммунодепрессанты — алкилирующие агенты (хлорбутин, циклофосфамид) и антиметаболиты (азатиоприн); иммуностимулирующие препараты — декарис.Основным клиническим различием противовоспалительных и базисных препаратов является срок наступления эффекта. Противовоспалительные оказывают анальгетический и противовоспалительный эффекты в первые сутки приема, действие базисных средств сказывается только через два-три месяца от начала терапии и достигает максимума через полгода-год. Действие нестероидных противовоспалительных препаратов разнообразно: они снижают активность лизосомальных ферментов, синтез простогландинов, хемотаксическую активность лейкоцитов, ингибируют сосудистую проницаемость. Ацетилсалициловая кислота до сих пор успешно применяется для снижения утренней скованности при ревматоидном артрите. Однако длительное, многолетнее использование препарата невозможно из-за развития побочного эффекта. Вольтарен, напроксен, бруфен не только высокоэффективны при ревматоидном артрите, но и относительно хорошо переносятся больными. Глюкокортикостероидные препараты предпочтительнее для лечения системных вариантов ревматоидного артрита. При ревматоидном системном васкулите оправдано применение пульс-терапии урбазоном (6-метилпреднизолоном) при суточной дозе 1 г, вводимой внутривенно, обычно в три приема. Хороший эффект оказывает внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикостероидных препаратов (кеналога, депо-медрола).Препараты базисной, или патогенетической (специфической), терапии относятся к таковым второго ряда, за исключением аминохинолиновых производных, которые назначаются уже в первые месяцы ревматоидного артрита. Однако в связи с низкой эффективностью и развитием ретинопатий аминохинолиновые производные рекомендуют применять при легких формах ревматоидного артрита или в его начальной стадии при благоприятном течении, назначая их непостоянно для предотвращения кумуляции. Большие дозы аминохинолиновых производных могут применяться при ревматоидном артрите, осложненном амилоидозом почек. Препараты золота широко используются при лечении активного, прогрессирующего ревматоидного артрита. Необходимо помнить, что последние являются наиболее частой причиной ятрогенных осложнений. Большие надежды возлагают на новый пероральный препарат золота — ауранофин. D-пеницилламин оказывает выраженное патогенетическое действие при ревматоидном артрите, влияя на альтерацию и пролиферацию клеток, синтез коллагена, образование ревматоидных факторов и ИК. Большое значение при лечении этим препаратом имеет индивидуальный подбор дозы, колеблющийся в широких пределах — от 150 до 1 500 мг в сутки. Длительность лечения D-пеницилламином является основным фактором, определяющим положительный эффект препарата, тогда как величина дозы не имеет столь решающего значения. Отмечено, что прием D-пеницилламина в перерывах между едой способствует получению терапевтического эффекта от меньших доз препарата и лучшей его переносимости. Необходимо помнить о способности D-пеницилламина вызывать иммунокомплексную нефропатию, которая при наличии предшествующих изменений в моче может быть расценена как проявление основного заболевания. D-пеницилламин противопоказан больным с патологией легких, так как может вызвать альвеолит с синдромом бронхоспастическим и последующим пневмосклерозом.Иммунодепрессанты при ревматоидном артрите считаются патогенетическими препаратами третьего ряда. Циклофосфамид более эффективен при васкулите, а хлорбутин (лейкеран) — при ревматоидном артрите с системными проявлениями. Вопрос о назначении декариса и др. иммуностимулирующих препаратов (гепарина, поливинилпиролидона, гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфата) находится в стадии изучения. Декарис показан при поражении почек, когда нельзя использовать препараты золота и D-пеницилламин. Наиболее общепринят при лечении ревматоидного артрита декарисом режим, при котором больной получает 150 мг препарата в течение трех дней в неделю. Все более широко в лечении ревматоидного артрита применяются методы очистки организма от продуктов, индуцирующих воспаление и иммунокомплексную патологию,плазмаферез, замена плазмы, карбогемосорбция. Предварительные результаты свидетельствуют о том, что эти методы часто дают положительный результат даже в тех случаях, когда др. средства оказываются неэффективными.

Поскольку этиология ревматоидного артрита до сих пор не выяснена, то главным критерием в терапии является воздействие на патогенез болезни. К базовому лечению, основанному на патогенезе, относится несколько групп препаратов:

  • цитостатики (метотрексат, сульфасалазин, азатиоприн и др.);
  • препараты золота (ридаура);
  • д-пеницилламин;
  • ингибиторы ФНО (ремикейд, энбрел).

​Ревматоидный артрит — это хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной хрящевой ткани с поражением суставов. ​​Например,​​ ​​Показатели лабораторных исследовании нвспецифичны.

У 70 – 80% больных в сыворотке крови выявляется ревматоидный фактор, эту форму болезни называют серопозитивной. С самого начала заболевания, как правило, отмечается повышение СОЭ, уровней фибриногена, (2-глобулинов, С-реактивного белка в крови, а также снижение гемоглобина.

​​Остеопороз – частое осложнение ревматоидного артрита, затрагивающее обычно суставные поверхности костей. Иногда остеопороз развивается в участках длинных костей, удаленных от пораженных суставов.

Снижение плотности костной ткани, связанное с ограничением подвижности в суставах и воспалением, может быть причиной переломов. Потеря костной массы нередко вызывается применением глюкокортикоидов в начале лечения.

​III – утрачена способность к самообслуживанию.​

​Ревматоидный артрит — хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и внесуставными проявлениями. Данное заболевание выявляется во всех странах мира.

В зависимости от используемых диагностических методов, распространенность болезни составляет от 0,6 до 1%. Клинически выраженные формы обнаруживают чаще у женщин, чем у мужчин (4-5:1).

​​Современная медикаментозная терапия заболевания состоит из таких препаратов, как:​​Нервная система: нейропатия, мононевриты, миелит. ​​Происходит ограничения движений в суставах.

Постепенно заболевание приводит к полной их неподвижности. ​​Иммунные комплексы, повреждающие суставы, вызывают развитие воспаления.

Патогенез заболевания определяет его клиническую картину. ​

​Статистика показывает, что на сегодняшний день на земном шаре страдают этим недугом около 1% всего населения, а это составляет 58 миллионов человек.​

​классификация 1 «стадии ревматоидного артрита»​

​При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др. , либо хирургическим путем. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.​

​ ​​Ревматоидный артрит на ранних стадиях не имеет характерных проявлений. Типичная клиническая картина развивается обычно спустя 1–1,5 года после начала заболевания.

Ревматоидный артрит можно заподозрить у больных с симметричной припухлостью мелких суставов кистей и стоп, утренней скованностью и болями в суставах, похуданием, лихорадкой, повышением СОЭ и высокими титрами ревматоидного фактора.

​​Начало заболевания у большинства больных постепенное и проявляется слабостью, утомляемостью и неспецифическими симптомами нарушения опорно-двигательного аппарата без симптомов артрита. Классический симптом ревматоидного артрита – симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп – у таких больных появляется через несколько недель или месяцев.

Но у 15% больных полиартрит развивается быстро, с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и селезенки. В начале заболевания поражается один или несколько суставов.

Но впоследствии поражение суставов становится симметричным, и лишь у отдельных больных сохраняется асимметричность. ​

​В настоящее время не установлена роль какого-либо одного фактора в развитии заболевания. Существует мнение, что поражение соединительной ткани, преимущественно суставов, развивается как иммунная реакция (аутоагрессия) в ответ на воздействие внешнего фактора, например, инфекции.

Доказано, что патологический процесс начинается с воспаления и окклюзии мелких сосудов синовиальной оболочки, что является основанием для предположения о гематогенном заносе в сустав этиологического агента.

Но невозможность обнаружения инфекционного возбудителя и безрезультатность противоинфекционной терапии свидетельствуют о неинфекционной этиологии ревматоидного артрита. ​

​нестероидные противовоспалительные препараты;​

​Органы зрения: конъюнктивит, склерит.​


pharmasvit.com


Избранные комментарии


Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*