Организация здравоохранения в гинекологии

19. Методы диагностики беременности.

Диагноз беременности
является несомненным, если определяются
сердцебиение, шевеление и части плода,
а на рентгенограмме и эхограмме -скелет
плода. Эти достоверные признаки
беременности по­явля­ются не в
начале, а в более поздние сроки (V—VI
месяц).

Только сер­дечные тоны плода
можно зафиксировать раньше при помощи
электрофоно-кардиографии с 16 — 17 нед,
ультразвуковым аппаратом — с 8 — 10 нед.
В ранние сроки диагноз беременности
устанавливают обычно на основании
предполо­жительных и вероятных
признаков.

  1. Изменение аппетита
    (отвращение к мясу, рыбе и др.), тошнота,
    рвота по утрам.

  2. Изменение
    обонятельных ощущений (отвращение к
    духам, табачном дыму и др.).

  3. Изменения со
    стороны нерв. системы: раздражительность,
    сонли­вость, неустойчивость настроения
    и др.

  4. Пигментация кожи
    на лице, по белой линии живота, сосков
    или около­сосковых кружков.

  1. Прекращение
    менструации. Менструация может
    прекратиться при тя­желых заболеваниях,
    эндокринных рас­стройствах,
    неправильном питании,в результате
    отрицательных эмоций. Однако прекращение
    менструации у здо­ровой молодой
    женщины обычно бывает связано с
    наступлением беременности.

  2. Появление молозива
    из открывающихся на соске молочных
    ходов при надавливании на молочные
    железы.

  3. Синюшность (цианоз)
    слизистой оболочки влагалища и шейки
    матки.

  4. Изменение величины,
    формы и консистенции матки.

Выявление
вероятных признаков беременности
производят путем: а) опроса; б) ощупывания
молочных же­лез и выдавливания
молозива; в) осмот­ра наружных половых
органов и слизистой оболочки входа во
влагалище; г) исследования при помощи
зеркал; д) влагалищного и двуручного
исследова­ния.

● Увеличение
матки.
Увеличение матки заметно уже на 5 — 6-й
неде­ле беременности; матка вначале
увеличи­вается в переднезаднем размере
(ста­новится шарообразной), позднее
увеличивается и поперечный ее размер.

Чем больше срок беременности, тем яснее
увеличение объема матки. К концу II
месяца беременности матка увеличивается
до раз­меров гусиного яйца, в конце
III
месяца беременности дно матки находится
на уровне симфиза или не­сколько выше
его.

● Симптом
Горвица— Гегара
. Консистенция беременной матки мягкая,
причем размягчение выра­жено особенно
сильно в области пере­шейка. Пальцы
обеих рук при двуручном исследовании
встречаются в области пе­решейка
почти без сопротивления. Этот признак
очень характерен для ран­них сроков
беременности.

● Признак
Снегирева.
Для беременности характерна легкая
изме­няемость консистенции матки.
Размягченная беременная матка во время
дву­ручного исследования под влиянием
механического раздражения уплотняется
и сокра­щается в размере. После
прекращения раздражения матка вновь
при­обретает мягкую консистенцию.

● Признак
Пискачека.
В ранние сроки беременности неред­ко
определяется асимметрия матки, зави­сящая
от куполообразного выпячива­ния
правого или левого угла ее. Выпячивание
соответствует месту имплантации плодного
яйца. По мере роста плодного яйца
выпячивание постепенно исчезает.

Организация здравоохранения в гинекологии

● Губарев и
Гауе
обратили внимание на легкую подвижность
шейки матки в ранние сроки беременности.
Лег­кая смещаемость шейки матки
связа­на со значительным размягчением
перешейка.

● Признак
Гентера.
В ранние сроки беременности возникает
перегиб матки кпереди в результате
сильного раз­мягчения перешейка, а
также гребне­видное утолщение (выступ)
на передней поверхности матки по средней
линии. Это утолщение определяется не
всегда.

Таким образом,
если в результате исследования выявляются
перечис­ленные признаки, то на основании
этого устанавливают диагноз беременности.
Учитывается вся сумма предположи­тельных
и вероятных признаков, выяв­лен­ных
при всестороннем обследовании женщи­ны.

Если диагноз беременности сомнителен,
следует предложить женщине явиться на
повторный осмотр через 1 — 2 нед. В течение
этого времени матка увеличивается и
все другие признаки беременности
становятся более выраженными.

Биологические
методы диагностики бере­менности.
Диагноз
беременности обычно устанавливается
на основании данных кли­нического
обследования (анамнез, осмотр, влагалищное
исследование и др.). При рас­познавании
неко­торых видов патологиче­ской
беременности нередко возникают
за­труднения.

Например, не всегда
легко отличить внематочную беременность
от воспаления придатков матки; иногда
трудно дифференцировать бере­менность
от опухоли матки и т. д. В подобных
случаях, кроме тщательного клинического
исследования женщины, исполь­зуют
гормональные методы диагностики
беременности.

Гормональная
реакция Ашгейма—Цондека.
Уже в первые недели беременности в
организме женщины образуется большое
ко­личество хорионического гонадотрошша,
который выводится с мочой. Моча беременной
женщины, введенная подкожно неполовозрелым
мышам, вызы­вает у этих животных рост
матки и фолликулов яичника, а также
кровоизлия­ния в полость увеличенных
фолликулов.

При постановке этой ре­акции
мочу дробными дозами (по 0,2 — 0,4 мл 6 раз
в течение 2 дней) вводят мышам с массой
6 —8 г. Через 90—100 ч мышей вскрывают,
матку и яичники осма­тривают. Реакция
считается положительной при наличии
роста матки и кро­воизлияний в полость
увеличенных фолликулов, которые видны
невоору­женным глазом.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Свечи Хлоргексидин - инструкция по применению в гинекологии

Различают три типа
реакции: I
— рост рогов матки и фолликулов в
яич­никах ; II
— кровоизлияния в полость фолликулов,
имеющих вид «кровяных точек» на
поверхности яичников; III
— лютеинизация фолликулов, превраще­ние
их в желтые тела.

Диагноз беременности
ставится при наличии II
и III
типа реакции, возникно­вение которых
связано с наличием хорионического
гонадотропина (I
реакция может возникнуть под влиянием
эстрогенного гормона и неспецифична
для беременности). Достоверность реакции
Аш­гейма — Цондека со­ставляет
около 98 %.

Реакция Фридмана.
Является модификацией реакции Ашгейма
— Цондека. Мочу беременных вводят
взрослым крольчихам, изолированным от
самцов в течение 6—8 нед. При наличии
беременности (и экскреции хо­риони­ческого
гонадотропина) в яичниках крольчих
возникают кровоизлияния в по­лость
увеличенных фолликулов.

Гормональная
реакция на лягушках.
Самцы некоторых по­род лягушек и жаб
выделяют спермато­зоиды под влиянием
гонадотропного гормона, содержащегося
в моче беременных. Мочу беременной
женщины (2,5мл) вводят в спинной лимфатический
мешок лягушки.

Иммунологический
метод.

В последние
годы для определения бере­менности
пользуются иммунологическим ме­тодом,
который основан на реакции между
хорионическим гонадотропином мочи
беременных и антисы­вороткой. Наи­более
часто применяется метод, основанный на
торможении ре­акции гемагглютинации
обработанных хорионическим гонадотропином
эри­троцитов соответствующей
антисывороткой в присутствии хорионического
гонадотропина, содер­жащегося в моче
беременных (Виде и Гемзелла). Точ­ность
этой реакции достигает 98 — 99%.

Основные этапы
метода.

    1. Иммунизация
      кроликов хориониче­ским гонадотропином
      с последующим полу­чением антисыворотки
      к данному гормону.

    2. Обработка
      антисыворотки. Взятую у иммунизированной
      крольчихи из вены уха кровь оставляют
      на сутки в хо­лодильнике при 4°С.
      Через сутки верхний слой (антисыворотку)
      подвергают специальной обработке, а
      затем за­мо­раживают. Перед
      применением антисыворотку подвергают
      «истощению», для чего 1,5 мл ее смешивают
      с 0,75 мл формалинизированных эритроцитов
      и оставляют при комнатной температуре.

    3. Обработка
      эритроцитов. Она заключается в
      специальной обработке эритроцитов
      овцы хорионическим гонадо­тропином.

    4. Определение
      хорионического гонадотропина в
      исследуемой моче. В две пробирки (опыт
      и контроль) наливают по 0,25 мл исследуемой
      мочи, разве­денной 1:5, в опытную
      пробирку — 0,2 мл антисыворотки, в
      контроль­ную — 0,2 мл буферного
      раствора; затем в обе пробирки добавляют
      по 0,05 г эритроцитов. Через 1]/2~2
      ч анализируют ре­зультат. Если
      исследуемая моча принадлежит беременной
      (содержит хорионический гонадотропин),
      то реак­ции ге­магглютинации не
      произойдет (хорионический гонадотропин
      свяжет антитела). Если моча принадлежит
      неберемен­ной, произойдет агглютинация
      эритроцитов.

Во второй половине
беременности появляются признаки,
свидетельствую­щие о наличии плода
в полости матки, — достоверные, или
несом­ненные, признаки беременности.

Прощупывание
частей плода.
Во второй
половине беременности при паль­пации
определяются головка, спинка и мел­кие
части (конечности) плода; чем больше
срок беременности, тем лучше прощупываются
части плода.

Ясно слышимые
сердечные тоны плода.
Сердечные
тоны плода выслуши­ваются, начиная
со второй половины бере­менности, в
виде ритмичных уда­ров, повторяющихся
120—140 раз в минуту. Иногда удается уловить
сердце­биение плода с 18—19-й недели
беременности.

Движения плода,
ощущаемые лицом, исследующим беременную.
Движения
плода определяются при исследовании
женщины во второй половине бере­менности.
Беременные сами ощущают движение плода
с 20-й недели (повтор­нородя­щие —
несколько раньше), но эти ощущения к
достоверным признакам беременности не
относятся, потому что они могут быть
ошибочными. Так, женщина может принять
за движение плода перистальтику
кишечника.

Диагноз беременности
ясен не только при наличии всех
перечисленных признаков, но даже в том
случае, когда имеется один из достоверных
признаков.

30. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности.

Под плацентарной
недостаточностью понимают функциональную
недоста­точность плаценты, чаще всего
возникающую
вследствие морфологических из­менений
в ее тканях в ответ на осложненное
течение беременности, экстрагенитальные
заболевания или воздействие неблагоприятных
факторов внешней среды.

Плацентарная
недостаточность (функциональная
несостоятельность плаценты) служит
основной причиной внутриматочной
гипоксии, задержки роста и разви­тия
плода, его травм в процессе родов.
Плацентарная недостаточность приводит
к увеличению перинатальной смертности.

Классификация.

Первичная
плацентарная недостаточность развивается
в сроки форми­рования плаценты и
наиболее часто встречается у беременных
с привычным невынашиванием или бесплодием
в анамнезе.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Гнойный запах по гинекологии

Вторичная
плацентарная недостаточность возникает
после формиро­вания плаценты и
обусловлена экзогенными влияниями,
перенесенными во время беременности
заболеваниями.

Ост­рая
плацентарная
недостаточность возникает, как правило,
вследствие об­ширных инфарктов и
преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты. В развитии
хронической
недостаточности
основное значение имеет постепенное
ухудшение децидуальной перфузии в
результате снижения компенсаторно-приспособительных
реакций плаценты в ответ на патологические
состояния материнского организма.

В клиническом
отношении принято выделять относительную
и абсолютную плацентарную недостаточность.

Относительная
недостаточность харак­теризуется
устойчивой гиперфункцией плаценты и
является компенсированной. Этот вид
плацентарной недостаточности развивается
при угрозе прерывания бере­менности,
умеренных проявлениях позднего гестоза
(отеки, нефропатия I
ст.) и, как правило, хорошо поддается
терапии.

Абсолютная
(декомпенсированная) плацентарная
недостаточность ха­рактеризуется
срывом компенсаторно-приспособительных
механизмов и разви­вается при
гипертензивных формах гестоза, приводя
в конечном итоге к задер­жке развития
и гибели плода.

Этиология и
патогенез. При
физиологически протекающей беременности
плацентарные сосуды находятся в состоянии
дилатации и не реагируют на сокра­щающие
импульсы. Это обеспечивает равномерное
поступление кислорода и пи­тательных
веществ к плоду.

Рефрактерность к
вазопрессорам сосудов плацен­ты и
системы кровообращения матери в целом
обеспечивается за счет возрастающей
продукции эндотелиальных факторов
релаксации — простацикли-на и оксида
азота.

Патология
плацентарного кровообращения развивается
в тех случаях, ког­да инвазивная
способность трофобласта снижена и
процесс инвазии охваты­вает спиральные
сосуды неравномерно. В плацентарных
сосудах частично сохраняются гладкомышечные
структуры, адренергическая иннервация
и спо­собность реагировать на
вазоактивные стимулы.

Такие участки
плацентар­ных сосудов становятся
мишенью для действия медиаторов,
циркулирующих в кровотоке. Структурные
изменения, происходящие в сосудах в
ответ на их расслабление и сокращение,
лежат в основе нарушений плацентарного
крово­обращения.

Развитием
плацентарной недостаточности
сопровождаются практически все осложнения
беременности. При угрозе выкидыша или
преждевременных родов частота развития
этой патологии составляет от 50 до 70%,
при гестозах — 32%, экстрагенитальной
патологии — 25—45%.

Причиной плацентарной
недостаточности могут быть гармональные
наруше­ния репродуктивной системы
до беременности: недостаточность
лютеиновой фазы цикла, ановуляция,
гиперадрогения, гиперпролактинемия и
др.

К факторам риска
развития плацентарной недостаточности
относят влияние природных и
социально-экономических условий,
стрессовых ситуаций, тяже­лых физических
нагрузок, употребление алкоголя,
наркотиков, курение, воз­раст,
конституциональные особенности будущей
матери, экстрагенитальные за­болевания,
особенности течения настоящей беременности
(гестоз, многоводие, Rh-конфликт).

Доказано, что
важным механизмом экологически зависимых
повреждений является отложение в
плацентарной ткани иммунных комплексов.
Состав им­мунных комплексов может
меняться в зависимости от конкретного
характера неблагоприятных воздействий
(инфицирование, производственные вредные
фак­торы, аутоиммунные процессы).

Привычное
невынашивание или повторяющиеся случаи
антенатальной гибе­ли плода могут
быть проявлением «антифосфолипидного
синдрома». Обнаруже­ние антифосфолипидных
антител (к кардиолипину, волчаночный
антикоагулянт и др.

Клиническая
картина и диагностика. Диагноз
плацентарной недостаточно­сти
устанавливается на основании данных
анамнеза, течения беременности,
кли-нико-лабораторного обследования.
Для оценки течения беременности, функции
плаценты и состояния плода производятся:

  • регулярное
    общеакушерское наблюдение;

  • динамическое
    ультразвуковое исследование в I,
    II,
    III
    триместрах;

  • допплерометрия;

  • исследование
    гемостаза;

  • определение
    эстрадиола, прогестерона, хронического
    гонадотропина, а-фе-топротеина в крови;

  • кольпоцитологическое
    исследование;

  • КТГ плода.

Важное место в
диагностике плацентарной недостаточности
и задержки раз­вития плода принадлежит
определению высоты стояния дна матки.
Диагности­ческая ценность этого
простого метода при сроке более 32 нед.
составляет в среднем 76%.

При ультразвуковом
исследовании обращают внимание на
характер двига­тельной и дыхательной
активности плода, объем околоплодных
вод, локализа­цию плаценты, ее толщину
и степень «зрелости», признаки расширения
межвор­синчатого пространства, наличие
варикозного расширения вен матки,
признаки локального напряжения стенок
матки.

Непременным компонентом
исследова­ния является фетометрия.
Основным показателем для диагностики
задержки внутриматочного развития
плода является окружность живота.
Прирост окружности живота менее 10 мм
за 14 дней свидетельствует о замедлении
темпов роста.

Прогностически
неблагоприятными в плане развития
плацентарной недоста­точности в I
триместре являются:

  • низкая имплантация
    плодного яйца;

  • отставание его
    размеров от гестационного возраста;

  • нечеткая визуализация
    эмбриона;

  • наличие участков
    отслойки хориона.

Клиническая картина
угрозы прерывания беременности у женщин
с плацен­тарной недостаточностью
характеризуется напряжением матки при
отсутствии структурных изменений со
стороны шейки. Течение настоящей
беременности у женщин с формирующейся
первичной плацентарной недостаточностью
вслед­ствие угрозы прерывания часто
сопровождается кровяными выделениями,
ауто­иммунными гормональными
нарушениями, дисбактериозом.

Появление клинических
признаков гестоза во второй половине
беременности всегда сопровождается
развитием плацентарной недостаточности.
Существует устойчивая корреляция между
степенью выраженности гестоза и
плацентарной недостаточностью.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Противомикробные свечи в гинекологии - Гинекология - Каталог статей

Лечение и
профилактика. Определяется
своевременной диа­гностикой и терапией
сопутствующих заболеваний и осложнений
беременно­сти. При угрозе прерывания
беременности в ранние сроки, обусловленной
пони­женным уровнем эстрогенов,
признаках отслойки хориона, кровянистых
выделениях рекомендуется проводить
лечение малыми дозами эстрогенов.

При
низком базальном уровне ХГ вводят
соответствую­щие препараты (прегнил,
профази) до 12 нед. беременности. Для
поддержания функции желтого тела
используют прогестерон, дюфастон,
утротестан (до 16— 20 нед.).

Лечебно-профилактические
мероприятия включают диетотерапию,
витами­ны, физиотерапевтическое
лечение, средства, нормализующие сон.
Целесообраз­но применение антиоксидантов
(а-токоферола ацетат), гепатопротекторов,
ноо-тропов, адаптогенов.

Основными
лекарственными средствами, применяемыми
для сохранения бере­менности после
20 нед., являются р-адреноблокаторы,
сульфат магния, метацин. Эффективным
оказывается применение р-адреноблокаторов
с актовегином и эн-зимотерапией.

При получении
данных об инфицировании (обострение
пиелонефрита, много-водие, выявление
урогенитальной инфекции) проводится
этиотропная антибак­териальная
терапия и санация влагалища. Широко
применяют эубиотики, дей­ствующие
методом конкурентного вытеснения
патогенной и условно-патогенной флоры.

В комплексную
терапию позднего гестоза обязательно
включают средства, улучшающие
маточно-плацентарный кровоток
(глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин,
трентал), проводят сеансы абдоминальной
декомпрессии, гипер­барической
оксигенации.

При наличии
антифосфолипидного синдрома используют
антиагреганты (ас­пирин, курантил),
низкомолекулярные гепарины (фраксипарин),
иммуноглобули­ны. Высокий титр
антифосфолипидов может быть снижен
курсом плазма-фереза.

Содержание и методы работы женской консультации.

  1. Содержание и методы работы женской консультации.

Женская
консультация
– основное лечебно-профилактическое
учреждение, обслуживающее беременных
женщин и гинекологических больных.

— диспансеризация
беременных женщин, профилактика
материнской и перинатальной заболеваемости
и смертности;

— участие в
проведении всеобщей диспансеризации
женского населения;

— оказание
лечебно-профилактической помощи
гинекологическим больным;

— осуществление
мероприятий по планированию семьи и
профилактике аборта;

— изучение условий
труда работниц промышленных предприятий,
сельского хозяйства в целях охраны
здоровья беременных женщин и снижения
гинекологической заболеваемости;

— работа по
профилактике и раннему выявлению
онкологических заболеваний;

— санитарно-просветительская
работа по пропаганде здорового образа
жизни.

Врачи Ж.К. работают
по участковому принципу и оказывают
помощь женщинам прикреплённого района.
Участок Ж.К. по численности соответствует
2-м терапевтическим участкам (3400 чел.)

Главным принципом
работы Ж.К. является её профилактическая
направленность. Поэтому выявление
ранних форм гинекологических заболеваний,
особенно при проведении массовых проф.
осмотров, служит основным критерием
работы этих учреждений.

Не меньшее
значение имеет диспансерный метод
обслуживания населения, кот. предусматривает
активное наблюдение, а при необходимости
и лечение больных в условиях Ж.К.

В Ж.К. проводятся
и реабилитационные мероприятия,
направленные на восстановление
специфических функций женского организма
и трудоспособности больных после
перенесённых гинекологических
заболеваний.

В Ж.К. осуществляется
амбулаторная гинекологическая помощь.
Здесь проводят гистеросальпингографию,
биопсию, кольпоскопические и лечебные
мероприятия; осущесвтляется ультразвуковое
исследование больных, позволяющее во
многих случаях уточнить диагноз.

В некоторых Ж.К.
имеются так называемые «дневные
стационары», где проводят наблюдение
за беременной женщиной , профилактические
курсы лечение и др.

Качество
лечебно-профилактической работы в Ж.К.
во многом зависит от оказания
специализированной помощи. Для этого
в Ж.К. организуют специализированные
приемы онкогинеколога, эндокринолога,
специалистов по бесплодию, контрацептивам,
гинекологии детского возраста.

Врачи Ж.К. решают
вопросы о необходимости курортного
лечения при воспалительных и др. формах
заболеваний и дают рекомендации
относительно типа курорта.

Ж.К. приходится
решать также такие социально-прововые
вопросы, как экспертиза нетрудоспособности
женщин, страдающих или перенёсших
тяжёлое гинекологическое заболевания.
При Ж.К.работают комиссии по экспертизе
трудоспособности гинекологических
больных.

Важной особенностью
Ж.К. является приемственность в работе
с гинекологическим отделением больницы.

В последние годы
получили развитие консультации «Брак
и семья», являющиеся поликлиническими
учреждениями, в кот. в полном объёме
оказывают лечебную и консультативную
помощь по вопросам планирования семьи,
лечения женского и мужского бесплодия,
ведут специализированный приём по
гинекологической эндокринологии, дают
советы по сексологии.

Женщины, работающие
на фабриках и заводах, получают
гинекологическую помощь в медико-санитарных
частях и здравпунктах предприятий.
Помимо лечебной работы, гинеколог
изучает влияние профессиональных
вредностей на специфические функции
женского организма.

В базовых Ж.К.
осуществляется повышение квалификации
врачей, оказание специализированной
помощи женскому населению. Базовые Ж.К.
оказывают методическую и консультативную
помощь врачам-гинекологам всех Ж.К.,
расположенных в районе, где имеется
базовая Ж.К.