Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение гинекологических больных

1. Оценка физического и полового развития детей и подростков (морфограмма, половая формула).

При
осмотре девочки особое внимание уделяют
ее внешнему виду, цвету кожных покровов,
телосложению, развитию подкожной жировой
клетчатки, измеряют рост и массу тела,
исследуют пульс и артериальное давление,
оценивают характер оволосения.

В
случае избыточного оволосения определяют
гирсутное число по
шкале выраженности оволосения кожных
покровов Феримана-Голвеи.
В данной шкале оценивается в баллах (от
0 до 4) выраженность оволосения на
различных областях тела (верхняя губа,
подбородок, грудь, верхняя половина
спины, нижняя половина спины, верхняя
половина живота, нижняя половина живота,
бедро, голень, плечо, предплечье).

Вначале
по этой шкале определяют индифферентное
число, равное сумме баллов оволосения
предплечья и голени. Далее вычисляют
гормональное число — сумму баллов
оволосения остальных частей тела.
Суммируя индифферентное и гормональное
числа, получают значение гирсутного
числа (в норме менее 12 баллов).

Степень
полового развития
записывается в следующем виде: МаАхРМen
(половая
формула),
где Ма — молочные железы, Ах — подмышечное
оволосение, Р — лобковое оволосение, Мen
— возраст менархе. Для оценки степени
выраженности вторичных половых признаков
используется четырехбальная система
(0 — Ма0Ах0Р0 — отсутствие подмышечного и
лобкового оволосения, возраст до 10 лет;

1 — Ма1Ах1Р1 — молочные железы представлены
«грудной почкой» — припухание,
увеличение в размерах ареолы, которые
вместе с соском имеют форму конуса,
единичные и прямые волосы в подмышечной
впадине и на лобке, возраст 10 лет;

Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение гинекологических больных

2 —
Ма2Ах2Р2 — молочные железы конусообразны,
с большой ареолой бледно-розового цвета
и плоским соском — стадия «бутона»,
умеренное подмышечное и лобковое
оволосение, возраст 11-13 лет, 3 — Ма3Ах3Р3
— молочные железы округлой формы, ареола
пигментирована, сосок возвышается над
ней, выраженное подмышечное и лобковое
оволосение («вьющиеся волосы»),
возраст 14 лет и более).

Для
оценки физического развития
используют клиническую антропометрию
по морфограмме, которая представляет
собой номограмму. В ней учитывается: 1)
рост стоя 2) окружность грудной клетки
выше и ниже молочных желез 3) размер таза
(ширина таза и сумма основных его размеров
— d. spinarum, d.cristarum, d.

trohanterica, conjugata externa) 4)
календарный возраст. Полученные данные
наносят на сетку морфограммы. При
нормальном развитии девочки морфограмма
представляет собой прямую линию с
возможными отклонениями в 1,5 сигмы.

17. Осложнения в послеоперационном периоде

• Кровотечение

• Тромбоэмболические осложнения

• Парез кишечника

• Инфицирование

• Гнойно-воспаительные прецессы

• Нагноение кожи и подкожной жировой клетчатки передней

брюшной стенки

• Подапоневротический гнойник

Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение гинекологических больных

• Гинекологический перитонит

@mirulanovich

I. Органосохраняющие операции.

Подготовка больной к плановой операции занимает обычно несколько дней. Это время используется для уточнения диагноза, показаний к операции, исключения противопоказаний и непосредственной подготовки больной.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Корень солодки лечебные свойства и противопоказания. Сироп солодки — инструкция по применению и дозировки от кашля взрослым, детям, при беременности

Пища больной в дни подготовки к операции должна быть питательной, богатой витаминами, но не обильной. Необходимо строго следить за работой кишечника. При запорах назначают слабительные препараты и очистительные клизмы.

Очень полезна лечебная гимнастика по назначению врача. Накануне операции в обед исключают второе блюдо, вечером отменяют ужин. Женщина принимает теплый душ, в 21 ч ей делают очистительную клизму и на ночь назначают снотворное. В день операции утром (в 7 ч) снова ставят очистительную клизму.

Непосредственно перед операцией моча выводится катетером. При влагалищных операциях перед поступлением в стационар женщине выбривают волосы на наружных половых органах.

Особенное внимание при данном виде оперативного вмешательства уделяют степени чистоты влагалища, так как при наличии патологических выделений возможны осложнения воспалительного характера. Противопоказанием к влагалищным операциям является III –IV степень чистоты.

Непосредственно перед самой операцией наружные половые органы обрабатывают тупфером, смоченным спиртом, причем в положении больной по Тренделенбургу. Область наружных половых органов и верхнюю часть внутренней поверхности бедер смазывают 5% раствора йода. На ноги больной надевают стерильные бахилы.

Не следует назначать больную на плановую операцию перед менструацией или во время нее: в этот период снижаются защитные свойства организма и понижается свертываемость крови, что может усилить кровотечение во время операции.

Особенности предоперационной подготовки при плановых гинекологических операциях у женщин с экстрагенитальной патологией и аллергическими состояниями. Для проведения предоперационной подготовки плановых гинекологических больных с экстрагенитальной патологией требуется определенное время.

Экстрагенитальные заболевания являются сопутствующей патологией у 30–60% гинекологических больных. Первое место среди экстрагенитальной патологии занимают заболевания сердечно–сосудистой системы. Определенный «вклад» вносят и болезни крови, туберкулез, патология печени и желчевыводящих путей, сахарный диабет, аллергические состояния.

Независимо от характера заболевания каждой гинекологической больной в процессе подготовки к операции проводятся: общий анализ крови и мочи, анализ крови на реакцию Вассермана; определение группы и резус–принадлежности крови;

биохимический анализ крови и коагулограмма; рентгенография грудной клетки, электрокардиограмма; бактериологическое исследование мазков из зева и влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам; цитологическое исследование мазков из цервикального канала;

консультация терапевта. При сопутствующих экстрагенитальных хронических и острых заболеваниях рекомендуется проведение соответствующего лечения до полного выздоровления или снижения до минимума степени риска во время и после операции.

Дополнительные методы обследования больных до операции зависят от характера заболевания и проводятся преимущественно в специализированном стационаре.

Хирург, акушер–гинеколог, анестезиолог, терапевт должны совместно определить с учетом тяжести состояния больной предполагаемый объем хирургического вмешательства, возможную кровопотерю, степень риска самой операции, наиболее щадящий метод операции, вид обезболивания и принцип послеоперационного ведения больной.

1.
Консервативная миомэктомия
одного или нескольких подбрюшинных,
интерстициальных или субмукозных
миоматозных узлов

1)
при
субсерозной локализации миомы,
узлы которой могут быть на ножке или
широком основании — ножка иссекается
из стенки матки с захватом небольшого
участка тканей матки вокруг нее; рана
на матке ушивается отдель­ными (1-2)
погружными швами для гемостаза и (2-3) —
для перитонизации

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  ИВМ МЕДСЕРВИС - Дубравная улица, 36

2)
при
удалении интерстициально расположенных
узлов
— серозная оболочка матки

рассекается
над узлом (предпочтитель­нее в
поперечном направлении тела матки,
особенно при локализации опухоли в ее
нижних отделах; при наличии не­скольких
узлов разрезы выполняются так, что­бы
их было меньше, а через один разрез можно
было удалить два или более миоматозных
узла) и последний удаляется по­тягиваем
наложенными на него щипцами тупым и
острым путем.

Для тщательного гемостаза
поочередно лигируются кровоточащие
сосуды или участки кровоточащих тканей,
затем производится ушивание ложа
миоматозных уз­лов путем наложения
отдельных швов в несколько рядов, в том
числе серо-серозных.

При
удалении интерстициально локализованной
миомы матки нередко вскрывается
ее полость.
Последняя формируется путем ушивания
непрерывным или отдельными швами без
захвата в шов эндометрия (с учетом
профилактики возможного аденомиоза).

При
выполнении пластической органосохраняющей
операции на матке может потребоваться
резекция
ее отдельных участков.
В таких случаях формирование матки
производится из оставшихся лоскутов,
которые выкраиваются в зависимости от
локализа­ции опухоли из передней или
задней стенки.

При этом важно со­хранить
достаточную площадь эндометрия, вокруг
которого фор­мируется полость матки
путем соединения участков мышечного
слоя. Дальнейшее ушивание производится
после тщательного ге­мостаза отдельными
швами в несколько рядов с перитонизацией.
Важно ушить так, чтобы не
оставалось полостей, в которых могут
образовываться гематомы.

В
процессе пластических операций на матке
возможно повреж­дение
углов матки с трубами.
При этом необходимо конец трубы подвести
к полости матки (трубно-маточный
анастомоз). По возможности следует
стре­миться сохранить интактной хотя
бы одну трубу (за исключение случаев,
когда сохранение детородной функции
не важно).

Слишком
травматичные пластические операции на
матке сле­дует выполнять только
для сохранения генеративной функции,
т.к. они сопровождаюся большим количеством
осложнений и требу­ют специфического
послеоперационного ведения больной.

В
особо трудных случаях по оконча­нии
операции показано дренирование брюшной
полости (для свое­временной диагностики
возможного кровотечения).

• правильной оценки показаний и

противопоказаний к хирургическому

вмешательству;

• тщательности обследования больной и

предоперационной подготовки;

• выбора метода обезболивания, времени и

характера операции;

• техники выполнения операции;

• лечебно-профилактических мероприятий в

послеоперационном периоде.

@mirulanovich

• Подготовка гинекологических больных к операции осуществляется с

момента принятия решения о хирургическом вмешательстве до его

выполнения. Этот период называется предоперационным.

• Действия медицинского персонала в этот период существенно

отличаются при плановых и экстренных операциях.

• Во время предоперационной подготовки тчательно собирают

анамнез, выясняется общее состояние больной, уточняется

основной диагноз, выявляются сопутствующие заболевания.

Обследование начинается в поликлинических условиях, что

значительно сокращает срок пребывания больной в стационаре до

операции.

@mirulanovich

• А) плановые операции — подготовка к ним

осуществляется в амбулаторных и стационарных

условиях

• Б) экстренные операции — подготовка к ним

осуществляется только в стационаре

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Анализ мазка на гонококк в Москве.

@mirulanovich

• При характеристике предоперационного

периода в амбулаторных условиях можно

выделить два направления (раздела): общие

вопросы и специальную подготовку.

@mirulanovich

— решение вопроса о целесообразности

оперативного вмешательства

— определение объема оперативного

вмешательства

— необходимость сохранения в тайне полного

объема оперативного вмешательства

@mirulanovich

— обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению,

• клинический анализ крови, определение группы крови, резуспринадлежности, проведение реакции Вассермана и коагулограммы;

• биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы,

билирубина, мочевины, холестерина, общего белка и белковых фракций,

электролитов, железа в сыворотке);

• анализ крови на ВИЧ-инфицирование;

• общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;

• исследование мазков на степень чистоты и определение флоры из

влагалища, цервикального канала, уретры;

• исследование мазков на атипические клетки из цервикально го канала,

влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из по лости матки;

• кольпоскопию, УЗИ органов малого таза;

• консультации терапевта, стоматолога и других специалистов по

показаниям;

• рентгенологическое исследование

органов грудной клетки и снятие ЭКГ

@mirulanovich

В зависимости от планируемого объема операции и локализации

патологического процесса выполняются еще Дополнительные

• А. при патологических изменениях на шейке матки — расширенная

кольпоскопия и прицельная биопсия с последующим гистологическим

исследованием;

• Б. при миоме матки — гистероскопия с гистологическим исследованием

эндометрия;

• В. при бесплодии — тесты функциональной диагностики, определение

уровней в крови гормонов (гипофиза, яичников, щитовидной железы,

надпочечников), исследование, оценивающее проходимость труб;

обследование мужа — спермограмма, консультация уролога, андролога;

• Г. при опухолях яичников — рентгенологическое или эндоскопическое

исследование желудочно-кишечного тракта, гистероскопия с

гистологическим исследованием эндометрия, пункция брюшной

полости через задний свод, цитологическое исследование пунктата;

• Д. при аномалиях развития половых органов — полное обследование

мочевыводящей системы (консультация уролога, экскреторная

урография, УЗИ).

@mirulanovich

• Предоперационная плановая подготовка более интенсивно продолжается в условиях

Лечение больных с атипической формой гиперплазии эндометрия.

Больным
этой группы показано в любом возрасте
применение гормональных препаратов в
течение 9-12 мес. Больным до 45-47 лет
рекомендуются эстроген-гестагены по
схеме с 5 дня по 25 день менструального
цикла, при рецидивах и больным старше
45-47 лет — инъекции оксипрогестерон
капраната по 4 мл (500 мг) 12,5% раствора 2
раза в неделю в течение 9 мсс.

Гормонотерапия
при атипической гиперплазии показана
молодым женщинам, а также пожилым,
имеющим значительные сопутствующие
экстрагенитальные заболевания.

Остальным
показано оперативное лечение (экстирпация
матки с придатками).

I
этап. Оксипрогестерон капронат (по 4 мл
(500 мг) 12,5% раствора 3 раза в неделю в
течение 3 мес., затем по 500 элг 2 раза в
неделю на протяжении 3 мес.

II
этап. Эстроген-гестагены с 5 по 25 день
цикла в течение 3 мес.

III
этап. Стимуляция овуляции клостилбегитом
по 50-100 мг с 5 по 10 день цикла в течение 6
мес.