Признаки и лечение миомы матки

4.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Миома матки длительное
время может протекать без выраженных клинических проявлений.
Симптомы миомы матки могут быть изолированными или в различных
сочетаниях, включая маточные кровотечения, боль, нарушения функции
смежных органов, бесплодие, гиперплазию эндометрия, мелкокистозные
изменения яичников, дисгормональные заболевания молочных желез.

Клиническая картина миомы
матки зависит от ряда факторов.По локализации и
направлению роста миома матки может быть субсерозной (как особые
варианты — паразитирующая на смежных органах, интралигаментарная),
интерстициальной, субмукозной.

Важную роль в появлении клинических
симптомов играет и расположение узлов по отношению к оси матки:
шеечная, перешеечная и корпоральная.При субсерозной
корпоральной миоме на широком основании симптомы, как правило,
отсутствуют, так как функциональная активность матки не
меняется.

Симптомная миома матки
чаще развивается при атипичных локализациях узлов больших
размеров.Шеечно-перешеечная
локализация миоматозного узла визуализируется при влагалищном
исследовании сглаживанием передней, задней губы либо всей шейки со
смещением наружного зева к противоположной локализации узла стенке
таза.

Расположение субсерозного
или интерстициального узла в области перешейка (антецервикальная
локализация) обусловлено нарушениями функции мочеиспускания за счёт
сдавления и нарушения иннервации мочевого пузыря.

При
парацервикальной — узел исходит из боковых отделов шейки матки.
Возможен конфликт с мочеточником, который бывает сложно
катетеризировать до операции, мочеточник может быть распластан на
узле.

Субперитонеальную миому, отслаивающую брюшину от задней
поверхности передней брюшной стенки, диагностируют очень редко.
Возможен конфликт с мочевым пузырем при вхождении в брюшную
полость. Функция мочеиспускания может восстанавливаться в течение
нескольких месяцев после операции.

Ретроцервикальная локализация —
узел исходит из задней поверхности шейки матки, растёт в сторону
прямой кишки с симптомами сдавления ее, появлением запоров, изредка
— лентообразного кала. При развитии подбрюшинного узла из задней
стенки матки над областью внутреннего зева образуется узел
ретроперитонеальной локализации.

Он отслаивает брюшину от
позвоночника, возникает конфликт с мочеточником, возможно развитие
гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита. Узлы опухоли могут
сдавливать крестцовые нервы и вызывать корешковую боль — так
называемый вторичный ишиас.

Параметральный рост миомы также
вызывает болевую симптоматику, так как давит на сплетения, возможно
нарушение кровообращения в области малого таза, развивается
венозный застой, а также тромбоз вен малого таза и нижних
конечностей.

При наличии миоматозного
узла, расположенного по задней стенке тела матки, самым частым
клиническим симптомом является ноющая боль в крестце и
пояснице.Межмышечные миомы
нарушают сократительную способность миометрия, увеличивают и
деформируют полость матки и площадь эндометрия.

Миома матки

При этом утолщается
срединный слой миометрия, нарушается микроциркуляция и как
результат — длительные и обильные маточные кровотечения.Маточные кровотечения,
наблюдаемые у 70% больных, являются наиболее частой причиной
оперативного вмешательства при миоме матки.

Причинами обильных
менструальных кровотечений (ОМК), кроме названных выше, могут быть
образование сосудов эндотелиального типа в процессе образования
миомы, венозный застой при опущении «отяжелевшей» матки, нарушение
кровообращения в толще миометрия вследствие расширения венозных
сплетений мио- и эндометрия в сочетании с усилением артериального
кровоснабжения, появление гиперплазии эндометрия как следствия
«стимуляции потреблением», вторичные изменения в системе гемостаза
и субмукозная локализация миоматозного узла.

ОМК наиболее
характерны для быстрорастущей миомы.Для субмукозной миомы не
существует понятия «клинически незначимый размер». Субмукозные узлы
подлежат удалению. Для субмукозных узлов, деформирующих полость
матки (I типа), и узлов на ножке (0 типа) типичны периодически
возникающая схваткообразная боль внизу живота, аномальные маточные
кровотечения по типу ОМК и межменструальных маточных кровотечений
(ММК), а также появление жидких выделений с ихорозным запахом из
влагалища.

Боль и выделения усиливаются в период менструации. После
ее окончания, когда шейка матки частично закрывается, клинические
симптомы ослабевают.Болевой синдром у каждой
третьей больной миомой матки проявляется в виде вторичной
дисменореи, схваткообразной боли при субмукозном расположении узла,
ноющей боли при быстром росте, больших размерах, межсвязочном
расположении опухоли, сдавлении соседних органов, дегенеративных
изменениях в узле и сопутствующих воспалительных заболеваниях
гениталий.

При перекруте ножки
субсерозного узла развивается клиническая картина острого живота:
резкая боль внизу живота и пояснице с последующим появлением
симптомов раздражения брюшины (тошнота, рвота, повышение
температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нарушение функций
мочевого пузыря и прямой кишки).

При клинической картине необходима
дифференциальная диагностика с перекрутом кисты яичника, острым
аднекситом, аппендицитом, внематочной беременностью.Грозным, но редким
осложнением является разрыв кровеносного сосуда миомы с
кровотечением в брюшную полость.

Прослеживается причинная связь
данного осложнения с травмой или подъемом тяжестей, иногда причину
выяснить не удается. Предрасполагающим фактором в ряде случаев
оказывается беременность. Для клинической картины данного
осложнения характерны внезапная резкая боль кинжального характера и
признаки внутрибрюшного кровотечения с развитием шока, коллапса.

Диагноз устанавливают интраоперационно.Особенность клинических
проявлений миомы — сочетание ее с другими заболеваниями и
системными изменениями в организме. Миома матки — болезнь
дезадаптации. Заболевание полисистемно:

Признаки и лечение миомы матки

сочетается с ожирением
(64%), гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (60%),
заболеваниями желудочно-кишечного тракта (40%), щитовидной железы
(4,5%), неврозами (11%) и с патологией молочных желёз (86%).

Закономерно, что системные изменения в организме накапливаются с
возрастом, усугубляются также и клинические проявления миомы матки.
Установлены возрастные особенности течения миомы.Заболевание не наблюдают
у девочек до менархе.

С появлением менструаций можно обнаружить
миому матки. Случаи имеют единичный характер, прослеживается
отягощенная наследственность по наличию миомы матки у близких
родственников.Для современной миомы
матки характерно выявление в более молодом возрасте.

За 40 лет
частота возникновения миомы матки в возрасте до 30 лет увеличилась
с 2 до 12,5%.Миоциты в матке молодой
женщины имеют средние размеры, структура миометрия плотная,
пластичная. С возрастом, к 30-35 годам, они становятся крупнее,
снижается адаптация к функциональным нагрузкам.

Эластические и
коллагеновые волокна, составляющие каркас для пучков и слоев
миометрия, частично замещаются более грубыми и хрупкими
соединительнотканными волокнами.С
35 лет снижаются функциональная активность яичников и продукция
стероидных гормонов.

По принципу отрицательных обратных связей
гипоталамус усиливает не только выброс гонадотропных гормонов, но и
гонадотропную стимуляцию яичников, формируются ановуляторные
циклы.Узлы, имеющие размеры до
15 мм, подчинены гормональному фону и их размеры под влиянием
гормональной терапии могут стабилизироваться.

Далее, с увеличением
размеров узлов, появляются автономные механизмы роста, узел уже
имеет соединительнотканное стабильное ядро и регрессируемую
периферическую часть. В возрасте 25-35 лет миоматозные узлы
обнаруживают при УЗИ, наступившей беременности или профилактическом
осмотре.

Репродуктивный потенциал
больных миомой матки: на каждую приходится 4-5 беременностей,
вместе с тем, большинство из них (3-4) оканчивается абортами.Чем больше
продолжительность заболевания, тем чаще выявляют нарушения
репродуктивной функции.

Нейроэндокринные изменения в
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системах
приводят к прогрессии миомы матки и бесплодию.По данным Е.М.Вихляевой
(1998), средний возраст выявления миомы матки составляет 33-35 лет.

Через 10 лет у большинства больных (40-65%) прогрессирует опухоль,
поэтому необходимо хирургическое лечение. Установлено, что даже
после появления субъективных ощущений до обращения к врачу проходит
1-3 года.

Быстрый рост миоматозного
узла в репродуктивном возрасте зарегистрирован у 48-60% больных.
Фоном для этого являются преждевременное прекращение репродуктивной
функции или запоздалая ее реализация; нарушение корреляционной
зависимости между синтезом стероидных гормонов в яичниках и
гонадотропной стимуляцией;

избыточная масса тела, обеспечивающая
внегонадный синтез эстрогенов; заболевания печени; хронические
болезни кишечника, обеспечивающие энтерогепатическую рециркуляцию
эстрогенов; сформировавшиеся рецидивирующие гиперпластические
процессы в эндометрии;

хронические воспалительные процессы
гениталий, а также длительное отрицательное влияние факторов
окружающей среды, воздействие наследственных факторов. Рост узла
может быть ложным вследствие деструктивно-дистрофических изменений,
отека на фоне воздействия высоких концентраций эстрадиола и низких
прогестерона, а также активации урогенитальной инфекции.

Симптомы миомы матки

Истинный
быстрый рост миомы матки — пролиферативная опухоль — чаще наблюдают
у женщин в пре- и постменопаузе (в 8,4% случаев).В
пременопаузальном возрасте прекращение гормональной функции
яичников происходит постепенно, в среднем в течение 5 лет.

Снижается чувствительность яичников к гонадотропной стимуляции.
Недостаток яичниковых эстрогенов частично компенсируется повышением
массы тела в перименопаузальном возрасте. Гиперэстрогения,
обусловленная внегонадной продукцией эстрона, способствует
возникновению гиперпластических процессов в гормонозависимых
тканях.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Гистология что это такое в гинекологии расшифровка — Твой гинеколог

Частота патологических кровотечений у больных с миомой
матки в возрасте 40-50 лет составляет 48-58%.Повышается частота
сочетания миомы матки с аденомиозом, что отчасти связано с
возрастным изменением структуры эндометрия.

С возрастом базальный
слой эндометрия глубже проникает в миометрий, создавая условия для
развития аденомиоза. Есть мнения, что в возрасте 50 лет
поверхностный аденомиоз имеется у 85-90% женщин.Быстрый рост узлов в
совокупности с аномальными маточными кровотечениями,
гиперпластическими процессами эндометрия и развитием хронической
постгеморрагической анемии у большинства пациенток в этом
возрастном периоде является основным показанием к субтотальной или
тотальной гистерэктомии.

При миоме матки в 2-2,5
раза чаще, чем в популяции, развивается климактерический синдром,
что отражает истощение защитно-приспособительных механизмов.
Тяжелое течение климактерического синдрома у больных миомой матки
наблюдают у каждой второй пациентки — расплата за отягощенный
акушерско-гинекологический анамнез — нереализованный репродуктивный
потенциал, аборты, неадекватная контрацепция, множество
перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза.

Менопауза наступает на
1-3 года позже у больных с миомой матки, чем у здоровых женщин.
Преобладающим эстрогеном становится эстрон с низкой гормональной
активностью, но способный на молекулярном уровне усиливать
экспрессию онкогенов и факторов роста.

С наступлением менопаузы
прогрессивно уменьшаются размеры матки, с сохранением
гиалинизированных узлов, которые не способны уменьшаться в силу
особенностей стромального компонента. Отсутствие регресса миомы
матки или даже увеличения ее размеров не является гормонозависимым
или гормонально обусловленным процессом.

В менопаузе имеется
стабильно высокая продукция гонадотропинов, которые являются
прямыми ингибиторами апоптоза и посредниками-индукторами
пролиферации.Если миома матки не
регрессирует в первые 1-2 года постменопаузы, ее дальнейшее
существование сопровождается опасностью возникновения рака
эндометрия, яичников, саркомы матки.

Основными клиническими
симптомами нерегрессирующей миомы матки в постменопаузе служат
поздняя менопауза; кровянистые выделения из матки после одного года
стойкой менопаузы; отсутствие регрессии миоматозных узлов и
возрастной инволюции матки в первые 1-2 года менопаузы;

патология
эндометрия; увеличение толщины М-эхо до 5-8 мм и более в сочетании
с миомой матки; патология яичников; хроническая анемия, не
обусловленная другими причинами.Онкологическую
настороженность должны вызывать женщины, вступающие в менопаузу с
большими размерами опухоли, узлами субмукозной локализации или с
центрипетальным ростом, с рецидивирующей и атипической гиперплазией
эндометрия, при сочетании миомы матки и аденомиоза II-III степени,
при отсутствии регресса миомы, существующей на фоне длительной
возрастной инволюции матки.

Диагностика

Основным методом диагностики миомы является ультразвуковое исследование, которое позволяет визуализировать опухолевое образование, а также определить его размеры и локализацию. При необходимости дополнительной дифференциальной диагностики от злокачественного новообразования яичника может применяться магнитно-резонансная томография.

1
— с однородным гипоинтенсивным MP-сигналом, аналогичным скелетным
мышцам;

2
— с неоднородной преимущественно гипоинтенсивной структурой, но с
участками гиперинтенсивных включений за счет дегенерации с
формированием отёка и гиалиноза;

3
— с изоинтенсивным MP-сигналом, аналогичным ткани миометрия, за
счёт малого содержания коллагена;

4
— с высоким MP-сигналом за счёт кистозной дегенерации;

5
— с варьирующим MP-сигналом на Т2ВИ и высоким, с различной степенью
интенсивности, на Т1ВИ при дегенеративных изменениях с
кровоизлиянием.Миомы с дегенеративными
изменениями (гиалиновые, кистозные) имеют характерный пятнистый или
гомогенный вид с неоднородным по интенсивности сигналом.

Классификация

На основании количества опухолевых узлов, сформированных из гладкомышечных клеток, выделяют одиночные и множественные миомы матки. Также они классифицируются в зависимости от локализации в миометрии на несколько типов:

  • Подслизистые (субмукозыне) опухоли.
  • Межмышечные (интрамуральные или интерстициальные) опухоли.
  • Подбрюшинные (субсерозные) образования.
  • Межсвязочные (интралигаментарные) опухоли.
  • Шеечные (цервикальные) новообразования.

Самыми распространенными являются интрамуральные узлы миомы матки, они составляют около половины всех случаев диагностированного данного доброкачественного новообразования.

Миома матки в среднем регистрируется у каждой 3-4 женщины репродуктивного (детородного) периода жизни в возрасте старше 30 лет.

________________*
Нумерация соответствует оригиналу, здесь и далее по тексту. —
Примечание изготовителя базы данных.Терминология.
Сведения о миоме матки имелись еще у древних врачевателей. При
исследовании останков древнеегипетских мумий были выявлены случаи
кальцифицированных узлов миомы матки. Гиппократ называл их «камнями
матки».

0. субмукозные узлы на
ножке без интрамурального компонента.

I. Субмукозные узлы на
широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%.

II. Миоматозные узлы с
интрамуральным компонентом 50% и более.Согласно рекомендациям
Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE), небольшими
следует считать миомы до 5 см, большими — миомы более 5 см.Международная классификация болезней
десятого пересмотра (МКБ 10): D25 Лейомиома матки,

D25.0 Подслизистая лейомиома матки,

D25.1 Интрамуральная лейомиома,

D25.2 Субсерозная лейомиома

D25.9 Лейомиома неуточненная. D26 Другие доброкачественные
новообразования матки

Признаки и лечение миомы матки

D26.0 Доброкачественное новообразование
шейки матки

D26.1 Доброкачественное новообразование
тела матки

D26.7 Доброкачественное новообразование
других частей матки

D26.9 Доброкачественное новообразование
матки неуточненной части

O34.1 Опухоль тела матки (при
беременности), требующая предоставления медицинской помощи
матери.

Лечение

Лечение миомы матки является комплексным. В зависимости от размеров и локализации опухолевого образования оно может включать консервативную и хирургическую терапию. Консервативное лечение включает применение транексамовой кислоты (снижает выраженность менструальных кровотечений), а также препаратов фармакологической группы агонисты релизинг-гормона, которые уменьшают уровень эстрогенов и приводят к обратному развитию миомы.

Также дополнительно могут применяться оральные контрацептивы и синтетические прогестагены. Хирургическое лечение является радикальным, оно направлено на удаление образования при помощи различных методик, к которым относятся:

  • Гистерэктомия – удаление матки хирургическим путем, на сегодняшний день применяется достаточно редко, только при значительных размерах опухолевого образования.
  • Эмболизация маточных артерий – через бедренную артерию к сосудам матки области развития миомы вводится Лапароскопическое удаление миомы маткикатетер при помощи которого выполняется блокирование поступления крови в опухолевое образование.
  • ФУЗ-абляция – малоинвазивная методика, суть которой заключается во введении специального катетера к образованию с последующим его локальным нагреванием.
  • Лапароскопическое удаление – в полость малого таза вводятся специальные трубки, оснащенные видеокамерой, освещением и микроинструментарием, под визуальным контролем на мониторе врач проводит иссечение миомы.

Выбор методики лечения миомы матки проводит врач на основании результатов диагностики и индивидуальных особенностей организма женщины. Самостоятельное лечение с использованием народных методик и средств является неэффективным и может привести к формированию опухоли значительных размеров.

Тактика ведения больных с
миомой матки включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную
терапию, различные методы хирургического воздействия и
использование новых мини-инвазивных подходов. Для каждой пациентки
разрабатывают индивидуальную тактику ведения, т.е. подход должен
быть строго персонифицированным.

обильные менструальные
кровотечения, приводящие к возникновению анемии; хроническая
тазовая боль, значительно снижающая качество жизни; нарушение
нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов
(прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники);

большой размер опухоли
(более 12 нед беременной матки); быстрый рост опухоли (увеличение
более чем на 4 нед беременности в течение 1 года); рост опухоли в
постменопаузе; подслизистое расположение узла миомы;

межсвязочное и
низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; нарушение
репродуктивной функции; бесплодие при отсутствии других причин.Как правило,
хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу
менструального цикла (5-14-й день).

Экстренная операция необходима
при спонтанной экспульсии («рождении») подслизистого миоматозного
узла, при дегенеративных изменениях в опухоли вследствие нарушения
кровообращения, сопровождающихся признаками инфицирования и
возникновением симптоматики «острого живота», а также при
неэффективности проводимой антибактериальной и
противовоспалительной терапии.

Дегенеративные изменения в
миоматозных узлах, закономерно возникающие в процессе развития
опухоли, часто обнаруживаемые с помощью разнообразной визуализации
дополнительных методов исследования (УЗИ, MPT, КТ) и не имеющие
указанной выше симптоматики, не являются показанием к
хирургическому лечению.

Множественная миома матки небольших
размеров, не приводящая к возникновению симптоматики, также не
является показанием к операции. В некоторых национальных
рекомендациях (ACOG Pract.Bull. N 96, 2008) оспаривается
необходимость проведения хирургического лечения только на основании
клинически диагностированного быстрого роста опухоли вне периода
постменопаузы (В).

Объем
хирургического леченияБольная с миомой матки,
которой показана операция, должна иметь полную информацию о
преимуществах и недостатках радикального и органосохраняющего
объема хирургического лечения.

Окончательное решение об объеме
операции и доступе должна принимать сама пациентка совместно с
хирургом (лечащий врач), подписывая информированное согласие на
операцию и осведомление о возможности осложнений.Гистерэктомия.

Единственным, приводящим к полному излечению (радикальным) способом
хирургического лечения является операция в объёме тотальной
гистерэктомии — экстирпация матки (уровень доказательности
IA). Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация
матки) не является полностью радикальным вмешательством, но ее
можно выполнять после подтверждения состояния шейки матки
(кольпоскопия, биопсия при показаниях) (уровень доказательности
IA).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Как делают колоноскопию кишечника под наркозом? Колоноскопия кишечника

При сочетании с аденомиозом, учитывая отсутствие четкой
границы заболевания, надвлагалищная ампутация не рекомендуется, так
как возможно неполное удаление указанных выше патологических
процессов, что в дальнейшем может быть причиной ещё одной операции
(удаление культи шейки матки и других тазовых органов — дистального
отдела мочеточника), так как это более сложное вмешательство в
связи с развитием спаечно-рубцовых процессов с вовлечением мочевого
пузыря.

И хотя рецидивы миомы в культе шейки матки возникают редко,
у 15-20% больных после операции этого объема наблюдают циклические
кровянистые выделения из половых путей, что указывает на неполное
удаление тканей миометрия и эндометрия.

Тотальный объем
гистерэктомии обеспечивает не только радикальное излечение при
миоме матки, но и профилактику возникновения в будущем какого-либо
заболевания шейки матки. В странах, не имеющих сплошного
цитологического скрининга, тотальную гистерэктомию следует
расценивать как одну из мер профилактики рака шейки матки.

Гипотетические предположения о преимуществах субтотальной
гистерэктомии по сравнению с тотальной в отношении отрицательного
воздействия на функцию мочевыводящих путей, сексуальную функцию и
влияние на качество жизни в целом не нашли подтверждения в
многочисленных многоцентровых рандомизированных исследованиях.

По
мнению Американского конгресса акушеров-гинекологов (ACOG
Comm.Opin. N 388, 2007) субтотальный объем гистерэктомии не следует
рекомендовать как наилучший при удаления матки при
доброкачественных заболеваниях.

Больную необходимо информировать об
отсутствии научно доказанных различий между тотальной и
субтотальной гистерэктомией в их влиянии на сексуальную функцию, а
также о возможном рецидивировании миомы и возникновении других
доброкачественных и злокачественных заболеваний в культе шейки
матки, для лечения которых в будущем необходимо хирургическое
лечение.

Доступ
операцииДанные современной
доказательной медицины свидетельствуют о том, что наилучшим
оперативным доступом для удаления матки является влагалищный
доступ. Для влагалищной гистерэктомии характерны меньшая
длительность, кровопотеря и частота интра- и послеоперационных
осложнений.

Однако для использования этого доступа при миоме матки
необходим ряд условий: достаточная ёмкость влагалища и подвижность
матки, небольшая величина и масса опухоли (менее 16 нед и 700 г),
отсутствие выраженного спаечного процесса в полости таза и
необходимости сочетанных операций на придатках матки и/или органах
брюшной полости.

При отсутствии условий для выполнения влагалищной
гистерэктомии следует проводить лапароскопическую гистерэктомию.
Лапаротомическая гистерэктомия, не имеющая каких-либо преимуществ
по сравнению с лапароскопическим и влагалищным аналогом, необходима
лишь небольшому числу больных с опухолями чрезвычайно больших
размеров (более 24 нед и 1500 г) или при противопоказаниях
проведения анестезиологического пособия.

Лапаротомическую
гистерэктомию также можно проводить при отсутствии технических
возможностей и условий для проведения эндоскопической операции
(оснащения, хирургической бригады). Указанные выше границы величины
и массы матки при ее удалении влагалищным или лапароскопическим
доступом условны и зависят от опыта каждого конкретного хирурга.

Вне зависимости от доступа при тотальной гистерэктомии следует
использовать интрафасциальную технику, позволяющую максимально
сохранить интеграцию между тазовой фасцией и поддерживающим
связочным аппаратом матки.

МиомэктомияНесмотря на то, что
тотальная гистерэктомия является радикальной операцией, её не
следует рекомендовать женщинам молодого возраста, а также тем, кто
желает сохранить матку и/или репродуктивную функцию.

При наличии
показаний к хирургическому лечению этим категориям больных
выполняют органосохраняющие операции — миомэктомии. Показанием к
миомэктомии является также бесплодие или невынашивание беременности
при отсутствии каких-либо других причин кроме миомы матки.

Взаимосвязь между миомой матки и бесплодием точно не определена.
Однако результаты ряда исследований с высоким уровнем
доказательности показали, что миоматозные узлы, контактирующие с
полостью матки, могут быть причиной бесплодия.

Имеются сведения об
улучшении результатов ВРТ после миомэктомии у женщин с неуточненным
бесплодием. На сегодняшний день ни один из существующих методов
диагностики не может выявить все патологические очаги ни до
операции, ни в её процессе.

Риск рецидивирования (возможно в
большинстве случаев — персистенции) выше при наличии множественных
миом. При единичном узле он составляет 27%, риск повторной
операции, связанной с рецидивом, — 11%, а при множественных узлах —
соответственно 59 и 26%.

Доступ
операцииВыбор доступа миомэктомии
— достаточно сложная задача, зависящая не только от объективных
факторов, таких как размеры опухоли, её локализация,
множественность патологических изменений, но и от опыта конкретного
хирурга.

Подслизистые миоматозные
узлы (0-II типа ESGE), не превышающие 5-6 см в диаметре, удаляют
гистероскопически с помощью моно- или биполярного резектоскопа или
внутриматочного морцеллятора. При технической невозможности полного
удаления узла II типа показана двухэтапная операция.

В течение
3-месячного перерыва между этапами больной назначают терапию
аГн-РГ, способствующую уменьшению матки и миграции неудаленных
остатков узла в полость матки. Гистероскопическая миомэктомия может
быть альтернативой гистерэктомии у женщин в постменопаузе, у
которых вследствие сокращения матки миоматозные узлы, расположенные
рядом с полостью, мигрируют в неё.

У женщин пременопаузального
возраста, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции,
гистероскопическую миомэктомию целесообразно сочетать с резекцией
эндометрия.Больным с единичными
миоматозными узлами субсерозной и интерстициальной локализации,
даже при значительных их размерах (до 20 см) целесообразно
проводить лапароскопическую миомэктомию.

Указанный максимальный
диаметр узла является условным пределом, особенно при его
субсерозном расположении. Того же подхода к выбору доступа следует
придерживаться при наличии множественных субсерозных миом.

Во всех
случаях рану на матке необходимо зашивать послойно, так же как при
влагалищной или лапаротомической миомэктомии. Следует использовать
экстракорпоральную технику завязывания узлов, которая обеспечивает
достаточную степень натяжения нити и полноценное сопоставление
краев раны.

Лапароскопическую миомэктомию можно сочетать с
гистероскопической у больных с ассоциацией субсерозных и
субмукозных узлов.Недостатками
лапароскопического доступа являются отсутствие возможности
пальпаторного поиска межмышечных узлов и их энуклеации с помощью
дополнительных разрезов миометрия в ложе основного узла.

При
множественных интерстициальных миомах или ассоциациях множественных
узлов различных локализаций целесообразно проводить
лапаротомическую миомэктомию.Во всех случаях
рождающихся или родившихся подслизистых опухолей миомэктомию
проводят влагалищным доступом.

При наличии единичных субсерозных и
межмышечных узлов, располагающихся на задней стенке матки или в её
дне, можно выполнить миомэктомию влагалищным доступом через заднее
кольпотомное отверстие. Таким способом можно удалять миомы до 8-12
см в диаметре, используя технику фрагментации узлов.

Влагалищный
доступ является наиболее подходящим для миом, локализующихся
частично или целиком во влагалищной части шейки матки.Вспомогательные
хирургические технологииОдна из основных проблем
миомэктомии — борьба с интраоперационным кровотечением.

Для
уменьшения кровопотери используют как сосудосуживающие агенты
(вазопрессин), так и разнообразные способы механической окклюзии
сосудов, снабжающих матку (жгуты, зажимы, перевязка, коагуляция или
эмболизация маточных артерий).

В некоторых странах сосудосуживающие
средства запрещены вследствие имеющихся сведений о фатальных
осложнениях сердечно-сосудистой системы после местного применения
этих препаратов. В любом случае при применении указанных препаратов
необходимо предупредить анестезиолога, учитывая сосудистый эффект к
повышению АД.

Вторая важная проблема
миомэктомии — возникновение послеоперационного спаечного процесса.
На сегодняшний день наиболее успешными способами профилактики спаек
считают барьерные способы (сетки, гели, растворы), обеспечивающие
временное отграничение раны от прилежащих к ней анатомических
структур.

Новым являются доказанное
применение кондиционирования брюшной полости во время
эндоскопической операции с контролируемым режимом температуры,
влажности и дополнительное использование кислорода.Послеоперационное
ведениеПосле тотальной
гистерэктомии единственным ограничением для пациентки является
отказ от половой жизни в течение 1,5-2 мес.

Больным после
субтотальных гистерэктомий следует регулярно проводить
цитологическое исследование шеечного эпителия.Пациентки после
миомэктомии должны предохраняться от беременности в течение 6-12
мес в зависимости от глубины повреждения стенки матки при операции.

Наиболее подходящим способом предохранения следует признать
оральные контрацептивы. Беременеть разрешается через 1 год.Послеоперационное
противорецидивное лечение аГн-РГ не показано, так как оно снижает
кровоснабжение матки и, следовательно, ухудшает заживление
раны.

Вопрос о
несостоятельности рубца на матке после эндоскопических миомэктомий,
поднимающийся в современной отечественной литературе, требует
тщательного анализа. В зарубежной литературе существует только одна
работа, в которой проанализированы 19 случаев разрыва матки в срок
от 17 до 40 нед беременности после миомэктомии с 1992 по 2004 г.

Только в 3 случаях (18%) узлы миомы были больше 5 см в диаметре, а
в 12 случаях (63%) не превышали 4 см в диаметре. Гемостаз раны
только в 2 случаях (10%) осуществляли без коагуляции. В 7 (37%)
рану не зашивали.

Ни одна из женщин не умерла, 3 плодов (18%) на
17-, 28- и 33-й неделе гестации погибли. Существует только 2
сообщения о случаях разрывах матки при беременности после
гистероскопических миомэктомий.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  История болезни по онкологии. Диагноз: Киста правого яичника.

Кроме того, причиной
послеоперационных кровотечений могут быть проблемы свертывающей
системы крови, например, болезнь Виллебранда. Их можно остановить
эмболизацией маточных артерий. Впервые эмболизацию маточных артерий
и сосудистых коллатералей в акушерско-гинекологической практике
применили во ВНИЦ ОЗМиР МЗ СССР в 1984 г. (Л.В.Адамян).

С
конца 70-х годов рентгенэндоваскулярную эмболизацию маточных
артерий используют в акушерской и гинекологической практике:-
для остановки кровотечения в послеродовом периоде;-
при пузырном заносе;


после кесарева сечения;-
для консервативной миомэктомии и гистерэктомии;-
для остановки кровотечения при неоперабельных злокачественных
новообразованиях;-
для предоперационной деваскуляризации сосудистых опухолей и
артериовенозных аномалий с целью облегчения их удаления и
уменьшения кровопотери.

Эмболизация
маточных артерий в лечении миомы маткиВ
настоящее время перспективным рентгенохирургическим вмешательством
при лечении миом является эндоваскулярная эмболизация маточных
артерий.Многие больные в
категоричной форме отказываются от хирургического или гормонального
лечения, что обусловлено психоэмоциональным статусом пациентки или
желанием сохранения собственной репродуктивной функции.

В
течение последнего десятилетия эмболизация маточных артерий как
самостоятельный метод лечения миомы матки вызывает особый интерес.
Миниинвазивность эндоваскулярного вмешательства, проводимого под
местной анестезией, эффективность метода, приводящего к уменьшению
или исчезновению симптомов миомы матки, сохранение репродуктивной
функции женщины, короткий срок госпитализации — важные и
определяющие факторы для самих пациенток.

беременность, воспалительные
заболевания органов малого таза в стадии обострения, аллергические
реакции на контрастное вещество, артериовенозные пороки развития,
недифференцированное опухолевидное образование в малом тазу,
подозрение на лейомиосаркому.

Инструментальные и
лабораторные исследования перед процедурой включают все те,
которые приняты для планового хирургического лечения, в том
числе:бактериоскопическое
исследование микрофлоры влагалища (при выявлении воспалительных
изменений необходимо провести антибактериальную терапию — возможно
местное применение, с целью уменьшения воспалительных осложнений
ЭМА) (уровень доказательности В);

онкоцитологическое
исследование эндо- и экзоцервикса;ультразвуковое
исследование органов и сосудов малого таза с определением скорости
кровотока по маточным, яичниковым артериям и их ветвям. Для оценки
параметров кровотока по сосудам матки используют ультразвуковое
триплексное ангиосканирование (УЗАС), включающее сканирование
сосудов в В-режиме, допплерографию и цветное допплеровское
картирование кровотока;

гистероскопия и
раздельное диагностическое выскабливание, с последующим
патогистологическим исследованием — при дисфункции яичников,
увеличении срединного м-эха, не соответствующего дню менструального
цикла;

консультация гинеколога,
интервенционного рентгенолога. ЭМА должны проводить опытные
интервенционные рентгенологи, знакомые с техникой проведения
процедуры, а также особенностями кровоснабжения миоматозных узлов
(уровень доказательности С);

при выявлении опухоли
яичника или одного из узлов при множественном характере роста
субсерозного типа на тонком основании проводят оперативную
лапароскопию — удаление образования яичника до ЭМА, с последующим
патогистологическим исследованием, а удаление миоматозного узла —
после ЭМА с целью снижения объема кровопотери и риска
«отшнуровывания» узла в брюшную полость.

Механизм развития

Формирование миомы матки происходит вследствие резкого повышения активности деления только одной гладкомышечной мышечной клетки, которая является «прародителем» всей опухоли. Ее неконтролируемое деление провоцирует воздействие половых гормонов эстрогенов на специфические рецепторы.

  • Все клетки опухолевого образования содержат в себе рецепторы, реагирующие на женские половые гормоны (эстрогены).
  • Развитие миомы возможно только в репродуктивном (детородном) возрасте женщины, когда в организме уровень эстрогенов является достаточно высоким (считается, что эстроген воздействует на рецепторы клеток опухоли, стимулируя их дальнейшее интенсивное деление).
  • Формирование доброкачественного опухолевого образования часто имеет место у женщин в период постменопаузы, которые получают гормонозаместительную терапию с применением эстрогенов.
  • У женщин с наступившей менопаузой при условии отсутствия гормонозаместительной терапии с применением эстрогенов отмечается регресс (обратное развитие) миомы матки, обусловленный значительным снижением уровняМиома матки крупных размеров половых гормонов в организме.

Группы опухолей развивающиеся из гладкомышечных клеток называются лейомиомы. Клетки опухоли, развивающейся из миометрия матки, имеют более значительное количество рецепторов к эстрогенов на поверхности клеточных мембран по отношению к неизменными гладкомышечным клеткам.

1.


предрасполагающие или факторы риска;

2.


инициаторы;

3.


промоутеры;

4.


эффекторы.

Факторы риска миомы матки
(предрасполагающие)Знание факторов
предрасположенности позволит иметь представление об этиологии миомы
матки и разработать превентивные меры. Несмотря на то, что мы
рассматриваем факторы риска изолированно, чаще всего налицо их
сочетание (табл.1).

Воздействие многих факторов ранее приписывали
их влиянию на уровень или метаболизм эстрогенов и прогестерона, но
доказано, что эта связь чрезвычайно сложна, и скорее всего,
существуют другие механизмы, вовлеченные в процесс образования
опухоли.

Следует отметить, что анализ факторов риска миомы матки
остается трудной задачей в связи с относительно небольшим
количеством проведенных эпидемиологических исследований, а на их
результаты может оказывать влияние тот факт, что распространенность
бессимптомных случаев миомы матки достаточно высока [Schwartz S.M.,
Marshall L.M., 2000].

Самый важный аспект
этиологии миомы матки — инициатор роста опухоли — остается
неизвестным, хотя теории инициирования ее туморогенеза существуют.
Одна из них подтверждает, что увеличение уровня эстрогенов и
прогестерона приводит к росту митотической активности, которая
может способствовать формированию узлов миомы, увеличивая
вероятность соматических мутаций.

Другая гипотеза предполагает
наличие врожденной генетически детерминированной патологии
миометрия у женщин, больных миомой матки, выраженной в увеличении
количества РЭ в миометрии. Наличие генетической предрасположенности
к миоме матки косвенно свидетельствует об этническом и семейном
характере заболевания.

Кроме того, риск
заболеваемости миомой матки выше у нерожавших женщин, для которых,
возможно, характерно большое количество ановуляторных циклов, а
также ожирение с выраженной ароматизацией андрогенов в эстрон в
жировой ткани.

Согласно одной из гипотез, основополагающую роль в
патогенезе миомы матки играют эстрогены.Эта гипотеза подтверждена
клиническими испытаниями, оценивавшими эффективность лечения миомы
матки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ), на фоне
терапии наблюдали гипоэстрогенемию, сопровождаемую регрессом
миоматозных узлов.

Тем не менее, говорить об основополагающей
важности эстрогенов независимо от прогестерона нельзя, так как
содержание прогестерона в крови, подобно эстрогенам, циклически
изменяется в течение репродуктивного возраста, а также значительно
повышено во время беременности и снижено после менопаузы.

Таблица
1

Факторы риска, связанные с развитием миомы

Фактор

Риск

Авторы

Раннее менархе

Увеличивает

Marshalletal.
1988а

Отсутствие родов в
анамнезе

То же

Parazzinietal.
1996а

Возраст (поздний
репродуктивный период)

То же

Marshalletal.
1997

Ожирение

То же

Rossetal.
1986

Афроамериканская раса

То же

Bairdetal.
1998

Прием тамоксифена

То же

Deligdisch,
2000

Высокий паритет

Снижает

Lumbiganonetal, 1996

Менопауза

То же

Samadietal,
1996

Курение

То же

Parazzinietal,
1996b

Прием КОК

?

Marshalletal,
1998a

Гормональная терапия

?

Schwartzetal,
1996

Факторы питания

?

Chiaffarinoetal, 1999

Чужеродные эстрогены

?

Saxenaetal,
1987

Географический фактор

?

EzemandOtubu,
1981

Причины

Достоверная причина развития миомы матки на сегодняшний день остается точно не установленной. Несмотря на то, что сформированная опухоль реагирует на уровень эстрогенов в организме женщины, пусковой фактор ее развития остается достоверно неизвестным.

  • Позднее начало менструального цикла, обусловленное изменением функциональной активности половых желез или гипоталамо-гипофизарной системы.
  • Проведение абортов в прошлом по медицинским показаниям.
  • Хронические стрессы.
  • Обильные менструальные кровотечения.
  • Воспалительная патология женских половых органов (эндометрит, оофорит, кольпит).
  • Повышенная масса тела женщины, а также низкая двигательная активность.

Максимальное устранение воздействия данных факторов в течение жизни женщины позволяет значительно сократить риск развития миомы матки.