Что такое местная анестезия в гинекологии. Общая анестезия в гинекологии

Наиболее частым операциями в гинекологии являются
аборт и выскабливание матки. Средний возраст пациенток 20-40 лет, причем 90% из них не имеют каких-либо сопутствующих заболеваний. Учитывая, что спектр гинекологических операций достаточно велик, поэтому и применяемые в гинекологии виды наркоза сильно рознятся.

Как и в других разделах хирургии,
наркоз в гинекологии бывает четырёх разновидностей: общая анестезия (или наркоз), седация, регионарная анестезия, местная анестезия.

Малые хирургические вмешательства в гинекологии выполняются под местным наркозом, седацией или внутривенном наркозом. Большие операции в гинекологии проводят под наркозом (общей анестезией) или регионарными видами обезболивания (спинальной, эпидуральной анестезией).

Вакуум (вакуум-аспирацию), взятие аспирата из полости, пункция заднего свода, выскабливание матки (раздельно-диагностическое выскабливание) или аборт чаще всего проводятся под местным наркозом или внутривенной анестезией.

При местной анестезии выполняют инфильтрацию тканей вокруг шейки матки (парацервикальная анестезия) местным анестетиком, что в последствие блокирует болевые ощущения при манипуляциях на шейке матки. При выполнении местного наркоза в гинекологии из местных анестетиков чаще других применяют лидокаин, новокаин или ультракаин.

Учитывая некоторый риск попадания раствора местного анестетика в кровеносный сосуд при выполнении местного наркоза в гинекологии (в частности, парацервикальной анестезии) некоторые гинекологи не применяет данный вид анестезии, а описанные выше малые хирургические вмешательства проводят под некоторой седацией или вообще без обезболивания.

Гинекологи не владеют навыками проведения классической седации (это требует наличия специальных знаний), поэтому в словосочетании «некоторая седация» и употреблено слово «некоторая». Эта седация представляет собой или внутримышечное введение транквилизатора (диазепама), несколько убирающего чувство тревоги, но не боли, или же внутримышечное введение анальгетика (кеторолак, диклофенак, промедол), обеспечивающее лишь некоторое снижение болевых ощущений во время оперативного вмешательства.

Применяемый в гинекологии внутривенный наркоз, являющийся разновидностью общей анестезии, вызывает у пациента засыпание и отсутствие ощущений боли во время операции.

Большие по объему гинекологические операции (лапароскопия, операция на матке и её придатках, лечение недержания мочи и др.) чаще всего проводят под общей анестезией, реже под регионарным обезболиванием.

Проведение в гинекологии этих видов наркоза ни чем не отличается от их проведения в других хирургических специальностях, поэтому их подробное описание можно прочитать в разделах: общая анестезия, регионарная анестезия. Выбор анестезии будет определяться конкретным видом операции и состоянием пациента.

Выскабливание — это хирургическая процедура, выполняемая с диагностической или лечебной целью, при которой производится выскабливание полости матки. Чаще всего показаниями для выскабливания служат кровотечение, полипы, гиперплазия матки и аборт.

Процедура выскабливания проводится под наркозом, седацией или местной анестезией.

Наркоз при выскабливании
осуществляется только анестезиологом. В тоже время местная анестезия или седация чаще всего проводится оперирующим гинекологом. Как правило, проводимая гинекологами при выскабливании седация, имеет малое сходство с одноименной анестезиологической техникой.

Так, при этой седации в малой дозе внутривенно водятся обезболивающие лекарства из группы наркотических анальгетиков (промедол) или транквилизатор (диазепам). Введение этих препаратов в больших (а значит и эффективных) дозах сопряжено с риском нарушения дыхания, для коррекции которых нужны навыки другой профессии — врача-анестезиолога.

Что такое местная анестезия в гинекологии. Общая анестезия в гинекологии

Вторым вариантом наркоза при выскабливании является местная анестезия. Местная анестезия не обеспечивает абсолютного блокирования болевых ощущений, однако сильно их притупляет. Суть местного наркоза при выскабливании заключается во введении местного анестетика в ткань около шейки матки.

Не все гинекологи предпочитают при выскабливании местную анестезию, так как её проведение сопряжено с некоторым риском попадания раствора местного анестетика в кровеносные сосуды, окружающие шейку матки, приводящему к потери сознания, судорогам и нарушению сердечного ритма.

Наиболее часто проводимым видом наркоза при выскабливании является общая анестезия. Учитывая небольшую длительность процедуры, а также отсутствие риска попадания желудочного содержимого в легкие, общая анестезия при выскабливании проводится с сохранением спонтанного дыхания пациента.

кетамин (калипсол), тиопентал натрия, пропофол. Кетамин является не лучшим препаратом выбора, так как способен вызывать во время анестезии угрожающие галлюцинации, а также делать очень неприятным выход из наркоза.

Процедура выскабливания занимает около 10-20 минут.

Возможные последствия

Последствия и возможные осложнения после применения наркоза зависят от того, какой препарат использовался и от индивидуальных особенностей больного. В течение некоторого времени после операции могут наблюдаться следующие явления:

  • головокружение;
  • тошнота и рвота;
  • озноб;
  • непродолжительные зрительные и слуховые галлюцинации;
  • головная боль;
  • заторможенность спутанность сознания;
  • пониженное артериальное давление.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Анализ на гормоны у женщин: какие и как сдавать, норма и расшифровка

Что такое местная анестезия в гинекологии. Общая анестезия в гинекологии

В большинстве случаев все неприятные последствия внутривенного наркоза проходят бесследно через 2 – 3 суток.

Современные препараты, применяемые для наркоза, являются щадящими и последствия их воздействия на человечески организм минимальные. Все опасения, связанные с внуривенной анестезией, по большей части навеяны мифами и не имеют отношения к реальности.

Известно, что при гинекологических операциях, произведенных лапаротомичексим доступом, особенно при экстирпации матки с придатками, операции по Вертгейму, на придатках матки хирургические манипуляции связаны с длительной травматизацией обширных рефлексогенных зон малого таза, кишечника, мочевого пузыря, прямой кишки, крупных сосудистых образований и забрюшинного пространства.

Наличие экстрагенитальной патологии должно правильно ориентировать анестезиолога при выборе более безопасного вида анестезии, а также предусмотреть профилактику возможных осложнений как во время проведения наркоза, так в послеоперационном периоде.

В последние годы наметилась общепринятая тенденция — отход от наркоза в пользу комбинированных видов общей анестезии. При этом основу составляет закись азота, а все другие анестетики используются как дополнительный компонент (эфир, фторотан и др.).

На современном этапе деление общей анестезии на ингаляционную и неингаляционную (внутривенную) в гинекологии следует признать условным, поскольку ингаляционные анестетики никогда не применяются в чистом виде и требуют сочетанного применения с другими анестетиками для последующей антистрессовой защиты от операционной травмы.

Гипнотические (наркотические) средства, подразделяются на ингаляционные и неингаляционные, характеризуются общим нейрофармакологическим механизмом действия, приводя к потере сознания, оценке внешних раздражений, не действуя на проведение болевой импульсации к структурам ЦНС.

Что такое местная анестезия в гинекологии. Общая анестезия в гинекологии

Наиболее многочисленная группа внутривенных гипнотиков (наркотиков), среди которых за более чем полувековую историю общей анестезии испытание практикой выдержали немногие.

Наиболее широкое распространение получили барбитураты, стероидные анестетики (виадрил, предион), пропанидин (сомбревин, эпонтол), этонидат, пропофол (диприван).

В последние годы ведущее место занял пропофол, благодаря своим характеристикам способствует быстрому наступлению сна (30-40 с), обладает быстрым клиреном и временем полувыведения (30-60 мин), ультракоротким действием (3-5 мин), отсутствием кумуляции, возможностью многократного введения без риска послеоперационной депрессии и легкой управляемостью.

Единственным недостатком дипривана является его ваготропное действие, проявляющееся в брадикардии и в тенденции к гипертензии.

Для снижения частоты подобных осложнений рекомендуется использование фентанила. С учетом его ваготропного действия, препарат необходимо использовать в редуцированных дозах (0,25-0,5 мл 0,005% раствора) в сочетании с диприваном. Наиболее обосновано сочетание дипривана с калипсолом, причем в микродозах (0,25-0,5 мл).

При исходной тахикардии (аритмии) целесообразно сочетание дипривана с клофелином также в редуцированных дозах (0,01% — 0,25-0,5 мл).

Наиболее распространенным видом анестезии является обезболивание при искусственном прерывании беременности.

Анестезия осуществляется калипсолом (1 -1,2 мг/кг массы), диприваном (4-8 мкг/мл) или сочетанием дипривана с микродозами фентанила (0,05-0,025 мг) и калипсола (25-12,5 мг). Такое сочетание обеспечивает стабильное течение анестезии без выраженных гемодинамических нарушений.

При более поздних сроках (более 12 нед) неингаляционная анестезия поддерживается ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 1:3. Аналогичная анестезия осуществляется при диагностическом выскабливании полости матки, при гистероскопии.

При других гинекологических операциях, производимых лапаротомическим доступом, необходимо проведение комбинированного эндотрахеального наркоза с мышечным релаксантами и ИВЛ.

Наиболее общепринятая схема-данного наркоза предусматривает следующие этапы — премедикацию, вводный наркоз и интубацию трахеи, поддержки основного наркоза.

Премедикация — непосредственная фармакологическая подготовка больной, осуществляемая для создания наиболее оптимального фона перед оперативным вмешательством. Она включает в себя внутримышечное введение промедола 20-40 мл, атропина (0,5-1 мг), антигистаминные препараты (димедрол 20-40 мг и др.) за 30 мин до операции.

При наличии экстрагенитальной патологии премедикация может быть дополнена введением атарактиков или нейролептиков для достижения более выраженного седативного эффекта и профилактики осложнений рефлекторного генеза.

При наличии патологии сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, других систем (почек, печени) премедикация дополняется рядом фармакологических средств, целенаправленно воздействующих на коррекцию имеющихся нарушений, а именно использование сердечно-сосудистых средств, вазодилататоров и др.

При наличии аллергических реакций, длительного приема глюкокортикоидов премедикация дополняется введением профилактических доз стероидных гормонов (преднизолона 30-60 мг, гидрокортизона 125-250 мг).

Что такое местная анестезия в гинекологии. Общая анестезия в гинекологии

В экстренных ситуациях премедикация осуществляется путем внутривенного введения препаратов. При этом доза определяется индивидуально с учетом исходного состояния больной.

Индукция в наркоз достигается по общепринятой схеме. Для этой цели используют кетамин (калипсол, кеталар), пропофол (диприван).

1) во время проведения вводного наркоза. Это дает возможность в значительной степени уменьшить дозы неингаляционных анестетиков. Кроме того, осуществляется оптимальная оксигенация, что снижает опасность возможных нарушений функции дыхания и гемодинамики.

Оптимальным уровнем глубины вводного наркоза является стадия IIII. По достижении этой стадии вводят деполяризующие релаксанты (дитилин, листенон и др. в дозе 1 -1,5 мг/кг).

На фоне достигнутой миорелаксации производится интубация трахеи эндотрахеальными трубками с раздувной манжеткой. Необходимо произвести перед интубацией трахеи анестезию голосовых связок лидокаином или смазать трубки 1% раствором дикаина.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Как влияет льняное масло на месячные

Интубация трахеи может быть выполнена вслепую, а также с помощью ларингоскопии. Во время интубации голова больной может находиться в классическом положении или в положении по Джексону. При классическом положении голова находится в одной плоскости с туловищем и при интубации запрокидывается.

При этом мышцы шеи натягиваются, а расстояние между резцами и голосовой щелью увеличивается. В положении Джексона голову укладывают на подушку высотой 10 см с оттянутым кверху подбородком. В этом положении мышцы шеи расслаблены, а расстояние от резцов до голосовой щели сокращается.

Иногда при необходимости опускают головной конец стола, чтобы линию резцов и голосовой щели поставить в одну горизонтальную плоскость. При интубации с помощью прямой ларингоскопии прибор берется в левую руку, правой рукой открывается рот больной и осторожно вводят клинок.

Что такое местная анестезия в гинекологии. Общая анестезия в гинекологии

Клинок вводят в глотку по средней линии или слегка слева от нее, оставляя язык слева от клинка. Корень языка отжимают кверху (кпереди). При этом клинок ларингоскопа перемещается из вертикального в горизонтальное положение.

При использовании прямого клинка подгортанник подхватывают клинком и смещают кверху (кпереди). После этого голосовая щель хорошо видна и интубационная трубка вводится на глубину 3-4 см, раздувается манжетка и трубка подключается к аппарату.

Правильность расположения трубки проверяется путем двусторонней аускультации легких. Правильная интубация трахеи заканчивается рыхлой тампонадой полости рта или фиксацией интубационной трубки.

Период поддержания анестезии должен предусматривать ее оптимальную глубину, адекватную вентиляцию легких, мышечную релаксацию. Адекватная глубина наркоза поддерживается в стадии III1-2. Искусственная вентиляция легких осуществляется как аппаратным, так и ручным способом.

Входные отверстия (нормы ввода) для медицинских газов, которые поступают из баллонов или через стационарную систему газораспределения;

Регуляторы давления (редукторы), снижающие давление газа;

Механизм обеспечения безопасности при снижении давления кислорода, снабженный сигнализацией;

Вентили подачи и дозиметры, регулирующие скорость потока медицинских газов;

Что такое местная анестезия в гинекологии. Общая анестезия в гинекологии

Испарители, в которых медицинские газы смешиваются с испаряемыми ингаляционными анестетиками;

Выходной патрубок подачи дыхательной смеси в дыхательный контур.

Современные наркозные аппараты снабжены спирометрами, датчиками давления в дыхательном контуре, кислородным анализатором и другими необходимыми компонентами, обеспечивающими безопасность анестезии.

В качестве анестезирующих средств используются как ингаляционные (закись азота, фторотан гуофлюран, пенитран, эфир, энфлуран и др.), так и неингаляционные (кетамин, дипривин и др.) анестетики, а также и наркотические средства.

Непосредственная премедикация

Перед проведением общей анестезии пациенту необходимо пройти специальную подготовку — премедикацию. Практически всем людям свойственно испытывать волнение или страх перед операцией.

Что такое местная анестезия в гинекологии. Общая анестезия в гинекологии

Стресс, вызванный волнением, способен крайне негативно сказаться на ходе оперативного вмешательства. У пациента в этот момент происходит огромный выброс адреналина.

Это приводит к сбоям в работе жизненно важных органов — сердца, почек, легких, печени, что чревато осложнениям во время проведения операции и после ее окончания.

По этой причине анестезиологи считают необходимым успокоить человека перед оперативным вмешательством. С этой целью ему назначаются препараты седативного характера – это и называется премедикацией. При операциях, спланированных заранее, премедикацию проводят накануне. Что касается экстренных случаев — то прямо на операционном столе.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Для проведения данного вида наркоза используются различные анестетики внутривенного введения: естественные метаболиты мозга, стероиды, барбитураты и производные от них:

  1. пропанидид;
  2. виадрил;
  3. кетамин;
  4. оксибутират натрия.

Все виды внутривенного наркоза оказывают на организм пациента выраженное снотворное, а также, наркотическое действие при слабо выраженном анальгетическом эффекте. Они обеспечивают быстрый и приятный сон больного и не вызывают стадию возбуждения.

Что такое местная анестезия в гинекологии. Общая анестезия в гинекологии

При введении внутривенно данной группы препаратов только 1/3 лекарственного средства оказывает на организм пациента наркотическое действие. Оставшиеся 2/3 связываются с белками плазмы. Исходя из этого, у больных, для которых характерна гипопротеинемия, может развиться слишком глубокий наркоз.

Связывание с белками зависит от того, насколько быстро барбитураты поступают в кровь. Чем быстрее их введение, тем больше связь с белками. Поэтому, дабы избежать осложнения внутривенного наркоза, такие препараты вводят крайне медленно.

Особенности препаратов, используемых для внутривенного наркоза

  1. Барбитураты (метагекситон, тиопентал натрия, гексонал). Применяют их для получения основного наркоза. К нежелательным последствиям введения данных препаратов относятся угнетение сердечной и дыхательной деятельности организма пациента.
  2. Кетамины. Имеют явные преимущества перед другими препаратами, а именно отсутствие угнетающего воздействия на сердечную и дыхательную системы. Используются анестезиологами и для вводного, и для основного наркозов. Во время выхода пациента из состояния наркоза могут наблюдаться нарушение координации движений и выраженные галлюцинации.
  3. Виадрил, оксибутират натрия, пропанидид. Данные лекарственные средства в основном используют для вводного наркоза с применением и других препаратов.

Внутривенный наркоз противопоказания

У пациента в первое время после выхода из наркоза могут наблюдаться следующие симптомы:

  1. тошнота и рвота;
  2. озноб;
  3. головокружение и головные боли;
  4. сокращения мышц непроизвольного характера;
  5. заторможенность и спутанность сознания;
  6. галлюцинации;
  7. нарушение режима сна;
  8. нарушение чувствительности конечностей.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  МКБ-10 онлайн, коды заболеваний, расшифровка диагнозов

Что такое местная анестезия в гинекологии. Общая анестезия в гинекологии

Как правило, подобные состояния непродолжительны. Они исчезают в течение следующих, после наркоза, двух – трех суток.

Внутривенный наркоз – это процедура обезболивания, которая производится путем внутривенного введения специальных наркотических препаратов, вызывающих торможение центральной нервной системы, расслабление скелетной мускулатуры, отключение сознания и некоторых рефлексов.

Для проведения наркоза применяют современные препараты, используя новейшие и традиционные методы смешивания и введения. Самыми распространенными являются:

  1. Кетамин
    . Применяется для мононаркозов и в комбинации с другими препаратами. Максимальная дозировка – 5мг/кг. Оказывает стимулирующее действие на сердечно-сосудистую систему, повышает артериальное давление. После пробуждения у пациента могут возникать непродолжительные галлюцинации, нарушение координации движений.
  2. Барбитураты (гексонал, тиопентал натрия, метагекситон)
    . Растворы этих препаратов часто используют для проведения краткосрочных (не более 20 минут) операций. Характерной особенностью является то, что они угнетают дыхание.
  3. Производные барбитуровой кислоты.
    Эти препараты способны вызвать мгновенный непродолжительный сон (15-20 минут).
  4. Пропанидид
    – это легкий препарат для краткосрочного отключения пациента продолжительностью не более 5-7 минут, после которого человек спокойно приходит в себя. Основным недостатком вещества является способность вызывать гипотензию.

Каждый препарат имеет свои преимущества и недостатки, поэтому выбор анестетика для каждой конкретной операции проводится только специалистом.

Показания для аборта

Практически любое состояние пациента, которое требует безотлагательного (экстренного) или планового хирургического вмешательства, является показанием для применения внутривенного наркоза. Предпочтение отдается операциям, не занимающим много времени. В противном случае, вид наркоза подбирается индивидуально, с учетом состояния больного.

Показанием для проведения внутривенной анестезии может стать любое состояние пациента, когда ему требуется экстренное или плановое хирургическое вмешательство. При кратковременных операциях применяется внутривенный мононаркоз, при более сложных вмешательствах – комбинированная анестезия.

Абсолютных противопоказаний для внутривенного наркоза в ситуациях, когда требуется экстренная хирургическая помощь больному, нет. Для выполнения анестезии будут подобраны препараты и дозировка с учетом конкретного состояния пациента, что сведет к минимуму вероятность осложнений.

Но при проведении плановых операций для внутривенного наркоза все же существуют определённые противопоказания:

  • серьезные нарушения в работе сердца: инфаркт миокарда (после развития которого прошло меньше месяца), тяжелые нарушения ритма, некомпенсированная сердечная недостаточность и др.;
  • острые инфекции дыхательных путей или хронические заболевания дыхательной системы в стадии обострения;
  • острые неврологические нарушения;
  • острая почечная или печеночная недостаточность.

Кроме того, для каждого препарата, используемого при проведении наркоза, имеются свои противопоказания.

Противопоказания к применению внутривенного наркоза

Что такое местная анестезия в гинекологии. Общая анестезия в гинекологии

При необходимости экстренного хирургического вмешательства абсолютных противопоказаний для проведения внутривенного наркоза не существует. Анестезиологи Израиля подберут вид лекарственных средств, которые максимально щадяще будут действовать на каждый отдельный организм.

В случае проведения плановой операции выделяют несколько противопоказаний к данному виду наркоза:

  • Нарушение работы сердечно-сосудистой системы – тяжелые нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, в случае, если от начала его развития прошло мало времени (меньше месяца), стабильная или нестабильная стенокардия, характеризующаяся тяжелой формой течения, сердечная недостаточность (некомпенсированная).
  • Острые заболевания нервной системы.
  • Острые инфекционные заболевания дыхательных путей, в частности бронхиальная астма в период обострения, пневмонии, острый бронхит или хронический в стадии обострения.
  • Инфекционные заболевания.

Помимо противопоказаний данного характера существуют и противопоказания к применению того или иного лекарственного средства, применяемого в процессе наркоза. У каждого препарата они свои. Не стоит исключать и индивидуальную непереносимость отдельного организма на барбитураты, вводимые в качестве анестетика.

Если таковая имеется, может развиться нарушение работы сердечно-сосудистой системы или деятельность дыхательной системы. Исходя из этого, при проведении каждой операции имеются все необходимые препараты и приспособления для нормализации функционирования органов пациента и вентиляции легких.