Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в центре хирургии «СМ-Клиника»

Причины возникновения ГПОД

В половине всех случаев появление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется бессимптомностью. Либо проявления могут иметь столь несущественный характер, что больной может долго не уделять им должного внимания.

Диагностирование грыжи пищеводного отверстия в подобной ситуации происходит случайно в процессе рентгенологического обследования желудка совершенно по иным показаниям.

Главный признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – давящая боль, местами локализации которой бывают области между лопатками и подложечная, пищевод.

Болевые ощущения в большинстве ситуаций появляются от обильного пищепоглощения, при/после физической активности, при кашле, газообразовании в животе, в лежачем положении.

Боль проходит или немного становится меньше после отрыгивания, глубоких вдохов, принятия положения стоя. Нередко патология пищеводного отверстия диафрагмы своими признаками напоминает симптоматику кардиологической болезни, что делает ее диагностику более сложной.

А потому и может дать повод для выбора неподходящего лечения. 1-3 больных обнаруживают основной клинический симптом заболевания в виде нарушений сердечного ритма и болей в сердечной области.

Если происходит ущемление грыжи, отмечаются интенсивные боли за грудиной, которые могут отдавать в область между лопатками. Подобные признаки свойственны приступу стенокардии либо инфаркту миокарда.

Пациентов, имеющих подобное заболевание пищеводного отверстия диафрагмы, почти всегда сопровождает гастроэзофагенальная рефлюксная болезнь.

Факторы, обуславливающие появление грыжи ПОД:

  • Ослабевание связочного аппарата
  • Дискинезия некоторых отделов путей системы пищеварения (в частности пищевода)
  • Высокое внутрибрюшное давление.

Врожденное заболевание вызывают аномалии формирования органов системы пищеварения и нарушения во внутриутробном развитии.

Грыжа пищеводного отверстия у лиц пожилого возраста является итогом старения связочного аппарата, его изношенности физиологических свойств. Результатом изменений становятся нежелательные последствия: расширение диафрагмального просвета пищевода, который со временем способен пропускать до 3-х пальцев.

Этот просвет именуют грыжевые ворота, пропускающие брюшной отдел пищевода и верхнюю желудочную часть.

Высокое давление внутри брюшной полости может быть вызвано беременностью, метеоризмом, обструктивным бронхитом, травмами живота, объемными образованиями в брюшине, неукротимой рвотой.

Нередко ГПОД сопутствуют другие болезни: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка, панкреатит, холецистит. На фоне этих заболеваний отмечается выраженная дискинезия (пищевода входит в это число).

Это вызывает спазмы мышц пищевода в продольном направлении и зарождению грыжи. Симптоматика и лечение при этом имеют некоторые отличия.

— изжога;

— отрыжка;

— тяжесть в эпигастрии;

— заброс пищи из желудка в пищевод;

— затрудненное прохождение пищи;

— сухой кашель, вплоть до бронхиальной астмы;

анализ операции на грыже пищевода

— режущие и колющие боли в области за грудиной с иррадацией в область сердца.

Среди возможных осложнений, которые провоцируют грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, выделяют гастриты, а также язвы в области той части желудка, в которой расположена грыжа (порядка 8% случаев).

В 20% случаев ГПОД осложняются анемиями и желудочными кровотечениями. Наиболее серьезное осложнение, провоцируемое данным образованием, — это ущемление грыжи.

При диагностировании ущемления чаще всего требуется хирургическое вмешательство.

Причины появления грыжи

Причин, по которым развивается грыжа, много. Во-первых, это могут быть дегенеративные изменения, происходящие в организме человека с возрастом. Наблюдаются истончение связок, соединительной ткани. Следует заметить также, что пищеводные грыжи могут сопровождаться обычными паховыми грыжами.

Грыжа диафрагмы пищевода бывает врожденной и приобретенной. В первом случае болезнь развивается из-за эмбрионального порока (грудного желудка, укорочения пищевода). Грыжа пищевода может образоваться по следующим причинам:

  1. Ослабление связочного аппарата. Встречается у 50% пациентов старше 50 лет и нетренированных лиц.
  2. Повышенное внутрибрюшное давление (вследствие травм, выраженного метеоризма, сильной рвоты).
  3. Нарушенная перистальтика органов пищеварения.
  4. Хронические воспалительные заболевания (холецистит, язва).
  5. Генетическая предрасположенность к грыже, астеническое телосложение (тонкая кость, слабые мускулы).

Виды операций

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы операция

Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы необходима в следующих случаях:

  • консервативная терапия длится долгое время, но не дает результата;
  • грыжа очень большого размера, вызывает сдавливание органов грудной клетки;
  • большое отверстие в диафрагме;
  • у больного из-за проблем с пищеварением началась анемия;
  • из-за ГПОД произошло сужение пищевода, появились проблемы с проходимостью;
  • началось перерождение слизистой пищевода.

Плановая операция по удалению грыжи на пищеводе проводится после полного инструментального обследования и сдачи анализов больным. Срочная или экстренная операция необходима в случае открывшегося кровотечения из-за сдавливания, прободения или ущемления грыжи.

Основными противопоказаниями для проведения операции являются:

  • беременность;
  • обострившаяся хроническая болезнь;
  • инфекционные заболевания;
  • онкология;
  • другая, недавно перенесенная, полостная операция;
  • осложненная форма сахарного диабета;
  • нарушения свертываемости крови;
  • болезни легких с нарушением дыхательной функции;
  • тяжелые заболевания сердца, сосудов;
  • болезни печени и почек в тяжелой форме.

Некоторые из перечисленных противопоказаний устранимы. Например, операцию делают после излечения от инфекционного заболевания или преодоления обострения хронической болезни, после родов, когда показания к операции остаются и угрожают серьезными последствиями, если ее не сделать.

Так как диафрагма – это граница двух полостей, то можно проводить хирургическое вмешательство как со стороны брюшной – абдоминальное (разрез брюшины), так и со стороны грудной полости – торакальное (рассечение грудной клетки между ребрами).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа): симптомы и лечение

Предпочтительными, как более щадящими и привычными, для хирургов считаются абдоминальные, при которых делается разрез брюшной полости. При этом дополнительно можно выполнить ревизию находящихся в ней органов и провести при необходимости, например, удаление желчного пузыря – холецистэктомию.

В нашей стране используется один вид операции по устранению ГПОД – фундопликация по Ниссену. Главной задачей операции по удалению грыжи пищевода является предупреждение рефлюкс-эзофагита – заброса содержимого желудка с кислотой и пепсином, а часто и с желчью, в пищевод.

Метод Ниссена заключается в том, что из верхней части желудка формируется кольцо, которое оборачивается вокруг пищевода в нижней его части в виде 5-сантиметровой манжетки и закрепляется, подшиваясь к стенке брюшной полости и ножке диафрагмы.

Таким путем создается арефлюксный механизм, укрепляется сфинктер пищевода, восстанавливаются его функции.

Иногда хирурги сталкиваются с проблемой укороченного пищевода. Причиной может быть его перерождение или врожденное состояние.

В этом случае вернуть часть желудка в брюшную полость не удается.

Полостная операция постепенно заменяется в большинстве случаев на лапароскопическую. Это метод, когда в передней стенке делается чаще 4, но возможно и 5 проколов для введения эндоскопических инструментов.

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы операция

Все манипуляции по методу Ниссена проводят через эти проколы. В брюшную полость в ходе операции подается CO2, расширяющий ее для удобства работы хирургов.

После окончания необходимых хирургических манипуляций инструменты вынимаются, на отверстия в брюшине накладываются швы. Преимущество лапароскопии пищеводной грыжи в малой травматичности процедуры, а значит, быстрого заживления и восстановления после нее.

Операция лапароскопия пищевода – более щадящая для пациента, она длится около 2 часов под общим наркозом. Уже на следующий день больному разрешается пить воду и вставать. Период реабилитации после лапароскопии занимает намного меньше времени.

  1. Параэзофагеальная. Ее характеризует нахождение анатомической части кардии ниже диафрагмы. А выше диафрагмы располагается верхний отдел желудка около пищеводной трубки, который и образует непосредственно грыжу. Встречается до 1,4% случаев.
  2. Аксиальная. Ее характеризует перемещение абдоминальной составляющей пищевода, после чего и кардиальной составляющей желудка, сквозь расширенное повреждение пищевода в средостение. Грыжевой мешок отсутствует, потому аксиальная грыжа перемещается свободно. Случается до 99,3% всех случаев заболеваний отверстия диафрагмы.
  3. Врожденные. Их связывают с укорочением размеров пищевода, формированием грудного желудка. Патологию образует составляющая желудка, выходящая за верхние границы диафрагмы. Которая не покрыта брюшиной. Врожденные грыжи наблюдаются не часто: на этот вид приходится 0,3% всех эпизодов.

Операция признана во всем мире единственно действенным методом лечения ГПОД. Операция может быть назначена при тяжелых клинических признаках рефлюкс-эзофагита, которые консервативным путем устранить не представляется возможным.

Операция может иметь различные варианты исполнения. Целью ее проведения является:

  • Ликвидировать грыжевые ворота
  • Предупредить смещение желудка и пищевода в средостение, зафиксировав их у передней стенки и диафрагмы
  • Восстановить антирефлюксный механизм.

При хирургическом вмешательстве может быть применен абдоминальный и теракальный доступ.

На первом месте стоит операция по ушиванию грыжевых ворот с одномоментным укреплением связки между пищеводом и диафрагмой, прикрепление желудка в полости брюшины, фундопликации.

Для начала следует понять, в каких ситуациях еще можно лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы при помощи медикаментозных средств (консервативно), а когда необходимо прибегнуть к хирургическому методу.

Лекарственные препараты не ликвидируют саму грыжу, и операцию, соответственно, они заменить не смогут. Используются лекарства, действующие на симптомы заболевания.

Это прокинетики – Метоклопрамид, а также антациды, желательно с двойным действием. Популярным препаратом является Гевискон, который является эффективным антацидным средством, который вдобавок образует пленку на слизистой оболочке пищевода.

Операция по удалению грыжи целесообразна в первую очередь при развитии осложнений. Хирургическое вмешательство необходимо в случае формирования пептических стриктур пищевода, изъязвления его слизистой оболочки.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Эти состояния не являются экстренными, поэтому оперативное лечение может быть выполнено в плановом порядке после полноценной предоперационной подготовки.

Они опасны в плане прогноза, ведь со временем стеноз органа будет прогрессивно усиливаться, сужая его просвет и становясь причиной тяжелых и очень неприятных клинических проявлений.

При наличии эрозивных и язвенных дефектов слизистой оболочки пищевода теряется постепенно большое количество крови, а с ней – гемоглобина и эритроцитов.

Поэтому грыжа пищеводного отверстия с рефлюксным эзофагитом сопровождается выраженным анемическим синдромом. Это касается хронической кровопотери.

При глубоких язвенных процессах существует опасность острого кровотечения. Операцию в этом случае следует проводить в экстренном порядке, так как создается угроза для жизни пациента в связи с возможными большими объемами кровопотери.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Для тех кто делал операцию по удалению межпозвоночной грыжи

Предпочтение отдают торакотомным и лапаротомным методикам, так как остановить кровотечение с помощью лапароскопа не всегда возможно и очень рискованно.

Отдельно рассматривается группа показаний, связанных с большим риском озлокачествления измененной слизистой пищевода.

Самое серьезное осложнение рефлюкс-эзофагита – пищевод Барретта. Это патология, при которой многослойный эпителий замещается кишечной или желудочной эпителиальной выстилкой.

Операция является самым действенным методом лечения данной патологии. Она направлена на восстановление правильного расположения органов грудной и брюшной полости и остроты угла Гиса для нормальной работы желудочно-пищеводного перехода.

Также одна из главных целей этого вида лечения – предотвращение рефлюкса желудочного содержимого.

Его обычно проводят планово с полной предварительной подготовкой. Показаниями к экстренному хирургическому вмешательству являются – ущемление грыжи, кровотечение и внедрение одного органа грыжи в другой.

Ущемление грыжи пищевода – это острая ситуация, характеризующаяся резким появлением болей за грудиной. Клиническая картина развивается в зависимости от подвергшегося ущемлению органа.

Если была зажата кардия, то появляются сильные позывы к рвоте с невозможностью её осуществления и затруднение прохождения пищевого комка в желудок. Сдавление верхней части желудка сопровождается рвотой его содержимым и желчью.

Все это происходит на фоне тяжёлого состояния человека из-за выраженного интоксикационного синдрома и развития сепсиса. При отсутствии адекватной помощи процесс будет прогрессировать и может привести к летальному исходу.

К состояниям, при которых показано хирургическое лечение, относятся:

  • отсутствие результата при консервативной терапии;
  • скользящие грыжи из-за возможности ущемления;
  • грыжи больших объёмов с нарушением продвижения пищи по ЖКТ и, сопровождающиеся рефлюкс-эзофагитом;
  • эзофагит тяжёлой степени тяжести, неподдающийся медикаментозному лечению;
  • дисплазия слизистой оболочки пищевода;
  • давление грыжи на сердце;
  • пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод;
  • развитие болезни Баррета.

Противопоказания:

  • нарушения свёртывания крови;
  • острое инфекционное заболевания и обострение хронических болезней;
  • декомпенсация сахарного диабета, почек и печени, заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
  • опухоли;
  • беременность.

Удаление грыжи пищевода назначается в том случае, когда диеты и консервативное медикаментозное (прием препаратов, снижающих кислотность) лечение не дает результатов.

— большой размер грыжи пищевода;

— значительная вероятность ущемления грыжи;

— наличие сопутствующих осложнений (сужение пищевода, анемия и др.);

— развитие тяжелого эзофагита — воспалительного поражения слизистой оболочки пищевода;

— анатомическая недостаточность нижнего пищеводного сфинктера;

— наличие пищевода Баррета, когда слизистая пищеводного отверстия выстлана цилиндрическим эпителием вместо многослойного плоского.

В настоящее время операция чаще всего выполняется путем лапароскопии. В брюшной стенке делается несколько небольших проколов, через которые и производится операция. Суть операции состоит в возвращении части желудка из грудной полости в полость живота и ушиванием отверстия диафрагмы пищевода.

Вам будет интересно: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – опасные осложнения

Противопоказаниями к проведению операции являются беременность, наличие тяжелых заболеваний сердца, сахарный диабет, тромбофлебит и некоторые другие заболевания.

Берегите себя, и будьте здоровы!

Дмитрий Белов

Диагностика грыжи

Для выявления, подтверждения грыжи врачи прислушиваются к жалобам пациента (если они есть) и назначают ряд исследований. Последние могут включать:

  • ФГДС;
  • рентген (для оценки состояния пищеводного отверстия, двенадцатиперстной кишки);
  • суточную PH-метрию (для выявления заброса желудочного сока, определения кислотности);
  • эндоскопическую биопсию (для исключения злокачественных процессов);
  • эзофагеальная манометрия (для изучения функционирования сфинктера, пищевода);
  • электрокардиографию (чтобы исключить заболевания сердца);
  • анализ крови.

Послеоперационная реабилитация

Риск рецидива после вовремя проведенной операции по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляет всего 3%. Если была выполнена лапароскопия грыжи пищевода, то больного выписывают из стационара уже через 2-3 суток, а работоспособность полностью можно восстановить через 2-3 недели.

Основной частью реабилитации после хирургического лечения ГПОД является соблюдение диеты. В первые 7 дней разрешено принимать только теплую, жидкую, пресную, не насыщенную пищу (легкие супы и бульоны), которая легко проходит по пищеводу после операции, чтобы не вызвать дополнительную отечность или воспаление.

Затем еще несколько месяцев нужно соблюдать предписанную гастроэнтерологом диету, с осторожностью включая новые продукты в меню, избегая твердой, тяжелой пищи.

Недопустимо переедание, порции должны быть небольшие, питание – дробное.

После операции на теле пациента остаются швы различного размера, но если хирургическое лечение прошло без наличия осложнений, то пациенту доктора могут разрешить осторожно вставать с постели.

В первые сутки после оперативного вмешательства пациенту разрешается только пить чистую воду без присутствия газов, а вот на последующий день уже разрешается кушать полужидкую теплую пищу.

Выписка пациента со стационара производится на 2-6 сутки, в зависимости от общего состояния его здоровья. На 2-е сутки человек может приступать к выполнению своих непосредственных служебных обязанностей.

Особое внимание следует уделить диете, которой важно придерживаться на протяжении определенного периода времени после операции. Строгая диета после операции на грыжу пищевода должна соблюдаться в течение пары месяцев, легкое ограничение в пищи должно длится около полугода.

Первое время после проведения оперативного вмешательства человеку разрешено питаться только жидкими супами комнатной температуры тела. После разрешения доктора можно включать постепенно в рацион все привычные блюда и продукты.

Чтобы избежать появления неприятных симптомов следует соблюдать следующие важные основы правильного питания после операции:

  1. Питаться рекомендуется дробно, то есть, в течение полного дня важно кушать по 5-6 раз;
  2. Порции на каждый основной прием пищи должны быть маленькими, строго запрещено переедать, а также голодать;
  3. Ужин не должен быть позднее, чем за 3 часа до ночного отхода ко сну;
  4. После приема пищи нельзя ложиться, рекомендовано немного походить, так как легкая активность провоцирует эвакуацию пищи из желудка, а также сокращает возможное появление желудочного рефлюкса;
  5. В перерывах между принятием пищи прием жидкости запрещен;
  6. Газированные напитки не должны присутствовать в рационе;
  7. Горячую пищу кушать запрещено, все блюда должны быть умеренно-теплыми, то есть комнатной температуры;
  8. Следует ликвидировать из рациона такие продукты, которые вызывают газообразование: бобовые культуры, капуста всех сортов, ржаной хлеб, виноград, все кисломолочные продукты, а также молоко;
  9. Строго запрещен алкоголь, а также острые приправы.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Лечение пупочной грыжи в Твери с адресами, отзывами и фото

В зависимости от общего физического состояния пациента доктором могут быть назначены медикаментозные препараты в пост операционный период. Лекарственные средства помогут снизить риск появления возможных осложнений.

Кроме этого, доктор порекомендует принимать пробиотики после операции, они необходимы для скорейшего восстановления функциональности пищеварительной системы.

Показания для удаления грыжи пищевода хирургическим методом

Выбор способа лечения грыжи диафрагмы зависит от того, как она протекает, сопровождается ли осложнениями. Если со стороны пациента нет жалоб, результаты исследований не настораживают, пациенту назначают консервативное лечение.

Оперативное вмешательство применяют, если традиционное не устраняет грыжу. Кроме этого, оно показано, если у пациента постоянные боли, имеются трудности при глотании, есть воспалительный процесс в пищеводном отверстии или образовалась язва.

Консервативное лечение без операции

Рекомендации пациентам

Диета

  • исключить продукты, вызывающие метеоризм, вздутие, повышенную кислотность (копчености, сладости, жареные, жирные, соленые блюда, специи, газировку, мучное);
  • не есть за 3 часа до сна;
  • питаться порционно, около 6 раз в день;
  • не переедать;
  • ограничить употребление спиртного, кофе;
  • до еды и после пить нерафинированное масло (1 ст. ложку);
  • отдавать предпочтение воде с повышенной щелочью.

Медикаменты

Необходимо принимать:

  • антацидные препараты (Альмагель, Маалокс);
  • ингибиторы протонной помпы (Эзомепразол, Омепрозол);
  • H-блокаторы гистаминовых рецепторов (Ранитидин,Фамотидин);
  • прокинетики (Тримедат).

Лечебная физкультура

Полезно:

  • совершать пешие прогулки;
  • подпрыгивать на месте;
  • тренировать мышцы брюшного пресса (наклоняться, делать повороты в стороны, качать пресс);
  • заниматься йогой, пилатесом;
  • выполнять дыхательную гимнастику (к примеру, встать на колени, медленно наклоняться в стороны, вдыхая при наклоне и выдыхая при выпрямлении).

Хирургическое вмешательство

Для лечения грыжи у пациентов могут быть использованы следующие виды операций:

  1. Фундопликация по Ниссену (окутывают верхнюю часть пищевода, чтобы туда не забрасывалось содержимое желудка).
  2. Операция Белси (закрепляют к диафрагме нижний отдел пищевода и сфинктер, подшивают к пищеводу дно желудка).
  3. Лапароскопия (восстанавливают естественную анатомию верхней части брюшной полости, уменьшают размер пищеводного отверстия).

Народные средства­

Заключение

Небольшие, не осложненные грыжи пищевода лечатся с помощью консервативной терапии, облегчая симптомы или предупреждая их, но не устраняя проблему. Сюда же можно отнести диету и изменение образа жизни. Принимать лекарства для поддержания нормального самочувствия придется на протяжении всей жизни.

Большие же выпячивания или ГПОД можно вылечить только с помощью хирургического вмешательства. Бояться этого не следует.

Удачных операций, по статистике, большинство, а рецидивов – лишь 3%, летальных исходов еще меньше. Но если отказаться совсем от лечения, то тяжелые последствия неминуемы.

И в этом случае исход бывает плачевным.

Осложнения при грыже пищевода

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы наблюдаются следующие ухудшения:

  • эрозии, язвы пищевода;
  • укорочение пищевода;
  • рубцовое сужение пищевода;
  • кровотечения;
  • анемия;
  • рак пищевода.

Если диафрагмальная грыжа развивается длительное время и не лечится должным образом, у пациента могут развиться осложнения, серьезные последствия:

  • рефлюкс-эзофагит;
  • формирование рубцового стеноза пищевода;
  • укорочение пищевода;
  • скрытые кровотечения;
  • гастрит, язва;
  • сердечно-сосудистые болезни;
  • аспирационная пневмония;
  • рак;
  • сужение желудочной камеры.

В ряде случаев у пациентов проявляются возможные осложнения после операции на грыже пищевода. Причинами таких осложнений могут быть и врачебные ошибки, и индивидуальность организма больного.

Помимо этого, достаточно часто осложнения проявляются тогда, когда операция была проведена вопреки присутствующим противопоказаниям.


Какие же осложнения могут развиться после операции?

  1. Рецидив заболевания;
  2. Появление острой или ноющей боли;
  3. Кровотечения;
  4. Расхождение швов;
  5. Воспалительный процесс;
  6. Появление чувства дискомфорта при глотании;
  7. Обострение боли и неприятного ощущения в области грудины;
  8. Соскальзывание манжетки;
  9. Анемия;
  10. Сужение пищевода.