Грыжа позвоночника у ребенка симптомы

Содержание:

Что представляет собой межпозвонковая грыжа? основные симптомы и признаки межпозвонковой грыжи у детей и подростков

У детей межпозвонковая грыжа чаще всего образуется после многолетних занятий спортом или чрезмерных нагрузок на позвоночный столб, и сопровождается деформацией диска между позвонками. В результате разрыва фиброзного кольца содержимое диска выпячивается в просвет позвоночного канала, сдавливая спинной мозг или его корешок.

Необходимо заметить, что большинство симптомов межпозвонковой грыжи связано с местоположением грыжи на том или ином сегменте позвоночника.

1. Если межпозвонковая грыжа локализуется в поясничном отделе позвоночника, то боль будет наблюдаться в области поясницы. Небольшая грыжа дает незначительные и непостоянные тупые болевые ощущения в позвоночнике, которые могут усиливаться при физических или статических нагрузках, резких поворотах туловища.

2. При наличие грыжи может присутствовать онемение участков кожи тела ниже пораженного сегмента позвоночника, слабость в конечностях, возникать покалывание в ногах.

3. При частых болях у больного может изменяться осанка, возникать искривление позвоночника, напряжение мышц спины.

4. При поражениях в шейном отделе позвоночника у ребенка могут появляться боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в верхние конечности, головные боли в затылочной области. Иногда возникают онемение дистальных отделов кистей, головокружение, слабость, быстрая утомляемость.

5. Межпозвонковая грыжа в грудном отделе позвоночника сопровождается, прежде всего, болями в спине. Нередко они могут сопровождаться болями в области сердца, под лопаткой и межреберной невралгией.

При межпозвонковых грыжах нередко возникают симптомы, при которых особенно важна правильная дифференциальная диагностика.

Формы межпозвоночной грыжи у ребенка

  • В зависимости от локализации межпозвоночной грыжи выделяют следующие ее формы:
    • межпозвоночная грыжа шейного отдела позвоночника;
    • межпозвоночная грыжа грудного отдела позвоночника;
    • межпозвоночная грыжа поясничного отдела позвоночника.
  • В зависимости от степенивыраженности межпозвоночной грыжи выделяют четыре ее стадии:
    • 1 стадия – грыжа 2-3 мм, имеются жалобы на периодические боли в спине;
    • 2 стадия – грыжа имеет размеры 8-15 мм, развиваются нарушения кровообращения в области возникновения грыжи, а также происходит сдавление нервных корешков с сильной болью;
    • 3 стадия; ее характерное отличие – нарушение структуры нервного корешка, проявляющееся онемением кожи (например, онемение кожи пальцев);
    • 4 стадия – на этой стадии межпозвоночный диск окончательно теряет свою функцию, усыхает, что приводит к окончательному сближению соседних позвонков и сдавлению нервных корешков. Это проявляется развитием слабости мышц в конечностях.

Диагностика межпозвоночной грыжи у ребенка

  • Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
    • как давно впервые возникли боли в спине, онемение пальцев на руках и ногах;
    • были ли подьемы тяжестей, длительное сохранение неподвижного положения спины и шеи (сидение за письменным столом и т.п.).
  • Неврологический осмотр: поиск признаков неврологических нарушений (нарушение чувствительности на руках или ногах, искривление позвоночника, боли при ощупывании мышц спины и шеи).
  • Рентгенография позвоночника: этот метод позволяет изучить строение позвоночника в одной или нескольких плоскостях, обнаружить истончение и деформацию межпозвоночных дисков (эластичное образование, располагающееся между позвонками), их выпячивание в сторону позвоночного канала, а также краевое разрастание костной ткани позвоночника (остеофиты), что также является следствием нарушения питания позвоночника и может повреждать спинномозговые корешки, вызывая боль, нарушения чувствительности.
  • КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) позвоночника: позволяет послойно изучить строение позвоночника, определить размеры и локализацию межпозвоночной грыжи, выявить наличие сдавления спинного мозга или его корешков.
  • Возможна также консультация детского нейрохирурга, травматолога-ортопеда, вертебролога.

Грыжа позвоночника у детей

Грыжа позвоночника является одним из серьёзных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Происходит нарушение межпозвоночного диска, из-за чего совершается его выдвижение за пределы позвоночного канала.

Межпозвоночный диск необходим для соединения позвонков, при этом он обеспечивает двигательную функцию позвоночника. Из-за грыжи больной испытывает боль в области позвоночника, что мешает полноценной жизни.

Причины межпозвоночной грыжи у ребенка

В норме межпозвоночный диск представляет собой приплюснутую прослойку мягкой ткани, имеющую в центре уплотнение – ядро. Всю эту конструкцию удерживают между позвонками передняя и задняя продольные связки позвоночника, идущие по позвоночному столбу в виде лент спереди и сзади.

Выпячивание межпозвоночного диска (грыжа) возможно при следующих условиях:

  • аномалии развития позвоночника и его связочного аппарата;
  • в результате травмы (падение на спину или сильный удар в спину).

Врач невролог поможет при лечении заболевания

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Все симптомы ревматоидного артрита: суставной синдром и общие проявления

Что делает врач

  • Как вылечить грыжу у ребёнка врач может определить после получения результатов исследования и определения степени заболевания.
  • В первую очередь доктор назначит лечение для устранения болевых ощущений.
  • Может быть назначен постельный режим сроком до четырёх недель.
  • Для ребёнка часто применяется консервативное лечение. Оно включает в себя мануальные процедуры, физические упражнения, лечение с помощью ультразвука, магнитных или электромагнитных полей, а также света.
  • Для устранения болевого синдрома иногда назначается метод вытяжения позвоночника. Но подобная процедура проводится в случае неэффективного медикаментозного и консервативного лечения.
  • Если вытяжение позвоночника оказалось также неэффективным, применяется хирургическое вмешательство. В ходе операции удаляется разрушенный межпозвоночный диск. Также проводится создание условий, чтобы разъединённые позвонки срослись в короткие сроки.
  • После операции ребёнку назначается лечебная гимнастика, позволяющая укрепить ослабленные спинные мышцы.
  • Часто применяется комплексное лечение для скорейшего выздоравливания и возвращения двигательной функции позвоночника.

Межпозвоночная грыжа у детей

Межпозвоночная грыжа — это выпячивание ядра межпозвоночного диска за пределы межпозвоночного пространства. Диск представляет собой эластичную прослойку, расположенную между каждыми смежными позвонками, и является своего рода амортизатором, который смягчает возникающие толчки и колебания позвонков относительно друг друга при ходьбе.

Лечение межпозвоночной грыжи у ребенка

  • Нехирургические методы:
    • ограничение нагрузки на позвоночник (не поднимать тяжести, не работать с наклоном вперед);
    • массаж спины и шейно-воротниковой области;
    • лечебная физкультура — комплекс упражнений, укрепляющих мышцы позвоночника;
    • иглорефлексотерапия — воздействие на местные процессы разрушения тканей межпозвонкового диска с помощью уколов специальными мелкими иглами;
    • обезболивающие препараты (анальгетики).
    • лекарственные препараты, уменьшающие напряжение мышц (миорелаксанты).
  • Хирургические методы:
    • удаление межпозвоночного диска, фиксация пораженного отдела позвоночника специальными болтами и штифтами;
    • также возможно эндоскопическое удаление грыжи (с помощью специального устройства, вводимого через небольшой прокол на коже).

Причины

Отчего может быть нарушение межпозвоночного диска у ребёнка? Существует несколько причин возникновения грыжи позвоночника.

  • Получение травмы позвоночника вследствие ушибов или растяжений.
  • Нарушение обмена веществ в детском организме.
  • Неразвитость мышечной и костной ткани.
  • Инфекционные заболевания.
  • Заболевания соединительной ткани и их несвоевременное лечение.
  • Нарушение осанки.
  • Серьёзные физические нагрузки на позвоночник, не соответствующие массе тела.
  • Остеохондроз.
  • Наследственный фактор.
  • Хрящевое кольцо может разорваться и стать причиной ущемления спинно-мозговых нервных корешков.

Грыжа у ребёнка может возникнуть по нескольким причинам одновременно. И если они все не будут устранены, лечение будет неэффективным и даже небезопасным.

Межпозвонковые грыжи у детей и подростков #8212; как обнаружить межпозвонковую грыжу?

Заболевания позвоночника, в том числе – межпозвонковые грыжи – к сожалению, явление не такое уж редкое. Эти заболевания очень сильно снижают качество жизни ребенка, отражаются на его общем самочувствии, работоспособности и учебе.

Степень выраженности органических поражений при межпозвонковых грыжах может быть абсолютно различной – соответственно, характер болей и утрата трудоспособности может быть также самой разной – от легких нарушений здоровья и периодически возникающих болей до тяжелых поражений позвоночника, сильных болей и полной утраты способности ребенка к движению.

Осложнения

Чем опасна грыжа для детского организма? Особой опасности грыжа для ребёнка не представляет. Но при отсутствии необходимого лечения, могут возникнуть серьёзные осложнения.

  • Может произойти защемление нервных корешков спинного мозга. В этом случае признаки заболевания проявляются более ярко. В животе появляется резкая боль, в конечностях ощущается холод.
  • Защемление нервных окончаний спинного мозга может проявляться в виде сильных болей резкого характера в бёдрах, голенях, в ногах.
  • В этих случаях часто требуется оперативное вмешательство или эпидуральная блокада. Для ребёнка хирургическая операция является крайне нежелательной, и может привести к нарушению двигательной активности в дальнейшем. По этой причине чаще применяется обезболивание повреждённого участка позвоночника с помощью гормональных средств и продолжается консервативное лечение.
  • При отсутствии правильного лечения и устранения причинны возникновения грыжи у ребёнка могут возникнуть серьёзные осложнения, которые приведут к инвалидности.

Симптомы

Как распознать грыжу у ребёнка? Сильно выраженные признаки нарушения целостности межпозвоночных дисков обычно не наблюдаются. Но всё же можно выделить несколько симптомов, по которым можно распознать грыжу у ребёнка.

  • Малыш ощущает сильную и резкую боль в спине.
  • Интенсивность болевых ощущений у ребёнка зависит от степени сужения просвета спинно-мозгового канала, а также от ущемления нервных окончаний.
  • В области позвоночника можно заметить небольшие грыжевые выпячивания.
  • Характер боли обычно ноющий, но она усиливается при физических нагрузках и движениях.
  • При постоянных жалобах ребёнка на боль в области позвоночника необходимо обратиться к врачу.

Врожденные причины

Врожденные выпячивания возникают из-за патологии соединительной ткани.

Мальчики болеют в 3–10 раз чаще девочек. Связано это с тем, что у мальчиков при врожденных причинах грыжа образуется как раз во время перемещения яичек в мошонку. Они идут из брюшной полости, где были образованы, и должны пройти в подкожном паховом канале.

У девочек яичек нет. Яичники не проходят стадию перемещения, а навсегда остаются там, где образуются. Поэтому паховая грыжа у девочек возникает крайне редко.

Врожденное грыжевое выпячивание часто сочетается с такими патологиями, как киста семенного канатика, водянка яичка, аномалии развития позвоночника и тазобедренных суставов.

Косые

Косое направление грыжа имеет только на ранних стадиях. По мере увеличения грыжевые ворота расширяются в медиальном направлении, сдвигая сосуды внутрь. При длительном течении заболевания паховая ямка выпрямляется, наружное отверстие становится на один уровень с внутренним. Этот вид грыжи возникает как по врожденным, так и приобретенным причинам.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Деформирующий остеоартроз плечевого сустава лечение

Косое направление грыжа имеет только на ранних стадиях.

Органы брюшной полости выпадают через медиальную ямку, расположенную возле круглой связки матки, выпячивая заднюю часть пахового канала. Чаще всего прямая грыжа имеет двухсторонний характер, возникновению способствуют врожденные пороки развития.

Что приводит к образованию межпозвонковых грыж у детей и подростков?

  • Травмы, удары по позвоночнику, падения.
  • Силовые виды спорта, чрезмерные нагрузки на позвоночник.
  • Недостаточное развитие мышечного корсета ребенка, костей скелета и соединительной ткани.
  • Сильное сгибание и перекручивание позвоночника в играх или спорте – например, в гимнастике, при кувырках и т.д.
  • Ослабленность организма из-за неправильного питания, малоподвижного образа жизни, экологических факторов, ранее перенесенных болезней.
  • Анатомо-генетические факторы.
  • Недостаточная или избыточная масса тела.

Симптомы межпозвоночной грыжи у ребенка

  • Боли в спине, особенно к вечеру, после физических нагрузок.
  • Боль, иррадиирущая (распространяющаяся) в ягодицу, по задней или задненаружной поверхности бедра и голени на стороне поражения (ишалгия).
  • Ощущение болезненного напряжения отдельных мышц в спине.
  • Онемение кожи на руках или ногах (онемение кончиков пальцев или онемение в виде отдельной полосы на коже).
  • Слабость в мышцах рук или ног.
  • Атрофия (истончение) мышц рук и ног (развивается со временем).
  • Нарушение функций тазовых органов — мочеиспускания, дефекации (опорожнение прямой кишки).
  • Головокружение, головные боли при сдавлении позвоночной артерии, питающей головной мозг, между шейными позвонками, а также подъемы артериального (кровяного) давления.

Симптомы болезни

Определить межпозвоночную грыжу без применения специальной аппаратуры очень трудно. Для этого врачи прибегают к таким способам:

  • физикальное (специальные тесты выявления симптоматики заболевания); • неврологическое (заключается в проверке рефлексов);
  • МРТ (дополнительное исследование для определения локализации грыжи);
  • КТ (для продольной детализации позвоночника);
  • рентгенография (нужно для того, чтобы исключить другие возможные симптомы).

После этого определяется стадия заболевания, и назначаются лечебные процедуры.

Профилактика межпозвоночной грыжи у ребенка

  • Щадящий режим труда: умеренное поднятие тяжестей, отказ от подъема чрезмерно тяжелых предметов, периодическая смена физического и умственного труда (чтобы “ размять” позвоночник).
  • Активный отдых.
  • Гимнастика, утренняя зарядка: ежедневное выполнение несложных упражнений, при которых задействуется позвоночный столб (повороты туловища, легкие наклоны).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Попелянский Я.Ю. — Ортопедическая неврология (вертеброневрология), 2003г.

Симптомы заболевания

Грыжи паховой области у девочек имеют следующие симптомы:

  1. Наличие уплотнения в области промежности, лобка или больших половых губ. Имеет плотную эластичную консистенцию и округлую форму. При принятии ребенком положения лежа размеры грыжевого мешка уменьшаются. При небольших грыжах уплотнение полностью исчезает. Когда девочка встает или садится, выпячивание появляется вновь.
  2. Увеличение припухлости в промежности. Наблюдается при повышении давления в брюшной области (во время кашля, плача, чихания или рвоты).
  3. Боли в области промежности. Характерны для крупных и ущемленных грыж. При неосложненном выпячивании внутренних органов каких-либо неудобств ребенок не испытывает.
  4. Урчание в животе. Этот признак указывает на выпадение петель кишечника. В редких случаях дети жалуются на метеоризм и болезненные ощущения в области пупка.
  5. Признаки кишечной непроходимости. В кишечнике накапливаются газы и твердые каловые массы, ребенок теряет аппетит, становится беспокойным. Подобное характерно для ущемленных грыж.

Консервативное

Наиболее эффективными методами консервативной терапии считаются:

  1. Ношение бандажа. Приспособление используется для поддержания органов в нормальном положении. При ношении бандажа нужно проводить мероприятия, направленные на укрепление мышц передней брюшной стенки и предотвращение дальнейшего выпадения органов.
  2. Массаж. Может выполняться только при неосложненных формах паховых грыж. Поглаживание живота после вправления грыжи способствует удержанию органов в нормальном положении. Процедура длится 2-3 минуты, проводят ее перед каждым кормлением. После массажа ребенка выкладывают на живот на 10 минут. При грыжах большого размера этот метод оказывается неэффективным.
  3. Правильное питание. Из рациона исключают продукты, способствующие застою каловых масс в кишечнике — сдобные и кондитерские изделия, острые приправы, копчености. Полезны кисломолочные продукты, свежие овощи и фрукты, овощные супы.

Наиболее эффективным методом консервативной терапии считается ношение бандажа.

Диагностика

Для выявления паховых выпячиваний применяются следующие диагностические процедуры:

  1. Осмотр и опрос ребенка и родителей. Специфические признаки заболевания помогают легко поставить предварительный диагноз. Если паховая грыжа сопровождается спаечным процессом, пациентка старается находиться в особой позе, слегка наклонившись вперед.
  2. Пальпацию. Используется для определения типа выпячивания — вправимая или невправимая. Для определения симптома кашлевого толчка девочку просят покашлять, врач оценивает появляющуюся при этом вибрацию. Она передается на выпячивание.
  3. УЗИ органов малого таза и брюшной полости. Помогает получить информацию о состоянии внутренних органов, помогающих спланировать ход будущего хирургического вмешательства.

Противопоказания

Хирургическое вмешательство не проводится при:

  • острых респираторных инфекциях;
  • заболеваниях кроветворной системы, сопровождающихся нарушением свертываемости крови;
  • острой сердечной недостаточности;
  • кожных инфекциях;
  • тяжелых нарушениях функций печени и почек;
  • повышенной температуре тела;
  • неврологических нарушениях.

Хирургическое вмешательство не проводится при неврологических нарушениях.

Консервативная терапия назначается при наличии противопоказаний к операции, повторном возникновении грыжи после хирургического вмешательства, распространенном спаечном процессе, обнаружении болезни у недоношенных и ослабленных детей.

Диагностика грыжи позвоночника у ребёнка

  • Диагностировать заболевание у ребёнка можно с помощью первичного врачебного осмотра.
  • Специалисту необходимо определить степень грыжи для назначения правильного и эффективного лечения.
  • Врач проводит специальные тесты для выявления симптомов патологии. Также проводится неврологическое исследование, с помощью проверки рефлексов.
  • Проведение магнитно-резонансной томографии для определения точного места локализации грыжи.
  • Компьютерная томография может быть проведена для продольной детализации позвоночника.
  • Чтобы подтвердить точный диагноз и исключить другие заболевания врач может назначить рентгенографическое исследование.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Боль в спине выше поясницы причины и лечение

Что можете сделать вы

  • Самостоятельное лечение грыжевого выпячивания позвоночника у ребёнка недопустимо.
  • При подозрении наличия грыжи у ребёнка родители должны обратиться к врачу в короткие сроки после появления первых симптомов.
  • В дальнейшем мамы и папы должны соблюдать рекомендации доктора для скорейшего выздоровления малыша.
  • Если будет назначено лечение в виде гимнастики или лечебной физкультуры, родители могут проводить занятия с ребёнком в домашних условиях.

Чем опасна паховая грыжа у девочек?

Грыжа паховой области у девочек опасна некрозом тканей внутренних органов. Приводит к этому нарушение кровотока в выпадающих в грыжевые ворота маточных трубах, матке или яичниках.

Длительное течение паховой грыжи негативно отражается на способности к деторождению в будущем.

Усиления боли и иных симптомов при этом не наблюдается. Другим осложнением является невправимость, при котором выпавшие внутренние органы не возвращаются в брюшную полость.

Открытый способ

Метод заключается в рассечении грыжи у девочек через длинный разрез в области выпячивания, дающий доступ к пораженной области. При неосложненных грыжах органы возвращают в брюшную полость, грыжевые ворота сшивают или укрепляют сетчатым имплантом.

Классификация

На основании локализации паховые грыжи у девочек делятся на:

  1. Правосторонние. Возникают из-за повышения давления в брюшной полости и ослабления мышц тазового дна. Появляется выпячивание с правой стороны промежности, на ранних стадиях имеет вид углубления, в которые в дальнейшем выпадают петли кишечника, большой сальник или мочевой пузырь. Брюшина растягивается, ткани превращаются в грыжевые оболочки.
  2. Левосторонние. Представляют собой выпадение яичников, большого сальника или кишечника в паховый канал с левой стороны. Развитию способствуют анатомические особенности брюшины. Увеличение грыжи сопровождается появлением болей, отдающих в поясницу или копчик. Первые признаки появляются на первом году жизни девочки, операция назначается детям старше полугода.
  3. Двухсторонняя. Этот тип патологии сопровождается одновременным выпадением внутренних органов с левой и правой сторон. Это редкий вид грыжи, возникающий на фоне аномалий внутриутробного развития. Сопровождается появлением 2 одинаковых или разных уплотнений с обеих сторон.

Ущемление

Ретроградное ущемление сопровождается:

  • повышением температуры тела;
  • острой болью;
  • тошнотой и рвотой;
  • потерей аппетита;
  • отечностью тканей паховой области;
  • неподвижностью грыжевого мешка.

Существуют следующие типы ущемления:

  • Эластичное. Возникает при напряжении мышц брюшной полости, приводящее к сильному сдавливанию внутренних органов.
  • Каловое. Характеризуется накоплением каловых масс в ущемленных частях кишечника. Развивается при нарушении функций пищеварительной системы.
  • Пристеночное. Защемляется только 1 сторона кишечной петли.

Плановые хирургические вмешательства проводятся после 6-месячного возраста, экстренные операции проводятся в любом возрасте. При отсутствии осложнений выбираются эндоскопические методики, при ущемлении — лапаротомические.

Плановые хирургические вмешательства проводятся после 6-месячного возраста.

Врожденная

Возникновению паховой грыжи у ребенка способствуют следующие причины:

  1. Появление патологических складок после занятия маткой физиологического положения. После 24 недели внутренние половые органы плода начинают продвигаться вниз, занимая правильное положение. Иногда в этот процесс вовлекаются ткани брюшины, которые образуют складку. После рождения ребенка она становится грыжевым мешком.
  2. Осложненное течение беременности. Опасны для плода токсикоз, гестоз, психоэмоциональные перегрузки, депрессивные расстройства, неправильное питание. У девочки возникает врожденная слабость соединительных, мышечных и жировых тканей, а также другие аномалии, провоцирующие несостоятельность брюшной стенки.

Возникновению паховой грыжи у ребенка способствуют следующие причины осложненное течение беременности.

Симптомы

Скрытый вид патологии, редко проявляется какими — либо симптомами и нарушениями в организме человека. По сравнению с открытым расщеплением:

  • Парализация нижних конечностей, полная или частичная;
  • Гидроцефалия (скопление жидкости в головном мозге);
  • Нарушение работы желудочно-кишечного тракта, печени, почек;
  • Нарушение со стороны нервной системы: эпилепсия, нервозность, потеря чувствительности тела;
  • Асимметрия и неестественное расположение ног.

У кого может родиться такой ребёнок?

Врачи до сих пор не знают точные причины развития спинномозговых грыж. Но есть факторы риска:

  • Наследственные генетические аномалии;
  • Инфекции во время беременности;
  • Ранняя беременность;
  • Употребление алкоголя, запрещённых во время беременности лекарств;
  • Недостаток витаминов и питательных веществ: особенно, фолиевой кислоты.

Приобретенные причины – в детском возрасте

Приобретенная форма патологии развивается вследствие:

  • операции на органах мошонки или брюшной полости, при которых разрез производится в паховой области;
  • травм области возле лобка;
  • значительной физической нагрузки (поднятии тяжести, кашля или неукротимой рвоты).

Лапароскопия

Безопасный метод, подразумевающий использование микроскопического оборудования. Инструменты вводятся через небольшие проколы в брюшной полости.

Способ отличается коротким восстановительным периодом и минимальным риском развития осложнений.

Опасна ли такая операция?

Самое главное, чтобы не излились околоплодные воды, и голова малыша оставалась в утробе. Иначе он может умереть. Пока что таких случаев не было, однако нужно понимать: метод новый, и о каких-то гарантиях пока говорить сложно.

Комбинированные

Сочетает в себе признаки указанных выше типов. Относится к категории сложных грыжевых образований. Состоит из несколько полостей, не сообщающихся друг с другом. Органы выпадают через разные паховые отверстия.

Осложнения и последствия межпозвоночной грыжи у ребенка

  • Хронические боли в спине.
  • Параличи (слабость в руках или ногах).
  • Нарушение спинального кровообращения (при сдавлении грыжей передней спинальной артерии, питающей спинной мозг).

Чем грозит такая травма?

Из-за того, что околоплодные воды травмируют органы, развивается паралич и гидроцефалия. Это приводит к инвалидности: параличу ног и рук, атрофии мышц, недержанию мочи и кала.