Клиническая и топографическая анатомия тазового дна гинекология

15. ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА

Прямая кишка (rectum).Начало rectum соответствует верхнему

краю СIII крестцового позвонка.

2 основных отдела rectum: тазовый (ленсит выше диафрагмы таза и содержит

надлекулярную часть и ампулу), промежностный (ниже диафрагмы таза)

надкулярная часть покрыта брюшиной со всех сторон;

Клиническая и топографическая анатомия тазового дна гинекология

Синтопия: кпереди от rectum: предстательная железа, мочевой пузырь, атикулы

семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; сзади — крестец,

копчик; по бокам — седалищно-прямо-кишечные ямки.

Вены — относятся к системам v. cava interior et v. portae; образуют сплетение plexus venosus

rectalis, которое расположено в 3 этажа: подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетение

вены

парасимпатические волокна — из II-IV крестцовых нервов.

Лимфоотток: в паховые (из верхней зоны), позади — прямокишечные, внутренние

подвздошные, боковые крестцовые (из средней зоны), в узлы расположенные по ходу a. rectalis

superios и a. mesenterica inferior (от верхней зоны).

Мочевой пузырь

Строение:верхушка,тело,дно,шейка пузыря.

Слизистая мочевого пузыря образует складки, за исключением

мочепузырного треугольника — гладкий участок слизистой

треугольной формы, лишенным подслизистой оболочки. Вершина

треугольника — внутреннее отверстие мочеиспускательного канала,

основание — plica interurerica, соединяющая устья мочеточников.

Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря — m. sphincter

vesicae 0- расположен в начале мочеиспускательного канала.

Произвольным — m. sphincter urethrae — в окружности

перепончатой части уретры. Между лобковыми костями и мочевым

пузырем расположен слой клетчатки, брюшина, переходящая с

передней брюшной стенки на мочевой пузырь, при его наполнении

сдвигается кверху (что делает возможными оперативное

вмешательство на мочевом пузыре без повреждения брюшины).

Синтопия: сверху и сбоков — петли тонкой кишки, сигмовидная,

слепая кишка (отделены брюшиной); к дну — прилегает тело

prostayae, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки.

Кровоснабжение: из системы a. iltacaiuferna.

Вены впадают в v. iliaca inferna.

Лимфоотток — в узлы, лежащие по ходу ailiace exterma et interna и

на передней поверхности крестца.

Иннервация: ветви подчревных сплетений.

Предстательная железа

Имеет капсулу (ujfascia pelvis); состоит из железок, открывающихся в мочеиспускательный

канал. Различают 2 доли и перешеек.

Границы: спереди — нижние ветви ложных и седалищных костей, сбоков — седалищные

бугры сзади и крестцово-бугровые связки; сзади — копчик и крестец. Подразделяется на 2

отдела: передний (мочеполовой) — кпереди от linea biischtadica; задний —

(заднепроходимости) — кзади от linea btischiadica. Эти отделы отчаются количеством и

взаиморасположением фасциальных листков. Сраммная область у мужчин (regio

pudendalis) включает половой член, мошонку и ее содержимое.

I. Половой член (penis) — состоит из 3-х пещеристого тел — 2-х верхних и 1 нижнего .

Задний конец пищеристого тела уретры образует луковицу уретры, передние концы всех 3х тел образуют головку члена. Каждое пещеристое тело имеет свою белочную оболочку,

все вместе они покрыты fascta penis. Кожа члена очень подвижна, на переднем конце

образует дипликатуру — красную плоть, под кожей проходят aa. vn. protondae penis.

Мочеиспускательный канал. 3 части (предстательный, перепончатый и пещеристый)

3 сужения: начало канала, перепончатая часть уретры и наружное отверстие.

3 расширения: ладьевидная ямка в конце канала, в луковичной части, в предстательной

части.

2 искривления: подлонное (переход перепончатой части в пещеристую) и предлонное

(переход фиксированной части уретры в подвижную).

II. Мошонка (scrotum) — кожанный мешок, разделенный на 2 части, каждая из которых

содержит яичко и мошоночный отдел семянного канатика.

Слои мошонки (они же оболочки яичка):1) кожа;2) мясистая оболочка (tunica dartos);3)

fasca sperma tica externa;4) m. cremaster и fascta cremasterica;5) fascta spermatica;6) tunica

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Какие бывают женские болезни по гинекологии: список, диагностика, симптомы и лечение

vaginalis testis (париетальным и висцеральный листки).

Яичко имеет белочную оболочку. Вдоль заднего края расположен придаток — epidiymis.

Топография органов

Кованов В.В., ред.,

1 — нижняя полая

вена;

2 — брюшная аорта;

3 — левая общая

подвздошная

артерия;

4 — мыс;

5 — прямая кишка;

6 — левый

мочеточник;

7 — прямокишечнопузырная складка;

8 — прямокишечнопузырное

углубление;

9 — семенной

пузырек;

10 — предстательная

железа;

11 — мышца,

поднимающая

задний проход;

12 — наружный

сфинктер анального

отверстия;

13 — яичко;

14 — мошонка;

15 — влагалищная

оболочка яичка;

16 — придаток яичка;

17 — крайняя плоть;

18 — головка

полового члена;

19 — семявыносящий

проток;

20 — внутренняя

семенная фасция;

21 — пещеристые тела

полового члена;

22 — губчатое

вещество полового

члена;

23 — семенной

канатик;

24 — луковица

полового члена;

25 — седалищнопещеристая мышца;

26 мочеиспускательны

й канал;

27 — поддерживающая

связка полового

члена;

28 — лобковая кость;

29 — мочевой

пузырь;

30 — левая общая

подвздошная вена;

31 — правая общая

подвздошная

артерия

Прямая кишка по бокам от rectum брюшина

образует plicae rectouterinae.Брюшинная

часть ампулы rectum в нижнем струке

прилегает к задней стенке шейки матки и

заднему своду влагалища. В

подбрюшинном отделе rectum прилегает

к задней стенке влагалища.

Мочевой пузырь и уретра.

Сзади к мочевому пузырю прилежат тело,

шейка матки и влагалище. С последним

мочевой пузырь связан прочно.

Уретра короткая, прямолинейная, легко

растяжима. Открывается в преддверий

влагалища. Ниже мочеполовой

диафрагмы спереди от уретры находится

клитор. Задняя стенка уретры плотно

сращена с передней стенкой влагалища.

вблизи боковой стенки таза (у места

отхождения a. uteruna от a. iliaca inferno)

— отлежит поверхности артерии; вблизи

боковое стенки матки — глубже артерии.

Матка (uterus) состоит из дна, тела, перешейка, шейки. У шейки выделяют влагалищную и

надвлагалищную части. Листки брюшины, покрыв переднюю и заднюю стенки матки, по

бокам сходятся, образуя широкую связку матки, между листками которой расположена

клетчатка. В основании широкой связке матки лежат мочеточник, a. uterina, маточновлагалищное венозное и нервное сплетения, главная связка матки (aa. cardinale uferi).

Вместе перехода широком связки в брюшину образуется поддерживающая связка яичника, в

которой проходят a. и v. ovarica. Яичник посредством брызжейки фиксирован к заднему

листку широкой связки. В свободном крае широкой связки лежит связка яичника, книзу и

кзади от нее — собственная связка яичника, а книзу и кпереди — круглая маточная связка.

Синтопия:спереди — мочевой пузырь;сзади — прямая кишка;ко дну матки прилегают петли

толстой кишки.

Кровоснабжение: aa. uterinae vv. uterina.

Иннервация — ветви маточно-влагалищного сплетения.

Лимфоотток: от шейки матки — в узлы, лежащие по ходу a. iliaca interna в крестцовые узлы;

от тела матки — в узлы в окружности аорты и v. cava tuferior.

Через мочеполовую диафрагму проходят уретра и влагалище.

Со стороны промежности мочеполовая диафрагма покрыта

образованиями, относящимися к срамной области, фасциями, мышцами.

В боковых отделах области расположены пещеристые тела клитора,

покрытые m. ischiocavernosus. По бокам от преддверия влагалища лежат

луковицы преддверия, покрыты m. bullocaverhones, которые охватывают

клитор, уретру и отверстие влагалища. У заднего конца луковиц

расположены бартолиниевы железы.

Срамная область — содержит наружные половые органы — большие и

малые половые губы, клитор.

29. ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ

Суденты Л-407б группы,

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Гинекология в нии урологии

Прохорова Т. Д.

Нуритдинова А.Ф.

Нидворягин Р.В.

Курбонов С.

Надлобковая пункция

(син.: пункция мочевого пузыря, прокол мочевого пузыря) — чрескожный

прокол мочевого пузыря по срединной линии живота. Выполняют

вмешательство либо в виде надлобковой капиллярной пункции, либо в виде

троакарной эпицистостомии.

Надлобковая капиллярная пункция

Показания: эвакуация мочи из мочевого пузыря при невозможности или

наличии противопоказаний к катетеризации, при травме уретры, ожоге

наружных половых органов.

Противопоказания: малая вместимость мочевого пузыря, острый цистит или

парацистит, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, наличие

новообразований пузыря, большие рубцы и паховые грыжи, изменяющие

топографию передней брюшной стенки.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором

новокаина. Положение больного: на спине с приподнятым тазом.

Техника пункции. Используется игла длиной 15-20 см и диаметром около 1 мм.

Иглой пунктируют мочевой пузырь на расстоянии 2-3 см выше лонного

сращения. После удаления мочи место пункции обрабатывают и накладывают

стерильную наклейку.

Цистотомия — операция вскрытия полости мочевого пузыря (рис. 16.7).

Высокая цистотомия (син.: эпицистотомия, высокое сечение мочевого пузыря, section alta)

производится в области верхушки мочевого пузыря внебрюшинно через разрез передней

брюшной стенки.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина или перидуральная анестезия.

Доступ — нижнесрединный, поперечный или дугообразный

внебрюшинные. В первом случае после рассечения кожи, подкожной

жировой клетчатки, белой линии живота разводят в стороны прямые и

пирамидальные мышцы, поперечную фасцию рассекают в поперечном

направлении, а предпузырную клетчатку отслаивают вместе с

переходной складкой брюшины кверху, обнажая переднюю стенку

мочевого пузыря. При выполнении поперечного или дугообразного

доступа после разреза кожи и подкожной жировой клетчатки передние

стенки влагалищ прямых мышц живота рассекают в поперечном

направлении, а мышцы разводят в стороны (или пересекают). Вскрытие

мочевого пузыря необходимо производить как можно выше между двумя

лигатурами-держалками, предварительно опорожнив мочевой пузырь

через катетер. Раны пузыря ушивают двухрядным швом: первый ряд через все слои стенки рассасывающимся шовным материалом, второй

ряд — без прошивания слизистой оболочки. Переднюю брюшную стенку

зашивают послойно, а предпузырное пространство дренируют.

ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ

Оперативные доступы к женским половым органам

брюшностеночные

влагалищные

нижняя

срединная

лапаротомия

передняя

кольпотомия

надлобковая

поперечная

лапаротомия (по

Пфанненштилю)

задняя

кольпотомия

Кольпотомия — оперативный доступ к органам женского

таза путем рассечения передней или задней стенки

влагалища.

Виды операций на матке

с удалением матки;

с сохранением матки.

Удаление матки выполняется в случае злокачественных опухолей, а также обширных и

множественных фиброматозных узлах, сильном кровотечении, которое нельзя остановить

консервативно. Удаление может быть полным – гистерэктомия (экстирпация) с шейкой и

придатками, и частичным – надвлагалищная ампутация с сохранением шейки, высокая

ампутация матки с сохранением нижнего отдела.

1)традиционные;2)лапароскопические;3)эндоскопические.

Традиционные хирургические операции выполняются через разрез кожи на животе, в

основном в особо сложных случаях, когда предстоит большой объем операции (по поводу

распространенного рака, выпадения матки и мочевого пузыря).

Лапароскопические операции сегодня доминируют в гинекологической практике. Они

выполняются через специальный фиброоптический видеозонд, с небольшими разрезами, не

оставляющими рубцов на коже.

Эндоскопические операции делают внутри полости матки через специальный аппарат

гистероскоп с камерой, который вводится в полость матки, и под контролем изображения на

экране выполняются различные манипуляции. Это – удаление внутренних узлов, полипов,

остановка кровотечения, выскабливание слизистой оболочки, проведение диагностической

биопсии.

Пункция заднего свода влагалища диагностическая пункция брюшной

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Спорыш лечебные свойства в гинекологии отзывы. Спорыш полезные свойства и противопоказания для женщин и мужчин. Спорыш полезные свойства

полости, выполняемая иглой на шприце

путем ее введения через прокол стенки

заднего свода влагалища в

прямокишечно-маточное углубление

брюшины малого таза. Положение

больной: на спине с притянутыми к

животу и согнутыми в коленных суставах

кратковременный наркоз или местная

инфильтрационная анестезия. Техника

вмешательства. Зеркалами широко

раскрывают влагалище, пулевыми

щипцами захватывают заднюю губу

шейки матки и отводят к лонному

сращению. Задний свод влагалища

обрабатывают спиртом и йодной

настойкой. Длинным зажимом Кохера

захватывают слизистую оболочку заднего

свода влагалища на 1-1,5 см ниже шейки

матки и слегка подтягиваются вперед.

Производят пункцию свода достаточно

длинной иглой (не менее 10 см) с

широким просветом, иглу при этом

направляют параллельно проводной оси

таза (во избежание повреж- дения стенки

прямой кишки) на глубину 2-3 см.

Ампутация прямой кишки — операция удаления дистальной части прямой кишки с

низведением ее центральной культи до уровня промежностно-крестцовой раны.

Противоестественный задний проход (син.: anus praeternaturalis) — искусственно

созданный задний проход, при котором содержимое толстой кишки полностью

выделяется наружу.

Резекция прямой кишки — операция удаления части прямой кишки с восстановлением или

без восстановления ее непрерывности, а также всей прямой кишки с сохранением

заднего прохода и сфинктера.

Резекция прямой кишки по методике Гартмана — внутрибрюшинная резекция прямой и

сигмовидной кишки с наложением одно- ствольного искусственного заднего прохода.

Экстирпация прямой кишки — операция удаления прямой кишки без восстановления

непрерывности, с удалением замыкательного аппарата и вшиванием центрального конца

в брюшную стенку.

Экстирпация прямой кишки по методике Кеню-Майлса — одномоментная брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки, при которой удаляют всю прямую кишку с

задним проходом и анальным сфинктером, окружающей клетчаткой и лимфатическими

узлами, а из центрального отрезка сигмовидной кишки формируют постоянный

одноствольный искусственный задний проход.

Хирург делает 1 небольшой прокол задней стенки влагалища, через который в

полость малого таза вводится специальный проводник. По нему в полость малого

таза вводится небольшое количество стерильной жидкости (для улучшения

изображения), небольшая видеокамера и источник света.

Изображение с видеокамеры передается на экран монитора, что позволяет хирургу

провести оценку состояния матки, яичников и маточных труб. Кроме того, проводится

оценка проходимости маточных труб.

Итак, концепция уменьшения объема влагалища и

заключается в сужении входа на протяжении примерно 8 см.

Эта часть активно участвует в сексе и остальные отделы

никогда не повреждаются, поэтому данная операция всегда

эффективна. Всегда иссекается избыток слизистой задней

стенки влагалища и выделяются разорванные мышцы, далее

они ушиваются. Это так называемая

кольпоперинеолеваторопластика, также при необходимости

принимается решение о дополнительной «передней

пластике», но это уже более травматичная и в большинстве

случаев ненужная процедура.

78. Типичные ошибки и осложнения вагинопластики

Итак, самыми опасными являются повреждения прямой кишки или

мочевого пузыря, после подобных ошибок требуется длительное

восстановление и дополнительное вмешательство, возможно не одно.

Ушивание входа без восстановления мышечного каркаса промежности

обеспечит боли при половом акте и отсутствие эффекта от операции в

последующем. Диспареуния или если проще боль, возникают при

использовании сетки и вследствие чрезмерной хирургической

активности. Воспаление и нагноение приводит к расхождению швов и

формированию гнойных абсцессов, опять же при соблюдении правил

подготовки, послеоперационного ведения с назначением

антибактериальных препаратов это осложнение встречается крайне

редко.