Бронхолегочная дисплазия у недоношенных

Почему возникает у недоношенных детей

Анатомически легкие состоят из бронхов, заканчивающихся бронхиолами с альвеолами на концах. Последние представляют собой воздушные пузырьки, покрытые множеством кровеносных сосудов.

При вдохе пузырьки расширяются, при выдохе – уменьшаются, а находящийся внутри кислород переходит в кровь, CO₂ удаляется обратно.

Альвеолы покрыты сурфактантом, не дающим пузырькам слипаться и меняющим их натяжение в зависимости от того, вдох это или выдох.

Сурфактант вырабатывается начиная с 26 недели беременности. Дети, рожденные в период с 28 по 38 неделю гестационного периода, испытывают недостаток поверхностного вещества и проблемы с дыханием. Для восстановления легочной функции пациентам назначают медикаментозную и кислородную терапию.

Недоношенные дети, родившиеся в гестационным возрасте от 23 до 30 недель – во время канальцевой и саккулярной стадии развития легкого, подвергаются наибольшему риску возникновения БЛД.

На развитие бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей влияет ряд факторов:

1. Механическая травма. Незрелые легкие трудно проветривать из-за дефицита сурфактанта. При недостатке поверхностного вещества ухудшается растяжимость дыхательных органов, развиваются проблемы с функциональной остаточной способностью.

При вентиляции легкие расширяются неравномерно с очаговыми перенапряжениями и ателектазом (спадения доли).

Положительное давление и избыточный объем при проведении вентиляции приводят к чрезмерному надуванию легкого, повреждению клеток, воспалению.

[attention type=red]

2. Кислородная токсичность. Супрафизиологический кислород приводит к увеличению генерации митохондриальных активных форм О₂. Вследствие дефицита антиоксидантов и незрелой защиты повышается восприимчивость к окислительному стрессу и повреждению альвеолярных клеток в развивающемся легком.

[/attention]

3. Инфекция и воспаление. Кроме всего прочего, у преждевременно родившегося ребенка не сформирован иммунитет. Постнатальные воспаления, внутрибольничная инфекция ухудшают функции дыхательного органа.

Часто у малышей, получавших в первую неделю жизни курсы антибиотиков, развивается резистентность грамотрицательных бактерий.

В результате сложно подобрать медикамент и развивается более тяжелая инфекция, поражающая ткани органов дыхания.

4. Генетика. У малышей, преждевременно появившихся на свет, гены антиоксидантов (каталаза, SOD, глутатионпероксидаза), обеспечивающие защиту против активных форм кислорода, обладают низкой активностью. Кислород активизирует другие гены, ответственные за синтез противовоспалительных цитокинов, что приводит к увелечению нейрофилов.

У недоношенных новорожденных легкие часто подвергаются нескольким источникам травм как до, так и после рождения. Эти воздействия, наряду с генетической предрасположенностью к патологиям легких, могут вызвать прямое повреждение паренхимы дыхательных органов с последующим отклонением от нормального пути развития.

6 Классификация

Тяжесть и прогноз БЛД определяет степень кислородозависимости, оцененная в 36 нед. постконцептуального возраста (ПКВ – возраст, суммирующий срок гестации и срок постнатальной жизни в неделях) у детей, родившихся с гестационным возрастом менее 32 недель, на 56 день жизни у детей с гестационным возрастом более 32 недель или при выписке, если она наступит раньше (1А) [3] (табл. 3).

Таблица 3 — Классификация БЛД [3]

Степень тяжести БЛД Диагностические критерии для детей различного гестационного возраста при рождении
Гестационный возраст
Менее 32 недель 32 недели и более
Время и условия оценки
36 недель постконцептуального возраста или выписка домой (что наступит раньше) От 28 до 56 дня после рождения или выписке домой (что наступит раньше)
Терапия кислородом более 21% в течение 28 сут*
Легкая БЛД Дыхание комнатным воздухом в 36 нед. или при выписке Дыхание комнатным воздухом на 56 день или при выписке
Среднетяжелая БЛД Потребность в кислороде менее 30% в 36 нед. или при выписке Потребность в кислороде менее 30% на 56 день жизни или при выписке
Тяжелая БЛД Потребность в кислороде более 30% и/или PPV**, NCPAP*** в 36 нед. или при выписке Потребность в кислороде более 30% и/или PPV**, NCPAP*** на 56 день жизни или при выписке
  • *За одни сутки лечения принимают кислородотерапию продолжительностью не менее 12 ч
  • ** PPV (positive pressure ventilation) – вентиляция под положительным давлением
  • ***NCPAP (nose continious positive airway pressure) – постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые катетеры

В соответствие с классификацией БЛД Американского торакального общества (ATS) и Российского респираторного общества, кроме тяжести заболевания, выделяются клинические формы (классическая и новая БЛД недоношенных, БЛД доношенных), которые целесообразно рассматривать как отдельные фенотипы болезни [4].

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Боли в крестцовом отделе позвоночника у женщин

Отечественная классификация выделяет также периоды заболевания (обострение, ремиссия) и осложнения. В фазе ремиссии состояние больного определяется тяжестью течения заболевания и наличием осложнений. Фаза обострения заболевания характеризуется ухудшением состояния больного, что проявляется усилением симптомов бронхиальной обструкции, развитием острой дыхательной недостаточности, у тяжелых больных на фоне хронической, как правило, при присоединении острого респираторного заболевания, чаще всего респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВИ).

К осложнениям БЛД, согласно отечественной классификации, относятся хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, ателектаз, легочная гипертензия, легочное сердце, системная артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, гипотрофия.

Диагностика и лечение

В начале диагностики педиатр, терапевт или пульмонолог выслушивает жалобы и проводит общий осмотр. Лабораторные анализы крови дают общее представление о состоянии человека, наличии сопутствующих патологий. Объективным исследованием является пульсоксиметрия. Данный неинвазивный метод позволяет изучать насыщение крови кислородом.

vrach rebenok

Несмотря на то, что ИВЛ является одним из главных факторов развития болезни, из-за нарушений газообмена требуется дополнительное поступление кислорода в дыхательные пути, поэтому подобный метод используется в терапии.

С целью предотвращения отека легких назначаются диуретики (мочегонные препараты) – Фуросемид, Спиронолактон. Доза подбирается врачом индивидуально в зависимости от веса и возраста пациента.

Бронхолитики выписываются для увеличения просвета бронхов (Сальбутамол, Беродуал) в сочетании с противовоспалительными медикаментами в форме аэрозолей (Преднизолон, Ибупрофен). Для разжижения и улучшения отхождения мокроты применяются муколитические препараты – Флуимуцил и Лазолван.

При присоединении вторичной инфекции или наличии микроорганизмов, как причинного фактора, используют антибиотики широкого спектра действия и узконаправленные при обнаружении специфического возбудителя.

Электрофорез

  • электрофорез с растворами хлоридов калия или кальция,
  • диадинамотерапия,
  • оксигенотерапия,
  • ультразвуковое воздействие на грудную клетку.

Питание при бронхолегочной дисплазии должно быть сбалансированным и высококалорийным, так как недоношенному ребенку требуется большое количество питательных веществ и витаминов, а у взрослых людей при правильном питании снизится риск развития сопутствующих патологий.

Последствия заболевания разнообразны. Возможно развитие хронической функциональной недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой системы, эмфиземы легких, хронического бронхита, артериальной гипертензии.

У детей отмечается задержка роста, отставание в физическом и умственном развитии. Однако при своевременной диагностике и правильно подобранной терапии всех осложнений и рисков можно избежать.

Загрузка…

Последствия бронхолёгочной дисплазии

Прогноз при бронхолёгочной дисплазии может быть очень серьёзным. Риск развития осложнений для детского организма возрастает исходя из гестационного возраста ребёнка, тяжести проявлений патологии:

  • Хроническая дыхательная недостаточность. В связи с длительным нарушением функции лёгких, может развиться хроническая дыхательная недостаточность.
  • Бронхит. Проявляется воспалением бронхов. Эта патология может сопровождать детей с бронходисплазией на протяжении всей жизни. Является самым частым осложнением.
  • Бронхиолит. Представляет собой острую инфекцию вирусного происхождения, которая вызывается респираторно-инициальным вирусом и поражает нижние дыхательные пути.
  • Пневмония. Характеризуется воспалением лёгочной ткани и часто встречается у недоношенных детей, вследствие незрелости лёгких.
  • Круп. Существует теория о предрасположенности к развитию ложного крупа в будущем, у детей с дисплазией. Ложный круп является опасным состоянием, которое характеризуется отёком ой щели (у детей довольно узкая), происходит приступ удушья, он требует быстрого медицинского вмешательства. Перед приступом наблюдается охриплость голоса. Такие приступы могут сопровождать ребёнка вплоть до достижения им 6-летнего возраста.
  • Бронхиальная астма. У детей, перенёсших дисплазию в раннем возрасте чаще, чем у других детей развиваются приступы бронхиальной астмы. Они характеризуются приступами удушья, когда человек не может сделать полноценный вдох.
  • Расстройство питания. Это происходит из-за длительного нахождения на ИВЛ. В результате нарушается сосательный рефлекс, а в дальнейшем может наблюдаться расстройство глотания.
  • Иммунодефицит. При нарушении функции лёгких часто наблюдается сильное снижение иммунного ответа организма. В связи с этим повышается риск развития инфекционных заболеваний, которые поражают дыхательные пути.
  • Лёгочная гипертензия. Эта патология представляет собой повышение давления в малом круге кровообращения, что ведёт к развитию обструкции крупных сосудов в сердце и лёгких. Состояние ведёт к потере функции сердца.
  • Ателектаз. Представляет собой спадание доли лёгкого, с невозможностью его полного расправления. Это происходит из-за недостаточного количества сурфактанта, который ответственен за расправление лёгочной ткани.
  • Гипоксия. Характеризуется недостаточным поступлением кислорода в организм (кислородное голодание). Недостаток кислорода приводит к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы, а также ведёт к застойным явлениям в лёгких.
  • Отёк лёгких. Возникает из-за переизбытка жидкости в лёгких. Возникает из-за длительного ИВЛ.
  • Апноэ. Это патологическое состояние представляет собой внезапное прекращение дыхания. Особенно часто это наблюдается у детей до 6 месяцев. Чаще всего апноэ развивается ночью или в ранние утренние часы. Апноэ требует реанимационных мероприятий.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Ушиб колена при падении лечение в домашних условиях народными средствами

Апноэ

Симптомы

Специфических проявлений бронхолегочной дисплазии не существует. Заболевание характеризуется выраженной дыхательной недостаточностью на фоне высоких концентраций кислорода при ИВЛ. Общее состояние зависит от степени тяжести, однако, в большинстве случаев оно среднетяжелое или тяжелое. Грудная клетка приобретает характерный для эмфизематозных заболеваний вид: «бочкообразная форма» и горизонтальный ход ребер, увеличение размера в переднезаднем направлении, выпячивание межреберных промежутков и их втяжение при выдохе-вдохе. Также при бронхолегочной дисплазии возникает тахипноэ до 90-100 в 1 мин, наблюдается акро- или диффузный цианоз. При попытках перевести ИВЛ на более щадящий режим развивается острая недостаточность дыхательной системы, которая сопровождается выраженной гиперкапнией и гипоксемией. При прекращении респираторной поддержки на фоне спонтанного дыхания сохраняются признаки бронхиальной обструкции.

У детей с бронхолегочной дисплазией также отмечается пневмомедиастинум, эмфизема и пневмоторакс, брадикардия и приступы апноэ, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, дефицитные состояния (дефицит витаминов D, А, Е, анемия), частая рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс и аспирация пищевых масс. Нередко наблюдаются неврологические расстройства, поражения сетчатки. К основным осложнениям бронхолегочной дисплазии относятся правожелудочковая недостаточность и «легочное сердце», ограниченные или долевые ателектазы легких, рецидивирующие бронхиты, бронхиолиты и воспаления легких, хроническая дыхательная недостаточность, атопическая бронхиальная астма, артериальная гипертензия, анемия, задержка психофизического развития.

Характерные симптомы бронхолегочной дисплазии становятся видимыми через некоторое время.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является формой хронической болезни легких, которая поражает новорожденных (в основном преждевременных) и младенцев. В БЛД легкие и дыхательные пути (бронхи) повреждаются в неонатальный период, вызывая разрушение (дисплазию) крошечных воздушных мешков легкого (альвеолы).

  1. БЛД ассоциируется с воспалением и рубцами в легких
  2. БЛД гораздо чаще встречается среди низкого веса при рождении и недоношенных детей.
  3. Большинство младенцев восстанавливаются после БЛД, но некоторые из них могут испытывать трудности с длительным дыханием.
  4. Младенцы не рождаются с БЛД; состояние является следствием повреждения легких, вызванного механической вентиляцией (респиратором) и долгосрочным использованием кислорода.
  5. Тяжесть БЛД определяется количеством кислорода, которое требуется ребенку в момент рождения, и продолжительностью использования дополнительного кислорода или механической вентиляции.

БЛД непосредственно влияет как на легкие, так и на остальную часть тела. В легких значительное количество альвеол, которые становятся фиброзными (шрамы) и перестают работать.

Этот урон затрагивает не только существующие альвеолы, но и те, которые постоянно развиваются после рождения.

Низкое количество рабочих альвеол означает, что пострадавший ребенок должен оставаться на дыхательной машине (вентилятор) и / или принимать кислород в течение длительного периода времени. Этот кислород может нанести дополнительный ущерб.

Ущерб альвеолам также вызывает повреждение сосудов вокруг них, что затрудняет прохождение крови через легкие. В конечном итоге это приводит к увеличению давления внутри кровеносных сосудов в легких и между сердцем и легкими (легочная гипертензия) и оказывает значительное напряжение на сердце, что в тяжелых случаях может привести к сердечной недостаточности.

Из-за небольшого числа работающих альвеол пострадавшему младенцу нужно дышать намного быстрее и тяжелее здоровых младенцев. Это может замедлить ранний рост, потому что у младенцев нет энергии или времени на правильное питание, поэтому они потребляют меньше калорий, чем должны, и сжигают большую часть калорий только для того, чтобы дышать.

Егоо тяжесть варьируется от младенца до младенца. В легких случаях у младенца может быть только быстрая частота дыхания.

В случаях средней тяжести младенцу может потребоваться кислород в течение нескольких месяцев.

В необычных, но тяжелых случаях младенец может иметь дыхательную недостаточность, которая требует не только кислорода, но и длительной необходимости в механической вентиляции.

Симптомы БЛД варьируются в зависимости от его тяжести. Несколько факторов риска делают развитие БЛД более вероятным, но не приводят к БЛД.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  К какому врачу обратиться, если болит локтевой сустав

Наиболее распространенными симптомами бронхолегочной дисплазии являются:

  • Быстрое дыхание
  • Трудное дыхание 
  • Свисты(мягкий свистящий звук, когда ребенок дышит)
  • Синеватое обесцвечивание кожи вокруг губ и ногтей из-за низкого содержания кислорода в крови
  • Плохой рост
  • Повторные инфекции легких, которые могут потребовать госпитализации

Причиной БЛД является жизненный кислород и механическая вентиляция. Хотя относительно высокое количество вдыхаемого кислорода в течение нескольких дней может потребоваться для поддержания жизни, это может также нанести ущерб альвеолам.

Иногда это делается хуже, когда вентилятор вдыхает воздух в легкие, перенасыщая альвеолы. Менее понятное, воспаление может повредить внутреннюю облицовку дыхательных путей, альвеол и даже кровеносных сосудов вокруг них.

Есть несколько условий, которые не вызывают, но делают развитие БЛД более вероятным (факторы риска), такие как:

  • Степень недоношенности: чем менее развиты легкие, тем больше они могут быть повреждены и привести к БЛД. БЛД редко встречается у младенцев, родившихся после 32 недель беременности.
  • Длительная механическая вентиляция: механическая вентиляция растягивает альвеолы. При перенапряжении и длительных периодах времени они могут повредить их.
  • Высокие концентрации кислорода: чем выше концентрация кислорода и более длительная продолжительность, тем выше вероятность развития БЛД. В общем, концентрации менее 60% кислорода считаются относительно безопасными.
  • Мужской пол: у младенц с большей вероятностью родится преждевременно и с БЛД.
  • Материнские условия: Курение матерей или использование запрещенных наркотиков, недостаточное питание матери и инфекции у матери во время беременности могут повлиять на нормальный рост плода и могут привести к преждевременному роду, развитию респираторного дистресс-синдрома и, в конечном итоге, к БЛД.

Другие факторы риска. К ним относятся:

  • Патентный проточный артероз. Артериальный проток — кровеносный сосуд, соединяющий правую и левую сторону сердца, которая закрывается вскоре после рождения. Этот сосуд, скорее всего, останется открытым у недоношенных детей, вызывающих повреждение легких, когда слишком много крови втекает в легкие.
  • Замедление роста (ЗВУР): Различные условия могут повлиять на рост плода во время беременности , а также может привести к преждевременным родам. Относительно неразвитые легкие чаще развивают БЛД.

Специфического теста на диагностику БЛД нет, и нет конкретного лечения. Тем не менее, существуют методы лечения, которые помогают предотвратить, задержать или свести к минимуму симптомы.

Диагноз БЛД основан на клинической ситуации младенца, как он преждевременен, и потребности в кислороде после определенного возраста. Анализ крови не проводится и биопсии не нужна.

Для лечения БЛД можно использовать несколько видов лекарственной терапии:

  • Диуретики: этот класс препаратов помогает уменьшить количество жидкости в альвеолах и вокруг них. Их обычно дают перорально 1-4 раза в день.
  • Бронходилататоры: Эти лекарства помогают расслабить мышцы вокруг воздушных проходов, облегчая дыхание, увеличивая диаметр отверстий в дыхательных путях. Их обычно дают в виде папа маской на лице младенца и с помощью распылителя или ингалятора с разделителем.
  • Кортикостероиды: эти препараты уменьшают и/или предотвращают воспаление в легких. Они помогают уменьшить набухание в стенках ветряных трубок и уменьшить количество продуцируемой слизи. Как и бронходилататоры, их также обычно дают в виде аэрозоля с маской либо с использованием распылителя, либо с ингалятором с разделителем.
  • Вирусная иммунизация: дети с БЛД подвергаются повышенному риску от инфекций дыхательных путей, особенно респираторно-синцитиального вируса (РСВ). Младенцы с умеренным или тяжелым БЛД получают ежемесячные инъекции лекарством, которое помогает предотвратить инфекцию в течение сезона.
  • Кардиологические препараты: несколько младенцев с БЛД могут потребовать специальные лекарства, которые помогают расслабить мышцы вокруг кровеносных сосудов в легких, позволяя крови проходить более свободно, уменьшая напряжение на сердце.

БЛД имеет тенденцию вызывать большинство симптомов во время младенчества и раннего детства. По мере того как пострадавшие дети взрослеют лёгкие постепенно восстанавливаются, и через 3-5 лет жизни большинство из них доходят до нормальных здоровых детей того же возраста. Тем не менее, легкие могут быть не совсем нормальными, и могут осложнить их позднее в зрелом возрасте.