Американский журнал акушерства и гинекологии

1.2  Этиология и патогенез

Преждевременные роды являются «большим акушерским синдромом»[29,70]. Причинами их развития  могут быть материнские, отцовские, фетальные, средовые факторы.[3,6,7,20,21,22,26,73]

C. Lockwood и соавт. в 2005 г. определили 4 основные группы причин преждевременных родов: инфекционно-воспалительные (около 40%), активация материнско-плодовой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (около 30%), кровотечения (около 20%), перерастяжение матки (около 10%).

В основе патогенеза ПР могут лежать следующие состояния: увеличение количества и активности окситоциновых рецепторов, коагулопатии с последующим тромбозом, инфекции, приводящие к повышению уровня провоспалительных цитокинов, иммунологические и генетические особенности взаимоотношения матери и плода, гормональные нарушения, анатомические изменения половых органов врожденные или вследствие оперативных вмешательств [4,6].

1.3 Эпидемиология

Частота преждевременных родов в развитых странах составляет 5-7%, неонатальная смертность при этом может достигать  28%. Ежегодно в мире рождается 15 миллионов недоношенных детей. Преждевременные роды (ПР) являются комплексной медико-социальной проблемой, связанной с решением задач по улучшению качества последующей жизни детей, родившихся недоношенными и сопряженными материально-экономическими затратами.

1.4 Кодирование по МКБ-10

O60    —   Преждевременные роды

O42    —   Преждевременный разрыв плодных оболочек

О42.0 —  Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

O42.1 —  Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24- часового безводного периода

O42.2 — Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией

1.5 Классификация

1.5.1 Классификация ПР в соответствии со сроком гестации:

  • до 28 недель (27 недель 6 дней включительно) — очень ранние ПР, 5% всех преждевременных родов. При этом новорожденные являются глубоко недоношенными, имеют экстремально низкую массу тела (до 1000 г), выраженную незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз для них крайне неблагоприятный. Показатели заболеваемости и смертности новорожденных крайне высокие. [3]
  • 28-30 недель 6 дней — ранние ПР, около 15% всех преждевременных родов. Для новорожденных (тяжелая недоношенность) характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания. Исход родов для плода и постнатальный прогноз более благоприятны.
  • 31-33 недели 6 дней — преждевременные роды, около 20% всех преждевременных родов. У новорожденных имеет место недоношенность средней степени.
  • 34-36 недель 6 дней — поздние преждевременные роды, 70% всех преждевременных родов. Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34-37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели смертности новорожденных.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Анализ ИФА – что это такое? Что показывает ИФА (ммуноферментный анализ крови)?

Спонтанные (70-80%)

Индуцированные (20-30%)

Показания со стороны матери

Показания со стороны плода

Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40- 50%)

Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (25-40%)

Тяжелые ЭГЗ с декомпенсацией угрожающие жизни, осложнения беременности (тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром,

внутрипеченочный холестаз беременных и др.

Прогрессирующее ухудшение состояния,

антенатальная гибель плода

       

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется определение уровня фибронектина плода и фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в шеечно-влагалищном секрете в целях определения риска преждевременных родов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

  • Рекомендуется проведение трансвагинального УЗИ с измерением длины шейки матки[11,66,68,69].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

  • Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики с патологией органов брюшной полости, в первую очередь с патологией кишечника — спастическим колитом, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей — пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

  • Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики с патологией органов репродуктивной системы: некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.

5.1  Профилактика РДС плода

  • Рекомендуется проведение профилактики РДС плода кортикостериодными препаратами при установлении диагноза угрожающих преждевременных родов  с 24 недель до 34 недель 0 дней. Курсовая доза АКТ составляет 24 мг[1,5,74-77,115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

  • Рекомендуется проведение профилактики РДС плода кортикостериодными препаратами при установлении диагноза угрожающих преждевременных родов с 24 недель до 34 недель 0 дней. Курсовая доза АКТ составляет 24 мг[1,5,74-77,115].

5.2 Профилактика ПР преждевременных родов до беременности

  • При ДИВ рекомендуется точное определение срока беременности, так как от этого зависит выбор тактики ведения и метода родоразрешения [105,106,107,117,118,121]
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Дикловит свечи инструкция по применению. Свечи Дикловит в гинекологии — инструкция по применению, противопоказания, отзывы

Американский журнал акушерства и гинекологии

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

  • Не рекомендуется пролонгирование беременности при сроке до 22 недель из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери [105,106,109,119,120].
  • Рекомендуется  информирование родителей при ДИВ при сроке  беременности 22-24 недель из-за неблагоприятного прогноза для жизни и здоровья ребенка.
  • Рекомендуется:  ограничение повторных внутриматочных манипуляций (выскабливание полости матки);  информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза [1,11,33]
  • Не рекомендуется:  рутинное применение поливитаминов до зачатия;  дополнительный прием антиоксидантов — витаминов С и Е [34];

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

  • Рекомендуется: внедрение антиникотиновых программ среди беременных;  назначение препаратов прогестерона в капсулах беременным с короткой шейкой матки (10-25 мм) или с преждевременными родами в анамнезе[12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 1).

  • Не рекомендуется рутинное применение поливитаминов  на протяжении первых двух месяцев беременности; дополнительный прием кальция, назначение белково-энергетических пищевых добавок; дополнительный прием антиоксидантов — витаминов С и Е;  постельный режим (bed-rest);  гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов [34,39,40].
  • Рекомендуется наложение швов на шейку матки при симптомах угрожающих преждевременных родов и УЗ признаках ИЦН (длина шейки матки менее 2,5 см, расширение внутереннего зева) [11,43,44,45,47,48]
  • Не рекомендуется  наложение швов при короткой шейке матки всем беременным, кроме женщин из группы высокого риска преждевременных родов.