Неспецифический язвенный колит — Болезни абдоминальной хирургии

Защитные и профилактические факторы при НЯК

В различных исследованиях выявлены факторы, снижающие вероятность развития неспецифического язвенного колита, повышения эффективности его диагностики и лечения.

  • Вероятно, что операция аппендэктомии при истинном аппендиците, перенесенная в молодом возрасте, снижает риски развития язвенного неспецифического колита.
  • Потенциальным защитным фактором служит грудное вскармливание: у женщин, не подавлявших лактацию после родов, язвенный колит встречается реже.
  • Связь колита кишечника и табакокурения неоднозначна: среди курящей части населения распространенность неспецифического язвенного колита выше, чем среди некурящей. Однако частота заболевания резко возрастает у бросивших курить, в связи с чем было проведено исследование о влиянии никотина на проявление симптомов неспецифического язвенного колита. По результатам сделан вывод о возможности включения препаратов никотина (в виде пластырей и т. д.) в общий курс лекарственной терапии неспецифического язвенного колита.
  • Олеиновая кислота считается средством профилактики начала и развития заболевания, обладая способностью блокировки ответственных за воспаление стенок кишечника химических соединений, может включаться в рацион больных и пациентов из группы риска с целью предотвратить развитие или обострение болезни. Средняя рекомендованная доза основана на приеме кислоты в составе пищевых продуктов, например, 2-3 столовые ложки оливкового масла.

Язвенный колит: симптомы заболевания

Язвенный колит кишечника характеризуется длительным, хроническим характером течения, при котором клиническая картина болезни сочетает периоды обострения и ремиссии. Выраженность и специфика симптоматических проявлений зависит от локализации деструктивного процесса и его интенсивности, а также глубины поражения тканей.

Язвенный неспецифический колит на начальном этапе сопровождается отечностью и гиперемическими изменениями слизистой оболочки кишечника. Через определенное время (в зависимости от скорости развития патологии, сопротивляемости организма и своевременности диагностики неспецифического колита, начала терапии) начинается изъязвление кишечных стенок с воспалительным поражением подслизистого слоя, а при тяжелой форме болезни в процесс разрушения могут вовлекаться и мышечные ткани. Вероятно образование так называемых псевдополипов, сужение просвета кишки и иные осложнения.

При развитии неспецифического язвенного колита симптомы подразделяются на кишечные и внекишечные, в зависимости от локализации проявления. Оба типа симптомов в зависимости от стадии заболевания и общего состояния организма могут проявляться как в выраженном виде, так и в минимальном или отсутствовать полностью.Среди кишечных симптомов неспецифического язвенного колита выделяют:

  • частоту жидкого, кашицеобразного стула с различными включениями (слизь, кровь, гнойные выделения);
  • наличие ложных и императивных позывов к дефекации;
  • боли в области живота, преимущественно в левой нижней четверти. Однако в зависимости от локализации патологии могут отмечаться болевые ощущения внизу живота, сопровождение ложных позывов на дефекацию болевым синдромом. Боли при левосторонней локализации могут носить режущий, схваткообразный, волнообразный характер и т. д. ;
  • нарушения аппетита (чаще – снижение), потеря массы тела, при длительной острой стадии вплоть до кахексии;
  • нарушения водно-электролитного баланса разной степени выраженности;
  • повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных показателей (от 37 до 39°С);
  • общее недомогание, слабость, боли в области суставов.

К внекишечным проявлениям с высокой частотой распространенности относят кожные с распространением на подкожную клетчатку воспалительные процессы (гангренозную пиодермию, нордулярную эритрему), поражения слизистых рта (афтозные и иные стоматиты), проявления воспалений в суставных тканях (артралгия, анкилозирующий спондилит), органах зрения, также вероятно развитие увеита, эписклерита, первичного склерозирующего холангита, патологий сердечно-сосудистой системы, почек, печени, желчевыводящих путей и т. д.

При наличии данных заболеваний, особенно в сочетании с кишечными симптомами, для выявления этиологии следует пройти диагностическое исследование органов желудочно-кишечного тракта для подтверждения или исключения неспецифического язвенного колита.

Список сокращений

5-АСК – 5-аминосалициловая кислота

6-МП – 6-меркаптопурин

АЗА – азатиоприн

БК – болезнь Крона

ГКС — глюкокортикостероиды

ДИ – доверительный интервал

ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз

ИФМ – инфликсимаб

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МТ – метотрексат

ММХ – мультиматриксная оболочка

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

РКИ – рандомизированное контролируемое испытание

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЯК – язвенный колит

Критерии оценки качества медицинской помощи

Однозначные диагностические критерии неспецифического язвенного колита не разработаны ввиду комплексного проявления заболевания и схожести симптомов с различным иными патологиями. При постановке диагноза требуется дифференциация с глистными инвазиями, острыми кишечными инфекциями (дизентерией), протозойными инвазиями (амебиазом), болезнью Крона, опухолевыми образованиями в полости толстой кишки.

  • сбор анамнеза посредством изучения медицинской карты и опроса пациента. Диагностическое значение имеют как жалобы, так и информация о наличии близких родственников с патологиями кишечника воспалительного и невоспалительного характера, список принимаемых препаратов, поездках в страны с высоким эпидемиологическим уровнем по отдельным заболеваниям, наличие в анамнезе кишечных инфекций, пищевых отравлений, курении, аллергий и пищевой непереносимости у пациента;
  • данные подробного физикального осмотра пациента с оценкой частоты сердечных сокращений, температуры тела, уровня артериального давления, показателей индекса массы тела, оценка перитонеальной (брюшной) симптоматики, выявление наличия или отсутствия признаков расширения отделов кишечника, а также осмотр слизистой полости рта, кожных покровов, склер и суставов;
  • осмотр области ануса, пальцевое исследование и/или ректороманоскопия прямой кишки;
  • обзорная рентгенография органов желудочно-кишечного тракта;
  • тотальная колоноскопия с включением илеоскопии в исследование;
  • биопсия слизистых толстой кишки или иных отделов при локальном, региональном воспалении;
  • УЗИ органов брюшного пространства, малого таза и т. д.;
  • лабораторные исследования кала, мочи, крови.

С целью дифференциации диагноза возможно назначение иных методов исследования, в том числе магнитно-резонансной, компьютерной томографии, трансабдоминальных и трансректальных ультразвуковых исследований отделов кишечника, рентгенографии с введением контраста, капсульной эндоскопии и других.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества

1

Проводилось ли эндоскопическое исследование в течение госпитализации или в течение 12 мес до госпитализации?

5

D

2

Проводилась ли биопсия слизистой оболочки толстой кишки при установлении диагноза?

5

D

3

Проводилось ли пальцевое исследование прямой кишки?

5

D

4

Выполнялось ли микробиологическое исследование кала на патогенные
энтеробактерии и паразитологическое исследование кала при остром течении
язвенного колита?

5

D

5

Выполнялось ли исследование кала на токсины Clostridium difficile при необходимости?

5

D

6

Назначены ли кортикостероиды или анти-ФНО-препараты или циклоспорин при тяжелой атаке язвенного колита?

1a, 1b

A

7

Содержит ли выписной эпикриз рекомендации по постоянной поддерживающей терапии?

3a

B

8

В случае назначения системных глюкокортикостероидов, содержит ли
выписной эпикриз рекомендации по полной постепенной отмене системных
глюкокортикостероидов?

1a

A

9

В случае гормонозависимого или гормонорезистентного течения язвенного
колита, проведена ли консультация хирурга-колопроктолога для
определения показаний к операции?

5

D

10

В случае длительности анамнеза язвенного колита более 7 лет, содержит
ли выписной эпикриз рекомендации по проведению плановых колоноскопий
для скрининга колоректального рака?

3a

B

Временные критерии качества

12

Сформулирован ли клинический диагноз с оценкой тяжести атаки по
критериям Truelove-Witts в течение 3 суток с момента поступления?

5

D

13

Выполнялась ли обзорная рентгенография органов брюшной полости при
тяжелой атаке язвенного колита для исключения токсической дилатации и
перфорации толстой кишки в течение 2 часов с момента поступления?

5

D

Результативные критерии качества

14

На фоне лечения достигнуто клиническое улучшение (сокращение частоты
стула более чем на 50%, уменьшение примеси крови в стуле) на момент
выписки из стационара?

5

D

Дополнительные критерии качества

15

Удовлетворен ли пациент результатами лечения?

5

D

Термины и определения

Язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.

Обострение (рецидив, атака) ЯК – появление типичных
симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии,
спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. На практике признаками
клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с
выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при
эндоскопическом исследовании толстой кишки.

Неспецифический язвенный колит - Болезни абдоминальной хирургии

Ремиссия ЯК – исчезновение основных клинических
симптомов заболевания [1] и заживление слизистой оболочки толстой кишки
(«глубокая ремиссия») [2].

Ремиссия ЯК, клиническая – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки.

Ремиссия ЯК, эндоскопическая – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки.

Ремиссия ЯК, гистологическая – отсутствие микроскопических признаков воспаления.

Осложнения заболевания

К кишечным осложнениям ЯК, требующим хирургического лечения, относятся:

  • Кишечное кровотечение, наличие которого констатируют при потере
    более 100 мл крови/сутки по данным объективных лабораторных методов
    (сцинтиграфия, определение гемоглобина в каловых массах
    гемоглобинцианидным методом) или при объеме каловых масс с визуально
    определяемой примесью крови более 800 мл/сутки. Косвенно о кишечном
    кровотечении свидетельствует прогрессирующее снижение уровня гемоглобина
    на фоне адекватной терапии, однако, четкие пороговые значения для
    снижения его уровня, свидетельствующие о кишечном кровотечении, не
    определены. При развитии данного осложнения показана экстренная
    операция.
  • Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон),
    представляющая собой не связанное с обструкцией расширение ободочной
    кишки до 6 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска
    токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка
    кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием
    антидиарейных препаратов. Косвенно о развитии токсической дилатации
    свидетельствует внезапное сокращение частоту стула на фоне имевшейся
    диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение
    болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание
    тахикардии, снижение АД).

    • При развитии токсической дилатации на фоне адекватной интенсивной терапии показана экстренная операция;
    • Если токсическая дилатация обнаруживается у пациента, ранее не
      получавшего полноценной лекарственной (в первую очередь гормональной)
      терапии, возможно консервативное лечение: в/в ГКС в дозе, эквивалентной
      75 мг преднизолона в сутки [75], инфузионная терапия (коррекция
      электролитных нарушений), метронидазол 1,5 г/сутки в/в. При отсутствии
      положительной динамики (нормализации диаметра кишки) в течение суток
      показана колэктомия.
  • Перфорация толстой кишки, являющаяся наиболее опасным
    осложнением ЯК с почти 50% смертностью. При выявлении угрожающих
    симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной R-графии) показана экстренная колэктомия.

Резервуарит представляет собой неспецифическое воспаление
тонкокишечного резервуара и наиболее частое осложнение ИАРА. Частота его
возникновения колеблется в широком диапазоне от 15 до 50% в течение 10
лет после формирования ИАРА в крупных специализированных центрах
[122-124].

Такие различия могут быть обусловлены существенно большим
риском резервуарита при ЯК, превышающим частоту этого осложнения при
формировании ИАРА по поводу других заболеваний (в частности, семейного
аденоматоза толстой кишки [125,126]).

Диагностика резервуарита.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Грыжи переднего отдела диафрагмы

Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов, а
также характерных эндоскопических и гистологических изменений.Риск
резервуарита по-видимому выше у некурящих и принимающих НПВС лиц, а
также у пациентов с протяженным ЯК и внекишечными проявлениями (ПСХ).

К симптомам резервуарита относятся учащение дефекаций, в том
числе и жидкими каловыми массами, спастические боли в животе, недержание
стула (может быть и самостоятельным сипмтомом) и тенезмы. В редких
случаях возможно появление лихорадки и внекишечных проявлений.

У пациентов с симптомами, соответствующими резервуариту, для
подтверждения диагноза необходимо провести резервуароскопию с биопсией
слизистой оболочки резервуара. У больных с илеоанальным резервуаром
нередко имеется стриктура резервуаро-анального анастомоза, поэтому для
резервуароскопии предпочтительнее использовать фистулоскоп, а не
колоноскоп.

Всегда следует предпринять попытку провести аппарат в
приводящую петлю подвздошной кишки. Следует отметить, что при достижении
клинической ремиссии рутинная резервуароскопия не требуется.
Эндоскопические признаки, соответствующие резервуариту, включают
диффузную эритему, которая может быть очаговой, в отличие от таковой при
ЯК.

Характерными эндоскопическими проявлениями также являются отек и
зернистость слизистой оболочки, спонтанная и контактная кровоточивость,
эрозии и изъязвления. Эрозии и/или язвы по линии скобок не обязательно
свидетельствуют о резервуарите.

Гистологические проявления резервуарита также неспецифичны и
включают признаки острого воспаления с полиморфоядерной лейкоцитарной
инфильтрацией, крипт-абсцессами и изъязвлениями на фоне хронической
воспалительной инфильтрации.

Осложнения резервуарита включают абсцессы, свищи, стеноз
резервуаро-анального анастомоза и аденокарциному резервуара. Последнее
осложнение встречается исключительно редко и почти всегда – при
выявленной дисплазии или раке в операционном препарате, полученном при
выполнении колэктомии.

Дифференциальный диагноз при подозрении на резервуарит проводится
с синдромом раздраженного резервуара (СРР), ишемическими поражениями,
болезнью Крона (БК) и другими редкими причинами дисфункции резервуара,
такими как коллагенозный, цитомегаловирусный и Clostridium
difficile-ассоциированный резервуарит.

Лечение резервуарита и поддержание ремиссии.

  • Основными препаратами, применяемыми для лечения резервуарита,
    рекомендованы антибиотики (АБ), что позволяет классифицировать
    резервуарит как АБ-чувствительный, АБ-зависимый и АБ–резистентный.
    Первая линия терапии включает 14-дневный курс перорального метронидазола
    (15-20 мг/кг/сутки) или ципрофлоксацина (1000 мг/сут). Нежелательные
    явления значительно чаще отмечается при приеме метронидазола. При
    отсутствии эффекта или при развитии зависимости от приема указанных
    препаратов возможно назначение резервных препаратов — рифаксимина (2000
    мг/сут), тинидазола, ректальных глюкокортикостероидов, ректальных
    препаратов месалазина, азатиоприна. В случаях АБ-резистентного
    резервуарита возможно назначение перорального будесонида (9 мг) в
    течение 8 недель. […]

Язвенный колит – это болезнь, требующая постоянной терапии и соблюдения назначений врача, как в приеме медикаментозных препаратов, так и в следовании правилам диетического питания. Нарушения режима терапии, искажения назначений и нелеченные формы неспецифического язвенного колита, помимо патологий со стороны различных органов и развития воспалительных процессов в несмежных со слизистой кишечника тканях, могут вызывать и серьезные осложнения, требующие срочной госпитализации из-за высокого уровня летальных исходов заболеваний. К ним относят:

  • мегаколон токсической разновидности, или расширение отдела кишечника, чаще – поперечной ободочной кишки с нарушением тонуса стенок. Диаметр расширения в 6 и более сантиметров характеризуется тяжелыми интоксикациями организма, истощением, без экстренной терапии приводит к летальному исходу;
  • выраженный воспалительный процесс в слизистой оболочке у каждого 30 пациента приводит к перфорации, прободению толстой кишки и также является причиной тотального сепсиса и летальных исходов;
  • профузные кишечные кровотечения приводят к тяжелым формам анемии, истощению;
  • осложнения с локализацией в перианальной области: трещины, свищевые изменения, парапроктит и т. д.;
  • согласно исследованиям, при полном поражении толстой кишки вплоть до печеночного изгиба пациенты с неспецифическим язвенным колитом более 10 лет в анамнезе имеют высокие риски развития рака кишечника.

К внекишечным осложнениям относят выраженные патологии и дисфункции сердечной системы, сосудов (тромбофлебиты, тромбозы), почек, печени и т. д. Длительный воспалительный процесс кишечника оказывает значительное влияние на весь организм и без эффективной терапии становится причиной инвалидизации и смерти пациента.

Приложение В. Информация для пациентов

Риск
тяжелого обострения ЯК в течение жизни составляет 15%, при этом
вероятность тяжелой атаки выше у больных с тотальным поражением толстой
кишки. При проведении адекватной противорецидивной терапии в течение 5
лет обострений удается избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет
– у 20% больных.

В течение первого года после постановки диагноза
вероятность колэктомии составляет 4-9% (при тяжелой атаке — около 50%), в
дальнейшем с каждым годом заболевания риск колэктомии увеличивается на
1%.

Факторами риска агрессивного течения ЯК являются прогрессирование
поражения от дистального (проктита) к тотальному, первичный
склерозирующий холангит, а также детский и подростковый возраст на
момент начала заболевания.

Планирование беременности необходимо
осуществлять в период ремиссии ВЗК, что позволяет улучшать исходы
беременности. Применение беременными большинства препаратов для лечения
ВЗК сопряжено с низким риском неблагоприятного воздействия на плод, за
исключением метотрексата, талидомида и Асакола.

Отмена анти-ФНО или
переход на монотерапию возможны лишь у ограниченного числа пациенток с
низким риском реактивации ВЗК. Лечение генно-инженерными биологическими
препаратами, не противопоказанными при беременности (см.

 6.1. Область применения рекомендаций

Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам
общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам,
хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским
работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам
медицинских страховых организаций, в том числе при проведении
медико-экономической экспертизы.

Консервативное лечение может
проводиться в амбулаторных условиях при участии гастроэнтеролога и/или
врача-колопроктолога. Наблюдение и лечение диагностически сложных
случаев должно проводиться в специализированных центрах по диагностике и
лечению воспалительных заболеваний кишечника.

Стационарное лечение
проводится в специализированных гастроэнтерологических и
колопроктологических отделениях (в исключительных случаях в
терапевтических отделениях при наличии специализированных
гастроэнтерологических коек и специалиста, имеющего профессиональную
переподготовку по специальности «гастроэнтерология», и, соответственно, в
хирургических отделениях при наличии специализированных
колопроктологических коек и специалиста, имеющего профессиональную
переподготовку по специальности «колопроктология»).

Инициация генно-инженерной терапии, а также поддерживающая
генно-инженерная терапия, может быть проведена в условиях дневного
стационара, в таких случаях применяется КСГ 109 «Лечение с применением
генно-инженерных биологических препаратов», или круглосуточного
стационара в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи по
профилю «гастроэнтерология», включенной в перечень видов
высокотехнологичной медицинской помощи базовой программы обязательного
медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется
за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования.

В стационарных условиях при оказании
специализированной медицинской помощи необходимо применение КСГ 295
«Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в
случае отсутствия эффективности базисной терапии».

Учитывая особенности
кратности введения биологических препаратов, при проведении
медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи
неприменим критерий отклонения от стандарта лечения
(случай для проведения 100% экспертизы) «Повторная госпитализация по
одному заболеванию в течение 90 дней после завершения первого случая
лечения (по реестрам одной медицинской организации)».

Частота
госпитализации определяется схемой введения конкретного биологического
препарата и варьирует от 1 раза в 2 недели до 1 раза в 8 недель.
Количество госпитализаций более чем 1 в течение 90 дней после завершения
первого случая лечения (по реестрам одной медицинской организации) при
проведении генно-инженерной терапии не может быть причиной для
установления дефекта оказания медицинской помощи и подвергаться штрафным
санкциям.

При хирургическом лечении в условиях круглосуточного стационара
применяется КСГ 75 – операции на кишечнике и анальной области (уровень
3), или, в зависимости от метода лечения и характера течения
заболевания, оказывается высокотехнологичная медицинская помощь по
профилю «Абдоминальная хирургия», включенной в перечень видов
высокотехнологичной медицинской помощи базовой программы обязательного
медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется
за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования.

Язвенный колит (ЯК)
– хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся
повторяющимися острыми обострениями, после которых следуют периоды
ремиссии. Многочисленные исследования показывают, что без лечения у
больных ЯК существенно повышается риск колоректального рака и
смертность.

Несвоевременное и недостаточное лечение может привести к
прогрессированию заболевания и не только нарастанию симптомов (диареи с
кровью, болей в животе), но и к системным проявлениям: снижению массы
тела, лихорадке, анемии.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Наружные грыжи живота: что это такое, классификация

Тяжелое обострение язвенного колита
представляет угрозу для жизни из-за риска перфорации (прободения) кишки и
развития перитонита. Самое главное, что даже при слабо выраженных
симптомах или их отсутствии в кишке может сохраняться воспаление.

При
неполноценном лечении это постоянное воспаление приводит к развитию
колоректального рака, который при ЯК протекает особенно агрессивно.
Только постоянная противовоспалительная терапия может уменьшить
вероятность развития опухоли.

Язвенный колит – достаточно редкое заболевание,
человек с этой болезнью должен по возможности наблюдаться у врача,
специализирующегося на лечении именно данной патологии, и строго
следовать его рекомендациям по длительной, нередко, пожизненной,
лекарственной терапии.

Ни уровень физической нагрузки, ни прием
конкретных продуктов питания, не влияют на риск обострения язвенного
колита так, как влияет на него нерегулярный прием лекарств и
несвоевременное обращение к специалисту.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение
лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную
поддержку и диетические рекомендации.

Выбор вида консервативного или хирургического лечения
определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки,
наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и
безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития
осложнений ЯК [20,21].

Целью терапии является достижение и поддержание беcстероидной
ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала
терапии) [22], профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а
при прогрессировании процесса, а также развитии опасных для жизни
осложнений – своевременное назначение хирургического лечения.

Поскольку
полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата
заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный
больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии.

Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.

Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и
поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести
атаки [23].

Совместное наблюдение пациента опытным гастроэнтерологом и
опытным колопроктологом остаются ключевым условием безопасного ведения
тяжелой атаки ЯК. Хотя медикаментозная терапия во многих случаях
оказывается эффективной, имеются данные, указывающие, что задержка в
проведении необходимого оперативного лечения пагубно сказывается на
исходе лечения больного, в частности, увеличивая риск операционных
осложнений [57].

Большинство исследований предикторов колэктомии
проведены до широкого применения биологической терапии и циклоспорина и
позволяют прогнозировать неэффективность ГКС, а не инфликсимаба и
иммуносупрессоров:

  • Частота стула >12 раз/сутки на 2 сутки в/в гормональной терапии повышает риск колэктомии до 55% [58];
  • Если на 3 день гормональной терапии частота стула превышает 8
    раз/сутки или составляет от 3 до 8 раз/сутки и при этом уровень С-РБ
    превышает 45 мг/л, вероятность колэктомии составляет 85% (т.н.
    «Оксфордский индекс») [59];
  • На 3 день также можно определить «Шведский индекс» по формуле: частота стула ?0,14 ?уровень С-РБ. Его значение 8 и более повышает вероятность колэктомии до 75% [60];
  • Риск колэктомии также повышается в 5-9 раз при наличии
    гипоальбуминемии и лихорадки при поступлении, а также при отсутствии
    более чем 40% уменьшения частоты стула за 5 дней в/в гормональной
    терапии [61];
  • Наличие глубоких изъязвлений толстой кишки (на фоне которых
    остаточная слизистая оболочка определяется только в виде «островков»)
    повышает риск колэктомии до 86-93% [62,63].

Эффективность инфликсимаба при гормональной резистентности по
разным данным колеблется от 25% до 80%, что может объясняться различиями
в эффективности препарата у отдельных пациентов. Исследования,
посвященные прогнозированию эффективности биологической терапии,
остаются ограниченными, однако, установлено:

  • Эффективность инфликсимаба при гормонорезистентной тяжелой атаке
    ЯК уменьшается с возрастом [64], при наличии тотального поражения
    толстой кишки [65], а также при выраженной гипоальбуминемии [66], уровне
    гемоглобина менее 95 г/л и уровне С-реактивный белок более 10 мг/л на
    момент первого введения инфликсимаба [67].
  • Эффективность инфликсимаба существенно ниже у пациентов, у
    которых показания к антицитокиновой терапии возникли уже при первой
    атаке ЯК.
  • Наличие обширных язвенных дефектов слизистой оболочки
    («островков слизистой оболочки») толстой кишки при колоноскопии до
    начала терапии инфликсимабом с 80% точностью прогнозирует ее дальнейшую
    неэффективность [68], повышая риск колэктомии в 2,38-5,13 раз [69,70].

У пациентов с высоким риском колэктомии следует принимать
индивидуальное решение о проведении терапии «второй линии» при помощи
циклоспорина или инфликсимаба или о хирургическом лечении
непосредственно после неэффективного курса в/в ГКС.

Показаниями к хирургическому лечению ЯК служат неэффективность
консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность
биологической терапии) или невозможность ее продолжения (гормональная
зависимость), кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация
кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий
риск его возникновения.

О неэффективности консервативной терапии свидетельствуют (см. раздел 1.5):

  • гормональная резистентность;
  • гормональная зависимость.

Гормональную зависимость удается эффективно преодолеть при помощи
биологических препаратов и/или иммуносупрессоров (азатиоприн,
6-меркаптопурин) в 40-55% случаев [71,72], а при гормональной
резистентности назначение циклоспорина или биологической терапии
позволяет индуцировать ремиссию в 43-80% случаев [73,74].

Однако, у
части больных с высоким риском осложнений и неэффективности
консервативной терапии при развитии гормональной резистентности или
зависимости возможно проведение хирургического лечения без попытки
применения биологических препаратов или иммуносупрессоров.

Влияние лекарственной терапии на риск хирургических вмешательств.

Прием преднизолона в дозе более 20 мг в течение более чем 6
недель повышает риск хирургических осложнений [115,116].
Предоперационный прием азатиоприна не ухудшает исход хирургического
лечения [117], в то время как введение инфликсимаба и циклоспорина
незадолго до операции может увеличивать частоту послеоперационных
осложнений [118,119], хотя данные по инфликсимабу остаются
противоречивыми [120].

Гормональная терапия перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

Резкое прекращение терапии ГКС может вызвать синдром отмены
(острую недостаточность коры надпочечников, т.н. Аддисонический криз),
что обусловливает необходимость временного продолжения гормональной
терапии после операции до полной отмены.

На время оперативного
вмешательства и в раннем послеоперационном периоде до возможности приема
пациентом ГКС внутрь рекомендуется внутривенное введение ГКС в дозе,
эквивалентной 75 мг преднизолона (доза, таким образом, может превышать
принимавшуюся до хирургического вмешательства).

На настоящий момент отсутствует надежная научная база для
обоснования какой-либо схемы прекращения гормональной терапии после
колэктомии по поводу ЯК. Доза ГКС для дальнейшего перорального приема в
период отмены гормональной терапии определяется длительностью
предшествовавшей терапии и величиной использованных доз.

Согласно
рекомендациям Европейского общества по изучения ЯК и БК (ECCO)
[121], в случае если гормональная терапия перед операцией проводилась не
более месяца сразу после операции возможно прекращение приема ГКС.

Если перед операцией пациент более месяца получал ГКС, после
хирургического вмешательства целесообразно перейти с вышеописанной
высокой парентеральной дозы ГКС на пероральный прием ГКС внутрь в дозе
не ниже верхней границы суточной стрессовой продукции кортизола, то есть
не ниже 20 мг преднизолона. Дальнейшее снижение дозы и отмена ГКС
проводится под наблюдением врача-эндокринолога.

Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

  • Диспансерное наблюдение при ЯК рекомендовано проводить пожизненно и
    может быть прервано только при удалении толстой кишки. Целью
    диспансерного наблюдения является, в первую очередь, профилактика
    колоректального рака. У большинства пациентов в стадии клинической
    ремиссии колоноскопия должна выполняться не реже, чем каждые 3 года. У
    части пациентов периодичность диспансерного наблюдения с проведением
    колоноскопии может быть иной (см. п. 3.2.3).  […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Особенности наблюдения за пациентами, получающими иммуносупрессоры
    и/или биологические препараты описаны в разделе 4. Больному
    рекомендовано разъяснить необходимость постоянного приема лекарственных
    препаратов, поскольку соблюдение предписаний по терапии существенно в
    2-2,5 раза снижает частоту обострений, а сама терапия является методом
    химиопрофилактики колоректального рака. […]
  • С точки зрения долгосрочного прогноза течения ЯК целесообразно
    регулярно оценивать наличие эндоскопической ремиссии (заживления
    слизистой оболочки). Для этих целей рекомендуется каждые 6 месяцев
    выполнять исследование кала на уровень фекального кальпротектина и/или
    ректороманоскопию. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

1. Врачи терапевты

2. Врачи общей практики (семейные врачи)

3. Гастроэнтерологи

4. Колопроктологи

5. Хирурги

6. Эндоскописты

7. Медицинские работники со средним медицинским образованием

8. Организаторы здравоохранения

9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы).

Данные рекомендации составлены на основании данных литературы,
Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению ЯК,
представленного Европейским обществом по изучению язвенного колита и
болезни Крона.

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по ключевым
вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за
рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о
тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на
котором лежит ответственность за его лечение.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств (Оксфордский центр доказательной медицины) [129].

Уровень

Диагностическое исследование

Терапевтическое исследование

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

Систематический обзор гомогенных РКИ

1b

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное РКИ (с узким ДИ)

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный
или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз

Исследование «Все или ничего»

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

2b

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)

нет

Исследование «исходов»; экологические исследования

Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше

Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»

3b

Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемых

Отдельное исследование «случай-контроль»

4

Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом

Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)

5

Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на
физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых
принципов»

Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Проведение артроскопии плечевого сустава с целью диагностики – сколько длится реабилитация после процедуры?

Этиология, патогенез неспецифического язвенного колита

Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК,
не установлена: заболевание развивается в результате сочетания
нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность,
дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и
различные факторы окружающей среды.

Описано около 100 однононуклеотидных
полиморфизмов, ассоциированных с ЯК. Данный генетический фон
предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии,
механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического
ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного
иммунного ответа.

Ключевым дефектом иммунитета, предрасполагающим к
развитию ВЗК является нарушения распознавания бактериальных молекулярных
маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к
гиперактивации сигнальных провоспалительных путей.

Также при ВЗК
отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения
доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes.
При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений
ВЗК развивается под действием пусковых факторов, к которым относят
курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным
содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка,
кишечные инфекции, особенно инфекцию C.difficile.

Результатом взаимного влияния данных факторов риска является
активация Th2-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в
первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа и молекул клеточной
адгезии.

При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного
илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще
всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого
тяжелого колита) и носит диффузный характер.

Развитию заболевания способствуют аллергический фактор, нервно-психические сдвиги, дисбактериоз. Заболевание вызывается определенной комбинацией факторов, которые своим действием взаимно дополняют друг друга.

Патоморфологически неспецифический язвенный колит характеризуется разнообразной картиной, зависящей от остроты и протяженности воспалительного процесса. В воспалительный процесс, независимо от его протяженности, всегда оказывается вовлеченной прямая кишка, а по мере развития заболевания могут поражаться более проксимальные участки кишки.

Воспалительный процесс всегда начинается на слизистой оболочке. Он проявляется гиперемией и отеком, образованием мелких язв и эрозий, сливающихся в ряде случаев в обширные язвенные поля. Дном язв является подслизистый слой, хотя при тяжелом процессе они могут проникать до мышечного и серозного покровов, приводить к перфорации кишки.

Вокруг язв разрастается грануляционная ткань (псевдополипы). В тяжелых случаях заболевания наблюдается закупоривание и абсцедирование крипт с образованием крипт-абсцессов. Вскрытие этих гнойничков приводит к образованию мелких язвочек, слияние которых придает стенке кишки вид материи, изъеденной молью.

1.3 Эпидемиология

Согласно зарубежным данным, заболеваемость ЯК составляет от 0,6 до
24,3 на 100 000 человек, распространенность достигает 505 на
100 000 человек [3]. Данные о распространенности ЯК в Российской
Федерации ограничены.

Распространенность ЯК выше в северных широтах и на
Западе. Заболеваемость и распространенность ЯК в Азии ниже, однако,
увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители
негроидной и монголоидной рас.

1.4 Кодирование по МКБ 10

K51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит

K51.0 – Язвенный (хронический) илеоколит

K51.0 – Язвенный (хронический) проктит

K51.0 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит

K51.4 – Псевдополипоз ободочной кишки

K51.5 – Мукозный проктоколит

K51.8 – Другие язвенные колиты

K51.9 – Язвенный колит неуточненный

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

К основным клиническим симптомам язвенного колита относятся диарея
и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на
дефекацию, а также ночная дефекация. При тяжелой атаке ЯК возможно
появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая
слабость, анорексия и лихорадка. Основные симптомы перечислены в таблице
5.

Таблица 5. Основные симптомы язвенного колита.

Возможные симптомы болезни в анамнезе

Типичные клинические симптомы в момент осмотра

a Эпизоды диареи

a Примесь крови в кале

a Тенезмы

a Внекишечные симптомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.)

a Диарея

a Кровь в кале

a Ночная дефекация (чаще при выраженной активности процесса)

a Тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах)

a Потеря массы тела

a Лихорадка

a Анемия

a Внекишечные симптомы

       

Для ЯК, в отличие от болезни Крона (БК), боль в животе менее
характерна и носит умеренный (спастический) характер, чаще перед стулом;
при проктитах и проктосигмоидитах диарея отсутствует, а частые ложные
позывы могут сочетаться с запорами или оформленным стулом.

У значительной доли больных могут обнаруживаться внекишечные проявления заболевания [11] (табл. 6).

Таблица 6. Внекишечные (системные) проявления язвенного колита.

Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания:

Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:

Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями:

Артропатии (артралгии, артриты)

Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия)

Поражение слизистых (афтозный стоматит)

Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)

Анкилозирующий спондилит (сакроилеит)

Первичный склерозирующий холангит

Остеопороз, остеомаляция

Псориаз

Холелитиаз

Стеатоз печени, стеатогепатит

Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии

Амилоидоз

Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного
процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и
исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не
связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто
называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к
прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение
или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни.

Кишечные осложнения ЯК включают кишечное кровотечение, токсическую
дилатацию и перфорацию толстой кишки, а также колоректальный рак.
Поскольку эти осложнения в большей степени требуют хирургического
лечения, подробно они рассматриваются в Разделах 3.2.1 «Кишечные
осложнения ЯК» и 3.2.3 «Колоректальный рак и рекомендации по скринингу»

1. Врачи терапевты

3. Гастроэнтерологи

4. Колопроктологи

5. Хирурги

6. Эндоскописты

А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня

В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня

С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3

D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми
данными научных исследований в этой области не реже, чем каждые 3 года.
Состав Рабочей группы, участвующей в обновлении рекомендаций,
определяется руководителями ООО «Российская гастроэнтерологическая
ассоциация» и ООО «Ассоциация колопроктологов России».

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано при опросе пациента обратить внимание на его жалобы, длительность заболевания, характер и интенсивность болей.
  • При сборе анамнеза рекомендуется провести подробный опрос пациента,
    включающий, в частности, сбор информации о поездках в южные страны,
    непереносимости каких-либо продуктов, принимаемых лекарствах (в
    частности, антибиотиках и нестероидных противовоспалительных средствах
    (НПВС)), курении и о наличии воспалительных и злокачественных
    заболеваний кишечника у родственников.

 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является
    исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания
    эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок,
    альбумины, печеночные пробы, электролиты.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b).

При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) необходимо
выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала для
исключения острой кишечной инфекции.

  • Как при дебюте заболевания, так и при обострениях, рекомендуется
    исследование токсинов А и В C.difficile (особенно, при недавно
    проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре).
    Данное исследование также рекомендуется выполнять при тяжелом развитии
    резистентности к проводимой терапии [12,13]. Для выявления инфекции в
    90% случаев требуется минимум 4 образца кала [14,15]. При первичной
    дифференциальной диагностике язвенного колита с функциональными
    заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки активности
    воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения [16,17] возможно
    исследование уровня фекального кальпротектина.

Лабораторные проявления ЯК носят неспецифический характер. При
клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия
(железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне
хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.

Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения,
гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение
щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с
ЯК первичного склерозирующего холангита.

2.5 Дифференциальная  диагностика

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования
выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной
диагностики с рядом заболеваний. Это инфекционные, сосудистые,
медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также
дивертикулит и др.

На следующем этапе дифференциальной диагностики
проводится верификация клинических диагнозов ЯК и БК, относящихся к
группе ВЗК. Таким образом, Таким образом, дифференциальный диагноз ЯК
проводится с болезнью Крона толстой кишки, острыми кишечными инфекциями
(дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз),
паразитозами, антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника
(псевдомембранозный колит, вызываемый C.

С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии при
внекишечных проявлениях ЯК и сопутствующих состояниях может
потребоваться консультация:

  • Психотерапевта, психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.);
  • Эндокринолога (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у больных на длительной гормональной терапии);
  • Дерматолога (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п.);
  • Ревматолога (артропатии, сакроилеит и т.п.);
  • Акушера-гинеколога (беременность).