Об операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Методы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: медикаменты, ЛФК, диета

Если размер грыжи небольшой, то ярких симптомов может и не наблюдаться, лишь изредка больного беспокоит тошнота или рвота. Если ситуация более серьезная, то может наблюдаться выплеск кислоты из желудка в пищевод.

При этом следует учесть, что достаточно часто грыжа протекает бессимптомно. Поэтому диагноз можно поставить только после тщательного диагностического обследования. Известны случаи, когда люди прожили всю жизнь и умерли от другого заболевания, так и не узнав, что у них ГПОД. Поэтому, если грыжа никак не беспокоит, то меры по ее устранению обычно не принимаются.

В ином случае, достигая тяжелой степени течения, патология может стать причиной болей за грудиной, в области сердца. Чаще всего такие ощущения возникают после того, как больной поест или поднимет тяжести.

Стадии грыжи:

  • первая — абдоминальный сегмент пищевода слегка проступает в грудную клетку, желудок начинает приподниматься;
  • вторая — весь абдоминальный сегмент пищевода находится в грудной клетке, а желудок поднимается до области отверстия;
  • третья — часть желудка, кардиальный отдел и абдоминальная часть пищевода подтянулись выше диафрагмального отверстия.

Как уже было сказано, лечить грыжу консервативными методами можно только на первых двух стадиях. На третьей стадии лечение будет неэффективным, кроме того, могут сдавливаться жизненно важные органы. Медикаментозная терапия направлена не на полное устранение патологии, а на снятие таких состояний, как: рефлюкс, кровотечение, стенокардия, воспалительные процессы в пищеводе.

Зачастую наличие такой патологии, как грыжа пищевода, протекает с явными симптомами, по которым данное состояние может определить специалист. Но бывают ситуации, когда грыжа пищевода протекает полностью бессимптомно.

Об операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Обычно бессимптомно протекают кардиальные или пищеводные разновидности. Т.е. бессимптомное течение наблюдается при небольших размерах отверстия в диафрагме. Выявление такого патологического состояния происходит случайно, при диагностике больного различными методами.

Остальные грыжи в основном имеют клинические проявления, но их степень может быть самой различной. Сила симптомов, а также тяжесть состояния больного напрямую зависят от размера имеющегося в диафрагме отверстия.

Самыми распространенными симптомами этого патологического состояния считаются:

  1. изжога. Она возникает после еды. Кроме того, ее появление может спровоцировать резкое изменение больным своего положения тела;
  2. наличие изжоги ночью. Ее появление обусловлено ночным повышением тонуса, активируемым блуждающим нервом;
  3. болевые ощущения различной интенсивности. Зачастую болевые ощущения локализуются в зоне за грудиной. Возможна иррадиация боли в сердечную область. Они усиливаются во время смены положения тела больным с вертикального на горизонтальное. Кроме этого они проявляются при наклонах тела вперед;
  4. в некоторых ситуациях боль способна появляться в межлопаточной области, гепатопанкреатодуоденальной области и т.д.;
  5. болевые ощущения могут носить различный характер: колющий, режущий или жгучий. Их испытывают примерно 50% больных. В других случаях болевые ощущения слабо выражены или вообще отсутствуют;
  6. боль развивается одновременно с регургитацией содержимого желудка. Это означает, что содержимое желудка попадает через пищевод в рот. При этом тошнота, как правило, не появляется.

Интенсивность проявления изжоги зависит от размера отверстия в диафрагме. Она может быть как легкой, так и тяжелой. Кроме этого на ее интенсивность влияет кислотность желудка, содержание в пищеводе желчи и т.д.

Более редким явлением при формировании грыжи пищевода является отрыжка. Она может быть, как с содержимым желудка, так и просто с воздухом. Отрыжка может сопровождаться чувством распирания и давления в подложечной области.

Прием таких лекарственных препаратов, как спазмолитики или анальгетики принесет больному облегчение. Следует отметить, что отрыжка зачастую дает больным некоторое улучшение состояния. Поэтому они могут стимулировать ее искусственным путем.

Клиническая картина при сформированной грыже пищевода не столь яркая и разнообразная. Поэтому многие люди не придают им значения, особенно если они проявляются в незначительной мере. Но нужно знать, что такое патологическое состояние обязательно подлежит удалению.

Что за недуг ГПОД, к чему приведет грыжа пищеводного отдела диафрагмы, если не осуществить своевременного вмешательства? Диафрагмальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа) — постоянно проявляющееся заболевание хронического течения, при котором имеет место смещение через расширенный проход пищевода диафрагмы в полость грудной клетки, а позже — в нижний отдел пищевода, который находится рядом с желудком.

Как распознать ГПОД? Симптоматика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы типичная. Болевой синдром — постоянный признак имеющейся патологии. Болевой синдром носит жгучий характер, эпицентр — области поджелудочной железы и за грудиной Часто боли отдают в левое подреберье, становятся сильными при движении, физических нагрузках.

Анатомия грыжи пищеводного отверстия

Длительная по времени изжога мучительного характера появляется после употребления пищи, иногда возникает и натощак, усиливается в положении лежа, при выполнении наклонов вперед.

Самым явным симптомом недуга является отрыжка. Чаще всего отрыгивается горьким и кислым, нередко срыгивание происходит с болью.

При ГПОД характерным синдромом выступает затруднение при проглатывании, как будто в горле застрял ком, в момент глотания присутствует болевой синдром. Если вы пытаетесь проглотить пищу, столкнетесь с усилением боли, чувством дискомфорта в области грудной клетки, переходящим в боли распирающего характера, отдающим в левое плечо, лопатку (при стенокардии).

При грыжевых симптомах имеется чувство жжения, недостаточность вдоха, чувство нехватки воздуха. Больным характерно беспричинное повышение давления.

В ночные часы беспокоит сильный приступообразный кашель, с удушьем, повышенным отделением слюны.

Голос становится сиплым. При диагностировании данного заболевания специалист назначает курс медикаментозной терапии, представленной консервативными методами. Совместно с терапией грыжи пищевода производится лечение рефлюкс-эзофагита.

Ожидаемый результат — устранение симптомов и облегчение состояния больного. Во время приема медикаментов, соблюдения правил диетического питания и рекомендаций врача есть возможность добиться удовлетворительного состояния.

Лапароскопия желудочной грыжи на рисунке

Доктора могут заподозрить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы при таких явлениях:

  • появление жгучей боли в загрудинной области, иногда смещающейся в левое подреберье и усиливающейся во время активности человека;
  • изжога после еды и утром, усиливающаяся в лежачем положении больного;
  • появление горько-кислой отрыжки, сопровождающейся иногда болью;
  • проблемы с глотанием: затруднённость процесса, ощущение кома в горле, нарастающая боль, дискомфорт за грудиной;
  • недостаточность вдоха, ощущение жжения во время дыхания;
  • повышение артериального давления без основательных причин;
  • удушающий ночной кашель, сопровождающийся повышенным слюноотделением;
  • осипший голос.

Разновидности выделяют по особенностям анатомического строения.

Самый распространённый, приобретенный вид грыжи пищевода диафрагмы. При этом наблюдается свободное проникновение брюшной части пищевода, сфинктера и фундального отдела желудка в полость груди через отверстие пищевода, которое патологически расширено.

Симптомы скользящей грыжи не наблюдаются. Но при увеличенных размерах грыжи возвращение в правильное анатомическое положение не происходит. Образование становится фиксированным за счет сформированных спаек в мешке грыжи и присасывания грудной полости. Укороченный пищевод также препятствует возвращению.

Аксиальные грыжи делятся на несколько подвидов:

  • пищеводные;
  • кардио-фундальные;
  • субтотально или тотально-желудочные.

Если появляется рефлюкс содержимого желудка в пищевод, то назначается операция, в простых формах лечение не требуется.

Параэзофагеальная

Врожденная, развивается у эмбриона из отростка брюшины заднего средостения, который становится грыжевым мешком. Местонахождение грыжи – ниже диафрагмы. Данный вид встречается редко. Сзади часто в него входит часть желудка. Поэтому у пациентов до развития грыжи уже имеется грыжевой мешок. Дистальный отдел не изменен.

Параэзофагеальные грыжи прогрессируют быстро, причиной является высокое внутрибрюшное давление, способствующее проталкиванию желудка в грудную клетку. Грыжи требуют оперативного лечения, независимо от симптомов.

Бывают двух типов: фундальные и антральные. Поддается смещению дно и большая кривизна желудка, кардия и терминальный отдел пищевода остаются неизменными. Место проникновения грыжи распространяется в грудной отдел пищевода, который уменьшается в длину. Короткий грудной желудок часто является следствием рубцовых изменений.

По объему органов, проникающих в грудную полость из брюшного отдела, различают степени хиатальной грыжи:

  • I степень характеризуется переходом абдоминального отдела пищевода в грудную полость, расположение кардия – занимает уровень диафрагмы, заметно поднятие желудка по диафрагме.
  • II степень отличается большей площадью выхода желудка в область пищеводного отверстия.
  • ІІІ степень наблюдаются объемные выходы дна, тела и даже антрального отдела желудка.
  • IV степень – самая серьезная грыжа, характеризуется выпадением других органов брюшной полости.

Диафрагмальная грыжа — это патологическое состояние, при котором происходит выход внутренних органов полости живота через отверстия или слабые места в мышечной структуре диафрагмы.

Механизм развития хиатальной грыжи

Диафрагма — плоская мышца с отверстием для пищевода, отграничивает грудную и брюшную полости. Кардия (место перехода пищевода в желудок) в норме располагается в брюшной полости и крепится к диафрагме пищеводно — диафрагмальной связкой.

При увеличении отверстия в диафрагме или ослаблении связки кардия проникает в грудную полость. Возможно попадание туда же частично желудка, в тяжелых случаях — части кишечника. С учетом уровня проникновения органов пищеварительной системы в грудную полость выделяют три степени грыжи пищевода.

Часто пациент не догадывается о наличии у него грыжи пищевода. Она обнаруживается как находка при обследовании на другую патологию органов пищеварительной системы. Бессимптомные грыжи маленьких размеров не лечат.

Клинические проявления

У большинства больных с диафрагмальными грыжами основные симптомы связаны с рефлюксом желудка и пищевода. Характерным для грыжи является появление болезненности в области эпигастрии и за грудиной.

Вторым симптомом после рефлюкса становится изжога, которая возникает вследствие действия агрессивной желудочной среды на слизистую оболочку пищевода. Больные, как правило, начинают ощущать облегчение после отрыжки.

Скользящие грыжевые выпячивания пищеводного отверстия диафрагмы имеют типичное клиническое течение и достаточно многообразную симптоматику. Но в некоторых случаях даже такие варианты грыж могут протекать практически бессимптомно.

Среди осложнений скользящих грыж диафрагмы наиболее часто случаются желудочные и кишечные кровотечения, образование стриктур пищевода. Причинами кровотечения могут стать эрозивные и язвенные деструктивные изменения в слизистой оболочке желудка, которые расположены в области сжатия его в отверстии диафрагмы. Кровотечения не массивные и имеют рецидивирующий характер.

Противопоказания для консервативного лечения

Если имеется большое количество язв в пищеводе, наблюдается тяжелая анемия, внутреннее кровотечение или грыжа крупного размера, то лечить ее медикаментозно нельзя. Могут появиться осложнения, которые способны привести к летальному исходу, например, начнется критическое кровотечение, возникнет перфорация пищевода, органы грудной клетки (включая сердце) начнут сдавливаться.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Грыжа Шморля: лечение и симптомы

Работа пищевода на схеме

Практически любое заболевание можно вылечить или существенно замедлить его течение, не прибегая к хирургическому вмешательству, но для этого надо начинать терапию на ранних этапах недуга, четко выполнять все инструкции врача, отказаться от вредных привычек (алкоголь и курение) и вести активный образ жизни.

Оперативное удаление грыжи осуществляться при наличии довольно большого отверстия в диафрагме, а также при ярко выраженной симптоматической картине. Кроме этого операцию назначают в ситуации, когда консервативное лечение не дало должного эффекта.

Вопрос о проведении оперативного вмешательства не требует дискуссий, поскольку отсутствие такого лечения может привести к смертельному исходу. А после проведения хирургического вмешательства смертность минимальна.

В данной ситуации самым распространенным методом проведения операции является лапароскопия.

В ходе операции лапароскопии происходит:

  • восстановление нормального топограф-анатомического соотношения гастроэзофагальной зоны с пищеводным отверстием диафрагмы;
  • формирование антирефлюксного механизма, который предотвращает обратный заброс через пищевод содержимого желудка в ротовую полость.

Несмотря на положительные результаты, лапароскопия проводится не так часто, как другие методы оперативного удаления грыжи. Это связано с тем, что в ходе ее проведения имеются некоторые трудности по адаптации техники оперирования в зависимости от наличия определенных органических и функциональных изменений, вызванных непосредственно грыжей пищевода.

Показаниями к проведению лапароскопии являются следующие моменты:

  • низкая эффективность или полная неэффективность методов консервативного лечения;
  • развитие осложнений, вызванных данным патологическим состоянием (язвы и эрозии пищевода, эзофагит, кровотечения, анемия);
  • большие размеры отверстия в диафрагме, а также самой грыжи;
  • скользящая или параэзофагеальная грыжа. Здесь существует довольно высокий риск к их защемлению;
  • наличие дисплазии слизистой оболочки пищевода, в результате которого она становится похожей на слизистую тонкого кишечника.

При наличии таких показаний операция проводится обязательно.

Противопоказания

Следует знать, что лапароскопия имеет и ряд противопоказаний, при которых ее проводить нельзя. К противопоказаниям подобного хирургического вмешательства относятся такие состояния:

  • невозможность низведения пищевода (его дистального отдела) вниз в брюшную полость;
  • рецидив заболевания после проведения операции путем торакального или абдоминального доступа;
  • ранее выполненная гастрэктомия и спленэктомия;
  • наличие нарушений в моторной функции пищевода.

В таких ситуациях проведение лапароскопии может спровоцировать различного рода осложнения. Поэтому при наличии вышеперечисленных противопоказаний лечение проводят другими хирургическими методами.

Осложнения

Лапароскопическое вмешательство на рисунке

В ряде случаев после проведения операции лапароскопии у больного могут развитья некоторые осложнения. Причинами их появления могут служить как индивидуальные особенности организма человека, так и врачебные ошибки.

К наиболее часто встречаемым осложнениям, развивающимся после проведения лапароскопии, относятся:

  • кровотечение;
  • укорочение пищевода. В данной ситуации осуществляется фиксация в грудной клетке части желудка;
  • анемия;
  • сужение пищевода (рубцовое);
  • рак пищевода.

Грыжа пищевода представляет собой серьезное патологическое состояние, которое обязательно нужно лечить, даже если ее размеры небольшие, а клиническая картина отсутствует.

Когда врачи склоняются к оперативному лечению, важно точно определить взаимосвязь симптомов с наличием диафрагмальной грыжи. В некоторых случаях при вскрытии брюшной полости по подозрению на рефлюкс хирурги обнаруживают диафрагмальные грыжи, операции могут начинаться по-разному.

В данном случае врачи проводят ее ниже в полость и делают фиксирующие швы, чтобы препятствовать ее попаданию в пищеводную часть диафрагмы. Такое движение ошибочно, так как это ведет к послеоперационным осложнениям и возможной вторичной операции.

Особого отношения заслуживают пациенты с нейропатией и грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы. Люди склонны полагать, что неврологическая проблема связана с грыжей, и стремятся к операции. Оперативное вмешательство при диафрагмальной грыже показано людям с тяжелой формой эзофагита или невосприимчивым к медикаментозному лечению последнего.

Операция при диафрагмальных грыжах нужна для предотвращения развития фиброзной структуры в пищеводе. Пациентам с анатомическими особенностями в виде недостаточности нижнего сфинктера пищевода показана операция, если отсутствуют улучшения при медикаментозной терапии.

Об операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Операции в случае диафрагмальной грыжи могут быть 3 типов:

  1. Прикрепление желудка в области передней стенки живота после фиксации в положенном месте.
  2. Подшивание полости, через которую выпадает орган, с помощью особых швов и сетки из полипропилена.
  3. Пришивание низа желудка к стенкам пищевода.

Основная задача врачей заключается в ликвидации грыжевого отверстия и создании противорефлюксной преграды. Еще одна особенность при частых эзофагитах и забросах желудочного сока в пищевод из-за грыжи состоит в создании анатомического корректного положения кардии.

Удаление диафрагмальной грыжи производится за счет активизации отверстия между пищеводом и желудком. Ее низводят в брюшную полость, уменьшают диаметр отверстий пищевода и диафрагмы и проводят закрепление с помощью хирургических швов и сеток.

Современные методики позволяют проводить процедуру по удалению диафрагмальной грыжи с помощью операции лапаротомии. Торакотомия считается устаревшим подходом, хотя в некоторых случаях без нее не обойтись.

Для пациентов высоких операционных рисков, особенно пожилого возраста, абдоминальная операция будет легче, тем торакальная. При последнем виде постоперационный период выражается более длительным временем восстановления.

Современные эндохирургические технологии открывают новые перспективы в лечении диафрагмальных грыж. Инновационные разработки позволяют совершенствовать уже имеющиеся техники и давать им вторую жизнь.

Хирургическое лечение проводится при:

  • Грыжах крупных размеров. Подобные выпячивания способствуют сдавливанию органов грудной клетки, нарушая функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
  • Неэффективности консервативных методов лечения.
  • Наличии осложнений. Операция назначается при развитии эзофагита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гастроэзофагеального рефлюкса.
  • Появлении проблем с приемом пищи. При выпадении пищевода и верхних отделов желудка пищевой комок не может нормально продвигаться, что приводит к истощению организма.
  • Анемии, связанной с грыжей. При нарушении целостности сосудов часто возникают кровотечения. Проблемы с пищеварением вызывают дефицит железа и витаминов группы В.
  • Воспалении и ущемлении грыжи. Кровоснабжение в выпавших органах нарушается, что способствует разлоожению тканей и последующему отравлению организма.

Операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не проводятся при:

  • острых инфекционных заболеваниях;
  • обострении хронических патологий;
  • декомпенсированных формах сердечной, печеночной и почечной недостаточности;
  • тяжелых патологиях дыхательной системы, сопровождающихся дыхательной недостаточностью;
  • декомпенсированном сахарном диабете;
  • заболеваниях кровеносной системы, сопровождающихся нарушением свертываемости крови;
  • беременности;
  • наличии злокачественных опухолей;
  • недавно перенесенных полостных операциях;
  • преклонном возрасте пациента;
  • тяжелых сопутствующих заболеваниях внутренних органов.

Способ лечения определяется от объема, стадии и месторасположения диафрагмальной грыжи.

  • Ограничить простые углеводы (сладкое, мучное) и продукты, вызывающие вздутие (газировка, бобовые, капуста). Это исключит провоцирование выхода раздутых петель кишечника и желудка в полость груди.
  • Исключить кислую пищу (соки, цитрусовые, вишни, яблоки), чтобы кислота не разъедала слизистые оболочки желудка и пищевода.
  • Отказаться от жареного, копченного, маринованного, острого, чтобы не вызывать обильное образование желудочного сока.
  • Включить в рацион продукты полезные для работы ЖКТ (свекла, чернослив, сухофрукты).
  • Употреблять щелочные минеральные воды.
  • Принимать пищу маленькими дозами, за 3 часа до сна.

Лечение медикаментами разных групп применяется для снижения симптомов диафрагмальной грыжи:

  • Для снижения выработки желудочного сока – холинолитики.
  • Для устранения гипертонуса мышц желудка и кишечника, снижение болевых ощущений – спазмолитики.
  • Препятствующие разрушающему действию соляной кислоты – обволакивающие.
  • Снижающие синтез соляной кислоты с желудочным соком – препараты, понижающие образование соляной кислоты.
  • Нейтрализующие кислотность желудочного сока.

1. Медикаменты

  • Неполноценность соединительной ткани (за счет чего происходит растяжение отверстия диафрагмы больше нормы).
  • Длительное повышение брюшного давления (тяжелая физическая работа, запоры, вздутие живота, асцит и т.д.).

Особенности проведение лапароскопической операции

Консервативная терапия основывается на назначении специальной диеты и организации правильного и комфортного положения больного. В качестве медикаментозного лечения назначаются лекарственные препараты, направленные на угнетение желудочной секреции, нейтрализацию действия соляной кислоты, ускорение эвакуации содержимого из желудка человека, и борьбу с запорами.

Лапароскопия является современным методом хирургии. Суть лечения – удаление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Операция длится в среднем 1 час.

Особенность лапароскопии заключается в технологии проведения операции. Хирургические манипуляции происходят через минимальное отверстие на теле. Хирург проводит операцию по увеличенному изображению на мониторе, где видны тончайшие анатомические образования, что позволяет достигать высоких результатов.

Пациент находится в горизонтальном положении, с приподнятым краем у головы на 30 градусов. Ноги разведены и приподняты, в таком положении получается максимальный обзор.

Для проведения операции выполняется несколько проколов: на 5 см выше пупка в центре, 5 см ниже мечевидного отростка, 5 см от реберной дуги слева и справа. Через первый прокол вводится лапароскоп и углекислый газ для раздвижения внутренних органов.

Отверстие с правой стороны служит для фиксации печени, чтобы открыть свободный доступ к операции. Левый прокол служит для смещения желудка. Хирург делает операцию через верхний и подреберный прокол. После освобождения зоны проводится ушивание отверстия пищевода.

Если возникают показания, то проводятся экстренные операции традиционным методом.

В норме место перехода пищевода в желудок (по другому оно называется кардией) находится в брюшной полости и крепится к диафрагме особой пищеводно- диафрагмальной связкой. Слева от кардии располагается дно желудка, медиальная часть которого составляет с пищеводом острый угол (угол Гиса).

Удаление грыжи методом лапароскопии

При грыже часть кардиального отдела желудка выпячивается вместе с покрывающей его брюшиной и располагается сбоку от пищевода (параэзофагальная грыжа), или же брюшная часть пищевода вместе с прилегающей частью желудка впячивается в грудную полость (скользящая диафрагмальная грыжа).

Удаление ГПОД при сопутствующих патологиях

Нередкими спутниками пищеводной грыжи являются язвенное заболевание, рефлюкс-эзофагит, желчнокаменная болезнь, и они также требуют хирургического лечения. Для решения одновременно нескольких проблем идеальным вариантом будет лапароскопическая операция.

Она показана, когда нужно прооперировать такие органы, как желудок, желчный пузырь, диафрагма и фатеров сосок. Важным преимуществом лапароскопии в таком случае будет скорость выполнения, длительность операции увеличивается не более чем на 40 минут.

Операция по удалению грыжи пищевода может проводиться разными способами. Фундопликация по Ниссену — формирование муфты в результате оборота манжетки, параметры которой 50 мм в диаметре, вокруг нижней области пищевода на 360º.

Основные функции операции:

  • повышение тонуса;
  • сокращение случаев переходящего расслабления в результае растягивания камеры желудка;
  • стимулирование моторики желудка;
  • улучшение процесса опорожнения.

Подобное вмешательство осуществляется двумя способами: открытым и лапароскопическим.

Открытый тип вмешательства в основном не применяется из-за наличия существенных недостатков. При операбельном вмешательстве чаще всего используется лапароскопия, помимо нее применим ряд инновационных разработок.

Суть лапароскопического вмешательства — выделение области пищевода, расположенной вверху желудка, из спаек, с последующим выведением в брюшную область до полного соответствия анатомическим параметрам.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Пупочная грыжа у детей: симптомы, лечение

После этого проводится крурорафия — уменьшение диаметра пищевода до нормы.

Далее фундопликация — на стенке желудка делается манжета, присутствие которой исключает возможность попадания содержимого желудка в область пищевода.

Радикальное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показано при дефекте большого размера, развитии серьезных осложнений, защемлении органа и неэффективности безоперационной терапии. ГПОД представляет собой выход части желудка через расширенное и ослабленное пищеводное отверстие диафрагмы.

Основными проявлениями такой патологии выступают боль, изжога, ощущение переполненности желудка, отрыжка. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы осложняется рефлюкс-гастритом, воспалением пищевода и тахикардией.

Консервативное лечение ГПОД малоэффективно и продолжается на протяжении всей жизни, что крайне негативно сказывается на слизистой желудка. Все симптомы после прекращения приема медикаментозных препаратов возвращаются, потому больным по показаниям назначается операция.

Фундопликация по Ниссену восстанавливает анатомическое положение органов и стабилизирует функцию сфинктера пищевода.

После проведения такой операции повышается тонус пищевода, стимулируется моторика, улучшается опорожнение. Эта операция уже полвека остается золотым стандартом лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Удаление по Ниссену выполняется лапароскопическим методом или через открытый доступ. Основным недостатком такого варианта операции можно выделить лечение грыжи с укорочением пищевода, что происходит при его воспалении.

Такой дефект не позволяет сформировать манжетку вокруг пищевода, и она создается на желудке. По этой причине теряется важный защитный механизм срыгивания, и при употреблении газировки желудок раздувается, больной ощущает тяжесть, боль после насыщения, что негативно сказывается на качестве жизни.

Реабилитационный период

После операции пациенту назначается диетическое питание, постельный режим не требуется. При проведении лапароскопии в области живота остается 3 разреза длиной не более 1 см. Первые сутки больной остается в постели и может употреблять только жидкость. Со второго дня можно кушать жидкую пишу, вставать с постели, начинать выполнять привычные дела.

Уже через 2-3 недели можно возвращаться к работе. Строгая диета после операции назначается на 3-4 недели, мягкая продолжается в течение всей жизни.

После удаления ГПОД есть риск следующих осложнений:

  • повторное развитие заболевания с необходимостью строчной операции;
  • воспалительный процесс в области хирургического рубца;
  • нарушение и расхождение шва;
  • болезненные ощущения;
  • дискомфорт во время и после приема пищи;
  • миграция манжетки;
  • дисфагия (утрудненное глотание определенной пищи).

Снизить риск последствий поможет строгая диета по следующим правилами:

  • дробное питание небольшими порциями;
  • строгая диета первые 2 недели после операции;
  • последний прием пищи не позднее чем за 3-4 часа до сна;
  • во время еды не пить никакой жидкости;
  • между едой обязательно пить чистую воду;
  • ни в коем случае не переедать и не спешить во время еды;
  • исключить продукты, способствующие газообразованию и запорам.

Общая профилактика осложнений после операции:

  • прием противовоспалительных средств, антацидов, средств для улучшения моторики ЖКТ и угнетения выработки соляной кислоты;
  • соблюдение диеты, употребление достаточного количества жидкости в течение дня для нормализации водно-солевого баланса;
  • занятия дыхательной гимнастикой, йогой, медитацией;
  • полноценный ночной сон и отдых в дневное время;
  • отказ от курения и наркотических средств, которые раздражают дыхательные пути, провоцируя частый кашель.

В ранний период восстановления рекомендуется не совершать наклонов туловища вперед и меньше находиться в горизонтальном положении, особенно после приема пищи. Полезными после операции будут дыхательная гимнастика, прогулки на свежем воздухе, некоторые йогические асаны.

Пациенты с диафрагмальными грыжами после оперативного вмешательства не испытывают, как правило, больших отклонений от нормального послеоперационного состояния. Им разрешается сразу же физическая нагрузка, она переносится без болей. Но послеоперационный уход все же существует.

Врачи устанавливают дренаж для плевральной полости с водяным затвором вместо вакуумного. Это делается для предотвращения травмы легких из-за повышенного эндобронхиального давления. Пассивный отток позволяет воздуху и жидкости вытекать из плевральной полости.

Если случается кашель или сильный вздох, воздуху приходится выходить из интраплеврального пространства интенсивно, что может негативно сказаться на плевральной полости. Альвеолы сильно растягиваются и легочная капиллярная перфузия нарушается. При этом показатель газа в крови будет высоким.

Чтобы поддерживать pH выше 7,5 и гипокапнию, нужно делать вентилирование, начатое при операции. Изменение вентиляционного режима нужно вводить как можно медленнее, чтобы не вызвать легочные вазоконстрикции.

Первые часы после окончания действия наркоза врач будет внимательно наблюдать состояние пациента, так как именно в этот период можно установить послеоперационные нарушения, если они есть. Первые 2 дня пациенту показана только жидкость, никакой пищи принимать внутрь нельзя.

На третий день разрешается легкая еда, в дальнейшем на 3 недели будет установлена жесткая диета. По окончании трехнедельной диеты можно переходить к привычному рациону с поправкой на рекомендации лечащего врача.

Если операция прошла без осложнений, то выписка осуществляется через 3-4 дня. Врачи разрешают уже через неделю после операции выходить на работу и выполнять нетяжелые хозяйственные задачи. Что касается физических нагрузок, гимнастики, походов по магазинам с сумками продуктов, то специалисты разрешают начинать их не раньше чем через 2,5 месяца после операции. Такой срок устанавливается для случаев, когда не было осложнений.

На плановый послеоперационный осмотр пациент должен явиться через месяц после выписки. Затем желательно наблюдаться раз в 2-3 месяца в течение года. В период реабилитации врач может брать анализы, делать рентген желудка, эндоскопию, обследовать желудок и пищевод с помощью современных методик и выдавать новые рекомендации.

От пациента после операции требуется соблюдение особого режима.

Общие рекомендации специалистов заключаются в простых советах. Следует съедать дневной рацион небольшими частями за 5 раз в день. Питание должно быть нетяжелым, следует избегать шоколада, лука, пряностей, лимонов и томатного соуса.

Все перечисленные продукты провоцируют изжогу, а в послеоперационный и реабилитационный период этого нужно избегать. Пациентам, перенесшим операцию по устранению диафрагмальной грыжи, следует отказаться от алкоголя. Последний прием пищи должен приходиться на 6-7 часов вечера, минимум за 2 часа до сна.

Пациентам при диафрагмальной грыже важно следить за собственным весом. Избыточная масса тела негативно влияет на здоровье, в том числе на желудочно-кишечный тракт. От курения также стоит отказаться во избежание негативных последствий в виде раздражения желудка.

В большинстве случаев лапароскопия протекает без осложнений, период восстановления характеризуется быстрым и безболезненным выздоровлением.

Уже на следующий день после операции пациент может вставать и пить жидкость в небольших количествах (300 мл в сутки). В течение первых дней пища проходит трудно, возникает дискомфорт при глотании. Поэтому со вторых суток разрешается есть порцию жидкого низкокалорийного супа для минимальной нагрузки на пищевод.

В течение двух месяцев пациент должен соблюдать строгую диету. Консистенция пищи постепенно изменяется на мягкую. Продукты должны быть температуры тела, горячая или холодная еда приводит к нарушениям прохождения пищи по отечной кардии.

Соблюдение всех ограничений постоперационного периода важно для полного функционирования прооперированных органов. После снятия швов пациент наблюдается около недели и направляется на выписку. Через 2–3 недели восстанавливается трудоспособность больного.

Последствия оперативного вмешательства могут проявляться практически сразу. Ранние осложнения:

  • Расхождение швов.
  • Боли в груди.
  • Трудности с прохождением пищи.
  • Воспалительный процесс.

Основные осложнения:

  • Возникновение рецидива.
  • Кровотечение.
  • Прободение пищевода, желудка.
  • Пневмоторакс.
  • Перитонит или медиастинит.
  • Анемия.
  • Рак пищевода.
  • Нарушение проходимости.

Осложнения возникают из-за индивидуальных особенностей человека, врачебных ошибок, проведение операции при противопоказаниях к ней. Медикаментозная профилактика в послеоперационном периоде включает прием антибиотиков, анальгетиков, прокинетиков. Важно избегать провоцирующие факторы рецидива:

  • Переедание.
  • Тяжелые физические нагрузки.
  • Обтягивающая узкая одежда.
  • Нарушение стула (запор, метеоризм).
  • Проводить своевременное лечение заболеваний ЖКТ.

Лапароскопия считается самым бережным методом лечения, после которого легко восстанавливается анатомия брюшной полости. В результате пациент возвращается к полноценной жизни.

Строгая диета – основное правило восстановительного периода после операции. Больной должен питаться маленькими порциями, отказаться от газировки и обычной воды между приема пищи. Категорически запрещено передать и первые 2 месяца после удаления грыжи кушать продукты, провоцирующие образование газов (виноград, капуста, бобовые).

Важно следить за температурой употребляемой пищи, горячие и холодные продукты глотать трудно. Это связано с отеком кардиальной части желудка после операции, что затрудняет прохождение пищи, температура которой значительно отличается от температуры тела.

В течение нескольких суток в области операционного поля обычно сохраняется отек, который может несколько сужать просвет пищевода и затруднять прохождение пищи. Поэтому несколько дней (иногда до 2-х недель) при глотании может ощущаться дискомфорт.

  1. Первый день рекомендуется только питье воды (до 300 мл). Остальную жидкость вводят путем инфузии солевых растворов в вену.
  2. На вторые сутки разрешается употребить маленькую порцию жидкой пищи (низкокалорийный суп).
  3. Постепенно порции увеличиваются, добавляются мягкие продукты, с легкостью продвигающиеся по пищеводу.
  4. Постепенно в течение 2-х месяцев пациент возвращается к обычному питанию.
  5. Все питье и пища, принимаемые в послеоперационнм периоде, должны быть теплыми (сравнимы с температурой тела), чтобы не вызвать дополнительный отек.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – прокинетики (церукал, мотилиум). Швы снимаются на 7-е сутки, после чего пациент выписывается из стационара под наблюдение гастроэнтеролога.

Очень важно после операции исключить факторы, которые могут способствовать рецидив заболевания, а именно:

  • Исключить тяжелые физические нагрузки.
  • Не переедать.
  • Питаться правильно для исключения метеоризма и запоров.
  • При необходимости провести лечение заболеваний других органов ЖКТ для нормализации моторики желудка и кишечника.
  • Избегать тесных тугих поясов.
  • Адекватно лечить бронхолегочные заболевания, чтобы уменьшить хронический кашель.

Осложнения

После операции возникают следующие осложнения:

  • кровотечения;
  • инфицирование операционной раны;
  • повреждение стенок пищевода и желудка;
  • скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс);
  • сужение пищевода;
  • воспаление брюшины и средостения;
  • рецидив грыжи.

Этот симптом после операции возникает из-за смещения диафрагмы, нарушающего ее сократительную деятельность. Периодическое появление икоты в течении первых 3 месяцев после вмешательства — нормальное явление.

Длительное сохранение боли в животе свидетельствует о развитии осложнений, связанных с травмированием нервных окончаний и инфицированием тканей. Для устранения неприятных ощущений используют консервативные методики и повторные хирургические вмешательства.

При отказе от хирургического вмешательства грыжа осложняется:

  • ущемлением выпавших органов;
  • пептической язвой желудка и пищевода;
  • рубцеванием тканей пищевода, способствующим сужению органа;
  • острыми пищеводными кровотечениями, угрожающими жизни пациента;
  • выпадением слизистых желудка в пищевод;
  • прободением пищевода.
  • Нарушение свертываемости крови.
  • Период проявление острой формы инфекционного заболевания или обострение хронического.
  • Декомпенсация сахарного диабета, почек, печени.
  • Заболевания сердечно-сосудистой системы.
  • Наличие онкологических образований.
  • Нарушения функций органов дыхания.
  • Беременность.
  • Неспособность ввести дистальный отдел пищевода вниз брюшной полости (малый размер органа из-за перенесенных язв, стриктур, фиброза).
  • Рецидив грыжи после оперативного вмешательства торакальным или абдоминальным доступом.
  • Пациентам с рецидивом после операции ГПОД с рефлюксом.
  • Проведение накануне гастрэктомии и спленэктомии.
  • Нарушения моторики пищевода (диффузные спазмы и наличие слабых непропульсивных перистальтических волн).
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Боль при грыже поясничного отдела позвоночника

При наличии данных состояний хирургическое лечение противопоказано, лечение проводится другими методами.

Цель операции: уменьшить образовавшийся диафрагмальный дефект до величины нормального отверстия (4 см). Абдоминальным доступом производится формирование «муфты» из стенок желудка вокруг пищеводного сфинктера.

Минусы операции:

  • Созданная манжета не фиксируется.
  • В дальнейшем возникает рецидив из-за ее соскальзывания.

Значительно снижается качество жизни пациента, т. к. формируется абсолютный клапан в области кардии, и теряется способность к рвоте и срыгиванию, возникает дисфагия. Газы, попадающие в желудок, не могут его покинуть по той же причине, что приводит к метеоризму, болям, чувству тяжести и другим неприятным симптомам.
Классические операции относят к разряду травмоопасных.

Эта же операция выполняется лапароскопическим методом и пользуется особенной популярностью. Эндоскоп и необходимые инструменты вводятся через 4 прокола в передней брюшной стенке. Под контролем лапароскопа грыжа низводится в полость живота, ушивается расслабленное диафрагмальное отверстие и производится фундопликация по методу Ниссена.

Преимущества лапароскопического метода:

  • короткие сроки реабилитации после операции;
  • минимальная травматизация.

Как свидетельствуют отзывы, после операции неприятные симптомы исчезают в течение суток. А через месяц можно вернуться к полноценной жизни, ограничивая чрезмерные нагрузки.

  • рецидив после проведенной ранее фундопликации;
  • удаление селезенки и гастротомия в анамнезе;
  • нарушенная моторика пищевода.

В 20% при грыже пищевода операция лапароскопия проводится в экстренном порядке. Если обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы диагностируются и радикально лечатся в 80% случаев.

Хотя результаты, как правило, положительные, операции лапароскопическим способом проводятся нечасто. В ходе лапароскопии встречаются определенные трудности, связанные с изменениями органического и функционального характера, вызванными диафргмальной грыжей.

К осложнениям относятся:

  • кровотечения и анемии;
  • рубцовые сужения пищевода;
  • рак пищевода.

Несмотря на вышеперечисленное, лапароскопия является результативным методом и при правильной технике проведения не приводит к осложнениям.

По окончании операции пациент будет находиться около двух часов в послеоперационном отделении. Это необходимо для того, чтобы обеспечить ему медленное и надежное пробуждение после операции. После этого он будет переведен в обычное отделение, а еще через несколько часов ему помогут встать с кровати и сесть в кресло.

В первые дни после операции желательно принимать пищу небольшими порциями, но часто. Не следует ожидать сильных болей (в любом случае боль можно контролировать при помощи болеутоляющих средств), однако нередки случаи, когда пациент испытывает дискомфорт в области плечевого пояса вследствие раздувания живота углекислым газом во время операции.

Выписка из больницы в большинстве случаев возможна по прошествии от одного до трех дней после операции.

Необходимо воздерживаться от поднятия тяжестей в первый месяц после операции.

Через несколько дней после операции пациент будет приглашен на контрольный визит к оперирующему врачу.

Важно, чтобы пациент рассказывал о своих ощущениях, о новых медицинских проблемах, которые у него появились, а также о своем общем самочувствии. Если температура тела у пациента поднимется выше 38 градусов или если у него внезапно появятся другие тревожные симптомы, необходимо немедленно сообщить об этом оперирующему врачу или дежурной медсестре.

Если Вы или Ваши близкие нуждаетесь в проведении квалифицированной программы диагностики или лечения, Вам рекомендуется обратиться к представителю нашего международного отдела, который поможет Вам в организации приезда в Израиль и в проведении профессиональной медицинской программе.

Осложнения, которые могут возникнуть при ГПОД:

  • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может осложниться развитием желудочно-кишечного кровотечения. Причиной кровотечений являются пептические язвы, эрозии пищевода и желудка.
  • Еще одним возможным, но редким осложнением хиатальной грыжи является ее ущемление и перфорация стенки желудка.
  • Анемия является нередкое осложнение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Рефлюкс-эзофагит является закономерным и частым осложнением ГПОД.

Остальные осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, инвагинация пищевода в грыжевую часть наблюдаются редко и диагностируются при рентгеноскопии и эндоскопии пищевода и желудка.

Совершенно очевидно, что в перечисленных ситуациях осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы центральной целью является лечение основного заболевания.

Нередко грыжа пищеводного отверстия диафрагмы осложняется сопутствующими заболеваниями: язва желудка, эзофагит, желчнокаменная болезнь, при которых также необходимо радикальное лечение. В таких сложных ситуациях оптимальным вариантом будет лапароскопическая операция, которая дает доступ одновременно к нескольким органам: желудок, желчный пузырь, диафрагма.

При смешанной операции длительность процедуры увеличивается наминут, хирург проводит прокол непосредственно в области грыжевого дефекта, а также формирует доступ к другим органам: холецистэктомию (в случае холецистита) или проксимальную ваготомию (при язвенной болезни).

Реабилитация после лапароскопии занимает от двух недель до месяца, больной должен соблюдать диету на протяжении 2 месяцев, после чего потребность в приеме лекарств и строгой диете отпадает.

1. Патологии ССС, заболевания легких, сахарный диабет, цирроз печени;

2. Заболевание крови, нарушение свертывания;

4. Инфекционные заболевания.

1. Повтор грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

2. Изменение голоса и нарушение глотания;

3. Болезненность, кровотечение, расхождение швов;

4. Местное воспаление и вторичное инфицирование раны;

5. Дискомфорт в области грудной клетки, изжога;

6. При проведении фундопликации – соскальзывание манжетки.

Осложнения при операции на ГПОД появляются в ранний период после удаления грыжи, когда начинаются восстановительные процессы.

Лечение последствий может потребовать повторной операции.

  1. Кровотечение.
  2. Прободение желудка или пищевода.
  3. Пневмоторакс.
  4. Воспаление с развитием перитонита или медиастинита.
  5. Нарушение проходимости пищевода.
  6. Рецидив заболевания.

При наличии показаний операция по удалению пищеводной грыжи может быть проведена бесплатно в государственной клинике. В платных клиниках стоимость такой операции колеблется от 60 до 150 тыс. рублей.

Причины возникновения

Причин, вследствие которых может возникнуть грыжа, много, но основными требуется назвать:

  • недостаточность физических нагрузок, при которой развивается слабость связок;
  • состояния или заболевания, в результате которых внутрибрюшное давление увеличивается (частая рвота, сильный хронический кашель, беременность, повышенное газообразование);
  • нарушенную сократительную функцию пищевода;
  • врожденную патологию.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего возникает после того, как его ткани размягчаются и наращивают свою эластичность. Это отклонение от нормы вызывает также повышение эластичности одной из ножек диафрагмы или же связок, размещающихся между диафрагмой и пищеводом.

В первых фазах заболевания смещение внутренних органов происходит незаметно и лишь периодически ( во время сильных приступов кашля, переедания, повышенной физической активности, болезней). При дальнейшем течении болезни выпадение происходит с нарастающей частотой, а затем переходит в стабильно патологическое состояние.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (сокращенно ГПОД) диагностируется примерно у 5% взрослых. Больше половины случаев приходятся на пожилой возраст – старше 55 лет, что обусловлено возрастными изменениями – в частности, естественным процессом ослабления связочного аппарата.

Чаще всего диафрагмальная грыжа развивается вследствие того, что ткани, задача которых ограничивать пищеводное отверстие диафрагмы, становятся гораздо более эластичными, чем это необходимо. Многие даже не знают о том, что возможна подобная грыжа. А между тем это достаточно серьезная проблема, требующая квалифицированной медицинской помощи.

  • Травмы живота и груди;
  • Повышение внутрибрюшного давления;
  • Приступы длительного кашля (астма, хронический бронхит);
  • Заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, системная склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит;
  • Астеническое телосложение;

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей, как правило, связана с эмбриональным пороком — укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте.

Также к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, хроническому гастродуодениту, хроническому панкреатиту, калькулезному холециститу.

Степени ГПОД

Важно помнить, что ранняя диагностика заболевания поможет избежать осложнений, а лечение будет более эффективным. На первых стадиях можно обойтись и без хирургического вмешательства.

  1. При первой, самой легкой степени, в грудную полость поднимается отдел пищевода, который в норме находится в брюшной полости (абдоминальный). Размеры отверстия при этом не позволяют желудку подняться вверх, он остается на месте;
  2. При второй степени в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы — уже часть желудка;
  3. ГПОД 3 степени — значительная часть желудка, иногда вплоть до его привратника, переходящего в 12-перстную кишку, перемещается в грудную полость.

Новое в лечении

Существует еще один эффективный способ лечения: эндоскопический, без разрезов. Специальным эндоскопом Esophyx, который вводится через рот, формируется манжетка в месте пищеводно-желудочного перехода и необходимый острый пищеводно-желудочный угол.

После операции некоторое время еще потребуется медикаментозное лечение, но результат почти всегда оказывается положительным.

В настоящее время операция является самым эффективным способом лечения пищеводной грыжи.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, необходимо подробно описать свои жалобы врачу, пройти ряд обследований. Так как такое заболевание порой протекает бессимптомно, обнаружить грыжу удается при случайном обследовании по поводу других жалоб.

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ставят на основании специфических жалоб и данных инструментальных методов исследования.

  1. К ним относят рентгенологическое исследование с контрастированием, эндоскопическое исследование и манометрию, позволяющую измерить давление в разных отделах пищевода.
  2. Дополнительно назначают общий анализ крови для исключения потенциального осложнения грыжи – желудочно-кишечного кровотечения.
  3. Когда в придачу к грыже диафрагмы у пациента имеется желчнокаменная болезнь, ему необходимо пройти ультразвуковой исследование брюшной полости.
  4. Поскольку диафрагмальная грыжа часто сопровождается симптомами, схожими с признаками сердечных заболеваний, дополнительно придется сделать электрокардиографию.

В любом случае, исследования назначаются индивидуально с учетом особенностей организма пациента и собранного анамнеза.