Поражения ветвей имозговых ядер тройничного нерва

Место выхода из вещества мозга

Лицевой
нерв выходит из мозга между задним краем
моста и оливой продолговатого мозга (в
мостомозжечковом углу) по линии
trigeminofacialis
(приложение №9; VII)
кпереди от n.
vestibulochohlearis
и следует вместе с ним во внутренний
слуховой проход (приложение №7; 19).

На
дне porus
acusticus
internus
лицевой нерв, вступает в лицевой канал
и совершает два поворота соответственно
изгибам канала (каменистая часть).
Вначале нерв лежит горизонтально,
направляясь над барабанной полостью
кпереди и латерально.

Затем соответственно
изгибу лицевого канала ствол нерва
поворачивает под прямым углом назад,
образуя коленце, geniculum
n.
facialis,
и узел коленца, ganglion
geniculi.
Пройдя над барабанной полостью нерв,
делает второй поворот, вниз, располагаясь
позади полости среднего уха.

Из
канала лицевой нерв выходит через
foramenstylomastoideum
(приложение №8; 8) и вступает в толщу
околоушной слюнной железы.

Вышеперечисленные
симптомы. Нередко двусторонний паралич
лицевого нерва (базальный менингит). В
большинстве случаев также поражаются
другие нервы, а также имеются общемозговые
симптомы.

Блуждающий
нерв — смешанный по составу волокон
(приложение … №1), он содержит в себе
три вида волокон: 1. Афферентные
(чувствительные),
идущие от рецепторов дыхательных
органов, значительной части пищеварительного
тракта (до colon
sigmoideum),
сердца, от некоторой части твердой
мозговой оболочки и наружного слухового
прохода с ушной раковиной; 2.

Поражения ветвей имозговых ядер тройничного нерва

Эфферентные
(двигательные)
волокна для поперечнополосатых мышц
глотки, мягкого неба (кроме мышцы
напрягающей небную занавеску) и гортани,
верхних отделов пищевода; 3. Эфферентные
(парасимпатические)
волокна к поперечнополосатой мышце
сердца (замедляет сердцебиение), гладкой
мускулатуре сосудов (расширяет сосуды).

Парасимпатические волокна иннервируют
трахею, легкие (суживают бронхи), пищевод,
желудок, кишечник (до colon
sigmoideum)
— усиливают перистальтику, железы
названных органов и железы брюшной
полости – печени, поджелудочная железа,
почки.

Волокна
всех видов, связанные с тремя главными
ядрами блуждающего нерва, выходят из
продолговатого мозга через заднюю
латеральную борозду, 10-15 корешками
(приложение 9 №X,
XI)
которые образуют ствол нерва.

Блуждающий
нерв вместе с языкоглоточным и добавочным
нервами покидают череп через яремное
отверстие (приложение 1, №43).

Зрительный
нерв, как и обонятельный, отличается от
других черепных нервов своим происхождением
из переднего мозга и фактически
представляет не периферический нерв,
а продвинутое на периферию белое вещество
мозга.

Зрительный
нерв образован центральными отростками
ганглиозных (мультиполярных) клеток
сетчатой оболочки, которые собираются
в один ствол в диске зрительного нерва.
Ввиду того, что в области диска зрительного
нерва отсутствуют светочувствительные
клетки, это место называют слепым пятном.

Из
полости глазницы в полость черепа
зрительный нерв проникает через
зрительный канал — canalis opticus.

Глазодвигательный
нерв–
является смешанным
черепным нервом (32–
приложение 2; 12 – приложение 3). В его
состав входят двигательные и
парасимпатические волокна, начинающиеся
от соответствующих ядер.

Из
вещества мозга глазодвигательный нерв
выходит в области медиальной поверхности
ножки мозга, показывается на основании
мозга возле переднего края моста, в
межножковой ямке. Затем глазодвигательный
нерв, направляясь кпереди, прободает
твёрдую мозговую оболочку и, проходя в
толще верхней стенки кавернозного
синуса, подходит к верхней глазничной
щели.

Через
верхнюю
глазничную щель
глазодвигательный нерв входит в полость
глазницы.

I
ветвь – глазной
нерв(n.
ophthalmicus)
– чувствительный, проходит через верхнюю
глазничную щель из глазницы в полость
черепа. На лице его конечные ветви можно
пропальпировать в области надглазничного
отверстия или вырезки.

II
ветвь – верхнечелюстной
нерв (n.
maxillaris)
– чувствительный, из крылонебной ямки
в полость черепа попадает через круглое
отверстие. На наружной поверхности
лицевого черепа конечная ветвь
(подглазничный нерв) пальпируется в
проекции подглазничного отверстия
верхней челюсти в области клыковой
ямки.

III
ветвь –
нижнечелюстной нерв (n.
mandibularis)
– смешанный проходит через овальное
отверстие, которое открывается на
наружном основании черепа. Конечная
ветвь (подбородочный нерв) может быть
пропальпирован в диагностических целях
в области подбородочного отверстия.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Анатомия

Тройничный нерв состоит из трех основных ветвей. I ветвь — глазничный нерв — иннервирует кожу лба, височной и теменной областей, верхнего века, спинки носа, слизистой оболочки носа и его при­даточных пазух, оболочки глазного яблока и слез­ную железу.

II ветвь — верхнечелюстной нерв — иннервиру­ет твердую оболочку головного мозга, кожу ниж­него века, наружного угла глазной щели, передней части височной области, верхней части щеки, кры­льев носа, кожу и слизистую оболочку верхней губы, слизистую оболочку гайморовой пазухи, неба, зубы верхней челюсти.

Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через круглое отвер­стие в крылонебную ямку. Подглазничный нерв, являющийся продолжением II ветви, проходит в подглазничной борозде, выходя на лицо через под­глазничное отверстие.

III ветвь — нижнечелюстной нерв — иннерви­рует ТМО, кожу нижней губы, подбородка, ниж­ней части щеки, передней части ушной ракови­ны и переднего слухового прохода, барабанную перепонку, слизистую оболочку щеки, дна полости рта и передних 2/3 языка, зубы нижней челюсти, жевательные мышцы и мышцы небной занавески. Выходит из полости черепа через овальное отвер­стие в подвисочную ямку и формирует ряд ветвей.

Топография лицевого нерва

В
околоушной слюнной железе нерв делится
на 2-5 первичных ветвей, которые делятся
на вторичные, образуя околоушное
сплетение, plexus
parotideus
(приложение №5).

Соответственно
топографии нерва в нем различают три
части: внутричерепная
(от места выхода из мозга до входа во
внутренний слуховой проход) эта часть
ветвей не отдает, каменистая
(на протяжении лицевого канала) и
внечерепная
(после выхода из шилососцевидного канала
в толще околоушной слюнной железы).

От
каменистойчасти
лицевого нерва отходят следующие ветви.

1.
Большой каменистый нерв, n.
petrosus
major;
начинается в области коленца и покидает
лицевой канал через hiatus
canalis
n.
petrosi
majoris;
затем проходит по одноименной борозде
на передней поверхности пирамиды
височной кости, sulcus
n.

petrosi
majoris,
до области рваного отверстия, где к нему
присоединяется n.
petrosus
profundus,
образованный постганглионарными
симпатическими волокнами из
периартериального симпатического
сплетения вокруг внутренней сонной
артерии.

Получившийся в результате
такого объединения нерв (n.
canalis
pterygoidei)
через одноименный канал проникает в
крылонебную ямку fossa
pterygopalatinum
(приложение №1; 14). В крылонебном узле
парасимпатические преганглионарные
волокна из n.

petrosus
major
(образованные аксонами вставочных
нейронов nucleus
lacrimalis
et
salivatorius
superior)
переключаются на эфферентные клетки
узла. Аксоны последних соединяясь с
постганглионарными симпатическими
волокнами из n.

Поражения ветвей имозговых ядер тройничного нерва

а)
rr.
nasales
posteriors
идут через foramen
sphenopalatinum
к железам слизистой оболочки носа,
наиболее крупная из них n.
nasopalatinus
проходит через canalis
incisivus
(приложение №6; 15), к железам слизистой
оболочки твердого неба.

б)
nn.
palatini
спускаются по canalis
palatinus
major
(приложение №6; 14; приложение №8; 11) и,
выходя через foramina
palatina
majus
et
minus,
иннервируют железы слизистой оболочки
твердого и мягкого неба.

в)
Часть секреторных волокон в составе n.
zygomaticus
(приложение №1; 15) (из n.
maxilaris)
через соединительную ветвь, r.
communicantes
cum
n.
lacrimale
(приложение №1; 4) со слезным нервом
(приложение №2; 12; приложение №4; 6)
достигают слезной железы (приложение
№1; 5; приложение №4; 7).

2.
Стременной нерв, n.
stapedius,
— тонкий стволик; ответвляется в лицевом
канале у второго изгиба, проникает в
барабанную полость, где иннервирует
стременную мышцу.

3.
Барабанная струна, chorda
tympani
(приложение №8; 9); является смешанной
ветвью, отходит от лицевого нерва в
нижней части лицевого канала, над
шилососцевидным отверстием и входит
через canaliculis
chordae
tympani
в барабанную полость, где лежит под
слизистой оболочкой медиальной
поверхности барабанной перепонки между
длинной ножкой наковальни и рукояткой
молоточка.

Через fissura
petrotympanica
барабанная струна выходит на наружное
основание черепа и сливается с язычным
нервом (приложение №8; 10) n.
lingualis.
Чувствительные (вкусовые) волокна chorda
tympani
(периферические отростки клеток, лежащих
в ganglion
geniculi)
идут в составе n.

lingualis
к слизистой оболочке передних двух
третей языка. Секреторные (преганглионарные)
волокна (образованные аксонами
вегетативных нейронов nucleus
salivatorius
superior)
подходят к ganglion
submandibulare
et
sublinguale
и переключаются на эфферентные клетки.

Уровни повреждения лицевого нерва и их распозна­ние.

4.
Соединительная ветвь с барабанным
сплетением, r.
communicans
cum
plexus
tympanico,
— тонкая
ветвь; начинается от ganglion
geniculi
или от n.
petrosus
major,
проходит через крышу барабанной полости
к plexus
tympanicus.

Внечерепная
часть лицевого
нерва отдает следующие ветви.

1.
Задний ушной нерв, n.
auricularis
posterior,отходит
от лицевого нерва сразу же после выхода
из шилососцевидного отверстия, идет
назад и вверх по передней поверхности
сосцевидного отростка, разделяясь на
две ветви: ушную,
r.

2.
Двубрюшная ветвь, r.
digastricus,
выходит немного ниже заднего ушного
нерва – иннервирует заднее брюшко m.
digastricus
et
m.
stylohyoideus.

3.
Соединительная ветвь с языкоглоточным
нервом, r.
communicans
cum
n.
glossopharingeo,
ответвляется вблизи шилососцевидного
отверстия и проходит кпереди и вниз по
m.
stylopharingeus,
соединяясь с ветвями n.
glossopharingeus.

Отдав
вышеописанные ветви, лицевой нерв
образует околоушное
сплетение
plexus
parotideus.
Из сплетения выходят пять основных
ветвей, образующих большую гусиную
лапку pes
anserinus
major.

Поражения ветвей имозговых ядер тройничного нерва

а)
передние–
иннервирующие верхнюю часть круговой
мышцы глаза и m.
corrugators
supercillii;

б)
средние – иннервирующие лобное брюшко
m.
epicranii;

в)
задние – иннервирующие переднюю часть
m.
temporoparietalis
и рудиментарные мышцы ушной раковины;

2.
Скуловые ветви, rr.
zygomatici
(приложение №5; 15), иннервирующие нижнюю
и латеральную части круговой мышцы
глаза, большую скуловую мышцу;

3.
Щечные ветви, rr.
buccales,
от 3 до 5 штук (приложение №5; 16), иннервирующие
m.
zygomaticus
major
et
minor,
m.
levator
labii
superior,
alaquae
nasi,
m.
levator
angulus
oris,
m.
orbicularis
oris,
m.
buccalis,
m.
rissorius;

4.
Краевая ветвь нижней челюсти, r.
marginalis
mandibulae
(приложение №5; 17), тянется по краю нижней
челюсти и иннервирует m.
depressor
labii
inferioris,
m.
depressor
anguli
oris.

5.
Шейная ветвь, r.
colli
(приложение №5; 18) спускается на шею,
соединяется с n.
transverses
colli
(приложение №5; 31) из plexus
cervicalis
и иннервирует m.
platysma.

Поражение
двигательной порции лицевого нерва
приводит к периферическому параличу
иннервируемых мышц — т.н. периферический
паралич n. facialis. При этом развивается
асимметрия лица, заметная в покое и
резко усиливающаяся при мимических
движениях. Половина лица на стороне
поражения неподвижна.

Поражения ветвей имозговых ядер тройничного нерва

Проксимально
относительно барабанной струны (chorda
tympani) – периферический паралич лицевого
нерва, отсутствие вкусовой чувствительности
на передних 2/3 языка. У больных часто
отмечается сухость во рту за счёт
расстройства секреции подчелюстной и
подъязычной слюнных желёз.

Проксимально
относительно стременного нерва (n.
stapedius) — периферический паралич лицевого
нерва, отсутствие вкусовой чувствительности
на передних 2/3 языка. У больных часто
отмечается сухость во рту за счёт
расстройства секреции подчелюстной и
подъязычной слюнных желёз, гиперакузия
– ненормально тонкий слух и особенная
чувствительность к низким тонам

Проксимально
относительно большому каменистому
нерву лат. n.petrosus major — периферический
паралич лицевого нерва, отсутствие
вкусовой чувствительности на передних
2/3 языка. У больных часто отмечается
сухость во рту за счёт расстройства
секреции подчелюстной и подъязычной
слюнных желёз;

часто нервная глухота
вследствие сочетанного повреждения
преддверно-улиткового нерва лат. n.
vestibulocochlearis; только когда она отсутствует
– гиперакузия; отсутствие слёзоотделения
– ксерофтальмия.

Ядра
могут страдать при дегенеративных
заболеваниях (прогрессивный бульбарный
паралич, сирингобульбия), дисциркуляторных
и воспалительных процессах (полиоэнцефалит),
опухоли варолиева моста или кровоизлияниях
в варолиев мост.

Клинически поражения
ядра лицевого нерва проявляется его
периферическим параличом. Так как
патологические процессы редко изолированно
затрагивают только ядро лицевого нерва,
то выделяют следующие синдромы

Соответственно
своим волокнам нерв имеет три ядра: 1.
Чувствительное
ядро —
nucl.
tracti
solitarii
общее для VII,
IX
п.ч.м.н. расположенных рядом с ядром
подъязычного нерва; 2. Вегетативное
ядро- nucl.
dorsalis
n.
vagi.
3. Двигательное
ядро —
двойное – nucl.
ambiguis,
общее с ядром IX
пары.

Поражения ветвей имозговых ядер тройничного нерва

Капсула
височно-нижнечелюстного сустава обильно
иннервируется чувствительными волокнами
в составе ушно-височного, жевательного
и глубоких задних височных нервов,
которые являются ветвями r.
mandibularis
тройничного нерва (см. стр…).

Пучки
нервных волокон, которые отходят от
основного ствола, иннервирующего
капсулу, обеспечивают иннервацию
периферических частей диска сустава,
особенно передней и задней его части.
Капсула и сам диск содержат околососудистые
нервные волокна.

К чувствительным
окончаниям тройничного нерва относятся:
свободные нервные окончания, ноцирецепторы,
механорецепторы, участвующие в
рефлекторном регулировании деятельности
сустава. Кроме того, к нему подходят
симпатические вегетативные волокна от
поверхностного височного сплетения.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Защемление лицевого нерва симптомы и лечение

Ядра
глазодвигательного нерва (III
пара) располагаются в покрышке ножек
мозга, под водопроводом мозга, на уровне
верхних холмиков крыши среднего мозга.
Они представлены парными двигательными
и парасимпатическими (добавочными)
ядрами, а также непарным ядром, имеющим
отношение к обоим нервам и осуществляющим
конвергенцию глаз.

Топография нерва

В
яремном отверстии чувствительная часть
нерва образует небольшой узел (ganglion
superior),
а по выходу из отверстия другое ганглиозное
утолщение веретенообразной формы
(ganglion
inferior).
Эти узлы содержат псевдоуниполярные
клетки, периферические отростки которых
входят в состав чувствительных ветвей,
к названным узлам от рецепторов
внутренностей и сосудов (ganglion
inferior)
и наружного слухового прохода (ganglion
superior).

Центральные отростки группируются в
одиночный пучок, который заканчивается
в ядре одиночного пути (nucl.
tractus
solitarii).
По выходе из полости черепа ствол
блуждающего нерва спускается на шею,
идет позади сосудов, сначала между
внутренней яремной веной и внутренней
сонной артерией, а ниже между той же
веной и общей сонной артерией (в одном
влагалище с названными сосудами).

Далее
блуждающий нерв спускается через верхнее
отверстие грудной клетки в грудную
полость, причем правый ствол располагается
впереди правой подключичной артерии,
а левый на передней стороне дуги аорты.

В грудной полости оба блуждающих нерва
обходят сзади на той и другой сторонах
корень легкого и сопровождают пищевод,
причем левый блуждающий нерв ложится
на переднюю поверхность пищевода,
образуя сплетение, а правый на заднюю
стенку — образует заднее сплетение.

Вместе с пищеводом оба блуждающих нерва
через отверстие в диафрагме, проникают
в брюшную полость, где образуют сплетения
на стенках желудка. По ходу нерва выделяют
4отдела: головной,
шейный, грудной и брюшной.

1.
Менингиальная ветвь (r.
meningeus)
— чувствительная, отходит от уровня
верхнего узла, иннервирует твердую
оболочку головного мозга в области
задней черепной ямки;

2.
Ушная ветвь (r.
auricularis)-чувствительная,
идет через сосцевидный каналец, проникает
в барабанную полость а из последней
выходит через барабанно-сосцевидную
щель и иннервирует кожу задней стенки
наружного слухового прохода и наружной
поверхности ушной раковины.

1.
Глоточные нервы (r.
pharyngei),
смешанные (двигательные, чувствительные,
преганглионарные парасимпатические
волокна).

2.
Верхние сердечные ветви (rr.
cardiaci
superiores)
смешанные, содержат чувствительные и
преганглионарные парасимпатические
волокна, участвуют в образовании
сердечного сплетения. Спускаются к
сердцу вдоль общей сонной артерии.

3.
Верхний гортанный нерв (n.
laryngeus
superior),смешанный
(приложение…№14, приложение…, №6),
содержит чувствительные, двигательные
и преганглионарные парасимпатические
волокна. Этот нерв отходит от ствола
блуждающего нерва в области нижнего
узла, спускается вниз и на уровне
подъязычной кости делится на наружную
и внутреннюю ветви.

Наружная
ветвь иннервирует перстне-щитовидную
мышцу гортани, внутренняя ветвь —
прободает щито-подъязычную мембрану и
иннервирует слизистую оболочку гортани
выше голосовой щели, а также слизистую
оболочку корня языка и надгортанника.

1.
Возвратный гортанный нерв — n.
laryngeus
reccurens
(приложение…,№22), смешанный по составу
волокон (двигательные, чувствительные,
преганглионарные парасимпатические).
Этот нерв имеет различное начало справа
и слева.

Правый
возвратный нерв отходит от блуждающего
нерва на уровне правой подключичной
артерии, огибает ее снизу и поднимается
в области шеи по правой полуокружности
трахеи.

Левый
возвратный нерв отходит над дугой аорты,
проходит по ее передней поверхности,
охватывает снизу и поднимается кверху
к борозде между пищеводом и трахеей.

Конечная
ветвь возвратного нерва — нижний гортанный
нерв (приложение…,№14), иннервирует
слизистую оболочку гортани ниже голосовой
щели и все мышцы гортани, кроме
перстне-щитовидной.

От
возвратного нерва гортани отходит ряд
ветвей: трахейные ветви — к слизистой
оболочке и гладкой мускулатуре; ветви
щитовидной железы — к щитовидной железе;
пищеводные ветви — к слизистой оболочке
пищевода и поперечнополосатой мускулатуре
верхней трети пищевода; нижние шейные
сердечные ветви идут к сердечным
сплетениям (приложение…,№28).

2.
Трахейные и бронхиальные ветви(rr.
trachealis
et
bronchialis)
— участвуют в образовании легочного
сплетения, которое по стенкам бронхов
проникает в легкие.

3.
Грудные сердечные ветви (rr.
cardiaci
thoracici)
— участвуют в формировании сердечных
сплетений.

4.
Пищеводные ветви (rr.
esophagei)
— иннервируют слизистую и гладкую
мускулатуру пищевода.

Поражения ветвей имозговых ядер тройничного нерва

Брюшной
отдел блуждающего нерва: начинается
ниже пищеводного отверстия диафрагмы.
Он представлен передним и задним
стволами, которые выходят из пищеводного
сплетения.


передние желудочные ветви (переднее
желудочное сплетение)


печеночные ветви, направляющиеся между
листками малого сальника к печени.

Парасимпатический
компонент блуждающего нерва на всем
протяжении до органа представлен
преганглионарными волокнами, которые
переключаются в интрамуральных ганглиях
в органе.

Таким
образом, блуждающий нерв имеет обширную
зону иннервации. Он осуществляет
чувствительную и парасимпатическую
иннервацию органов шеи, грудной и брюшной
полостей; двигательную соматическую
иннервацию мускулатуры гортани, глотки
и верхнего отдела пищевода.

Поражения ветвей имозговых ядер тройничного нерва

Чувствительный путь в составе блуждающего
нерва складывается следующим образом:
баро,- механо,- хемо – и осморецепторы
внутренних органов, сосудов, гладких
мышц → нейроны верхнего и нижнего узлов
→ клетки ядра одиночного пути →
ядерно-таламический тракт к базальным
ядрам зрительного бугра → таламо-кортикальный
тракт → в составе внутренней капсулы
→ кора нижнего отдела постцентральной
извилины и извилины лобной и височной
долей.


внутриглазной (в толще оболочек глазного
яблока);


глазничный (от глазного яблока до
зрительного канала);


канальцевый (в зрительном канале);


черепной (по выходе из канала и до
зрительного перекреста).

Длина
зрительного нерва варьирует от 35 до 55
мм. при возможной разнице в длине правого
и левого зрительных нервов в пределах
1–7 мм. Диаметр зрительного нерва 3–4
мм. В глазном отделе зрительный нерв не
прямолинеен, а несколько изогнут, что
обеспечивает возможность движения
глазного яблока без натяжения нерва.

Поражения ветвей имозговых ядер тройничного нерва

В
глазничном и канальцевом отделах
зрительный нерв, как и головной мозг,
покрыт мозговыми оболочками, формирующими
для него наружное (твердая и паутинная
оболочки) и внутреннее (мягкая оболочка)
влагалища.

В наружном влагалище нерва
располагается глазная артерия. В черепном
отделе зрительный нерв покрыт только
мягкой оболочкой. Зрительный нерв
ограничивают интравагинальные
пространства: субдуральное и
субарахноидальное (последнее — более
широкое).

По этим пространствам оттекает
часть внутриглазной жидкости в
межоболочечные пространства головного
мозга. Мягкая оболочка проникает внутрь
зрительного нерва в виде многочисленных
перегородок (септ) и разделяет ствол
нерва на отдельные ячейки.

Вместе с
септами внутрь нерва проходят артерии
и вены. В 5 – 15 мм от заднего полюса
глазного яблока в толщу зрительного
нерва погружается центральная артерия
сетчатки и выходит центральная вена
сетчатки. В кровоснабжении зрительного
нерва данные сосуды участия не принимают.

Черепной
отдел зрительного нерва соединяется
со своей парой и образует перекрест
(chiasma
opticum
, chiasma
nervorum
opticorum),
продолжением которого являются зрительные
тракты. Полному перекресту и переходу
на противоположную сторону подвергаются
волокна нерва, идущие от медиальных
(носовых) участков сетчатки.

До
входа в глазницу или в полости глазницы
глазодвигательный нерв делится на две
ветви: верхнюю (9 – приложение 2) и нижнюю
(12–
приложение 1; 5, 11 – приложение 2). Из
верхней ветви иннервируются мышца,
поднимающая верхнее веко и верхняя
прямая мышца.

Нижняя ветвь более
массивная. От нее формируются нервы,
иннервирующие медиальную (1– приложение
3) и нижнюю (11–
приложение 1) прямые мышцы, а также нижнюю
косую мышцу (10 – приложение 1; 15 –
приложение 2).

От нижней ветви также
отходит корешок к ресничному узлу,
несущий преганглионарные парасимпатические
волокна. После переключения в ресничном
узле (13 – приложение 2) постганглионарные
волокна идут к ресничной мышце и мышце,
суживающей зрачок, в составе коротких
ресничных ветвей тройничного нерва (14
– приложение 2).

Глазной
нерв(n.
ophthalmicus)
является нервом общей чувствительности.
(Рис.)
При его рассмотрении необходимо
подчеркнуть, что он в полости черепа
проходит в латеральной стенке пещеристого
синуса вместе с III
и IV
черепно-мозговыми нервами.

В полости
черепа отдает менингеальную ветвь (r.
meningeus)
и иннервирует твердую мозговую оболочку
передней черепной ямки, в глазнице
осуществляет общечувствительную
иннервацию слезной железы, и всех
оболочек глазного яблока, образований
глазницы, кроме того иннервирует
слизистую оболочку решетчатого лабиринта,
лобной и клиновидной пазух, кожу и
конъюнктиву верхнего века, кожу
надпереносья, спинки носа и лба,
осуществляет проприоцептивную иннервацию
мышц глазного яблока.

Диагностика

При повреждении гассерова узла возникают тупые, периодически обостряющиеся боли в зоне иннер­вации всех ветвей тройничного нерва, наблюдают­ся расстройства чувствительности и герпетические высыпания, а также нейротрофические осложне­ния (кератит, конъюнктивит).

При повреждения ветвей V нерва манифестируют различной степени выраженности болевые синдромы, локализующи­еся в зонах их иннервации. Распознавание повреж­дений тройничного нерва основывается на харак­терных признаках — гипестезии или гиперпатии в зонах его иннервации, нарушениях жевания и дви­жений нижней челюсти, ирритации или угнетения корнеальных и других рефлексов, реализующихся через V нерв, а также вегетативных расстройствах.

Клиническая картина поражения лицевого нерва хорошо известна и зависит от уровня повреждения и от степени нарушения проводимости. Ведущим симптомом поражения лицевого нерва является периферический парез или паралич мимических мыщц соответствующей половины лица.

Синдром лицевого нерва (син.: синдром Бел­ла) включает в себя паралич всех мимических мышц гомолатеральной половины лица (отсутствие воз­можности наморшивания лба и нахмуривания, от­сутствие смыкания глазной щели, сглаженность носогубной складки, опускание угла рта, невоз­можность оскаливания зубов и надувания щек, маскообразность пораженной половины лица) и нередко дополняется расстройством вкуса на пе­редних 2/3 одноименной половины языка, гипе-ракузией (неприятным, усиленным восприятием звука), нарушением слезоотделения (гипер- или алакримания), сухостью глаза.

Наряду с описанной неврологической симптома­тикой при распознавании повреждений лицевого нерва, используют различные тесты и методики.

Тест Щирмера включает в себя выявление на­рушения функции поверхностного каменисто­го нерва посредством изучения слезотечения. Две полоски фильтровальной бумаги, длиной 7 см и шириной I см вводят в конъюнктивальный ме­шок на две минуты, и определяют участок про­питывания полосок слезой, в миллиметрах.

Через 3—5 мин сравнивают длину увлажненного участ­ка бумаги. Уменьшение длины увлажненного уча­стка на 25 % считается проявлением повреждения на этом уровне. Повреждение проксимальнее ко­ленчатого узла, может привести к развитию кера­тита.

Стапедиус-рефлекс предназначен для тестиро­вания ветки лицевого нерва — стремянного не­рва, который покидает основной ствол нерва сразу после второго колена в сосцевидном отростке. Из всех тестов — самый корректный.

Поражения ветвей имозговых ядер тройничного нерва

Изучение вкусовой чувствительности, посред­ством наложения на передние 2/3 языка различ­ных вкусовых бумажных тестов, выявляет повреж­дения на уровне chorda tympani. Но этот тест не впол­не объективен.

Более корректным, в данном слу­чае, является изучение под микроскопом реакции сосочков языка на различные вкусовые тесты в виде изменения формы сосочков. Но в течение первых 10 дней после травмы, сосочки на вкусовой раз­дражитель не реагируют.

Тест слюнотечения — так же выявляют повреж­дения лицевого нерва на уровне барабанной струны. Производят канюляцию Вартонового протока с 2-х сторон, и измеряют слюнотечение в течении 5 мин. Тоже малоудобный, и не вполне объективный тест.

Электрофизиологические тесты являются наибо­лее информативными исследованиями у больных с полным параличей лицевого нерва как для про­гноза, так и изучения динамики роста аксона, а так же для решения вопроса о хирургии нерва — делать декомпрессию нерва или нет.

Тесты на возбудимость, на максимальную сти­муляцию, электронейронография. Они дают наи­более корректные результаты в течении первых 72 часов после травмы нерва. По прошествии 3— 4 дней, ввиду нарастания степени дегенерации нерва, данные методы исследования переходят в категорию лечебных (ускоряется регенерация не­рва).

Тест на возбудимость — стимулирующие элект­роды находятся в шилососцевидном отверстии с обеих сторон, на которые подаются электрические разряды. Далее, показатели сравниваются друг с другом, и, в зависимости от полученных результа­тов, строят прогноз в плане восстановления функ­ций нерва. Довольно дешевый по стоимости тест, но с большим числом погрешностей.

Максимальная стимуляция ветвей лицевого не­рва — это модифицированный вариант первого те­ста. Механизм — деполяризация всех фациальных веток. Тест начинают с 3-го дня после травмы, и повторяются периодически.

Электронепрография — это объективный тест, заключающийся в качественном изучении дегенерации нерва, путем стимуляции нерва в шилососцевидном отверстии импульсами постоян­ного тока. Ответ на раздражения записывается с помощью биполярных электродов, прикрепленных возле назолабиальной складки.

Число вызванных потенциалов равно числу неповрежденных аксонов, и неповрежденная сторона, в процентном соотно­шении, сравнивается с поврежденной. Выявление вызванных потенциалов менее чем в 10 % говорит о плохом прогнозе для спонтанного выздоровления, Недостаток этого теста дискомфорт для пациен­та, сложная позиция электродов, дороговизна ис­следования.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Микоплазма поражение суставов - Лечение Суставов

Электромиография с использованием 2х и Зх фазные потенциалов, через игольчатые транс-кутанные электроды, установленные в лицевые мышцы, записывают потенциалы с последних, выявляя электропроводимость лицевого нерва.

Ме­тод имеет ограниченную ценность, т.к. до 2-х не­дель после травмы, ввиду возникающих фибрил­ляций лицевых мышц (причиной чего является нейрональная дегенерация), получить истинные результаты представляется не возможным.

  1. Анамнез (история) жизни: наличие факторов и заболеваний, которые могли стать причиной невралгии тройничного нерва (опухоли, сосудистая патология головного мозга, перенесенные заболевания, хирургические вмешательства в ротовой полости или на лице и так далее).
  2. Анамнез болезни:
    • начало болезни острое, внезапное, больные четко помнят когда, где и при каких обстоятельствах начался первый приступ пароксизмальной боли,
    • приступы боли чередуются с периодами ремиссии,
    • болевой синдром провоцирует даже небольшое раздражение одной из триггерных зон тройничного нерва,
    • односторонний процесс,
    • боли не купируются противовоспалительными и анальгетическими средствами.

  3. Жалобы на приступы острой невыносимой боли, которая появляется внезапно после раздражения триггерных зон, и появление других симптомов невралгии тройничного нерва (приведены выше в таблице).
  4. Объективный осмотр во время межприступного периода:
    • Общее состояние обычно удовлетворительное, сознание сохранено, возможны невротические реакции, нарушение психического состояния больного.
    • При осмотре больной не дает прикасаться к лицу в области триггерных зон, сам же на них указывает, не доводя палец до кожи или слизистой.
    • Кожные покровы чаще не изменены, при тяжелом длительном течении заболевания возможна сухость кожи, наличие шелушений, складок и морщин, асимметрия лица, опущение верхнего века и другие симптомы атрофии мышц лица. Видимые слизистые оболочки не изменены.
    • Иногда наблюдается нарушение чувствительности кожи лица (парестезия).
      Со стороны внутренних органов (сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем организма) обычно патологических изменений во время осмотра не выявляются.
    • Неврологический статус у больных невралгией тройничного нерва без патологии центральной нервной системы не изменен. Отсутствуют патологические рефлексы, признаки воспаления менингеальных оболочек (менингеальные знаки).

    При патологии головного мозга могут появиться признаки очаговых поражений (например, опущение верхнего века или птоз, разность зрачков или анизокория, симптомы нарушения ориентации пациента в пространстве, изменение частоты и качества дыхания, парез кишечника и другие специфические неврологические симптомы поражения среднего и заднего головного мозга). Выявление данной симптоматики требует дальнейшего обязательного инструментального обследования головного мозга.

  5. Объективный осмотр пациента во время приступа пароксизмальной боли:
    • Боль возникает после воздействия на триггерные зоны тройничного нерва, а сам болевой синдром распространяется только по ходу ветвей тройничного нерва.
    • Поза пациента: замирает или пытается руками размять мышцы лица, не отвечает на вопросы или отвечает краткими фразами. У больного при этом очень испуганный и страдальческий вид.
    • На коже лица появляется испарина (пот), краснеет кожа больной стороны лица и слизистая склер, возможно слезотечение, больной часто глотает из-за повышенного выделения слюны, из носа могут появиться слизистые выделения «ручьем».
    • Возможно появление судорожных подергиваний мимических мышц лица с одной стороны.
    • Дыхание больного уряжается или учащается.
    • Пульс учащается (более 90 в минуту), артериальное давление не изменяется, либо незначительно повышается.
    • При надавливании на триггерные точки тройничного нерва приступ боли может быть временно купирован.

    • При проведении новокаиновой блокады тройничного нерва (введение новокаина по ходу ветвей тройничного нерва, в основном, это и есть те триггерные точки) приступ временно прекращается.

Диагноз выставляют на основании специфических жалоб, наличия триггерных зон, локализация боли по ходу ветвей тройничного нерва, появления вышеуказанных симптомов во время приступа, объективного осмотра, данных инструментальной диагностики.

самый

метод исследования структур головного мозга, его сосудов, ядер и ветвей черепно-мозговых нервов.

Этот метод визуальный (то есть мы получаем точное трехмерное изображение на экране и на бумаге), однако, в отличие от рентгеновских методов, МРТ основана на магнитном, а не на радиационном излучении. То есть, является безопасным для пациента.

При подозрении невралгии тройничного нерва МРТ необходимо для выявления или исключения опухолей головного мозга, заболевание сосудов, наличие диффузного или рассеянного склероза и других возможных причин развития заболевания.

Консервативное лечение

  • устранение причин, которые спровоцировали развитие тригеминальной невралгии.
  • уменьшение возбудимости центральной нервной системы;
  • стимуляция восстановления миелиновой оболочки поврежденного тройничного нерва – на данный момент средств, позволяющих полностью восстановить миелин, нет, над разработкой такого эффективного препарата работают ученые всего мира, но применяются некоторые мероприятия, стимулирующие реставрацию миелиновой оболочки;
  • физиотерапевтическое воздействие на ветви тройничного нерва и триггерные зоны.
Группа препаратов Препарат Механизм действия Как применять?
Противосудорожные препараты (подбор препарата и его дозы проводят индивидуально) Карбамазепин (финлепсин) Эффекты от приема противосудорожных препаратов:

  • противоэпилептический,
  • психотропный эффект,
  • купирование и предупреждение приступов боли при невралгии тройничного нерва.

Главное их действие – это стабилизация натриево-калиевых каналов мембраны аксонов, передающих нервные импульсы. Благодаря этому уменьшается возбудимость нервных волокон тройничного нерва и  его ядер в среднем и заднем отделах головного мозга.
Другие эффекты: высвобождение глутамата (нейромедиатор, способствующий торможение нервного импульса) и угнетение выработки нейромедиаторов, способствующих возбуждению нервных волокон (дофамин и норадреналин).
Внимание! Противосудорожные препараты относятся к психотропным лекарственным средствам и имеют много побочных эффектов, поэтому в аптеках отпускаются только по рецепту врача.

Препарат вводят постепенно с маленьких доз, затем увеличивают дозировку.
Начинают лечение со 100-200 мг 2 раза в сутки, затем доводят до 400 мг 2-3 раза в сутки до прекращения болевых приступов. Позже можно уменьшить дозу для поддержания лечебного эффекта до 100-200 мг 2 раза в сутки. Лечение длительное.
Фенитоин (дифенин) Начинают с дозы 3-5 мг на кг в сутки, затем увеличивают дозу до 200-500 мг в сутки. Дозу принимают однократно или дробят на 2-3 приема, только после или во время еды. Лечение длительное.
Ламотриджин Начальная доза – 50 мг 1 раз в сутки, затем дозу доводят до 50 мг 2 раза в сутки. Лечение длительное.
Габантин Механизм действия данного препарата не известен, экспериментально доказана его высокая эффективность при невралгии тройничного нерва. Начальная доза – 300 мг в сутки, максимальная 1800 мг в сутки. Препарат принимают за 3 приема.
Стазепин Начало с 200 мг в сутки, увеличивают дозу до 600 мг в сутки. Принимают за 3 приема.
Миорелаксанты Баклофен (баклосан, лиорезал) Баклофен эффективен для лечения невралгии, за счет стимуляции выработки нейромедиатора ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты).
Эффекты от применения миорелаксантов:

  • торможение возбудимости нервных клеток,
  • уменьшение тонуса мышц,
  • болеутоляющее действие.
Начальная доза 15 мг за 3 приема, затем постепенно ее увеличивают до 30-75 мг в сутки за 3 приема.
Мидокалм
  • стабилизирует натриево-калиевые каналы мембраны аксонов,
  • способствует торможению прохождения нервных импульсов по нервным волокнам,
  • препятствует прохождению кальция в синапсы,
  • улучшает кровообращение головы,
  • обладает болеутоляющим эффектом
Начальная доза 150 мг в сутки за 3 приема, максимальная доза – 450 мг в сутки за 3 приема.
Витаминные препараты Витамины группы В (нейромультивит, нейровитан и другие комплексы)
  • антидепрессивное действие,
  • снижает неблагоприятное воздействие внешних факторов на нервные клетки,
  • участвует в процессах постепенного восстановления миелиновых оболочек аксонов и многие другие эффекты в отношении как периферической, так и центральной нервной системы.
По 1 таблетке 3 раза в сутки с приемом пищи.
Ненасыщенные жирные кислоты Омега-3 (биодобавка) Ненасыщенные жирные кислоты являются материалом для строения миелина. 1-2 капсулы в сутки с приемом пищи.
Антигистаминные препараты Димедрол, пипальфен Усиливают действие противосудорожных препаратов. Димедрол 1% 1 мл перед сном на ночь,
Пипальфен 2,5% — 2 мл перед сном в виде инъекций.
Седативные и антидепрессивные препараты Глицисед (глицин) Глицин – аминокислота, являющаяся нейромедиатором, тормозящим процессы возбуждения нервной системы. Обладает успокаивающим, антистрессовым действиям, нормализует сон. По 2 таблетки 3 раза в сутки рассасывать, под язык.
Аминазин Аминазин блокирует рецепторы, принимающие импульсы от передающих нервных волокон. Благодаря этому препарат оказывает успокоительный эффект и уменьшает психотические реакции при острых и хронических психозах. По 20-100 мг каждые 4-6 часов внутрь.Инъекционное введение препарата необходимо при острых психотических реакциях. Одноразово вводят 25-50 мг, при необходимости препарат вводят повторно. Прием этого препарата продолжают до нормализации психического состояния больного.
Амитриптилин Обладает антидепрессивным действием за счет регуляции выделения нейромедиаторов. Начальная доза: 75 мг за 3 приема, затем увеличивают дозу до 200 мг за 3 приема. Препарат рекомендовано принимать во время приема пищи.

При тяжелом течении невралгии тройничного нерва, постоянных болях, рекомендовано назначение даже наркотических средств (оксибутират натрия, кокаин, морфин и так далее).

Ранее широко применяли блокады ветвей тройничного нерва 80% этиловым спиртом (алкоголизация), глицерином и новокаином. Однако, на данный момент, доказано, что, несмотря на быстрый болеутоляющий эффект, эти процедуры способствуют дополнительной травматизации и разрушению миелиновой оболочки тройничного нерва, что в дальнейшем (уже через полгода) приводит к прогрессированию заболевания с короткими ремиссиями и длительными приступами боли.

Обязательно проводят

  • лечение ЛОР-патологии,
  • терапия сосудистых заболеваний головного мозга,
  • адекватная санация ротовой полости,
  • антибактериальное (или противовирусное) и иммунокорректирующее лечение инфекционных заболеваний,
  • профилактика разрастаний соединительной ткани (рубцов) после травм, оперативного лечения и инфекционных процессов, для этого эффективно назначение биостимуляторов (экстракты алоэ, плаценты, ФиБС), коротких курсов малыми дозами глюкокортикостероидов (гормонов) и процедур физиотерапии,
  • нормализация обмена веществ, при его нарушениях (диета, витаминотерапия, коррекция гормонального фона и так далее),
  • другие мероприятия, зависимо от причинных заболеваний и состояний.

Оперативное лечение невралгии тройничного нерва рекомендуют, если оно способно эффективно решить проблемы с минимальными рисками послеоперационных осложнений. Также предлагают облегчающие хирургические манипуляции при отсутствии клинического эффекта от проведенной медикаментозной терапии (через 3 месяца отсутствия положительных результатов).

  1. Оперативное решение проблем, вызвавших невралгию:
    • удаление опухолей головного мозга (объем операции определяется типом, локализацией и распространенностью опухолевого процесса),
    • микрососудистая декомпрессия – смещение или резекция (удаление) расширенных сосудов, которые давят на тройничный нерв или его ядра,
    • расширение суженного подглазничного канала (место выхода тройничного нерва) – малотравматичная операция на костях черепа.
      При эффективном устранении причин, вызвавших сдавление тройничного нерва, часто приступы тригеминальной невралгии проходят, исход – выздоровление.

  2. Оперативное вмешательство, направленное на уменьшение проводимости тройничного нерва:
    • Кибер Нож – современное эффективное лечение невралгии тройничного нерва. При этом в отличие от других травматических операций, риск развития осложнений минимальный (в среднем 5%). Кибер Нож – это разновидность радиохирургии, не требующее проколов, разрезов и других травмирующих манипуляций. Возможно проведение вне стационара больницы (амбулаторно).
      Этот метод основан на воздействии тонкого луча радиационного излучения на участок повышенной возбудимости нервных волокон тройничного нерва или его ядра.
    • Гамма Нож как и Кибер Нож – метод радиохирургии, при котором пучки радиационного излучения разрушают тройничный ганглий. Также имеет низкий риск развития осложнений. По своей эффективности уступает Кибер Нож.
    • Баллонная компрессия тройничного ганглия – через кожу вводится катетер в область узла тройничного нерва, через который устанавливают баллон и заполняют его воздухом. Этот баллон сдавливает ганглий, со временем разрушая ветви тройничного нерва, чем устраняет проводимость нервных импульсов в центральную нервную систему. Этот метод обладает временным эффектом и может привести к развитию осложнений (онемение лица, перекошенность мимики лица, нарушение акта жевания).
    • Резекция тройничного ганглия – сложная травмирующая операция, которая требует трепанации черепа, удаления ганглия путем иссечения скальпелем и длительного послеоперационного восстановления, а также имеет высокий риск развития осложнений.
    • Другие виды хирургических операций, направленные на удаление тройничного ганглия или ветвей тройничного нерва, являются травматичными и часто дают осложнения.
  • возможностей медицинского учреждения и хирургов,
  • финансовых возможностей пациента (методы радиохирургии достаточно дорогостоящие),
  • наличия сопутствующих заболеваний,
  • общего состояния пациента,
  • причины, которая привела к развитию невралгии,
  • наличия индивидуальных показаний и противопоказаний к определенному виду операций,
  • реакции пациента на медикаментозное лечение,
  • риска развития послеоперационных осложнений и так далее.

– эффективные мероприятия для купирования болевого синдрома при невралгии тройничного нерва. В зависимости от степени поражения, частоты рецидивов, причины, вызвавшей невралгию, назначают тот или иной метод физического воздействия на тройничный нерв или его ядра.

Методы физиотерапии  

Метод Эффект Принцип метода Длительность лечения
Ультрафиолетовое облучение (УФО) лица и шеи Снятие болевого синдрома. Ультрафиолетовое облучение (а именно средневолновое) способствует высвобождению нейромедиаторов, тормозящих возбуждение нервных волокон и природных анальгетиков. 10 сеансов
Лазерная терапия
  • Купирование болевого синдрома,
  • торможение проведения нервного импульса по нервным волокнам тройничного нерва.
Лазером воздействуют на области локализации каждой ветви тройничного нерва, а также узлов, образуемых данным нервом. Лазерное облучение угнетает чувствительность нервных волокон. В среднем рекомендуют 10 процедур по 4 минуты.
УВЧ
  • Снятие болевого приступа,
  • улучшение микроциркуляции при атрофии мимических и жевательных мышц.
Воздействие ультравысокими частотами способствует:

  • поглощению энергии тканями пораженных участков, что проявляется выделением из них тепла,
  • улучшению кровообращения, тока лимфы,
  • частичная нормализация натриево-калиевых каналов мембраны нервных волокон, которые передают нервные импульсы.
15-20 сеансов по 15 минут
Электрофорез
  • Болеутоляющий эффект,
  • расслабление мышц.
Электрофорез – введение лекарственных веществ с помощью электрического тока непосредственно в необходимый участок нервов.
Для купирования боли вводят:

  • новокаин,
  • димедрол,
  • платифиллин.

Эти вещества блокируют калиево-натриевые каналы, которые способствуют передаче нервных импульсов по нерву.
Также с помощью электрофореза можно ввести витамины группы В, что улучшит питание нерва и поврежденной миелиновой оболочки.

Эти процедуры лучше чередовать с другими методами физиотерапии через день, всего 10 процедур.
Диадинамические токи
  • Болеутоляющий эффект,
  • снижение интенсивности боли в последующих пароксизмальных приступах,
  • удлинение периодов ремиссии.
Для этого метода используют токи Бернара, которые представляют собой электрические токи с импульсом 50 тысяч герц. Электроды устанавливают на область триггерных зон тройничного нерва, включая слизистую оболочку носа. Ток Бернара снижает порог болевой чувствительности, блокируют ветви тройничного нерва, тем самым уменьшая интенсивность болевого синдрома, до полного его прекращения.
Эффективно применение диадинамических токов в сочетании с электрофорезом и другими методами физиотерапии.
Несколько курсов по 5 дней с перерывом в 5-7 дней, процедура длится в течение 1 минуты.
Массаж Профилактика и лечение атрофии мимических и жевательных мышц. Массаж мышц лица, головы и шеи улучшает кровообращение и ток лимфы, тем самым улучшая их питание.
Массаж проводят осторожно, он не должен затрагивать триггерные зоны и провоцировать развитие болевых приступов. Используют движения поглаживания, растирания, вибрации.
Курс массажа назначают только на фоне стойкой ремиссии заболевания.
10 сеансов.
Иглорефлекотерапия (иглоукалывание) Снятие болевого синдрома. Иглоукалывание воздействует на нервные рецепторы, которые передают импульс на нервные волокна.
При этом выбирают несколько точек в триггерных зонах и несколько точек отдаленно на противоположной стороне. Иногда иглы устанавливают на длительный период – сутки и больше, периодически их прокручивая.
Длительность лечения подбирается индивидуально, часто хватает всего нескольких процедур.

Патогистология

Поражения ветвей имозговых ядер тройничного нерва

При травматических повреждениях лицевого нерва различные биохимические и гистологические изме­нения происходят не только дистально, но и в про­ксимальной порции нерва. При этом, помимо ха­рактера травмы (пересечение при хирургическомвме­шательстве, травматической компрессии) тяжесть клинического проявления повреждения зависит от близости к его ядру лицевого нерва — чем ближе к последнему, тем степень повреждения нервного ство­ла носит более грубый, выраженный характер.

1 степень — нейропраксия-блок проведения им­пульса, при сдавлении нервного ствола. При этом сохраняется целостность нерва и его элементы
(эндо- периэпиневрий). Валеровское перерожде­ние при этом не наблюдается.

2 степеть — аксонотмезис — пристеночный над­рыв аксона с истечением аксоплазматической жид­кости. При этом возникает валеровская дегенера­
ция, выраженная дистальнее места повреждения нервного ствола.

Оболочка нерва сохранена, а со­единительнотканные элементы остаются интактными. Нерв сохраняет способность регенерировать (со скоростью 1мм в день) в дистальном направлении, что потенциально способствует восстановлению.

3 степень — эндонейротмезис- повреждается эндоневрий и аксон, имеет место пристеночная дегенерация, но при этом периневрий остается интактным. Валеровское перерождение дистальнее и проксимальнее повреждения на некотором про­тяжении в обе стороны.

Поражения ветвей имозговых ядер тройничного нерва

Аксоны в данном случае могут регенерировать, но полное восстановление невозможно вследствие рубцово-спаечного процес­са, развивающегося в месте повреждения, и ме­шающего продвижению волокон. Это ведет к час­тичной реиннервации нервного ствола.

4 степень — перинейротмезис. Интактным оста­ется лишь эпиневрий, а аксон, эндо- и перинев­рий разрушаются. Выраженная валеровская дегене­рация. Это аберрантная форма регенерации, т.к. шансов для восстановления функций нерва, без хирургического сопоставления, нет.

5 степень — эпинейротмезис. Полное поврежде­ние всех элементов нервного ствола, возникнове­ние невром. Восстановления, даже частичного, в
этой стадии не возникает. Хирургическое решение проблемы так же не приводит к желаемым резуль­татам.

Периферический паралич лицевого нерва

Медиальнее
парных крупноклеточных ядер расположены
также парные, но мелкоклеточные
парасимпатические ядра (Якубовича).
Волокна, идущие от этих ядер, проводят
импульсы до ресничного узла, а затем,
следуя от него, достигают двух гладких
мышц глаза — мышцы суживающей зрачок
и мышцы ресничного тела.

Осложнения

Двигательный дефицит вследствие пареза VII не­рва приводит не только к косметическому дефек­ту, но и нарушает полноценность актов жевания и глотания, меняет фонацию. Нейропаралитический кератит, причиной которого у больных с пораже­нием лицевого нерва является лагофтальм и нару­шение слезоотделения, в конечном итоге, приво­дит к рубцеванию роговицы, вплоть до потери гла­за. Все вместе взятое снижает качество жизни по­страдавшего и наносит ему тяжелую психическую травму.

Иннервация мимических мышц

Основными
жевательными мышцами, которые поднимают
опущенную нижнюю челюсть,
являются
m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus medialis et m.
pterygoideus lateralis. Они
получают соматическую чувствительную
и двигательную иннервацию из третьей
ветви тройничного нерва r.mandibularis.
(см. стр….)

Жевательная
мышца
(m.
masseter)
получает иннервацию из одноименного
нерва. Этот нерв может иметь две формы
ветвления — магистральную и рассыпную.
При магистральной форме ветвления он
имеет общее начало с нервами других
жевательных мышц.

Поражения ветвей имозговых ядер тройничного нерва

Проходит кнаружи над
верхним краем латеральной крыловидной
мышцы, через вырезку нижней челюсти
сразу вступает в жевательную мышцу.
Несет в своем составе как двигательные,
так и чувствительные (проприоцептивные)
волокна.

Височная
мышца
(m.
temporalis)
получает иннервацию из двух (передней
и задней) глубоких височных ветвей
r.mandibularis,
которые проходят по наружному основанию
черепа по направлению от овального
отверстия, огибают подвисочный гребень,
над верхним краем латеральной крыловидной
мышцы и входят изнутри спереди и сзади
в височную мышцу.

Медиальная
крыловидная мышца
(m.pterygoideus
medialis)
получает иннервацию из одноименного
нерва, который проходит рядом с ушным
узлом и вступает в мышцу вблизи верхнего
края.

Латеральная
крыловидная мышца
(m.
pterygoideus
lateralis)
иннервируется одноименным нервом,
который идет вместе с глубокими височными
и часто с чувствительным щечным нервом.

Вспомогательные
жевательные мышцы
также получают иннервацию от третьей
ветви тройничного нерва n.
mylohyoideus,
который отделяется в области нижнечелюстного
отверстия на внутренней поверхности
ветви нижней челюсти ложится между
медиальной крыловидной мышцей и
внутренней поверхностью нижней челюсти,
проходит по ней в одноименной борозде
и иннервирует челюстно-подъязычную и
переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Подбородочно-подъязычная
мышца получает иннервацию из мышечных
ветвей шейного сплетения (см. стр…).

Все
мимические мышцы, развиваясь из мезенхимы
второй жаберной дуги, получают двигательную
иннервацию только от ветвей лицевого
нерва, после его выхода из шилососцевидного
отверстия.

Те
мимические мышцы, которые являются
частью жевательного аппарата, т.е.
окружающие ротовую щель, получают
иннервацию из ветвей околоушного
сплетения (скуловой, щечной, краевой)
(см. стр…).

Источником
чувствительной иннервации для зубов
верхней челюсти является нижний
луночковый нерв (r.alveolaris
inferior).
Его ствол лежит между крыловидными
мышцами, позади и латеральнее язычного
нерва, между нижней челюстью и
клиновидно-нижнечелюстной связкой.

Язык,
являясь одновременно мышечным органом
жевательного аппарата и частью вкусового
анализатора, получает сложную иннервацию
из пяти пар черепных нервов (V,
VII,
IX,
X,
XII).

Слизистая
оболочка
получает чувствительную иннервацию
двух типов: общую и вкусовую. Общая
чувствительность осуществляется
волокнами язычного нерва (n.
lingvalis),
который отделяется от третьей ветви
тройничного нерва, принимает в себя
волокна барабанной струны из VII
пары черепных нервов, несущей вкусовые
волокна, и направляется в корень языка
(см. стр….).

На дне полости рта нерв идет
выше и латеральнее шилоязычной, над
челюстно-подъязычной мышцей, под
слизистой дна полости рта и между
подбородочно-язычной и подъязычно-язычной
мышцами проникает в толщу языка и
разветвляется в слизистой оболочке,
передних 2/3 языка, обеспечивая общую и
вкусовую чувствительность этой части.

Задняя треть слизистой оболочки языка
получает иннервацию от язычных ветвей
языкоглоточного нерва (IX
пары) (см. стр…), которые соединяются с
язычной ветвью блуждающего нерва (X
пары) (см. стр…) и вступает в корень
языка.

Мышцы
языка
получают иннервацию от подъязычного
нерва (XII
пары) (см. стр…), который вступает в язык
у переднего края подъязычно-язычной
мышцы.

Слюнные
железы получают как чувствительную,
так и вегетативную (симпатическую и
парасимпатическую) иннервацию.
Чувствительная иннервация слюнных
желез осуществляется чувствительными
ветвями тройничного нерва (V
пара), парасимпатическая вегетативная
иннервация — секреторными волокнами
лицевого и языкоглоточного нервов (VII
и IX
парами), симпатическая вегетативная
иннервация — сплетениями по ходу
кровеносных сосудов, кровоснабжающих
эти железы.

Поднижнечелюстные
и подъязычные слюнные железы получают
парасимпатическую секреторную иннервацию
из барабанной струны, которая является
ветвью VII
пары черепных нервов, соединяющейся с
язычным нервом (V
пара) (см. стр…).

Этот нерв направляется
к поднижнечелюстному и подъязычному
ганглиям, где происходит переключение
преганглионарных на постганглионарные
волокна, которые и осуществляют
секреторную иннервацию слюнных желез.

Околоушные
слюнные железы получают парасимпатическую
секреторную иннервацию из малого
каменистого нерва (IX
пара), который подходит к ушному узлу
(см. стр…) и переключается на
постганглионарные волокна, осуществляющие
иннервацию железы.

Поражения ветвей имозговых ядер тройничного нерва

Симпатическая
иннервация крупных желез осуществляется
из верхнего шейного ганглия, от которого
начинаются периартериальные сплетение
вокруг ветвей a.
carotis
externa.

Слезный
нерв
(n.
lacrimalis)(Рис.)
располагаясь вдоль латеральной стенки
глазницы, получает
соединительную ветвь от
скулового нерва (в ней находятся
парасимпатические постганглионарные
волокна лицевого нерва из крылонебного
узла) и иннервирует
слезную железу.

Лобный
нерв(n.
frontalis)(Рис.)
идет вдоль верхней стенки глазницы и
имеет две ветви: надглазничный
и надблоковый нервы (Рис.).
Надглазничный
нерв
выходит из глазницы через одноименную
вырезку и иннервирует
кожу лба.

Носоресничный
нерв
(n.nasociliaris)(Рис.)
располагается в глазнице медиально,
имеет ветви: передний
и задний решетчатые нервы, длинные
ресничные нервы, подблоковый нерв и
соединительную ветвь к ресничному узлу.

Ветви
носоресничного нерва иннервируют
слизистую
оболочку ячеек решетчатого лабиринта
и слизистую оболочку передней части
полости носа
(передний и задний решетчатые нервы).
Склеру
и сосудистую оболочку глазного яблока
иннервируют длинные ресничные нервы.

Подблоковый нерв иннервирует кожу
медиального угла глаза и корня носа.
От ресничного узла (Рис.)
отходят короткие ресничные нервы,
содержащие чувствительные и
постганглионарные парасимпатические
волокна, направляющиеся к глазному
яблоку.
Благодаря им осуществляется чувствительная
и парасимпатическая его иннервация.

Поражения ветвей имозговых ядер тройничного нерва

Верхнечелюстной
нерв (n.
maxillaris)
является нервом общей чувствительности,
(Рис.)
осуществляет иннервацию твердой мозговой
оболочки в области средней черепной
ямки, десен и зубов верхней челюсти,
слизистой оболочки неба, верхней губы,
полости носа, верхнечелюстной пазухи,
щеки, кожи носа, нижнего века, верхней
губы, щеки и височной области.

В
полости черепа от верхнечелюстного
нерва отходит оболочечная
ветвь (r.
meningeusmedius),
которая осуществляет иннервацию мозговой
оболочки в области средней черепной
ямки.

В
крылонебной ямке от нерва отходит целый
ряд крупных ветвей. Важно вспомнить все
сообщения крыловидно-небной ямки с
окружающими областями. С глазницей –
через нижнюю глазничную щель, с полостью
носа — через основно-небное отверстие,
с полостью рта — через большой небный
канал.

В
крылонебной ямке от верхнечелюстного
нерва отходят подглазничный, скуловой
нерв, крыловидно-небный нерв и в его
составе — узловые ветви, связывающие
верхнечелюстной нерв с крылонебным
узлом, а также большой и малый небные и
задние носовые, которые кроме соматически
чувствительных волокон несут также
постганглионарные-секреторные
парасимпатические волокна от крылонебного
узла.

Подглазничный
нерв (n.
infraorbitalis)(Рис.)
ложится в одноименную борозду и далее
в канал. От подглазничного нерва, его
внеканальной части, отходят задние
верхние альвеолярные ветви (rr.
alveolaressuperioresposteriores),(Рис.

)
которые через туберальные отверстия
входят в толщу бугра верхней челюсти и
иннервируют большие
коренные
зубы.
(Рис.)
Чаще эти ветви отходят непосредственно
от ствола верхнечелюстного нерва. От
внутриканальной части подглазничного
нерва отходят средние
и передние альвеолярные нервы
(r.

alveolarissuperiormediusetrr.
alveolaressuperioresanteriores
),
(Рис.)
формирующие
зубное сплетение, от которого осуществляется
иннервация
малых коренных зубов и клыков.
В области подглазничного отверстияв
области клыковой ямки на передней
(лицевой) поверхности верхней челюсти,
подглазничный нерв распадается на
конечные ветви и формирует «малую
гусиную лапку» (pes
anserinus minor)(Рис.).