Синдром марфана глазные проявления

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром Марфана (Marfan; СМ) — генетически обусловленное заболевание, при котором происходит системное поражение соединительной ткани.[1]

Этиологией заболевания является мутация в гене FBN1 (фибриллина 1), расположенном в коротком плече пятнадцатой хромосомы в локусе 21.1.[2]

Наследование заболевания происходит по аутосомно-доминантному типу, характеризуется высокой пенетрантностью (частотой появления гена) и различной экспрессивностью.[5]

Соотношение представителей мужского пола и женского одинаковое.

Пример родословной с аутосомно-доминантным заболеванием[5]

В 1876 г. симптомы неизвестной патологии были отмечены доктором Вильямсом, но клинические наблюдения проводились гораздо позже — в 1896 г. педиатром из Франции А. Марфаном. Врач в течение 5-ти лет оценивал состояние девочки с неизученными ранее аномалиями, заключающимися в прогрессировании дистрофии скелета и мышечной ткани.

К середине 20-го века имелось множество описанных случаев, когда у больных наблюдались симптомы, близкие к патологии Марфана, и все они относились к заболеваниям наследственного типа. Среди таких случаев — расслоение аорты, пороки сердца, эктопия хрусталиков, сопровождающиеся деформацией костей (грудной клетки, позвоночника) и внешними отклонениями от нормы (высокий рост, худоба, длинные конечности).

Основой заболевания служит генетический дефект: мутация гена, ответственного за синтез белка соединительной ткани фибриллина. Ген расположен на 15-й хромосоме.

Наследуется заболевание по аутосомно-доминантному типу. Аутосомное означает, что оно не связано с полом, а доминантное – то, что мутация всегда проявляется. Степень проявления (распространенность нарушений и их выраженность) может варьироваться в различных пределах, что связано с генетическими особенностями.

Фибриллин придает соединительной ткани эластичность и растяжимость. Нарушение его строения приводит к утрате прочности и упругости соединительной ткани, и она перестает служить прочным каркасом. В первую очередь изменения касаются стенок сосудов, связочного аппарата.

Все случаи синдрома Марфана с точки зрения причины подразделяют на:

  • семейные: составляют 75%, это передающаяся из поколения в поколение мутация гена;
  • случайные (спорадические): 25%, это впервые возникшая мутация гена в роду, где ранее не было подобной патологии.

Синдром Марфана

Это аутосомно-доминантное состояние, генетическое заболевание, передается от родителей к ребенку через гены.

Вызван мутациями в гене FBN1. Мутации FBN1 связаны с широким континуумом физических функций, от изолированных особенностей до тяжелой и быстро прогрессирующей формы у новорожденных.

Особенности расстройства чаще всего обнаруживаются в сердце, кровеносных сосудах, костях, суставах и глазах.

Некоторые особенности – например, расширение аорты (расширение основного кровеносного сосуда, которое переносит кровь от сердца к остальной части тела) – может быть опасным для жизни. Также могут быть затронуты легкие, кожа, нервная система. Патология не влияет на интеллект.

Распространенность – 1 из 5 000 человек, включая мужчин и женщин всех рас и этнических групп. Около 3 из 4 наследуют его, то есть получают генетическую мутацию от родителя, у которого она есть.

Люди с синдромом Марфана рождаются вместе с ним, но особенности расстройства не всегда присутствуют сразу. У некоторых людей есть много особенностей при рождении, включая серьезные состояния, такие как расширение аорты.

У других меньше симптомов, например, молодые не имеют признаков, пока не станут взрослыми. Некоторые особенности, особенно те, которые влияют на сердце и кровеносные сосуды, кости или суставы, со временем ухудшаются.

Это делает очень важным получение точной ранней диагностики и лечения.

Без этого человек подвергается риску от потенциально опасных для жизни осложнений. Чем раньше началось лечение, тем лучше результаты.

Симптомы синдрома Марфана

Наблюдается постоянно прогрессирующее развитие заболевания. У новорожденных детей выявляются удлинённые тонкие пальцы на верхних и нижних конечностях и удлинённые тонкие конечности (долихостеномелия).[1] У таких пациентов, помимо долихостеномелии, отмечается:

  • повышенное физическое развитие;
  • недостаток веса;
  • удлинённый череп;
  • вытянутое лицо;
  • арахнодактилия (аномально удлинённые узкие пальцы);
  • слабость и недоразвитие мышечной системы и жировой клетчатки;
  • неловкие движения.[3]

Кожа имеет повышенную растяжимость, разболтанные суставы. У большинства больных наблюдается высокое аркообразное нёбо, изменения формы грудной клетки (воронкообразная, килевидная) и искривления позвоночника (сколиоз в 60%, кифоз (изгиб позвоночника с образованием горба), ювенильный остеохондроз), уплощение свода стопы, аускультативные признаки порока сердца (шумы).[4] Длина третьего пальца руки — 10 см и больше (скрининговый тест у детей 7-18 лет): возрастает соотношение размаха верхних конечностей к длине тела.

Офтальмологические симптомы (близорукость, подвывих хрусталика в 75% случаев, его округлость или гипоплазия, отслойка сетчатки) и астенические признаки (усталость, вялость) обращают на себя внимание со второго года жизни, изменения формы грудной клетки появляются в возрасте старше четырёх лет, патология сердца и сосудов выявляется в дошкольном возрасте.[1]

Почти у всех больных выявляются пороки сердца и аорты. Часты бедренные и паховые грыжи, поражение клапанов в венах, их варикозное расширение, геморрагический синдром, рецидивирующие вывихи, поражение лёгочной системы (самопроизвольный пневмоторакс, эмфизематозное расширение лёгких), опущение почек.[2]

В четверти случаев зарегистрировано снижение интеллекта, у половины пациентов выявляются нарушения эмоционально-волевой сферы. Часто появляются депрессивные состояния, нейроциркуляторная дистония.[3]

По данным многих исследований, абсолютное большинство больных с синдромом Марфана отмечают ухудшение эмоционального фона, утрату чувства радости и увлечённости профессиональной деятельностью, частую смену настроения, повышенную возбудимость, чувство тревоги. Результатом этого является снижение социальной активности, ухудшение качества жизни и значительное уменьшение социальной адаптации.[3]

У таких пациентов часто наблюдается трахеобронхиальная дискинезия (нарушение дыхательной системы) за счёт слабости соединительнотканного каркаса бронхов. Это проявляется рецидивирующими воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы, обструктивными нарушениями, бронхиальной астмой, эмфиземой лёгких (повышенное содержание воздуха в лёгочной ткани).[4] Встречаются осложнения, которые проявляются скоплением воздуха в грудной клетке, сопровождающиеся сдавлением лёгких и средостения (срединной области грудной клетки), подкожной эмфиземой. Наблюдается неадекватный ответ на бронхолитики. Обструктивные явления (непроходимость) затрагивают преимущественно верхние отделы респираторного тракта.[3]

Описаны характерные изменения на электрокардиограмме, включающие синдром раннего возбуждения желудочков, преждевременные желудочковые комплексы, нестабильность конечной части желудочкового комплекса в задненижних отведениях.[3]

Патология ритма чаще всего проявляются блокадой правой ножки пучка Гиса или смешанной экстрасистолией.[6]

У больных синдромом Марфана с патологией ритма сердечной деятельности и проводимости синдром вегетативной дисфункции чаще протекает по ваготоническому типу, в виде пресинкопальных, обморочных и астеновегетативных состояний, болезненных ощущений в области сердца, цефалгии напряжения (головной боли) и зачастую сочетается с психопатологическими расстройствами.[4]

Органы пищеварения также задействованы в патологическом процессе, что проявляется дискинезией (нарушением моторики) билиарного тракта со снижением моторики гладкомышечной мускулатуры, недостаточностью кардии, грыжевыми выпячиваниями пищеводного отверстия диафрагмы, аномалиями желчевыводящих протоков, долихосигмой (увеличением сигмовидной кишки), хроническим гастродуоденитом (воспалением слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки), дисбиозом (нарушением нормальной микрофлоры) кишечника, изменениями поджелудочной железы.[3]

У пациентов с синдромом Марфана чаще, чем у здоровых людей, встречаются приобретённые аномалии почек: повышенная подвижность почек, нефроптоз (опущение почки), пиелоэктазии (аномальное расширение лоханок), повышена частота удвоения почек.

Учитывая большое количество органов, которые могут быть затронуты заболеванием, симптоматика может быть очень насыщенной (можно обнаружить более 30 различных симптомов и признаков). Кроме того, симптомы синдрома Марфана чрезвычайно изменчивы при переходе от одного лица к другому, даже если они члены одной семьи.

Органы, которые страдают при синдроме Марфана

Синдром Марфана поражает…

У некоторых людей они имеют настолько легкую форму, что практически остаются незамеченными для окружающих, у других же симптомы имеют столь острую форму, что это ставит под угрозу жизнь человека.

Так же часто симптомы смешиваются с проявлениями других заболеваний. По этим причинам не всегда диагностика может быть проведена только на основании клинического анализа и в таких случаях будет необходимо прибегнуть к ДНК-тесту.

Возможные симптомы синдрома Марфана сгруппированы на основе влияния на функции различных органов.

Скелетные симптомы:

  • Рост выше нормы, сопровождается чрезмерной худобой.
  • Сколиоз (искривление позвоночника).
  • Кривые плечи.
  • Аномальное искривление грудины.
  • Длинные и тонкие верхние и нижние конечности (долихостеномелия), пальцы очень длинные и подвижные, напоминающие лапы паука (арахнодактилия).
  • Плоскостопие.
  • Очень глубокая вертлужная впадина (полость тазобедренного сустава, в которой расположена головка бедренной кости), что ограничивает движения головки бедренной кости.
  • Высокое нёбо и стрельчатая арка, неправильный прикус. Из чего вытекают трудности с произношением звуков.
  • Артроз, который развивается аномально рано.

Симптомы сердечно-сосудистой системы:

  • Пролапс митрального клапана с астенией, сердцебиением и аритмией.
  • Пролапс аортального клапана с недостаточностью аортального возврата крови в левый желудочек.
  • Расширение восходящей и брюшной аорты с образованием аневризмы.

Легочные симптомы:

  • Спонтанный пневмоторакс. Накопление воздуха в плевральной полости. В нормальных условиях давление на внешней поверхности легких меньше, чем атмосферное, и это приводит к тому, что легкие остаются раздутыми. Наличие воздуха в плевральной полости нарушает дыхательную функцию.
  • Идиопатическое обструктивное заболевание легких. Болезнь, которая блокирует поток воздуха в легкие и затрудняет дыхание.
  • Апноэ сна.

Симптомы центральной нервной системы:

  • Дуральная эктазия. Выпячивание в мешочек, который покрывает и защищает спинной мозг. Проявляется болью в спине, головную болью, онемением и слабостью конечностей, невозможностью контроля сфинктеров, а затем недержанием мочи и кала.
  • Дегенерация межпозвонковых дисков.
  • Дисаутономия. Болезнь, которая влияет на нормальные функции вегетативной нервной системы и, следовательно, контроль частоты сердечных сокращений, кровяное давление и перистальтику (сокращение гладкой мускулатуры органов в виде трубки, таких как кишечник).

Глазные симптомы:

  • Проблемы рефракции, такие как близорукость и астигматизм.
  • Вывих хрусталика. Смещение хрусталика от его обычного положения.
  • Отслоение сетчатки.

marfan

Пациенты, страдающие синдромом Марфана, имеют невысокий рост, астеническое телосложение, непропорционально длинные конечности в сравнении с телом, искривления позвоночника, «паукообразные» пальцы (длинные и тонкие), плохо развитую мускулатуру.

Также характерна повышенная растяжимость кожи, склонность к кровоизлияниям. При детальном обследовании внутренних органов определяется расширение дуги аорты, различные пороки клапанного аппарата сердца.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Улитки в домашних условиях

Практически половина пациентов с синдромом Марфана имеют близорукость, причина которой заключается в том, что хрусталик имеет шаровидную форму. Также изменена преломляющая сила роговицы глаза, а растяжимость глазного яблока, как и других тканей, повышена.

С повышенной растяжимостью связаны и изменения радужки. Характерно наличие колобом, закрытие угла передней камеры слишком растянутой тканью радужной оболочки, а как следствие – повышенное внутриглазное давление.

Вследствие растяжения связочного аппарата хрусталика глаза (цинновой связки) возможен ее полный или частичный разрыв. В таком случае возникает подвывих хрусталика, если связка отрывается не на всем протяжении и хрусталик смещается, а если связка отрывается полностью, развивается вывих хрусталика – он смещается в полость глазного яблока. Также у пациентов с синдромом Марфана более часто, чем у обычных людей, развивается катаракта.

Характерен также повышенный риск периферических хориоретинальных дистрофий вследствие чрезмерной растяжимости сетчатки глаза. Формирующиеся локальные истончения могут стать причиной отслойки сетчатки.

Еще один характерный симптом – косоглазие, обусловленное растяжимостью глазодвигательных мышц.

Человек рождается с синдромом Марфана и связанными с ними расстройствами, но может не замечать никаких знаков. Однако они проявляются в любом возрасте. У некоторых есть много особенностей при рождении или в детстве.

Другие люди развивают симптомы, будучи подростками или даже взрослыми. Некоторые функции являются прогрессивными, то есть ухудшаются по мере взросления.

Все это делает очень важным проведение постоянного мониторинга, особенно для жизнеугрожающих аспектов состояния. Точный и ранний диагноз обеспечит надлежащее лечение. Некоторые виды лечения предотвращают ухудшение симптомов, спасают жизнь.

Присутствует разрастание костей и рыхлые суставы (совместная слабость).

  • Высокий и худой тип телосложения;
  • Кости в руках, ногах, пальцах рук, ног длиннее и тоньше, чем обычно (долихостеномелия);
  • Паучьи пальцы;
  • Длинное, узкое лицо;
  • Переполненные зубы, потому что Высокое арочное небо;
  • Перерост ребер приводит к изгибу грудной кости (грудины) внутрь (pectus excavatum или воронкообразной грудной клетке) или выталкиванию наружу (pectus carinatum или pigeon breast);
  • Кривизна позвоночника (сколиоз или кифоз), который бывает мягким или тяжелым и постепенно ухудшаться с возрастом. Сколиоз сокращает ствол, а также способствует появлению слишком длинных рук и ног;
  • Плоскостопие;
  • Набухание мешка вокруг позвоночного столба (дуральная эктазия, обнаруженная при КТ или МРТ-сканировании спины)

Диагностика

Синдром марфана глазные проявления
Врач может заподозрить наличие синдрома Марфана у больного по результатам осмотра и обследования.

Диагностика синдрома Марфана  требует учета анамнестических данных (в том числе и наследственного анамнеза), данных осмотра больного, а также проведения разнообразных дополнительных методов исследования, позволяющих обнаружить изменения в сердце, сосудах, головном мозге, легких, глазах.

Синдром марфана глазные проявления

Для этого могут понадобиться ЭКГ, ЭхоКГ (УЗИ сердца), рентгенография грудной клетки и тазобедренных суставов, КТ или МРТ головного и спинного мозга, сердца и сосудов, офтальмоскопия, аортография и другие методы. Перечень исследований зависит от наличия симптомов у конкретного больного.

Существуют диагностические критерии этого заболевания: большие и малые. Определенное сочетание больших и малых критериев и позволяет подтвердить диагноз. К большим критериям, например, относят подвывих хрусталика, эктазию твердой мозговой оболочки, килевидную или воронкообразную грудную клетку, плоскостопие, протрузию вертлужной впадины и другие.

Окончательный диагноз выставляется после применения молекулярно-генетического метода и установления мутации гена, ответственного за синтез фибриллина.

Существует более 200 различных мутаций гена FBN1, молекулярные исследования позволяют определить более 95% случаев генетических дефектов. Но такие анализы могут занять много времени и довольно дорогие, поэтому почти всегда пытаются провести диагностику на основе клиники.

Учитывая большое количество симптомов и многие сопутствующие заболевания, чтобы облегчить задачу врачей, был разработан единый стандарт диагностики. Он предусматривает наблюдение за 7 аппаратами организма, а именно двигательным аппаратом, сердечно-сосудистой системой, легкими, глазами, нервной системой, генетическими маркерами, психикой.

Диагноз Синдрома Марфана ставится, когда у пациента имеется по крайней мере, два признака, которые касаются дву разных аппаратов и, по крайней мере, незначительный симптом в третьей системе. Это при отсутствии семейной истории заболевания.

Диагностика Синдрома Марфана основывается на клинических данных, выявлении изменений в гене FBN1.[5]

Часто при сборе генеалогического анамнеза выявляются родственные случаи со скрытым течением заболевания.[1]

Способы обнаружения арахнодактилии:[3]

  1. Симптом Steinberg (признак первого пальца). Первый палец виден из-под hypothenar при напряжённом кулаке.
  2. Симптом Walker-Murdoch (признак запястья). При обхватывании кистью в области лучезапястного сочленения контралатеральной верхней конечности первый палец заходит за пятый.
  3. Определение пястного индекса. Определяется при помощи рентгенографии. Средняя длина пясти, делённая на усреднённую ширину отрезка от второй до четвертой пястной кости. При нормальном соотношении этот показатель соответствует 5,4-7,9, в то время, как при синдроме Марфана — больше 8,4.

В 2010 году группа специалистов систематизировала международные Гентские критерии для верификации синдрома Марфана. Верификация зависит от данных генеалогического анамнеза.[3]

При отсутствии генеалогического анамнеза:

  1. увеличение диаметра аорты >, = 2 ϭ эктопия хрусталика = СМ;
  2. увеличение диаметра аорты >, = 2 ϭ выявленные изменения в гене FBN1 = CM;
  3. увеличение диаметра аорты >, = 2 ϭ >, = 7 системных признаков = СМ;
  4. эктопия хрусталика наличие изменений в гене FBN1 дилатация аорты = СМ;

При наличии генеалогического анамнеза:

  1. Эктопия хрусталика случай СМ в семье = СМ;
  2. >, = 7 системных проявлений случай СМ в семье = СМ;
  3. увеличение диаметра аорты >, = 2 ϭ случай СМ в семье = СМ.

В пятнадцати процентах появление ребёнка с синдромом Марфана спорадическое (случайное), у родителей могут быть слабые проявления. У родственников пациентов встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта, поражения позвоночника, заболевания глаз.[3]

При малейшем подозрении на синдром Марфана необходима консультация офтальмолога. В анализе мочи таких пациентов отмечается повышение уровня оксипролина, гликозаминогликанов, но эти показатели низкоспецифичны, могут быть при различных дисплазиях соединительной ткани. Выделение оксипролина является показателем тяжести заболевания. Наблюдается нарушение свертываемости крови на тромбоцитарном уровне.[3]

Оценка системных признаков вовлечённости соединительной ткани

Признаки Баллы
Совместное наблюдение положительных признаков Steinberg и Walker-Murdoch 3
Признак Steinberg и Walker-Murdoch отдельно друг от друга По 1
Килевидное искривление грудной клетки 2
Воронкоподобное искривление, либо асимметрия грудной клетки По 1
Медиальное смещение медиальной лодыжки, приводящее к уплощению стопы 2
Уплощение стопы 1
Спонтанный пневмо- и гидроторакс (скопление воздуха и жидкости в плевральной полости) 2
Расширение дурального мешка в крестцовом и поясничном отделах 2
Подтверждённая на рентгенограммах протрузия вертлужной впадины любой степени 2
Уменьшение отношения верхней и нижней частей туловища (<
1 у пациентов до 5 лет; < 0,95 в 6-7 лет; < 0,9 в 8-9 лет; < 0,85 у пациентов старше 10 лет) отношение ширины размаха верхних конечностей к росту > 1,05 искривление позвоночника I-II степени.
1
Сколиоз или кифосколиоз 1
Уменьшение выпрямления в локтевом суставе до 170 градусов и менее 1
Присутствие трёх черепно-лицевых дизморфий из пяти (долихоцефалическая форма черепа, впалые глаза, антимонголоидный разрез глазных щелей или смещение глазных щелей вниз, уменьшение размеров скуловых костей, ретрогнатия) 1
Растяжки на коже 1
Миопическая патология более трёх дптр 1
Пролапс (прогибание створок) митрального клапана 1

Диагностические критерии синдрома Марфана – это клинический диагноз, основанный на семейной истории и наличии характерных клинических результатов в окулярной, скелетной и сердечно-сосудистой системах.

Существует четыре основных диагностических функции:

  1. Дилатация или рассечение аорты на уровне пазух Валсавы.
  2. Ectopia lentis (дислоцированная линза глаза).
  3. Lumbosacral dural ectasia определяется с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ).
  4. Четыре из восьми типичных деформаций скелета.

Синдром марфана глазные проявления

К Основным характеристикам для установления диагноза у члена семьи относят- наличие родителя, ребенка или родного брата, который полностью отвечает основным критериям, наличие мутации FBN-1, которая его вызывает.

Он почти всегда является результатом мутации в гене fbn1 на хромосоме 15. Генетический метод исследования кариотипа гена фибриллина 1 идентифицирует 70-93 процента мутаций, доступно в клинических лабораториях.

Однако пациентов, отрицательных по тесту на мутацию гена, следует рассматривать для оценки других состояний, имеющих сходные черты.

Существует ряд расстройств имеющих марфаноподобный фенотип, некоторые из них можно легко отличить по другим клиническим признакам или биохимическим испытаниям.

Синдром Луяна-Фринса – необычное расстройство умственного гандикапа, связанное с Х-связанными с марфаноидами, в аутосомно-доминантном синдроме Шпринтцен-Голдберга также проявляется краниосиностоз.

В некоторых случаях Shprintzen-Goldberg имеются мутации фибриллина 1, поэтому его рассматривают как необычный вариант синдрома Марфана. Гомоцистинурия (аутосомно-рецессивная) характеризуется повышенной экскрецией гомоцистеина в моче.

Синдром марфана глазные проявления

При врожденном контрактурном арахнодактилии или синдроме Билса (аутосомная доминанта, связанная с мутацией в фибриллине 2) суставы и аномалии уха очевидны в дополнение к марфаноидному появлению. В других случаях, отличие от синдрома Марфана сложнее.

Самым известным является синдром МАСС, который называют формовидным синдромом Марфана.

Присутствуют кожные и скелетные особенности, но менее выражено. Расстройство связано с мутацией фибриллина-1, но дилатация аорты мягкая, риск разрыва аневризмы кажется низким.

Также было описано состояние пролапса митрального клапана с торакальными скелетными аномалиями (часто pectus excavatum), но без других признаков Марфана, в одном случае была обнаружена мутация фибриллина 1.

Аутосомная доминантная эктопия lentis  возникает с марфаноподобными скелетными находками, мутацией фибриллина 1, но без участия сердца. Существуют также формы наследственной аневризмы аорты без других признаков Марфана, которые были связаны с еще неидентифицированными генами на хромосомах 5 и 11.

Другие наследственные нарушения соединительной ткани, такие как синдром Элерса-Данлоса и синдром Стиклера, также могут вызывать путаницу из-за их перекрывающиеся функции. Слабость кожи и легкие синяки проявляются в синдроме Элерса-Данлоса, в то время как близорукость с отслойкой сетчатки, но не эктопия lentis – это особенность синдрома Стиклера.

Не существует единого теста на синдром Марфана. Врач может использовать множество инструментов, чтобы узнать, есть ли  болезнь:

  • История болезни (были ли какие-либо симптомы).
  • Семейная история (члены семьи, у которых есть синдром Марфана или кто умер в раннем возрасте от проблем с сердцем).
  • Полный Физический осмотр, включая длину костей рук, ног

Эхокардиограмма – проверит сердце, его клапаны и аорту (кровеносный сосуд, переносящий кровь из сердца в остальную часть тела).

Электрокардиограмма (ЭКГ) – проверяет сердечный ритм.

Обследование глаз, важно, чтобы врач полностью расширил зрачки.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Поясничный синдром

Патогенез синдрома Марфана

Более половины веса человека представлено соединительной тканью, из неё состоит наша главная опора — скелет, внешние покровы — кожа. Сосуды, кровь и лимфа тоже состоят из соединительной ткани.

К клеткам соединительной ткани относятся фибробласты и их разновидности (остеобласты, хондроциты, одонтобласты, кератобласты), макрофаги (гистиоциты) и тучные клетки (лаброциты).[7]

Мезенхима — проводник конституциональных, генетических и эпигенетических составляющих жизни человека. Патология соединительной ткани детерминирует определенное патологическое действие на весь организм в целом, на его физиологию и его конституциональные особенности.[3]

При болезни Марфана происходит замена нуклеотидов в гене, содержащем информацию о структуре пептида фибриллина-1. Этот белок относится к гликопротеидам, принимает участие в микрофибриллярном комплексе, он обеспечивает основу эластических фибрилл соединительной ткани.

Межклеточный матрикс позволяет соединительной ткани поддерживать постоянную структуру, в нём находится огромное количество факторов роста, которые обеспечивают постоянное обновление клеток.

В крупных сосудах, связочном аппарате содержится большое количество эластиновых фибрилл, поражение которых и даёт основные клинические проявления синдрома Марфана.

При синдроме Марфана значительно поражается трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), нарушается связывание его неактивной формы, что приводит к повышению биоактивности данного фактора, с чем связано появление многих проявлений болезни.[4]

Патология фибриллина приводит к патологии формирования волокон, что вызывает утерю прочности и эластичности кожи и других соединительнотканных структур.

Изменение структуры коллагеновых волокон приводит к нарушению первичного звена гемостаза у пациентов с синдромом Марфана.[6]

Имеются данные о дефектах мембранных и цитоплазматических механизмов проведения сигнала непосредственно в самом тромбоците, приводящих к нарушениям агрегации (объединения). Показано наличие самостоятельного мембранного дефекта тромбоцитов, протекающего с нарушением реакций высвобождения и транспорта внутриклеточного кальция.[6]

Эластические фибриллы имеют вполне определенные механизмы участия в системе гемостаза. В сосудах с низкой скоростью сдвига происходит адгезия («прилипание») тромбоцитов к эластину через фибронектин.[7] Регистрируется снижение его уровня в крови у людей с синдромом Марфана. Фибронектин, в свою очередь, образуется в клетках эндотелия и участвует в последующих репаративных процессах, создавая основу для производства других компонентов соединительной ткани — фибробластов.[4] Таким образом, совершенно неоспоримо участие сосудистой стенки в реакциях свертываемости крови, и неизбежен вывод о возможных патологиях протекания нормальных гемостатических процессов при изменении состояния её структурных компонентов и процессов сосудистой регуляции.

Отмечена роль гормонального дисбаланса в развитии и усугублении дефектов соединительнотканных структур.[3]

Тромботические проявления детерминированы нарушением реологии (вязкости) крови в патологически извитых сосудах брахиоцефальной зоны.[3]

Поражение желудочно-кишечного тракта детерминировано тем, что эта система богата коллагеном. Наблюдаются дискинезия билиарного тракта по гипомоторному типу, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, аномалии желчных путей, долихосигма, хронический гастродуоденит со стёртой клинической картиной, склонностью к торпидному течению.[3]

Другие тесты

Используются для диагностики компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) нижней части спины. Эти тесты помогут доктору узнать, есть ли у вас проблема, очень распространенная у людей с синдромом Марфана, которая называется дуральная эктазия (припухлость мешка вокруг позвоночника).

В скелетной системе арахнодактилия может быть оценена (рис. 2) с помощью признака большого пальца Стейнберга (за пределами локтевой границы руки) и знак запястья Уокер-Мердок (большой палец и пятый палец перекрываются вокруг запястья).

Отношение верхних к нижним сегментам у взрослого человека менее 0,86 или отношение длины к высоте более 1,05 являются объективными показателями габарита марфаноидного тела.

Нижний сегмент измеряется как расстояние от симфиза лобка до пола, а верхний сегмент рассчитывается путем вычитания этого расстояния от высоты. Один из восьми основных скелетных признаков в нозологии Гента (четыре должны присутствовать, чтобы скелетная система стала главным критерием) – это протрузия, которая обнаруживается при помощи рентгена таза.

тест рук
Рисунок 2. Арахнодактилия. (A) Знак большого пальца Стейнберга. Большой палец выходит за пределы локтевой границы руки. (B) Знак Walker-Murdoch. Пальцы перекрываются вокруг запястья. Оба симптома должны присутствовать для диагностики арахнодактилии в соответствии с диагностическими критериями Гента

Чтобы избежать ненужного лучевого облучения, исследование должно проводиться только тогда, когда положительный диагноз можно поставить под нозологией Гента. При аналогичных обстоятельствах для дуральной эктазии следует учитывать сканирование пояснично-крестцового отдела на магнитно-резонансном томографе (МРТ).

В глазной системе только дислокация линз рассматривается как главный критерий, другие менее конкретные результаты, такие как близорукость, рассматриваемая как вовлечение глаз.

диаметр сосудов
Рисунок 3. Диаграмма корня аорты, наблюдаемая при эхокардиографии. Диаметр аорты измеряется в кольце аорты (1), синусах Valsalva (2), надаортальном гребне (3) и проксимальной восходящей аорте (4). При синдроме Марфана дилатация обычно начинается с синусов Вальсальвы, поэтому это измерение имеет решающее значение для мониторинга ранней эволюции состояния. Диаметры должны быть связаны с нормальными значениями для возраста и площади поверхности тела.

Дилатация или рассечение аорты являются основными критериями в сердечно-сосудистой системе. Диаметр аорты следует измерять путем трансторакальной эхокардиограммы у синусов Вальсальвы (рис. 3) и относиться к нормальным значениям в зависимости от возраста и площади поверхности тела (БСА).

Риск диссекции аорты возрастает по мере увеличения диаметра корня аорты. В некоторых случаях могут быть полезны другие методы визуализации, такие как трансэзофагеальная эхокардиография, МРТ или компьютерное томографическое сканирование (рис. 4).

томография морфано
Рисунок 4 (A) Парасагиттальное дыхание удерживает изображение магнитного резонанса T1 (МР), показывает выраженную дилатацию корня аорты с небольшой дилатацией нисходящей аорты у молодого взрослого человека с синдромом Марфана. Линия 1 представляет собой диаметр в пазухах Валсальвы. (B) Парасагиттальная кинематография МР-ангиограмма, показывающая расширенный корень аорты, но с нормальной верхней восходящей дугой и нисходящей аортой у молодого взрослого человека. (C) Осевое (КТ) сканирование, показывающее расширенную восходящую и нисходящую аорту с рассеянным лоскутом вперед в нисходящей аорте и предыдущей хирургией восходящей аорты. (D) Парасагиттальная переформатированная КТ грудной клетки и брюшной полости у одного и того же пациента с контрастностью, показывающая дилатацию всей аорты спиральным рассечением от арки до нижней брюшной аорты.

Многие особенности Марфана, такие как эхокардиографические признаки, эктопия lentis, сколиоз, соотношение верхних и нижних сегментов и протрузия ацетабула, зависят от возраста.

Для молодых с семейной историей синдрома Марфана, которые не показывают диагностических критериев, также для детей, не имеющих семейного анамнеза, без основных симптомов по одной системе, повторные оценки проводят до 18 лет.

Генетический тест

В некоторых случаях генетическое тестирование предоставляет полезную информацию.

Для людей с семейной историей синдрома генетическое тестирование подтверждает или исключает диагноз.

Синдром марфана глазные проявления

Оценка пациента с возможным синдромом Марфана

  • Диагноз должен основываться на диагностической нозологии Гента;
  • Первоначальная оценка должна включать персональную историю, детальный семейный анамнез и клиническое обследование, включая офтальмологическое обследование и трансторакальную эхокардиограмму;
  • Диаметр аорты у синуса Вальсальвы (рис. 3) должен быть связан с нормальными значениями в зависимости от возраста и площади поверхности тела;
  • Развитие сколиоза и протрузии ацетабулы зависит от возраста, обычно встречающихся в периоды быстрого роста. В зависимости от возраста показано рентгенографическое обследование для этих признаков;
  • Тазовое МРТ-сканирование для выявления дуральной эктазии показано;
  • Младшие пациенты с подозрением на синдром Марфана, которые не выполняют диагностические критерии Гента, должны проходить повторные клинические оценки дошкольного возраста до полового созревания и в возрасте 18 лет, если они попадают в одну из нижеуказанных групп.

Дополнительные оценки могут быть указаны в период полового созревания:

  1. Дети или подростки с положительной семейной историей, где тестирование ДНК невозможно
  2. Дети или подростки, не имеющие семейного анамнеза, которые не соответствуют критериям диагностики только одной системой.

Из вышеприведенного обсуждения можно видеть, что первоначальная оценка пациентов с возможным синдромом Марфана требует многодисциплинарного подхода, включающего клиническую генетику, кардиологию, офтальмологию и радиологию.

Классификация и стадии развития синдрома Марфана

  1. стёртая (поражено не более двух систем, изменения выражены незначительно);
  2. выраженная (незначительные изменения в трёх системах либо значительное поражение одной и более систем).

Выделяют различные типы по степени тяжести:

Частота тяжёлых форм — 1 к 25000-50000 (при общей частоте диагностированных случаев 1 к 10000-15000).

По характеру течения:

  • прогрессирующая форма;
  • стабильная форма.

Чаще всего первые признаки синдрома Марфана проявляются еще в детском периоде, с возрастом происходит прогрессирование симптомов, усиление клинических проявлений.

Лечение

Лечение синдрома Марфана всегда требует одновременного участия нескольких специалистов: кардиолога, кардиохирурга,  офтальмолога, ортопеда-травматолога, терапевта.

Спектр лечебных процедур охватывает консервативные и оперативные способы лечения. Консервативные меры направлены на профилактику осложнений и поддержание нормального функционирования органов и систем, а оперативные предполагают коррекцию имеющихся анатомических изменений с целью предотвратить выраженное нарушение функций или даже угрозу для жизни больного.

Хирургические методы лечения:

  • реконструктивные операции на аорте (при значительном, более 5 см, расширении восходящей части аорты и расслоении ее стенки);
  • протезирование клапанов сердца;
  • удаление измененного хрусталика с заменой его на искусственный;
  • пластика позвоночника при выраженном сколиозе;
  • эндопротезирование тазобедренных суставов;
  • пластика грудной клетки (в последние годы отрицается ее целесообразность).

Больному необходим подбор очков или контактных линз, иногда возможна лазерная коррекция зрения.

Медикаментозное лечение имеет патогенетическую и симптоматическую направленность.  Больному с метаболической целью назначают большие дозы витамина С (1-3 г в сутки), препараты с глюкозаминосульфатами и хондроитинсульфатами (Терафлекс, Структум, Хондроксид, Глюкозамин, Аминоартрин, Эльбона, Юниум), Карнитина хлорид 20% раствор, Янтарную кислоту по 100-200 мг 2 раза в день, препараты магния (например, Магне В6), поливитаминно-минеральные комплексы (с кальцием, магнием, цинком, медью). Прием этих веществ направлен на нормализацию обмена веществ, укрепление соединительной ткани.

Для  лечения сердечно-сосудистых нарушений часто используют β-адреноблокаторы (Пропранолол, Обзидан, Атенолол), блокаторы кальция (Нифедипин, Амлодипин, Лекоптин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Лизиноприл, Периндоприл, Эналаприл), антиаритмические препараты (при нарушении ритма сердца).

Симптомы синдрома Марфана

В целом подбор метода лечения и ассортимент применяемых лекарственных средств очень индивидуальны. Все зависит от спектра клинических симптомов и выраженности нарушений у конкретного больного.

Больным с синдромом Марфана показана лечебная физкультура, но в строго дозированном количестве, чтобы занятия приносили пользу сердечно-сосудистой и опорно-двигательной системам, а не вред. Нельзя заниматься контактными и игровыми видами спорта (баскетбол, футбол), рекомендовано плавание.

Не существует никакого постоянного лечения синдрома Марфана, поэтому лечение, как правило, заключается в предотвращении и контроле возможных осложнений.

Лекарства при синдроме Марфана используются, в основном, чтобы сохранить под контролем артериальное давления для предотвращения чрезмерного увеличение аорты.

В последние годы используется метод лечения, действие которого основывается на ингибировании TGFβ. Данная терапия так же, главным образом, защищает от расширения аорты.

Также используют различные хирургические методы лечения для исправления некоторых недостатков, типичных для синдрома Марфана, такие как уменьшение сколиоза, исправление аорты, восстановление рефракции глаз.

Специфической терапии заболевания не существует: изменить гены еще до рождения ребенка невозможно. Лечение только симптоматическое и зависит от тех изменений в организме, которые развиваются у больного синдромом Марфана.

Пациент должен наблюдаться у группы специалистов — офтальмолога, невролога, кардиолога, ортопеда, хирурга. Основное направление терапии — поддержка функций сердца и сосудов.

Методы лечения:— прием препаратов (адреноблокаторы, антиаритмические лекарства, антикоагулянты и т.д.);— хирургия пороков сердца (дисфункции клапанов, расширения, расслоения легочной артерии), аорты, протезирование клапанного аппарата.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Какие матрасы лучше пружинные или пенополиуретановые

Нормализация зрения проводится при помощи коррекции миопии (ношение очков, линз), лечения катаракты, глаукомы, имплантации искусственного хрусталика.

При поражении суставов и позвоночника проводится оперативное лечение (протезирование, пластика суставов, устранение межпозвоночных грыж), выправление кифоза, сколиоза при помощи тракции, мануальной терапии.

При поражении легких часто требуется хирургическое вмешательство (дренирование их полости).

Беременность больными синдромом Марфана должна строго планироваться и развиваться под контролем группы врачей, специализирующихся на лечении людей с подобными патологиями. Родоразрешение — только при помощи кесарева сечения.

Еще до наступления беременности желательно обследоваться на предмет возможного прогрессирования расслойки аорты и, по возможности, провести операцию по замене части сосуда. Консультация генетика позволит рассчитать примерный риск по передаче заболевания по наследству.

Лечение синдрома Марфана

Не существует лечения синдрома Марфана. Лица, страдающие синдромом Марфана, получают многодисциплинарную медицинскую бригаду, в которую входят генетик, кардиолог, офтальмолог, ортопед и кардиоторакальный хирург.

Глазные проблемы обычно обрабатываются очками. Когда дислокация объектива препятствует зрению или вызывает глаукому, операция может быть выполнена и имплантирована искусственная линза.

Скелетные проблемы, такие как сколиоз и pectus excavatum, могут потребовать хирургического вмешательства. Для тех людей, у которых есть pes planus (плоские ножки), поддерживаются арки и ортопедии, можно уменьшить усталость ног и судороги мышц.

Лекарства, такие как бета-блокаторы, используются для снижения стресса во время диагноза или при прогрессирующей дилатации аорты.

Хирургия для восстановления аорты выполняется, когда диаметр превышает 5 см у взрослых и детей старшего возраста, когда диаметр увеличивается на 1,0 см в год или при прогрессирующей аортальной регургитации.

Сердечно-сосудистое наблюдение включает ежегодные эхокардиограммы для контроля состояния аорты. В настоящее время использование бета-блокаторов лекарств задерживается, но не препятствует необходимости выполнять операции.

Недавняя работа над блокаторами рецепторов ангиотензина II, еще одним препаратом артериального давления, таким как бета-блокаторы, показала дополнительное обещание защитить аорту от дилатации.

В ближайшее время начнутся клинические испытания, чтобы выяснить, сможет ли препарат предотвратить хирургическое вмешательство лучше, чем бета-блокаторы.

  • β-блокаторную терапию следует рассматривать у любого пациента Marfan с дилатацией аорты в любом возрасте, но профилактическое лечение может быть более эффективным у пациентов с диаметром аорты <4 см
  • Факторы риска диссекции аорты при синдроме Марфана включают диаметр аорты> 5 см, дилатацию аорты, выходящую за пределы синуса Вальсальвы, быструю скорость дилатации (> 5% в год или 2 мм / год у взрослых) и семейную историю ее рассечения
  • Марфанским пациентам всех возрастов следует предлагать ежегодную оценку с клинической историей, обследованием и трансторакальной эхокардиографией.

Для детей рекомендуется серийная трансторакальная эхокардиография с интервалом 6-12 месяцев, частота, зависящая от диаметра аорты (по отношению к площади поверхности тела) и скорости увеличения

  • Марфан пациентов следует направлять на профилактическую операцию на корне аорты, когда диаметр у синуса Вальсальвы превышает 5,5 см у взрослого или 5,0 см у ребенка
  • Беременные пациенты с синдромом Марфана подвергаются повышенному риску рассечения аорты, если ее диаметр превышает 4 см. Такие случаи требуют частого сердечно-сосудистого мониторинга во время беременности и в послеродовом периоде

паучьи пальцы

Синдром Марфана является расстройством, которое невозможно вылечить, но вы можете прожить долгую полноценную жизнь при надлежащем лечении. Все зависит от того, насколько серьезны или мягки симптомы.

Понимание того, как симптомы синдрома Марфана лечат, поможет вам получить адекватную медицинскую помощь. Помните, что личный врач лучше знает вашу ситуацию.

Кто его лечит?

Вам могут понадобиться специальные врачи для лечения:

  • Семейный врач или педиатр.
  • Кардиолог, врач, который лечит проблемы с сердцем.
  • Ортопед, врач, который лечит проблемы с костями.
  • Офтальмолог, врач, который лечит проблемы с глазами.
  • Генетик, врач, специализирующийся на генетических заболеваниях.

Осложнения синдрома Марфана

Синдром Марфана часто приводит к системным осложнениям

Синдром Марфана приводит к …

По мере того как органы будут затрагиваться в ходе развития синдрома Марфана, могут появиться различные осложнения, в частности:

  • Аневризма и рассечение аорты, как восходящей, так и брюшной. Диссекция аорты часто отмечается во время беременности. В этом состоянии сердце матери подвергается чрезмерному напряжению, что может оказаться фатальным для целостности аорты.
  • Нарушения митрального и/или аортального клапана. В результате того, что сердце „переутомляется“, что неизбежно ведет к сердечной недостаточности.
  • Отслоение сетчатки.
  • Вывих хрусталика и его дислокация.
  • Возникновение ранней катаракты и глаукомы.
  • Деформация скелета (грудина, позвоночник, ноги).

В прежние годы больные с синдромом Марфана редко жили дольше 40 лет. В настоящее время, с развитием методов хирургического вмешательства, пациенты в состоянии спокойно прожить до 70 лет.

Конечно, требуется постоянный мониторинг состояния организма, который позволяет осуществить своевременное вмешательство в случае критических ситуаций.

Наиболее частой причиной смерти является резекция аорты.

К самым частым осложнениям синдрома Марфана относятся:

  • Снижение зрения, вплоть до слепоты, обусловленное слабостью цинновой связки (ресничного пояска) и подвывихом, вывихом хрусталика.[7]
  • Сердечная недостаточность по застойному типу, обусловленная нарушением сократимости сердечной мышцы, недостаточностью митрального клапана.[6]
  • Разрывы крупных сосудов, связанные с дилатацией (расширением), истончением стенки сосудов. Чаще всего происходит поражение аорты (в основном из-за изменения гемодинамики при беременности).[7]
  • Расслаивающая аневризма аорты, приводящая к смерти больных.

Прогноз и профилактика

Прогноз для пациентов с синдромом Марфана значительно улучшился с 1970 года. Достижения в медицине позволяют людям жить как обычный человек. Однако болезнь может вызывать сильные эмоции, такие как гнев и страх. Детям с синдромом Марфана, нельзя заниматься некоторыми видами спорта.

Лицам, страдающим синдромом Марфана, рекомендуется избегать контактных и соревновательных видов спорта, изометрических упражнениях, таких как подъем веса и другие статические формы. Они могут участвовать в аэробных занятиях, таких как плавание.

Им также рекомендуется избегать таких лекарств, как противоотечные средства и продукты, содержащие кофеин,  приводящие к хроническому повышению артериального давления, растяжению соединительной ткани в сердечно-сосудистой системе

Ожидаемая продолжительность жизни в основном определяется серьезностью сердечно-сосудистого поражения и значительно улучшилась за последние 30 лет в результате улучшения медицинского и хирургического лечения.

В частности, β-блокада уменьшает скорость дилатации аорты у некоторых пациентов, результат профилактической операции на корневой аорте лучше, чем при экстренной хирургии для рассечения аневризмы.

Время проведения профилактического хирургического вмешательства зависит от ряда факторов, включая диаметр аорты и скорость расширения, что подразумевает необходимость регулярного наблюдения за ее корнем.

Поэтому оптимальное лечение пациентов Marfan может потребовать пожизненного медицинского лечения и наблюдения за аортой с целью потенциальной хирургии, представляя собой важное обязательство как для пациента, так и для врача.

В то же время диагноз синдрома Марфана может иметь серьезные социальные последствия для пациента с точки зрения образа жизни, занятости и страхования.

Для борьбы с заболеванием используют:

  • Надлежащее медицинское обслуживание и правильную информацию о болезни и риске ее передачи детям.
  • Социальную поддержку.
  • Сбалансированную диету, здоровый образ жизни.
  • Физическую терапию, чтобы сохранить скелет и сердце здоровыми.  Нельзя играть в контактные игры, соревноваться. Вы не должны выполнять упражнения, на фиксацию, растягивание мышц, без перемещения.

Беременность

Синдром Марфана и беременность совместимы, женщины могут иметь здоровых детей. Но беременность представляет собой высокий риск, так как нагружает сердце. Если планируете забеременеть, поговорите с врачом о том, может ли хирургическое вмешательство снизить этот риск. Если уже беременны, немедленно обратитесь к врачу, чтобы предотвратить проблемы с сердцем.

Двумя основными проблемами являются риск сердечно-сосудистых осложнений матери и 50% -ный риск передачи патологии плоду.

Риск рассечения аорты во время беременности увеличивается и может быть вызван ингибированием осаждения коллагена, эластина в аорте эстрогеном, гипердинамическим, гиперволемическим кровообращением.

Гестационная гипертензия и преэклампсия увеличивают риск разрыва аорты. Большинство осложнений наблюдается у беременных с ранее существовавшими сердечными заболеваниями.

Сердечно-сосудистые осложнения кажутся более вероятными, если корень аорты составляет более 4 см в начале беременности или быстро расширяется. β блокаторы следует принимать на протяжении всей беременности.

окулист

Генетическая консультация должна предлагаться дамам детородного возраста с marfan syndrome.

Проблемы в школе

Школьная деятельность, такая как давление социальных отношений и суровые условия участия в классе, зачастую сложна. Однако ребенок, имеющий синдром марфана может иметь положительный школьный опыт и максимально использовать свой потенциал, когда родители и школа общаются, работают вместе.

При работе со школьником опирайтесь на те области, в которых он преуспевает. Не сравнивайте с другими детьми. Предоставьте возможность максимизировать свой потенциал. Обычно, чем больше знает школа о синдроме Марфана, тем лучше для ученика.

Учителя, школьные медсестры, должны обеспечить безопасную среду обучения.

Риски занятия спортом у пациентов с синдромом Марфана зависят от того, какие системы органов задеты и в какой степени. Считается приемлемым низкий или средний уровень активности.

Контактные виды спорта, связанные с вероятностью телесного столкновения (например, регби, глубокие погружения, конные соревнования), не могут быть целесообразными, как из-за сердечно-сосудистых рисков, так и из-за риска усугубления дислокации.

Пациенты, перенесшие замену аортального корня или клапана, или то, и другое, имеют более серьезные ограничения, особенно если принимают антикоагулянты. Подводное плавание несет риск выпадения пневмоторакса у пациентов с марфаном, его следует избегать.

Заболевание неизлечимо, но постоянное динамическое наблюдение за больным, хирургическая коррекция сердечно-сосудистых, суставных и офтальмологических нарушений позволяют снизить риск для жизни, улучшить ее качество, позволить заниматься своей профессией.

Некоторые больные не доживают до 40 лет, что связано с сердечно-сосудистыми осложнениями, в других случаях продолжительность жизни составляет 70 лет (особенно после проведения кардиохирургических операций).

Таким образом, синдром или болезнь Марфана – это наследственное заболевание, течение которого во многом зависит от тщательности медицинского наблюдения и своевременности оказания медицинской помощи. Обычно лечение требует привлечения многих специалистов, но такой комплексный подход позволяет избежать множества осложнений и повысить качество жизни больного.