Инструментальные исследования при ревматоидном артрите

Этиология

Этиология ревматоидного артрита остается невыясненной, возможно в развитии заболевания принимают участие вирусы, также не отрицается роль и генетических факторов.

В настоящее время считается, что в основе патогенеза лежит нарушение регуляции иммунного ответа, наступающее вследствие дисбаланса функции Т- и В-лимфоцитов, а именно — иммунодефицит системы Т-лимфоцитов, что приводит к неконтролируемому синтезу В-лимфоцитами антител, в частности измененных IgG, которые обладают аутореактивностью и способны вступать в реакцию по типу антиген — антитело.

I — протекающая только с суставным синдромом в виде поли-, олиго-или моноартрита.

II — протекающая с системными проявлениями, с поражением суставов, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы, амилоидозом органов. В рамках этой формы выделяются особые синдромы: псевдосептический синдром, синдром Фелти.

III — протекающая в сочетании с другими ревматическими заболеваниями: деформирующим остеоартрозом, ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани (системной красной волчанкой, системной склеродермией и др.).

IV — ювенильный артрит (включая болезнь Стилла).

Патология глаз при ревматоидном артрите встречается как в ранней, так и в поздней стадии, независимо от тяжести заболевания. Увеиты у больных отмечены в 5%-13%, чаще развиваются у девочек с моно- или олигоартритом, могут длительно протекать бессимптомно, не имеют параллелизма с выраженностью суставных поражений.

Синдромы Стилла, Фелти, Каплана, Шегрена, карпального канала при ...

У детей дошкольного возраста, особенно девочек, ревматоидные иридоциклиты выявляются в 50%-56% среди всех передних увеитов.

Передние увеиты при ревматоидном артрите протекают с образованием задних синехий и нередко экссудативной мембраной в плоскости зрачка. Частыми осложнениями являются катаракта и вторичная глаукома.

Болезнь Стилла

Из выше изложенного видно, что болезнь (синдром) Стилла является вариантом течения ювенильного ревматоидного артрита, но в литературе, нередко, рассматривается как самостоятельная нозологическая единица.

Заболевание получило название по имени английского педиатра G. Still (1868-1941). Типично для девочек и проявляется сочетанием хронического полиартрита, лимфоаденопатии, гепато- и спленомегалии. В течение болезни повышается СОЭ, нарастает лейкоцитоз, который может сменяться лейкопенией и анемией.

Осложнения со стороны глаза описаны в 1910 г. Ohm и затем J. Friedlaender (1933). Среди них главные — полосчатая кератопатия, иридоциклит и осложненная катаракта. В некоторых случаях эти симптомы предшествуют на несколько месяцев, а иногда и лет изменениям суставов, но более типично первичное поражение суставов (Ф.И. Юзефова, 1960).

Передний увеит

Иридоциклит при болезни Стилла относительно редок (5-6% случаев). Типичное двустороннее поражение, часто с настолько слабыми симптомами, что их можно распознать не без затруднений.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Диета при реактивном артрите суставов

Протекает в виде легкого экссудативного воспаления с небольшими роговичными преципитатами, задними синехиями и нежными помутнениями в стекловидном теле. Цилиарная инъекция наблюдается редко, поэтому зрительные нарушения могут быть единственными симптомом.

Однако у детей старшего возраста начало заболевания более острое с выраженной цилиарной инъекцией, болью, светобоязнью. Передний увеит сопровождается полосчатым помутнением роговицы (лентовидная дистрофия), которое начинается с краевых эпителиальных помутнений, распространяющихся в роговице по горизонтальному меридиану.

Достаточно веского объяснения причин появления помутнения роговицы не существует.

Дифференциальная диагностика суставного синдрома при ювенильных ...

При прогрессировании иридоциклита возрастает количество синехий, в 50% случаев появляется компликатная катаракта, в некоторых случаях развивается окклюзия зрачка с бомбированной радужкой. В результате образуется вторичная глаукома.

S. Kimura (1975) считает, что нет прямой корреляции между активностью иридоциклита и ревматоидным артритом. Этот автор, а также другие, наблюдали сочетание увеита со склеритом, образованием язв роговицы, вторичной отслойкой сетчатки и вторичной глаукомой.

Генерализованный увеит

Заболевание может начаться с небольшой гиперемии конъюнктивы и постепенного снижения зрения. При осмотре на передней поверхности роговицы имеются помутнения на 3 и 9 часах, при далеко зашедшем процессе формируется лентовидная дистрофия роговицы. На эндотелии роговицы биомикроскопируются преципитаты, в стекловидном теле — воспалительные клетки, иногда экссудат.

На глазном дне, если позволяют среды, могут офтальмоскопироваться множественные хориоидальные фокусы, свежие, при активном процессе или в фазе рубцевания — при стихании воспаления. Генерализованный увеит сопровождается синехиообразованием с последующей вторичной глаукомой, формированием катаракты и фиброза стекловидного тела.

Больная Л. 14 лет, поступила с диагнозом: OU обострение хронического генерализованного увеита, очаговый хориоидит, вторичная глаукома, начальная лентовидная дистрофия роговицы.

Заболевание началось с небольшой гиперемии конъюнктивы и постепенного снижения зрения. Через некоторое время был диагностирован увеит неясной этиологии.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Преднизолон при ревматоидном артрите отзывы

Проводилась антибактериальная и десенсибилизирующая терапия, но воспалительный процесс прогрессировал.

При осмотре: острота зрения правого глаза 0,3 не корр., левого — счет пальцев у лица. Краевые помутнения роговицы на 3 и 9 часах, роговичные преципитаты различной давности, множественные задние синехии на правом и круговая синехия на левом глазу. В стекловидном теле экссудат, детали глазного дна не видны.

Осмотрена отоларингологом: хронический тонзиллит. Консультация ревматолога: клинических данных за активное ревматоидное поражение суставов не выявлено, однако, сплено-, гепатомегалия, лимфоаденопатия и гематологические показатели могут указывать на синдром Стилла.

Ювенильный ревматоидный артрит: симптомы, прогноз и лечение

Назначена местная и системная кортикостероидная терапия.

Воспалительный процесс купирован. В связи со стойким повышением внутриглазного давления на обоих глазах проведены антиглаукоматозные операции, после которых давление компенсировалось. При офтальмоскопии были выявлены множественные хориоидальные фокусы в фазе рубцевания.

Таким образом, в приведенном наблюдении отмечались симптомы юношеского ревматоидного артрита без сопутствующего поражения суставов.

S. Duke-Elder (1962) рекомендует всех детей с артропатиями периодически осматривать с помощью щелевой лампы для выявления начальных признаков иридоциклита. Следует учитывать, что лентовидная дистрофия роговицы не является патогномоничной для этого заболевания и встречается у детей как осложнение длительно протекающего иридоциклита различной этиологии.

Рентгенологические стадии (по Штейнброкеру)

Iст. – околосуставной
остеопороз;

IIст. – остеопороз сужение
суставной щели, могут быть единичные
эрозии (до 5);

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - диагностика, лечение

IIIст. – признаки предыдущей
стадии множественные эрозии подвывихи
в суставах;

IVст. – признаки предыдущей
стадии костный анкилоз.

Ультразвуковое исследование имеет
дополнительное диагностическое значение:
при диагностике атипичного дебюта РА
оно позволяет установить степень
синовиального воспаления, оценить
состояние околосуставных структур,
наличие жидкости в суставе.


МРТ более чувствительный метод, чем
рентгенологическое исследование. МРТ
можно использовать для ранней диагностики
костных эрозий и количественно оценить
гипертрофию синовиальной оболочки.

Пример формулировки диагноза:Ревматоидный артрит, полиартрит с
поражением лучезапястных, коленных,
плечевых суставов, мелких суставов
кистей и стоп, серопозитивный. АктивностьIIстепени (DAS28
= 3,6). Рентгенологическая стадияIII.
ФК 3.

Синдромы Стилла и Фелти у взрослых

— наличие артритов;

— лихорадка (до 39°С), ознобы, проливные
поты;

— нестойкая кожная сыпь (пятнистая или
пятнисто-папулезная с локализацией

на коже спины, передней грудной клетки);

— нейтрофильный лейкоцитоз от 10-20×109/л
и выше, в лейкоцитарной

формуле сдвиг влево, ускорение СОЭ до
высоких цифр (50-70 мм/час).


— серозиты;

— лимфаденопатия;

Ювенильный ревматоидный артрит у детей: синдром Стилла ...

— спленомегалия;

— боли в горле;

— поражение внутренних органов (миокардит,
перикардит);


— отрицательный РФ и АНФ;

— междисциплинарный подход, основанный
на использовании нефармакологических
и фармакологических методов, привлечение
специалистов других медицинских
специальностей (ортопеды, физиотерапевты,
кардиологи, неврологи, психологи).

— лечение пациентов с РА должно проводиться
ревматологом.

— избегать факторов, которые могут
потенциально провоцировать обострение

болезни.


— отказ от курения и приема алкоголя.

— сбалансированная диета.

— обучение пациентов (изменения стереотипа
двигательной активности,

рекомендации бытового поведения при
РА).

Ф8изиотерапия.

Местное применение мидриатиков, кортикостероидов в виде инсталляций, субконъюнктивальных пара- и ретробульбарных инъекций. Системно назначаются кортикостероиды и противовоспалительные нестероидные препараты (индометацин, аспирин и др.)

Синдром Фелти


Встречается достаточно редко, преимущественно у взрослых, впервые описан A.R. Felty, представляет собой вариант суставно-висцеральной формы ревматоидного артрита. При этом варианте ревматоидный артрит сочетается с увеличением селезенки и периферических лимфатических узлов, а также с лейкопенией, которая может достигнуть 1000 в 1 мкл, что связывают с образованием антинуклеарных антител.

При этом синдроме поражение увеального тракта чаще отмечено у мужчин молодого и среднего возраста, протекает в виде переднего или генерализованного увеита с лентовидной дистрофией роговицы и катарактой.

При лечении этого синдрома предпочтение отдается стероидам.


Л.А. Кацнельсон, В.Э. Танковский


Избранные комментарии


Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*