Острый живот в гинекологии. Неотложная помощь

20. Патогенез

• Чаще всего апоплексия происходит в период овуляции и в

стадии васкуляризации и расцвета желтого тела

(приблизительно на 12-15 день).

• Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии,

Острый живот в гинекологии. Неотложная помощь

варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а

также склеротических изменений в стреме.

• Кровотечению из яичника предшествует образование

гематомы, которая вызывает резкие боли из-за нарастания

внутриовариального давления.

• Затем следует разрыв ткани яичника.

• Даже при небольших разрывах, а диаметр отверстия редко

превышает 1 см,

• может быть обильное кровотечение

19.02.2017

27. Методика оперативного лечения

• При удовлетворительном состоянии и

небольшом кровотечении

• Тщательное наблюдение в стационаре

• Покой

• Холод на низ живота

19.02.2017

19.02.2017

19.02.2017

3. МКБ Х предлагает следующую классификацию внематочной беременности

а. Абдоминальная (брюшная) беременность

б. Трубная беременность

(1) Беременность в маточной трубе

(2) Разрыв маточной трубы вследствие беременности

(3)Трубный аборт.

в. Яичниковая беременность

г. Другие формы внематочной беременности

1 Шеечная

2 Комбинированная

3 В роге матки

4 Внутрисвязочная

Острый живот в гинекологии. Неотложная помощь

5 В брыжейке матки

6 Неуточнённая.

19.02.2017

44. Клиническая картина

• периодически возникающих схваткообразных болей,

которые локализуются в области яичника, носят

кратковременный характер (не более 1 часа).

• при разрыве гематомы или кист яичника боли возникают во

вторую половину менструального цикла.

• тяжесть заболевания зависит от силы и длительности

кровотечения.

• чаще боли возникают внезапно, бывают связаны с травмой

или физической нагрузкой и иррадиируют в ногу, задний

проход и реже в область ключицы или лопатки.

• дизурические явления.

19.02.2017

• Если кровотечение из яичника сильное, то клиническая

картина больше сходна с нарушившейся внематочной

беременностью.

• Нарастают симптомы вторичной анемии: бледность слизистых оболочек и кожи, пульс частый, слабого наполнения,

артериальное давление снижается.

• Температура тела нормальная, реже повышенная за счет

всасывания излившейся крови.

• Пальпаторно отмечается локальная болезненность

брюшной стенки. Мышечное напряжение и симптомы

раздражения брюшины зависят от силы кровотечения.

19.02.2017

• При влагалищном исследовании шейка матки обычной

Острый живот в гинекологии. Неотложная помощь

консистенции, смещение ее кпереди болезненно. Тело

матки не увеличено, болезненно.

• Иногда удается определить увеличенный с неровными

контурами тугоэластической консистенции яичник.

Пальпация его болезненна. При значительном

раздражении брюшины придатки определить не удается,

но область локализации их при пальпации резко

болезненна.

• Иногда при осмотре зеркалами обнаруживаются

незначительные кровяные выделения из шейки матки.

19.02.2017

• Диагностика представляет значительные

трудности, так как симптомы апоплексии схожи с

симптомами внематочной беременности, острого

воспаления придатков или острого аппендицита.

В условиях современной клиники нередко

прибегают к диагностической лапароскопии; при

внутрибрюшном кровотечении делают пункцию

через задний свод влагалища.

19.02.2017

• внезапно возникших острых болей, чаще

приступообразного характера с

иррадиацией в промежность, бедро,

поясницу.

• появляется дизурия, тошнота и рвота.

• часто связывает боли с физической

нагрузкой или резкой переменой

положения тела.

19.02.2017

• Больная беспокойна, холодный пот на лице.

• Вначале температура тела нормальная, пульс частый. Анализы

крови и мочи заметно не изменяются.

• При присоединении воспалительных изменений в опухоли или ее

некрозе температура субфебрильная и даже высокая, пульс

учащается. В анализе крови обнаруживают высокий лейкоцитоз,

повышение СОЭ.

• Живот умеренно вздут, напряжен, симптом Щеткина – Блюмберга

положительный.

• Через брюшную стенку вследствие ее напряжения

пропальпировать опухоль не удается. Однако при значительном

размере опухоли можно отметить приглушение перкуторного

звука в одной из паховых областей, которое при перемене

положения тела не меняется.

19.02.2017

• При двуручном ректовагинальном брюшностеночном

исследовании в области придатков матки

определяется образование округлой формы,

тугоэластической консистенции, ограниченное в

подвижности и резко болезненное.

• При перекруте гидросальпинкса это образование

принимает веретенообразную форму, извитое, менее

подвижное и плотноэластической консистенции.

• При перекруте фиброзного узла можно определить

увеличенную матку и субсерозный миоматозный узел,

который смещается вместе с маткой и имеет

плотноэластическую консистенцию,

19.02.2017

• Очень часто дифференциальный диагноз

приходится проводить с почечной

коликой, при которой

• выражены симптом Пастернацкого и

• дизурические явления,

• изменения в анализе мочи (эритроциты,

лейкоциты, повышенное количество солей).

• Симптомы раздражения брюшины выражены

нерезко.

19.02.2017

• Киста яичника, перекрутившаяся через кишечную

петлю, может вызвать кишечную непроходимость.

• Острая задержка мочи со значительным

переполнением мочевого пузыря может дать сходную

картину с перекрутом кисты. Достаточно выпустить

мочу катетером, как все явления острого живота

исчезнут.

• Отличительным признаком острого воспаления

придатков матки и органов является то, что

применение при этом тепловых процедур резко

усиливает боли, а при перекруте ножки опухоли в

начале заболевания тепловые процедуры успокаивают

боли, так как временно улучшается питание органа.

19.02.2017

Тяжелый, деструктивный характер изменений в половых органах наступает при

воспалительном процессе туберкулезной и гонококковой этиологии и является

двусторонним.

Воспалительный инфильтрат поражает всю стенку маточной трубы и нередко

ведет к образованию в ней гнойников.

При этом возникает слипчивый процесс в различных отделах маточных труб,

чаще в ампулярной и интерстициальной частях, а скапливаемый обильный

секрет растягивает стенку маточной трубы и превращает ее в ретенционное

образование (гидросальпинкс), затем образованию гнойных опухолей

(пиосальпинкс).

В воспалительный процесс часто вовлекается серозная оболочка маточных

труб, что создает условия, для образования спаечного процесса с

окружающими органами (кишечником). Нередко маточные трубы срастаются с

яичником, и возникает гнойная воспалительная опухоль придатков матки

(гнойный сальпингоофорит).

19.02.2017

• При частых обострениях, физическом перенапряжении или грубом

обследовании может произойти разрыв этих опухолей с

последующим развитием перитонита.

• Острому началу заболевания предшествует плохое самочувствие,

сниженная работоспособность, субфебрильная температура.

• Возникающие боли локализуются в малом тазу с иррадиацией в

паховую область и внутреннюю поверхность бедра.

• Температура тела постепенно повышается.

• Появляется дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта и

мочевыделительной системы (болезненность при дефекации,

учащенное и болезненное мочеиспускание).

• Тошнота и рвота присоединяются позже

19.02.2017

• При гнойных поражениях в силу истончения стенки

маточных труб и последующего прорыва в свободную

брюшную полость может возникнуть разлитой гнойный

перитонит.

• Открытая форма пельвиоперитонита по симптомам

сходна с разлитым перитонитом и является часто

следствием восходящей гонококковой инфекции.

• Тактика врача в этих случаях будет различной: при

разлитом гнойном перитоните показано чревосечение, а

при открытой форме пельвиоперитонита гонококковой

этиологии, как правило, консервативное лечение –

пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

19.02.2017

• общее состояние лучше, чем при прободном перитоните,

но болезненность в нижнем отделе живота резче

выражена.

• При осмотре зеркалами слизистая оболочка шейки и

влагалища гиперемирована. Из шеечного канала

наблюдается гнойное отделяемое.

• При двуручном влагалищно-брюшностеночном

исследовании вследствие резкой болезненности и

напряжения брюшной стенки определить внутренние

половые органы не удается. Смещение матки болезненно.

Своды достаточно глубокие и болезненные.

• В этих случаях показано до начала лечения взять мазки из

шейки матки, влагалища, мочеиспускательного канала и

прямой кишки на гонококк, иногда можно использовать

пункцию заднего свода влагалища.

• При наличии в мазках гонококка следует сначала

антибактериальная терапия, холод на живот, покои.

19.02.2017

• При благоприятном течении процесс уже в

первые сутки стихает: снижается

температура, симптомы раздражения

брюшины становятся менее выраженными,

наступает быстрое отграничение здоровых

органов и тканей.

• Открытая форма пельвиоперитонита

переходит в закрытую.

19.02.2017

• Клиническая картина прободного гинекологического перитонита

требует срочного оперативного вмешательства.

• При наличии острого воспалительного процесса в половых органах

прорыв гнойника обычно связан с физической нагрузкой, половым

актом.

• Прободному гинекологическому перитониту часто предшествует

ранняя стадия: схваткообразные боли, сопровождающиеся

тенезмами или дизурическими явлениями (симптомы прорыва

гнойной опухоли в кишку или мочевой пузырь).

• Ухудшение общего состояния: температура тела быстро повышается,

достигая высокого уровня, учащается пульс, задержка стула и газов

(метеоризм), редко рвота.

• Нарастают симптомы раздражения брюшины.

19.02.2017

• При двуручном ректовагинальном исследовании

смещение шейки матки несколько ограничено и резко

болезненно.

• Вследствие напряжения брюшной стенки матку не всегда

можно четко определить. Позади или сбоку, реже спереди

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Лапароскопия в гинекологии: показания, подготовка, осложнения

от матки определяется нижний полюс конгломерата

опухоли с нечеткими контурами (ретортообразной формы)

с толстой капсулой малоподвижный, резко болезненный.

• При этом выраженной инфильтрации в околоматочной

клетчатке нет.

19.02.2017

Диагностика внутрибрюшных кровотечений

Врачам важно не только провести детальный опрос, но и осмотреть пациентку. Только так можно поставить диагноз «острый живот» (в гинекологии). Неотложная помощь будет оказана быстрее, если доктора смогут сразу понять, что стало причиной проблемы.

Например, о внутрибрюшном кровотечении свидетельствуют вялость, адинамичность, снижение давления. Лицо у пациентки при этом будет бледным, губы – цианотичными, пульс – учащенным и мягким. Это может наблюдаться при внематочной беременности, апоплексии яичника или перфорации матки.

В первом случае проблема сопровождается задержкой менструации, мажущими темными выделениями из влагалища. Также у женщин появляется липкий пот, возможен жидкий стул, тошнота. Температура при этом остается нормальной.

При апоплексии яичника острый живот в гинекологии диагностируется, как правило, через несколько дней после окончания менструации. Это происходит приблизительно в период овуляции. Заподозрить апоплексию можно в том случае, если у пациентки в анамнезе были кисты яичников.

О перфорации матки речь идет в тех случаях, когда синдром острого живота возникает после ряда гинекологических манипуляций или оперативных вмешательств. Боли могут появиться после внедрения или удаления спирали, аборта или диагностического выскабливания.

беременностью.

19.02.2017

болезненна.

19.02.2017

19.02.2017

поясницу.

положения тела.

19.02.2017

повышение СОЭ.

положительный.

19.02.2017

19.02.2017

• При дифференциальном диагнозе с

острым аппендицитом

• начало заболевания и

• данным двуручного исследования, при

котором в малом тазу пальпируется

неподвижный инфильтрат.

• В анализе крови прогрессивно нарастает

лейкоцитоз.

19.02.2017

нерезко.

19.02.2017

исчезнут.

19.02.2017

Трубный

выкидыш

Неполный

маточный

аборт

Воспаление

придатков

матки

Апоплексия

яичника

Острый

аппендицит

На 3-5 неделе

На 6-10 нед

Задержки нет

На 12-15 день мц

Задержки нет

Боли внезапно,

приступом,

обморок,

коллапс, рвота,

Боли нарастают

схваткообр.,

повторяются над

лоном

Постепенно

постоянно

Разной

выраженности

боли,

иррадиируют в

задний проход и

в ногу

Усиливающиеся

в эпигастрии,

затем в

подвздошной

области, рвота,

тошнота

Температура

нормальная

нормальная

повышена

нормальная

повышена

Френикуссимптом наблюдается

отсутствует

отсутствует

Может быть

отсутствует

Напряжение

мышц передней

брюшной стенки

имеется

отсутствует

имеется

Положительны

на стороне

поражения

выраженное

19.02.2017

Трубный

выкидыш

Воспаление

придатков

матки

Апоплексия

яичника

Острый

аппендицит

Явления

отсутствует

раздражения

брюшины

имеются

отсутствует

Положитель

ны на

стороне

поражения

имеются

Симптом

ЩеткинаБлюмберга

отрицательн

отрицательн

отрицательн

отрицательн

положительн

болезненно

безболезнен

болезненно

болезненно

безболезнен

Матка не

соответ

сроку бер

Соответ

сроку берем

Матка не

увеличена

Матка не

увеличена

Матка не

увеличена

19.02.2017

Неполный

маточный

аборт

Трубный

выкидыш

Неполный

маточный

аборт

Воспаление

придатков

матки

Апоплексия

яичника

Острый

аппендицит

Труба

увеличена

Придатки не

увеличены

Увеличение

придатков

Резко

болезненна

Придатки не

увеличены

симптом

отрицательн

Промптова

положительн

отрицательн

резко

Слабо пол

положительн

симптом «крик

Дугласа«

положительн

отрицательн

отрицательн

отрицательн

резко

положительн

Обильное

кровотечени

е ярко

красное со

сгустками

отсутствуют

отсутствуют

отсутствуют

Выделения

темные

кровянистые

умеренные

19.02.2017

Трубный

выкидыш

Неполный

маточный

аборт

Воспаление

придатков

матки

Апоплексия

яичника

Острый

аппендицит

Пункция

заднего свода

свободная

кровь

отсутствует

Серозная

жидкость

Может быть

свободная

кровь

Серозная

жидкость

Иммунологич

еские реакции

беременность

положительн

положительн

отрицательны

отрицательны

отрицательны

Признаки

интоксикации

отсутствуют

отсутствуют

имеются

отсутствуют

имеются

Анализ крови

не изменен

Анализ крови

не изменен

Умеренный

лейкоцитоз,

повышенная

Анализ крови

не изменен

Выраженный

лейкоцитоз,

повышенная

19.02.2017

Повреждения женских половых органов

К жизнеугрожающим воспалительным процессам в малом тазу женщины принадлежат пиосальпинкс и пиоовар, а также прорвавшийся тубо-овариальный абсцесс. Вследствие развития перитонита быстро возникает клиническая картина «острого живота».

Диагностика не представляет каких-либо трудностей, так как у большинства больных выявляются все признаки перитонита, а в анамнезе они постоянно подчеркивают часто повторяющиеся воспалительные заболевания придатков.

Могут быть очень выраженными местные симптомы, включая перитонеальные явления при гонорройной инфекции. Наряду с сильными болями внизу живота возникают задержка стула и газов, а также неудержимые позывы к мочеиспусканию.

Очень сложно бывает отличить острый аппенцидит от аднексита. О первом свидетельствуют больше односторонние находки: неопределенное начало болезни с тошнотой, рвотой и болями в эпигастрии (симптом Кохера).

Начало заболевания с высокой лихорадкой, ознобом и болями в пояснице обычно ближе к началу менструации указывает на острый аднексит. Причем ярко выраженная болезненность выявляется прямо над симфизом.

Со временем она уменьшается. При остром аппендиците максимальная болезненность при ощупывании выявляется в правой подвздошной области. Здесь же регистрируются ярко выраженные симптомы раздражения брюшины.

Острая картина болезни с признаками перитонита может наблюдаться также как следствие инфицирования опухоли матки или ее придатков, при перекручивании ножки кисты яичника или его опухоли. Обычно аднекситу предшествуют простуда и длительный гинекологический анамнез.

Все больные с острыми воспалительными заболеваниями женских половых органов и клинической картиной «острого живота» нуждаются в экстренной госпитализации в дежурный гинекологический стационар.

Перед транспортировкой следует положить холод на живот, уложить больную на щит и носилки.

При наличии у больной признаков шока (коллапса) необходимо ввести ей внутримышечно сердечные и дыхательные аналептики (2 мл 10% раствора кофеина, 2 мл кордиамина), а при ярко выраженном тяжелом состоянии наладить внутривенное вливание 400 мл полиглюкина (медленно, капепьно).

Жизнеугрожающими повреждениями половых органов женщины являются прежде всего последствия вмешательств в полости матки. К этому принадлежат манипуляции, например, кюреткой при аборте, а также при диагностическом выскабливании при маточном кровотечении.

Так как наружная половая щель и влагалище надежно защищены костным кольцом малого таза и рефлекторными защитными движениями мышц бедер, их повреждения происходят очень редко. Если они и возникают, то обычно это бывает следствием полового акта, изнасилования и прямого повреждения.

Во время полового акта повреждения наступают вследствие приложения больших усилий, чем это необходимо, при регидной девственной плеве и инфантильных гениталиях или при аномалиях в развитии женских наружных половых органов.

Особенно сильными бывают кровотечения при открытых повреждениях клитора.

К типичным травматическим повреждениям наружных половых органов у девушек и у женщин принадлежат колотые ранения. При такого рода ранениях могут повреждаться влагалище, толстая кишка, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, прямая кишка.

Лечение кровотечений, возникших вследствие полового акта, прежде всего предполагает применение тампонады.

Для исключения повреждения других органов следует тщательно исследовать мочевой пузырь, уретру, задний свод влагалища, прямую кишку.

При открытых повреждениях женских половых органов необходимо произвести туалет раны — обработать кожный покров в ее окружности спиртом и йодом. Затем на рану наложить асептическую повязку.

При наличии ярко выраженного болевого синдрома ввести внутримышечно анальгетики (2 мл 5% раствора анальгина, 1-2 мл 2% раствора промедола).

Транспортировка в дежурный гинекологический стационар на щите и носилках в экстренном порядке.

Буянов В.М., Нестеренко Ю.А.

Причины внематочной беременности

воспалительные процессы различной этиологии,

генитальный инфантилизм,

аномалии развития половых органов,

гормональные нарушения в яичниках,

эндометриоз,

опухоли яичников и труб,

психическая травма и др.

19.02.2017

Возникает описанная ситуация при внутреннем кровотечении, неспецифических заболеваниях органов пищеварения, аппендиците, разрывах печени, селезенки. Нередко возникает острый живот в гинекологии. Боли могут свидетельствовать о внематочной беременности, апоплексии яичника, воспалительных заболеваниях половых органов женщины, когда в процесс вовлечена брюшина.

Также указанные симптомы могут иметь место при нарушениях кровообращения во внутренних половых органах. Это может возникнуть, например, при перекручивании ножек опухолевидных образований яичников, некрозе или перекручивании миоматозных узлов.

Провести диагностику дома самостоятельно невозможно. Поэтому причины острого живота (в гинекологии в том числе) должны выяснять лишь квалифицированные специалисты. Любая из описанных проблем требует грамотной диагностики. Помощь при этом должна быть оказана неотложно.

При обнаружении плодного яйца вне полости матки важно разобраться с дальнейшей тактикой лечения. Но также необходимо выяснить, что привело к такой имплантации. Иногда это происходит при генитальном инфантилизме.

В большинстве случаев плодное яйцо имплантируется, не дойдя до матки, из-за того, что его продвижение замедлено. Это происходит при воспалительных процессах в придатках, в результате образования спаек из-за перенесенных операций в брюшной полости или на трубах. В последнем случае на них образовывается спаечная ткань, нарушается сократительная способность.

— внутриматочные контрацептивы;

— эндометриоз труб;

— проблемы с эндокринной системой (заболевания надпочечников, щитовидной железы);

— стрессы;

— введение препаратов прогестерона.

Повышается вероятность внематочной имплантации плодного яйца и при опухолевидных образованиях в малом тазу. Они могут сдавливать трубы и препятствовать нормальному прохождению оплодотворенной яйцеклетки.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Детский врач гинеколог - сеть клиник ДИАЛАЙН

Вне зависимости от причин, по которым плодное яйцо прикрепилось в трубе, исход будет один. Такая беременность будет прервана. Более того, если ее не удастся вовремя диагностировать и прервать, то она приведет к тому, что женщина на собственном печальном опыте узнает, как проявляется синдром острого живота в гинекологии.

1 группа – острые внутрибрюшные кровотечения (прервавшаяся внематочная беременность, апоплексия яичника);

2 группа – нарушения кровообращения  во внутренних половых органах (перекрут ножки опухоли или опухолевидного образования яичника, перекрут и/или некроз миоматозного узла);

3 группа – острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением в процесс брюшины.

КОД ПО МКБ-10

  • О00.0 — абдоминальная (брюшная) беременность;
  • О00.1 — трубная беременность:
  • беременность в маточной трубе,
  • разрыв маточной трубы вследствие беременности.
  • О00.2 — яичниковая беременность;
  • О00.8 — другие формы внематочной беременности:
  • шеечная,
  • в роге матки,
  • интралигаментарная.
  • О00.9 неуточнённая.

В России эта патология занимает 5–6е место в ряду причин материнской смертности и составляет 4–5%. Выраженный рост числа ВБ в последние годы наблюдают среди женщин старше 35 лет. Медико-социальная значимость проблемы заключается в том, что внематочная беременность является одной из причин материнской смертности и в 70-80% приводит в последующем к бесплодию.

Классификация

По локализации

  • Трубная — 98,5%; имплантация плодного яйца в 43% — в ампулярном отделе трубы, в 54% — в истмическом отделе и в 3% — в интерстициальном отделе трубы;
  • Яичниковая — встречается редко, в 0,1- 0,2%;
  • Брюшная — в 0,3%;
  • Шеечная – в 0,01%;
  • Беременность в рудиментарном роге матки – в 0,5%.

Патогенез

— по типу трубного выкидыша, которое обусловлено отслойкой и изгнанием плодного яйца и его частей в брюшную полость;

— по типу разрыва трубы, вследствие разрушения стенки трубы и крупных сосудов за счёт воздействия протеолитических ферментов трофобласта.

Прерывание эктопической беременности сопровождается внутрибрюшным кровотечением различной степени интенсивности,  развитием шока,  анемии.

Клиника и диагностика

Симптомы заболеваний

Под термином «острый живот» объединяют несколько патологических процессов, протекающих в органах брюшной полости. Причины возникновения этой проблемы должны выяснять врачи, а вот сопутствующие симптомы необходимо знать каждому. Это поможет понять, что пора вызывать медиков.

Клиника острого живота в гинекологии, как правило, схожа у всех пациенток. Внезапно при общем нормальном самочувствии возникает боль. Нередко женщины могут даже назвать точное время, когда она появилась.

Кроме этого, есть и другие признаки, по которым можно диагностировать острый живот в гинекологии. Симптомы могут быть следующими: рвота, тошнота, раздражение брюшины, нарушения, связанные с отхождением газов и кала.

Иногда также пациентки жалуются на слабость, головокружение и чувство давления в области заднего прохода.

Тактика лечения

Вне зависимости от причин, которые привели к тому, что был установлен диагноз «острый живот в гинекологии», лечение должно проводиться в стационаре. При геморрагическом или болевом шоке важно дать обезболивающие средства, ввести кровоостанавливающие препараты, кровезаменители.

Если внематочную беременность удается обнаружить еще до появления болей, то ее прерывают в плановом порядке. Как правило, врачи проводят лапароскопическую операцию и через небольшой разрез извлекают плодное яйцо.

В гинекологии наиболее опасной считается ситуация, когда происходит разрыв фаллопиевой трубы. Но чаще беременность заканчивается тем, что части плодного яйца с кровью изгоняются в брюшную полость. Это, как правило, сопровождается внутрибрюшным кровотечением и вызывает описанные симптомы.

Не менее опасной патологией является и апоплексия яичника или перфорация матки. В этих случаях также начинается внутрибрюшное кровотечение. Иногда даже требуется немедленное введение специальных кровезамещающих препаратов.

Любые воспалительные заболевания также требуют своевременного лечения и наблюдения за состоянием пациентки.

После установления диагноза прервавшейся внематочной беременности

единственным способом лечения является срочное хирургическое

вмешательство.

При наличии симптомов геморрагического шока не следует стремиться

вначале вывести больную из этого состояния, а затем осуществлять

оперативное лечение. Необходимо срочно начать операцию и параллельно

проводить противошоковые мероприятия (до определения групповой и резуспринадлежности крови ввести высокомолекулярные гемокорректоры, а затем

кровь).

Эффективным методом борьбы с геморрагическим шоком является реинфузия

излившейся в брюшную полость крови (противопоказания: давность инсульта

более 10-12 ч, наличие инфекции и гемолиза).

Техника реинфузии: кровь из брюшной полости собирают стерильной

емкостью, фильтруют через восемь слоев марли в стерильную ампулу системы,

в которую предварительно вводят 200-300 мл изотонического раствора

хлористого натрия и переливают внутривенно капельно, либо струйно.

При выборе анестезиологического пособия предпочтение следует отдать

эндотрахеальному наркозу с миорелаксантами.

19.02.2017

• Оценивается место разрыва, его характер и

состояние яичника, обязателен осмотр

противоположного яичника.

• При небольшом дефекте ткани яичника, не

сопровождающимся выраженным

кровотечением, после освежения краев

производится его ушивание отдельными

узловыми швами с использованием кишечной

иглы и тонкого кетгута

• Аналогичную методику применяют при разрыве

желтого тела беременности.

19.02.2017

• При значительных разрывах с выраженным

кровотечением производят экономную

клиновидную резекцию яичника. Дефект яичника

ушивают отдельными кетгутовыми швами.

• Необходимость в удалении яичника возникает

только при массивном кровоизлиянии с полным

поражением его ткани.

19.02.2017

• Больные с подозрением на перекрут ножки

опухоли должны быть срочно госпитализированы.

• При подтверждении диагноза показано

немедленно чревосечение —удаление

перекрутившейся опухоли.

• При удалении придатков матки с опухолью

зажимы накладывают на ножку, которую нельзя

раскручивать.

19.02.2017

Эктопическая беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта

(3)Трубный аборт.

1 Шеечная

2 Комбинированная

3 В роге матки

4 Внутрисвязочная

6 Неуточнённая.

19.02.2017

• стертая и затяжная форма внематочной беременности.

• невыраженное внутреннее кровотечение

• повторяющиеся схваткообразные боли внизу живота, головокружения,

кратковременные обморочные состояния, появление темных кровяных

выделений из влагалища, неопределенные желудочные жалобы

• общее состояние удовлетворительное, температура нормальная или

субфебрильная, при присоеднении инфекции может быть высокой.

Пульс не учащен. Артериальное давление в пределах нормы.

Отмечаются нагрубание молочных желез и пигментация вокруг сосков.

• При гематоме наблюдается окрашивание кожи в области пупка в синий

цвет с переходом в зеленовато-желтый до оранжевого ,при этом может

быть окрашивание в желтый цвет ладоней и стоп.

• не выраженная мышечная защита при достаточно резкой

пальпаторной болезненности и раздражении брюшины (симптом

Куленкампфа),

• приглушения перкуторного звука в отлогих частях живота.

19.02.2017

• шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно,

отмечаются тестоватость и выбухание сводов.

• положительный симптом Промптова — смещение матки пальцем

через прямую кишку вызывает резкую боль, а чувствительность дна

дугласова пространства незначительная. Определяется несколько

увеличенная размягченная матка. В области придатков матки

пальпируется утолщение веретенообразной формы или тестоватость

свода. В месте утолщения трубы можно пропальпировать пульсацию

сосудов.

• При наличии околотрубной гематомы А.А. Коган (1947) предлагает

наружной рукой через брюшную стенку зайти за опухоль и пальцы

внутренней руки направлять навстречу через соответствующий свод.

При этом пальцами можно ощущать расходящуюся в стороны густую

массу, которая при удалении пальцев снова заполняет свод. В таких

случаях показана пункция заднего свода.

• При осмотре матки с помощью зеркал выявляется цианоз слизистой

оболочки влагалища и шейки матки. Из шеечного канала имеются

темно-коричневые выделения, иногда с кусочками ткани, которые

должны подвергаться гистологическому исследованию.

19.02.2017

за несколько дней до разрыва имеются схваткообразные боли внизу живота, в одной из

паховых областей.

среди полного здоровья возникают острая боль внизу живота с отдачей в прямую кишку,

головокружение, состояние дурноты часто с кратковременной потерей сознания,

холодный пот, боли распространяются в область подреберья, ключицы или лопатки

при осмотре бледность кожных покровов, синеватый оттенок губ с бледным ободком,

расширенные зрачки. Температура тела нормальная или слегка повышена. Пульс частый,

слабого наполнения и прогрессивно учащается при отсутствии наружного кровотечения.

Наблюдается задержка мочеиспускания, позывы на дефекацию. Реже бывают тошнота,

обморочное состояние, иногда наблюдается также симптом «ваньки-встаньки».

отделяемое из влагалища появляется лишь через несколько часов после приступа или

позже в небольшом количестве коричневого цвета.

живот умеренно вздут, брюшная стенка участвует в дыхании, при пальпации она мягкая,

резко болезненная. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Отмечается

приглушение перкуторного звука в отлогих частях живота. При перемене положения

больной перкуторный звук смещается соответственно уровню жидкости. При

значительном внутреннем кровотечении отмечается вздутие кишечника, перкуссия над

которым дает тимпанический звук (симптом «плавающего кишечника»), и наличие

резкого приглушения перкуторного звука в отлогих частях живота.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Болит низ живота после бани

19.02.2017

при гинекологическом осмотре часто имеются признаки генитального инфантилизма, в

сочетании с дисфункцией яичников,

синюшность или бледность слизистой оболочки влагалища с коричневатым отделяемым

на ее поверхности.

шейка матки обычной консистенции, смещение ее резко болезненно. Задний свод

влагалища уплощен и несколько выбухает, пальпация его резко болезненна, особенно

при смещении шейки матки кпереди (симптом «крик Дугласа»).

матка незначительно увеличена, обычной консистенции, болезненная при пальпации.

При значительном кровоизлиянии в брюшную полость появляется симптом «плавающей

матки».

при поднятии головного конца скапливающаяся кровь в малом тазу создает нависание

сводов (симптом «колпачка»). В случае образования заматочной гематомы через боковой

свод определяются выраженная пастозность, своды тестоватой консистенции.

в первые часы с начала прерывания беременности происходит снижение гемоглобина и

эритроцитов, а цветной показатель не изменяется. По мере увеличения внутреннего

кровотечения нормохромная анемия сменяется гипохромной. Повышается скорость

оседания эритроцитов. Со стороны белой крови отмечается — снижение лейкоцитов и

тромбоцитов.

19.02.2017

• Биологические и иммунологические

реакции на беременность будут

сомнительными или отрицательными, если

с момента прерывания беременности

прошло более 3 недели.

19.02.2017

наличии

околоматочной

околотрубной гематомы, а также с целью

дифференциального

диагноза

воспалением придатков матки и тазовой

брюшины показана пункция брюшной

полости через задний свод.

19.02.2017

Клинические симптомы:

  • периодические приступообразные боли внизу живота схваткообразного характера с

иррадиацией в прямую кишку, крестец, ногу, в область ключицы, плечо, лопатку;

  • обморочное состояние (иногда повторяющееся), общая слабость, головокружение;
  • сомнительные признаки беременности;
  • мажущие кровянистые выделения из половых путей тёмно-коричневого цвета;
  • постепенное нарастание анемии.

Объективно:

  • бледность кожных покровов, цианоз губ;
  • тахикардия, гипотония;
  • вздутие живота, болезненность, напряжение мышц в большей или меньшей степени;
  • положительный симптом Щёткина-Блюмберга (не всегда);
  • притупление перкуторного звука в отлогих местах живота;

При гинекологическом исследовании:

  • цианоз слизистой влагалища и шейки матки;
  • болезненность влагалищного исследования, при смещении шейки матки;
  • увеличение матки, несоответствие предполагаемому сроку беременности, размягчение её, повышенная подвижность («плавающая матка»);
  • наличие болезненного ограниченно подвижного опухолевидного образования овоидной формы в области придатков матки, тестоватой консистенции, без чётких контуров;
  • уплощение или выпячивание и болезненность заднего или заднебокового свода влагалища.

Дополнительные методы диагностики:

  • УЗИ – наличие плодного яйца вне матки и жидкость в брюшной полости (за маткой);
  • пункция брюшной полости через задний свод влагалища с визуальной и микроскопической оценкой пунктата (кровь со сгустками тёмного цвета). При оценке пунктата возможны трудности: при отсутствии эктопической беременности пункция может быть положительной (разрыв кисты, апоплексия яичника). При прервавшейся трубной беременности результат пункции может быть отрицательным (спаечный процесс в малом тазу, небольшое количество крови).
  • положительная реакция с ХГЧ;
  • лапароскопия – информативный метод вследствие прямой визуализации;
  • диагностическое выскабливание полости матки в случаях подозрения на прерывание маточной беременности (гистологически – децидуальная реакция эндометрия).
  • внезапная резкая боль внизу живота с иррадиацией в задний проход, ногу;
  • обморочное состояние;
  • тошнота, рвота;
  • потеря сознания;

Объективно:

  • выраженная бледность кожи и слизистых оболочек;
  • акроцианоз;
  • одышка;
  • холодный пот;
  • тахикардия, пульс слабого наполнения;
  • снижение АД;
  • вялость, адинамия, ступор;
  • олиго-, анурия;
  • резкое вздутие живота, ограничение движений при дыхательной экскурсии, напряжение, болезненность мышц живота, положительные симптомы раздражения брюшины;
  • притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
  • цианоз слизистой влагалища, шейки матки;
  • резкая болезненность при смещении шейки матки (симптом Банки);
  • увеличение, размягчение матки;
  • повышенная подвижность матки («плавающая матка» – симптом Соловьёва);
  • увеличение придатков с одной из сторон в виде образования овоидной формы,тестоватой консистенции, болезненного, без чётких контуров;
  • нависание заднебокового свода влагалища, болезненность заднего свода (симптом Пруста – «крик Дугласа»).

Диагностика обычно не вызывает затруднений в связи с типичной клинической картиной и необходимости в проведении диагностической пункции не возникает. Прерывание редких форм эктопической беременности, в большинстве случаев, напоминает описанную клиническую картину трубной беременности, диагноз устанавливается во время операции.

ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод лечения внематочной беременности — хирургический.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к снижению количества лапаротомических операций по поводу внематочной беременности от общего числа оперативных вмешательств. Объём оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально.

  • характер оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия);
  • желание пациентки иметь беременность в будущем;
  • морфологические изменения в стенке трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всём протяжении плодовместилища);
  • повторная беременность в трубе, ранее с органосохраняющей операцией;
  • локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы;
  • выраженный спаечный процесс органов малого таза;
  • эктопическая беременность после реконструктивно­-пластических операций.

Условия:

  • сохранение фертильности;
  • стабильная гемодинамика;
  • размер плодного яйца менее 5 см;
  • плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе.

Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы. Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.

Показания:

  • содержание ХГЧ более 15 000 МЕ/мл;
  • эктопическая беременность в анамнезе;
  • размер плодного яйца более 5 см.

Для исключения острой хирургической патологии показана консультация хирурга.

1 этап – операция, при необходимости параллельно проводят борьбу с шоком;

Эктопическая беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта

При прогрессирующей трубной беременности женщина считает себя беременной, появляются сомнительные и вероятные признаки беременности (изменения вкуса и аппетита, тошнота, слюнотечение, рвота, нагрубание молочных желёз, задержка менструации).

В анамнезе — факторы риска развития ВБ: позднее становление и нарушения менструальной функции, воспалительные заболевания гениталий, осложнённые роды и аборты, операции на органах малого таза и брюшной полости, бесплодие, применение внутриматочной и гормональной контрацепции и др.

При гинекологическом обследовании — цианоз преддверия влагалища и шейки матки, размягчение перешейка и увеличение тела матки. В области придатков с одной из сторон или кзади и сбоку от матки определяется опухолевидное образование овоидной формы, мягковатой консистенции, болезненное.

С целью диагностики необходимы дополнительные методы исследования:

  1. УЗИ (трансвагинальное);
  2. Определение ХГ (иммунологический экспресс-метод с гравимуном);
  3. Лапароскопия.

ЛЕЧЕНИЕ

Обезболивание – оптимальным считается многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапароскопии — 5 дней, после лапаротомии — 12 дней.

3 этап:  реабилитация репродуктивной функции — через 1 месяц после операции:

  • физиолечение;
  • ферменты, гормональная контрацепция;
  • санаторно-курортное лечение;

Повторные курсы реабилитации проводят через 3, 6, 12 месяцев после операции.

ПРОГНОЗ

При своевременно оказанной медицинской помощи — благоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА

На уровне женской консультации показано выявление женщин группы риска:

  • с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки;
  • с дисфункцией яичников;
  • с ТПБ;
  • имеющих в анамнезе внематочную беременность.

В ряде случаев бывает так, что оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется и начинает развиваться вне стенок матки. Такая ситуация возникает в среднем в 1,3 % всех беременностей. Чаще всего яйцеклетка крепится в маточной трубе – это происходит в 99 % всех внематочных имплантаций.

Но бывают ситуации, когда ее находят в яичниках, шейке матки или даже брюшной полости. Развитие беременности продолжается, как правило, до 5-8 недели. После этого происходит трубный аборт. Так называют отслоение плодного яйца от стенок и изгнание его в брюшную полость.

В тех случаях, когда яйцеклетка оплодотворяется сразу после овуляции, она может прикрепиться в яичнике или брюшной полости. В последнем случае она прикрепляется, как правило, на поверхности печени или сальника.

Острый живот в гинекологии может возникнуть при разрыве трубы или прерывании трубной беременности. В иных случаях наблюдается другая клиническая картина.

— эндометриоз труб;

— стрессы;

(3)Трубный аборт.

1 Шеечная

2 Комбинированная

3 В роге матки

4 Внутрисвязочная

6 Неуточнённая.

19.02.2017

19.02.2017

В зависимости от места имплантации

оплодотворенного яйца различают следующие

интерстициальная,

истмическая,

ампулярная,

яичниковая (интрафолликулярная,

эпиофоральная)

брюшная беременность (первичная, вторичная)

19.02.2017

эндометриоз,

19.02.2017

По клиническому течению

• развивающаяся внематочная

беременность

• прервавшаяся трубная беременность.

19.02.2017

схваткообразные боли внизу живота, нередко со стороны развития процесса

до 4 – 5 недель беременности матка может соответствовать сроку задержки

менструаций, а затем отсутствие увеличения матки.

труба будет прогрессивно увеличиваться, приобретать веретенообразную или

овоидную форму, мягко-эластическую консистенцию, становиться подвижной,

отдельно пальпируется яичник.

в области маточной трубы пальпируются пульсирующие сосуды

в трудных случаях можно произвести кульдоскопию или лапароскопиюутолщения синюшного цвета, маточная труба и инъецированные сосуды.

при ультразвуковом исследовании эхографические изменения указывают на

наличие плодного яйца в трубе.

при гистеросальпингографии — расширение трубы и симптом «обтекания».

19.02.2017