Врожденный вывих бедра — это… Что такое Врожденный вывих бедра?

Источники и фазы репаративной регенерации

Восстановление костной ткани происходит
путём пролиферации клеток камбиального
слоя надкостницы, эндоста,
малодифференцированных клеток костного
мозга и мезенхимальных клеток (клетки
адвентиции врастающих сосудов).

Выделяют четыре фазы репаративной
регенерации.

Первая фаза — катаболизм тканевых
структур, пролиферация клеточных
элементов

В ответ на травму кости и окружающих её
тканей возникает типовой процесс
заживления раны, первоначально в виде
гидратации, направленный на расплавление
и рассасывание погибших клеток. Возникает
посттравматический отёк, который
усиливается к 3-4-му дню, а затем медленно
уменьшается. Включаются механизмы
репродукции и пролиферации клеточных
элементов.

Вторая фаза – образование и
дифференцировка тканевых структур

Характеризуется прогрессирующей
пролиферацией и дифференцировкой
клеточных элементов, вырабатывающих
органическую основу костного регенерата.
При оптимальных условиях образуется
остеоидная ткань, при менее благоприятных
— хондроидная, которая впоследствии
замещается костной.

Третья фаза — образование ангиогенной
костной структуры (перестройка костной
ткани)

Врожденный вывих бедра - это... Что такое Врожденный вывих бедра?

Постепенно восстанавливается
кровоснабжение регенерата, происходит
минерализация его белковой основы. К
концу этой стадии из костных балок
образуется компактное вещество кости.

Четвёртая фаза — полное восстановление
анатомо-физиологического строения
кости

Дифференцируются кортикальный слой,
надкостница, восстанавливается
костномозговой канал, происходит
ориентировка костных структур в
соответствии с силовыми линиями нагрузки,
то есть кость практически принимает
свой первоначальный вид.

Статистика

Дисплазия тазобедренных суставов распространена во всех странах (2 — 3 %), однако имеются расово-этнические особенности его распространения. Например, частота врожденного недоразвития тазобедренных суставов у новорожденных детей в скандинавских странах достигает 4 %[1], в Германии — 2 % [2], в США она выше среди белого населения, чем афроамериканцев, и составляет 1 — 2 % [3], среди американских индейцев вывих бедра встречается у 25-50 на 1000, тогда как врожденный вывих бедра почти не встречается у южноамериканских индейцев, у южных китайцев и негров.

Замечена связь заболеваемости с экологическим неблагополучием. Заболеваемость в РФ составляет примерно 2 — 3 %, а в экологически неблагоприятных регионах до 12 %.[4]

Статистика дисплазий противоречива. Так в Украине (2004 год), врожденная дисплазия, подвывих и вывих бедра встречаются от 50 до 200 случаев на 1000 (5 — 20 %) новорожденных[5], то есть существенно (5-10 раз) выше чем на той же территории в советский период.

Отмечена прямая связь повышенной заболеваемости и традиции тугого пеленания выпрямленных ножек младенца. У народов, живущих в тропиках, новорожденных не пеленают, не ограничивают свободу их движения, носят их на спине (при этом ноги ребенка находятся в состоянии сгибания и отведения) заболеваемость ниже.

Например, в Японии в рамках национального проекта в 1975 году была изменена национальная традиция тугого пеленания выпрямленных ножек младенцев. Результат: снижение врожденного вывиха бедра с 1.1 — 3.5 до 0.2 %[6]

Врожденный вывих бедра - это... Что такое Врожденный вывих бедра?

Чаще эта патология встречается у девочек (80 % выявленных случаев), семейные случаи заболевания составляют примерно треть. Дисплазия тазобедренного сустава в 10 раз чаще встречается у тех детей, родители которых имели признаки врожденного вывиха бедра.

Врожденный вывих бедра выявляется в 10 раз чаще у родившихся при тазовом предлежании плода, чаще при первых родах. Часто дисплазия выявляется при медикаментозной коррекции беременности, при беременности, осложненной токсикозом. Чаще поражается левый тазобедренный сустав (60 %), реже правый (20 %) или оба (20 %) [7]

До первой половины прошлого столетия учитывали только тяжелую форму дисплазии, врожденный вывих бедра (3-4 случая на 1000 рождений[8]). В те годы «легкие формы» дисплазии не выявляли и не лечили. С 70-х — 90 гг.

Следует отметить, что отсутствие четких стандартов и опасение пропустить тяжелую ортопедическуюпатологию является причиной гипердиагностики (20-30 % на стадии предвывиха[9]). Дилемма «незрелый тазобедренный сустав и предвывих» обычно решается в пользу дисплазии, что увеличивает цифры заболеваемости.

Виды костной мозоли

• периостальную (наружную);

• эндостальную (внутреннюю);

• интермедиарную;

• параоссальную.

Механизм образования всех перечисленных
видов мозоли типовой, однако их функции
разные.

Первые два вида мозоли образуются
быстро, особенно периостальная, что
связано с особенностью регенерации.
Основная их функция — фиксация отломков
в месте перелома. Оба этих вида мозоли
являются приспособительным и временным
процессом.

Их образование ещё не
свидетельствует о сращении костных
отломков, а лишь подготавливает условия
для этого. Истинное сращение отломков
происходит за счёт интермедиарной
мозоли, после чего ткани пери- и
эндостальной мозолей подвергаются
резорбции.

Рис. 11-4. Составные части костной
мозоли: 1 — периостальная; 2 — эндостальная;
3 — интермедиарная; 4 — параоссальная

В связи с бурным развитием и разрастанием
костной ткани в рубцовых тканях,
образующихся в повреждённых вокруг
сломанной кости, может происходить
метаплазия соединительной ткани с
трансформацией её в костную.

Анатомические особенности тазобедренного сустава при дисплазии

Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться в самых разных формах. Различают три основные формы дисплазий:

  • дисплазию вертлужной впадины — ацетабулярную дисплазию,
  • дисплазию проксимального отдела бедренной кости
  • ротационные дисплазии.

При дисплазии существенно изменяется форма, взаимоотношение и размеры структур тазобедренного сустава. Развитие тазобедренного сустава происходит в процессе тесного взаимодействия головки бедра и вертлужной впадины.

Распределение нагрузки на костные структуры определяет ускорение или замедление костного роста, определяет в конечном результате форму и головки бедра и вертлужной впадины, а также геометрию сустава в целом.

Тазобедренный сустав новорожденного даже в норме является незрелой биомеханической структурой, его суставная впадина уплощена, она расположена более вертикально, в сравнении с «взрослым суставом», связки сустава избыточно эластичные.

Сустав удерживается в суставной впадине за счет напряжения суставной капсулы, собственной связки (круглой связки тазобедренного сустава). Смещению бедренной кости вверх препятствует хрящевая пластинка вертлужной впадины, которая называется «лимбус» (вертлужная губа — labrum — [лат.] губа, край).

При нарушении развития сустава (при дисплазии) мы видим (см. рисунок) более плоскую и скощенную суставную впадину, избыточно эластичные связки и суставная капсула не способны удерживать головку бедренной кости в суставной впадине, она смещается вверх и латерально (кнаружи).

При этом лимбус выворачивается (смещается вверх) и деформируется, он теряет способность удерживать смещение головки бедренной кости. При определенных движениях головка бедра может выйти за пределы вертлужной впадины. Такое состояние сустава называется «подвывих».[4]

При тяжелой форме дисплазии тазобедренного сустава головка бедренной кости полностью выходит за пределы вертлужной впадины, такое состояние называется «вывих бедра». Головка бедра располагается выше суставной впадины, лимбус вворачивается внутрь сустава и находится ниже головки бедра, суставная впадина заполняется жировой и соединительной тканью. Это существенно затрудняет вправление вывиха.[10]

Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться не только в виде нарушения вертлужной впадины (ацетабулярная дисплазия), но и неправильным развитием проксимального отдела бедренной кости. Форма проксимального отдела бедренной кости чаще всего описывается шеечно-диафизарным углом (ШДУ), который образован срединной линием диафиза и линией, проведенной через центры головки и шейки бедренной кости.

Эти измерения проводят на фронтальной рентгенограмме. В зависимости от величины этого угла, в зависимости от того насколько он соответствует возрастной норме, различают нормальную форму проксимального отдела бедренной кости, дисплазию с увеличением этого угла — coxa valga, дисплазию с уменьшением этого угла — coxa vara.

Дисплазия тазобедренного сустава

Очень важно соотношение между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Для оценки геометрии тазобедренного сустава применят много методов, один из них показан на рисунке. Важным показателем является центрация головки бедра и вертлужной впадины.

Причём угол, образованный этими линиями должен приближаться к прямому. В этом заключается большой биомеханический смысл: равномерная нагрузка на головку и вертлужную впадину и нормальное развитие этих структур.

Угол центрации тесно связан с формой шеечно-диафизарного отдела. В нижней части рисунка показаны некоторые формы дисплазии тазобедренного сустава, связанные с нарушением шеечно-диафизарного угла и угла наклона в вертлужной падины.

Рисунок А — норма. Линия наклона вертлужной впадины и срединная линия головки и шейки составляют прямой угол, ШДУ и угол наклона вертлужной впадины не изменены. Рисунок Б — варус проксимального отдела бедра с нарушением центрации.

Рисунок В показывает форму дисплазии с увеличением ШДУ при нормальном угле наклона вертлужной впадины. Рисунок Г — дисплазия, при которой сочетается и избыточный ШДУ и избыточный угол наклона вертлужной впадины[11].

Ротационные дисплазии — нарушение развития костей с нарушением их геометрии в горизонтальной плоскости.

В норме у человека суставы нижних конечностей — несоосны. Ось движения каждого сустава не совпадает с осью выше- и нижележащего сустава. Ось тазобедренного сустава (ось сустава в горизонтальной плоскости) находится под неким углом к оси коленного.

Врожденный вывих бедра - это... Что такое Врожденный вывих бедра?

Это происходит за счёт формы бедренной кости, которая скручена таким образом, что головка бедренной кости повернута вперед. Как показано на рисунке (вид сверху), ось коленного сустава, проведенная через мыщелки бедра образует некий угол с осью тазобедренного сустава, линией, проведенной через середину шейки и головки бедренной кости.

Этот угол называется «угол антеторсии». Угол антеторсии бедренной кости составляет при рождении 15-57° (среднее — 32°), 20—50° (34°) у 1—3-х летних детей, 12—38° (25°) у 4—6-ти летних детей и 25—37° (12°) у взрослых.

Феномен уменьшения с возрастом угла антеторсии объясняется началом ходьбы и вертикализацией тела.[12] В большинстве случаев антеторсия бедра это конституционная норма. Избыточная антеторсия сопровождается нарушением центрации головки бедра по отношению вертлужной впадины и проявляется особенностью походкиребенка — походка с внутренней ротацией ноги, разновидность косолапой походки.

Абсолютные и относительные признаки перелома

Диагноз перелома является клиническим.
Его устанавливают на основании жалоб,
анамнеза и клинических симптомов. Важный
момент диагностики перелома —
рентгенологическое исследование.

Клиническое обследование пострадавшего
с переломом проводят по общим принципам.
При сборе анамнеза необходимо дополнительно
уточнить характер нарушения функций
после повреждения (мог ли пациент двигать
конечностью и опираться на неё,
самостоятельно передвигаться и т.д.).

При объективном исследовании определяют
характерные для перелома симптомы,
которые разделяют на две группы:
абсолютные и относительные.

Абсолютные признаки перелома

1. деформация в месте перелома;

2. патологическая подвижность;

3. крепитация костных отломков.

Следует отметить, что в ряде случаев
при переломе может не быть ни одного из
абсолютных признаков. Так бывает,
например, при вколоченных переломах,
переломах плоских костей и т.д.

Деформация в месте перелома-
характерное изменение конфигурации
повреждённого сегмента или конечности
(штыкообразная деформация, изменение
по оси, ротация в области перелома),
иногда при этом визуально определяют
костные отломки.

Патологическая подвижность-
наличие движений вне зоны сустава. Её
определяют следующим образом: проксимальную
часть конечности фиксируют рукой, а
дистальную часть, осторожно, не вызывая
боли, пытаются пошевелить лёгкими
качательными движениями. Симптом считают
положительным в случае ощущения
подвижности периферической части
конечности.

Крепитация костных отломков-
характерный хруст или соответствующие
пальпаторные ощущения, возникающие при
касании между собой костных отломков.
Её можно ощутить при попытках пострадавшего
двигать конечностью, а также в момент
наложения либо снятия повязки или
транспортной шины.

Относительные симптомы перелома

При отсутствии абсолютных симптомов
перелома этот диагноз может быть
поставлен на основании относительных
признаков, характерных для перелома,
хотя каждый из них может наблюдаться и
при других видах повреждений.

Врожденный вывих бедра - это... Что такое Врожденный вывих бедра?

Болевой синдром всегда сопутствует
переломам костей. Боль носит интенсивный
характер, усиливается при движении.
Особенно важно выявление локальной
болезненности и боли в области перелома
при нагрузке по оси конечности.

В области перелома, как правило, имеется
гематома, которая при переломе
крупных костей, например, при переломе
бедра, может достигать довольно больших
размеров — до 1500 мл, а в случае множественных
переломов костей таза — 2500 мл и более.

Для перелома весьма характерно укорочение
и вынужденное положениеконечности.
Следует помнить, что эти же признаки
могут появляться и при вывихе.

Нарушение функцийконечности
при переломе весьма существенно: пациент
не может встать с опорой на конечность,
оторвать конечность от поверхности
(симптом «прилипшей пятки» при переломе
лонных костей, вертлужной впадины, шейки
бедра), конечность не может удерживать
собственный вес и т.д.

Относительные симптомы чаще всего
свидетельствует о возможности перелома
и позволяют клинически его заподозрить
даже при отсутствии абсолютных признаков.
Подтверждать диагноз (перелом) во всех
случаях необходимо с помощью
рентгенологического исследования.

Диагноз и диагностика

Такие факторы, как «наличие дисплазии суставов у родителей», «тазовое предлежание», «крупный плод», «деформация стоп», «токсикоз беременности», в особенности у девочек, должны настораживать в плане возможной врожденной патологии суставов.

Риск врожденной патологии тазобедренного сустава в этих случаях возрастает десятикратно. Поэтому таких детей, даже если ортопедическая симптоматика отсутствует, относят к группе риска по врожденному вывиху бедра.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Вывих локтевого сустава восстановление — Суставы

Большинство ортопедов и смежных специалистов под дисплазией подразумевают врожденную неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести к подвывиху или вывиху головки бедра.

При вывихе бедра головка полностью теряет контакт с вертлужной впадиной, при подвывихе — только частично. Дисплазия, или предвывих, характеризуется нарушением развития тазобедренного сустава без смещения сочленяющих элементов сустава.

Врожденный вывих бедра - это... Что такое Врожденный вывих бедра?

Однако многие ортопеды и хирурги используют термин «дисплазия» в собирательном понятии, включая в него все аномалии — от рентгенологического едва улавливаемого недоразвития крыши сустава без смещения головки бедра до истинного вывиха.[4]

alt

Классификация дисплазии тазобедренного сустава. A: Норма. B: Предвывих. C: Подвывих. D: Врожденный вывих

Предвывих тазобедренного сустава — клинически и рентгенологически определяемое нарушение развития сустава без смещения бедра (В). Такое состояние чаще всего наблюдается у новорожденных. Выявляется, кроме того, на так называемой здоровой стороне у подростков и взрослых при односторонних вывихах.

Подвывих головки бедра — смещение ее вследствие антеверсии и вальгуса в пределах суставной впадины: а) первичный, б) остаточный (после вправления головки бедра) (C).

Врожденный вывих бедра (D): а) боковой или переднебоковой, б) надацетабулярный, в) подвздошный высокий.[4]

Целесообразно различать понятия «нарушение развития сустава» (это собственно и есть дисплазия) и замедление развития (незрелый сустав — пограничное состояние, группа риска). На дисплазию тазобедренного сустава указывает отягощенная наследственность, патология беременности, клинические признаки нестабильности тазобедренного сустава (то есть признаки предвывиха), или, тем более, признаки смещения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине (то есть признаки подвывиха или вывиха сустава).

Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» ставят прежде всего на основании клинических признаков, результатов ультразвукового исследования и рентгенодиагностики. Ультразвуковое и рентгенологическое исследование, информативные и чрезвычайно важные методы диагностики, но являются вторичными по отношению к клиническим методам.

Своевременно заподозрить или поставить диагноз должен врач ортопед при осмотре новорожденных в родильном доме. Далее больные дети и дети группы риска наблюдаются ортопедом по месту жительства. Всем больным детям и новорожденным из группы риска назначается назначается ортопедическое лечение, которое продолжается до уточнения окончательного диагноза.

Все эти дети должны наблюдаться ортопедом и должны быть обследованы с применением ультразвукового, а с 3-х месячного возраста с применением рентгеновского метода. Диагноз окончательно формулирует врачортопед по месту жительства на основании осмотра, результатов инструментальных методов и на основании динамического наблюдения ребенка.[4]

Врожденный вывих бедра - это... Что такое Врожденный вывих бедра?

Исследование ребёнка имеет особенности в зависимости от возраста ребенка и от степени нарушения функционального состояния тазобедренного сустава. Осмотр ребенка проводят в тихой и спокойной обстановке, в теплом помещении, после кормления, в состоянии максимального расслабления мышц.

  1. асимметрия кожных складок
  2. укорочение бедра
  3. симптом соскальзывания Маркса-Ортолани
  4. ограничение отведения бедра

Прежде всего обращают внимания на симметричность кожных складок бедра, имея в виду то, что при двусторонней патологии этот признак может быть и не виден. Асимметрия кожных складок более информативна у детей старше 2-3-х месячного возраста.

Кожные складки при врожденном вывихе бедра располагаются на разных уровнях, отличаются глубиной и формой. Диагностическое значение имеют: ягодичные, подколенные и паховые складки. На стороне подвывиха или вывиха они глубже и их больше.

Часто наблюдаемая асимметрия кожных складок на бедре, особенно у новорожденных, диагностического значения не имеет, она встречается у совершенно здоровых младенцев.

Надежным диагностическим критерием является феномен укорочения бедра за счет заднего смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. Он указывает на самую тяжелую форму дисплазии тазобедренного сустава — на врожденный вывих бедра.

С тех пор этот простой и информативный тест мало изменился и с успехом применяется для диагностики нестабильности и врожденного вывиха тазобедренных суставов у детей первого года жизни. Конечно же требуется определенный практический навык выполнения этого теста, а главное правильное трактование его результатов, сопоставлением его с другими симптомами и результатами исследований.

Однако, сам по себе факт положительного симптома Маркса-Ортолани у детей первых двух недель жизни, вовсе не свидетельствует о заболевании тазобедренного сустава. Это симптом может встречаться и у совершенно здоровых новорожденных.

Соотношение больных и здоровых новорожденных, у которых был выявлен симптом соскальзывания, составляет соответственно 60 и 40 % случаев. 60 % новорожденных «выздоравливают» в первую неделю жизни, а 88 % в первые 2 месяца.

Оставшиеся 12 % собственно и составляют различные стадии истинной дисплазии тазобедренного сустава. Этот симптом теряет свое значение с возрастом больного ребенка, он выявляется только у 25 % детей старше 2-3 недель.

Рентгендиагностика

Большая часть головки бедра и вертлужной впадины у детей раннего возраста состоит из хрящей, которые невидимы на рентгеновском снимке, поэтому для чтения рентгенограмм применяют различные схемы. Прежде всего проводят вертикальную срединную линию, она проходит через середину крестца.

Проводят горизонтальную линию через У-образные хрящи, через нижние точки подвздошной кости (линия Хильгенрейнера). Через наружно верхний край, перпендикулярно горизонтальной линии, проводят линию Перкина.

Часто бывает, что на стороне поражения невозможно определить верхний край вертлужной впадины. В этих случаях пользуются методом Рейнберга: симметрично, на таком же расстоянии от срединной линии, проводят вертикальную линию (перпендикулярно горизонтальной).

Она и будет обозначать невидимый на рентгенограмме верхнелатеральный край впадины. Через края вертлужной впадины проводят касательную линию до пересечения с горизонтальной линией Хильгенрейнера. Образованный угол называется «ацетабулярный угол» или угол наклона крыши вертлужной впадины.

К вспомогательным линиям относят линию Шентона и Кальве. Линия Шентона (запирательно-бедренная дуга) в норме «представляет собой мысленное продолжение краниального края запирательного отверстия на медиальный краевой контур шейки бедра» (В.О. Маркс, 1978). При патологии (смещении бедра латерально и вверх) эта линия разрывается.

Дисплазия тазобедренного сустава у взрослых

Нарушение биомеханики тазобедренного сустава в результате дисплазии может привести к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, к инвалидизации, как непосредственно с первых шагов ребенка, так и во взрослой жизни.

alt

Неконгруэнтность диспластического тазобедренного сустава

Диспластический тазобедренный сустав прежде всего характеризуется неконгруэнтностью, то есть несоответствием суставных поверхностей шаровидной головки бедренной кости и вертлужной впадины. При дисплазии радиус вертлужной впадины больше радиуса головки бедренной кости, площадь контакта суставных поверхностей меньше, нагрузка на суставную впадину существенно выше.

Дисплазия тазобедренного сустава, чаще всего дисплазия вертлужной впадины, до определенного возраста являющаяся проблемой детской ортопедии. Если биомеханические нарушения в результате дисплазии не превышают критического уровня (стадия подвывиха или вывиха тазобедренного сустава), какие-либо отклонения в физическом развитии детей, подростков и молодых людей не выявляются.

Напротив, замечено, что люди с ацетабулярной дисплазией имеют высокую потребность в двигательной активности, хорошую моторику, они чаще занимаются физкультурой, спортом, танцами, нередко имеют успехи в этом виде деятельности.

Большинство из них женщины (см статистику при врожденном вывихе бедра), которые составляют группу риска рождения ребенка с врожденным вывихом бедра. У половины пациентов выявляется двусторонние дисплазии с преимущественным поражением тазобедренных суставов.

alt

Дисплазия левого тазобедренного сустава у больного М., 25 лет с начальными клиническими признаками коксартроза: уплотнение субхондральной пластинки крыши вертлужной впадины. Разметка рентгенограммы.

Дисплазия тазобедренного сустава выявляется при рентгенологическом исследовании. Схема разметки. Линия АВ: нижний контур «фигуры слезы» — наружный край вертлужной впадины (в норме образует угол с горизонтальной осью 40-45 °).

Линия ВF проведена вертикально вниз от наружного края вертлужной впадины (в норме головка бедренной кости не выступает кнаружи от проведенной линии). Линия CE проведена через центры головки и шейки бедра (в норме проходит через середину отрезка AB, несоответствие свидетельствует о децентрации гловки бедренной кости в вертлужной впадине.

Наиболее информативным признаком дисплазии вертлужной впадины является угол наклона плоскости входа во впадину (В. Н. Гурьев, 1975), который образуется линиями от края крыши вертлужной впадины до нижнего контура «фигуры слезы» и от нижнего контура последней к горизонтальной плоскости.

Увеличение угла свыше 40-45 ° расценивается как проявление дисплазии тазобедренного сустава. Другим важным показателем является нарушение центрации головки бедренной кости: несоответствие линии, проведенной через центры головки и шейки бедра и линии, проведенной через центр вертлужной впадины перпендикулярно линии, соединяющей края вертлужной впадины тазобедренного сустава.

Многие авторы рассматривают дисплазию тазобедренного сустава как предболезнь[26], которая при неблагоприятных условиях может проявляться в виде диспластического коксартроза, который встречается у 86,3 % всех заболеваний тазобедренного сустава, значительно опережая травматический коксартроз[27].

alt

Двусторонняя дисплазия тазобедренного сустава у больной М., 35 лет с начальными клиническими признаками левостороннего коксартроза. Подвывих головки бедренной кости слева

Диспластический коксартроз развивается на фоне дисплазии тазобедренного сустава чаще в возрасте 25 — 55 лет, на фоне гормональной перестройки организма при беременности и в послеродовом периоде, а также на фоне снижения двигательной активности и ухудшения функционального состояния мышц тазобедренного сустава.

alt

Тазобедренный сустав пациентки с признаками дисплазии в возрасте 1 (1), 14(2), 18(3),32 (4) и 42 (5) лет. Развитие тяжелого диспластического коксартроза у больной в возрасте 32 года.

Начало заболевания острое, течение — быстро прогрессирующее. Клинически диспластический коксартроз проявляется «неудобством», неприятными ощущениями в области тазобедренного или коленного сустава, ограничением отведения и ротации бедра.

В начальной стадии рентгенологически определяются краевые разрастания в области верхне-наружного края вертлужной впадины, уплотнение костной пластинки в области крыши вертлужной впадины. В поздних стадиях определяется кистовидная перестройка головки бедренной кости и ацетабулярной области, которую необходимо отличать от зон перестройки при асептическом некрозе головки бедренной кости.

Исход заболевания — анкилозирование сустава, с формированием порочной установки бедра в положении сгибания, приведения и наружной ротации. В отличие от иных форм коксартроза (артроза после травмы сустава и асептического некроза головки бедренной кости), анкилоз сустава встречается достаточно редко.

alt

Рентгенограмма в положении по Лаунштейну. Диспластический коксартроз 3 ст. Кистовидная перестройка головки бедренной кости

Таким образом, пациенты, у которых в анамнезе имеются указания на врожденный вывих бедра или выявлена дисплазия тазобедренного сустава, относятся к группе риска в плане развития тяжелого заболевания тазобедренного сустава — диспластического коксартроза.

Врожденный вывих бедра - это... Что такое Врожденный вывих бедра?

Учитывая высокую распространенность диспластического варианта развития тазобедренного сустава, тяжесть заболевания и неблагоприятный прогноз, одной из задач амбулаторной ортопедии прежде всего является раннее выявление и диспансерное наблюдение пациентов с признаками дисплазии тазобедренного сустава.

При выявлении дисплазии необходимо диспансерное наблюдение, которое включает в себя ежегодный осмотр ортопеда с обязательным рентгенологическим обследованием. При этом следует учитывать генетически обусловленную потребность двигательной активности этого контингента.

alt

Неоартроз. Врожденный вывих бедра.

Если вывих бедренной кости не устранен, то, следуя известному биологическому закону «функция определяет форму», растущие кости таза и бедренная кость изменяются, приспосабливаясь к новым условиям нагрузки.

Головка бедренной кости теряет обычную шаровидную форму и уплощается. Пустая вертлужная впадина уменьшается в размерах, а в месте нового расположения головки бедренной кости (в области крыла подвздошной кости) формируется новая суставная впадина.

При неправильном лечении врожденного вывиха бедра в детском возрасте, бедренная кость смещается вверх за пределы вертлужной впадины и упирается в тазовую кость.

Образуется новый сустав (неоартроз). Нередко неоартроз сочетается с патологическим вывихом бедра. Неоартроз сочетается с анатомическим и функциональным укорочением бедра и резким снижением функции отводящих бедро мышц.

Функционально это достаточно полноценный сустав, позволяющий выполнение бытовых движений и ходьбы (при компенсации укорочения), которая характеризуется классическим синдромом Тренделенбурга. В современной ортопедической практике встречается крайне редко.

Основные принципы

Врожденный вывих бедра - это... Что такое Врожденный вывих бедра?

Создание необходимых условий для
сращения перелома может быть достигнуто
различными способами. Выделяют три
основных метода лечения переломов:
консервативное лечение, скелетное
вытяжение и оперативное лечение
(остеосинтез).

Зная особенности регенерации костной
ткани и механизм образования костной
мозоли, для максимально быстрого
заживления необходимо соблюдать
следующие обязательные составляющие
лечения переломов: репозиция, иммобилизация,
создание условий для быстрого образования
костной мозоли.

Репозиция

Репозиция (вправление) — установка
костных отломков в анатомически
правильном положении, которое обеспечивает
правильное их сращение. При отсутствии
смещения репозицию не проводят.
Удовлетворительной считают такую
репозицию, в результате которой полностью
устранено смещение по длине, по оси, а
несоответствие по ширине составляет
не более толщины коркового слоя.

При репозиции необходимо выполнение
общих правил: обезболивание, сопоставление
периферического отломка по отношению
к центральному, рентгенологический
контроль после репозиции.

Основные виды репозиции представлены
на схеме (рис. 11-5). Закрытую одномоментную
репозицию (ручную или с помощью специальных
аппаратов) используют при консервативном
лечении переломов. Открытую одномоментную
репозицию производят во время оперативного
лечения.

Постепенная репозиция достигается
с помощью скелетного вытяжения или
компрессионного внеочагового остеосинтеза.
Методика перечисленных способов
репозиции будет описана в разделах,
посвящённых методам лечения переломов.

Рис. 11-5. Виды репозиции костных
отломков

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Что такое доа тазобедренного сустава и как его лечить

Иммобилизация

Иммобилизация — обеспечение неподвижности
костных отломков относительно друг
друга. Существует множество способов
иммобилизации. При консервативном
лечении перелома иммобилизацию
осуществляют посредством гипсовой
повязки, в случае скелетного вытяжения
— путём воздействия постоянной тяги за
периферический отломок, при хирургическом
лечении — с помощью различных металлических
конструкций, непосредственно скрепляющих
костные отломки, либо аппаратами внешней
фиксации (внеочаговый остеосинтез).

Длительность иммобилизации зависит от
локализации и особенностей перелома,
а также от возраста больного и сопутствующей
патологии. Так, при переломе лодыжек,
лучевой кости в типичном месте, костей
кисти, стопы иммобилизация составляет
не более 4-8 нед, в то время как при переломе
шейки бедра сращение кости наступает
не ранее чем через 4-6 мес.

Ускорение образования костной мозоли

Сопоставление и обеспечение неподвижности
костных отломков являются необходимыми
условиями для успешной репарации костной
ткани. Наряду с этим можно воздействовать
и на сам процесс остеогенеза (увеличение
функциональной способности остеогенных
клеток к дифференциации и пролиферации).

• устранение патофизиологических и
метаболических сдвигов в организме
пострадавшего после травмы;

• коррекция нарушений, вызванных
имеющимися сопутствующими заболеваниями;

Врожденный вывих бедра - это... Что такое Врожденный вывих бедра?

• восстановление регионарного
кровообращения при повреждении
магистральных сосудов;

• улучшение микроциркуляции в зоне
перелома.

Для достижения этих задач используют
как общие методы (полноценное питание,
инфузия плазмы, препаратов крови,
кровезамещающих растворов, белков,
введение витаминов, анаболических
гормонов и других медикаментозных
средств), так и местные (физиотерапевтические
процедуры, ЛФК, массаж), в том числе
направленные на лечение сопутствующей
патологии.

Следующий этап оказания помощи тяжело
пострадавшему осуществляют в реанимационном
зале приёмного отделения.

Прогноз

Прогоноз заболевания при своеременной начатом лечении условно благоприятный. В случае недостаточных профилактических мероприятий развивается диспластический коксартроз, с необходимостью специального лечения, включая эндопротезирования сустава в последней стадии заболевания.

Если дисплазия не устранена, то это может привести к следующим последствиям:

  • остеохондроз,
  • сколиоз,
  • нарушение осанки,
  • коксартроз,
  • плоскостопие,
  • нарушение походки,
  • укорочение одной ноги,
  • формирование неоартроза,
  • асептический некроз головки бедренной кости и инвалидность (единственный способ вернуть движение – эндопротезирование тазобедренного сустава).

Делая заключение, нужно отметить следующее: если дисплазия была устранена в раннем детстве, то возможно полное излечение и хороший прогноз. Но многие люди живут с дисплазией много лет и даже не подозревают о такой анатомической неполноценности. Болезнь часто протекает скрыто и не дает о себе знать при обычных нагрузках.

Репозиция

Наиболее часто прибегают к ручной
одномоментной закрытой репозиции. Её
методика заключается в следующем.

Обезболивание.Метод
обезболивания может быть различен
(введение местного анестетика в гематому
в области перелома по Беллеру, проводниковая
анестезия, внутривенный наркоз). Наиболее
простой способ — введение местного
анестезирующего средства в гематому.

Для этого непосредственно над зоной
перелома с соблюдением всех правил
асептики осуществляют внутрикожную
анестезию, а затем, предпосылая раствор
анестетика, продвигают иглу в направлении
линии перелома, периодически потягивая
поршень шприца на себя.

Появление в
шприце крови свидетельствует о нахождении
иглы в области гематомы в зоне перелома.
Не изменяя положения иглы, вводят
необходимое количество концентрированного
раствора анестетика, но не более
однократно допустимой дозы (например,
в перерасчете на прокаин это составляет
не более 0,5 г сухого вещества).

Техника репозиции.Пациента
следует уложить на ортопедический или
перевязочный стол в удобном для него
положении. Помощник врача-травматолога
фиксирует конечность проксимальнее
перелома (центральный отломок), а врач
осуществляет тягу за дистальную её
часть (периферический отломок) в нужном
направлении, что определяется характером
смещения по данным рентгенографии.

После того как, по мнению врача-травматолога,
репозиция осуществлена, накладывают
гипсовую лонгету для временной фиксации
и производят контрольное рентгенографическое
исследование. Если его результаты
свидетельствуют об удовлетворительном
стоянии отломков, осуществляют
окончательную иммобилизацию, если
смещение отломков не устранено, то
выполняют повторную репозицию.

Литература

  1. Dahlstrom H, Oberg L, Friberg S. Sonography in congenital dislocation of the hip. Acta Orthop Scand 1986; 57:402-406
  2. Zieger M, Hilpert S, Schulz RD. Ultrasound of the infant hip. Part 1. Basic principles. Pediatr Radiol 1986; 16: 483—487
  3. Burke SW, Macey TI, Roberts JM, et al. Congenital dislocation of the hip in the American black. Clin Orthop 1985; 192:120-123
  4. 12345 Шапошников Ю. Г. (ред.) Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. т3, 1997
  5. Вовченко А. Я., Куценок Я. Б., Зинченко В. В., Демьян Ю. Ю. Наш опыт ультразвуковой диагностики дисплазии тазобедренного сустава // Вісник ортопедії травматології та протезування — 2004. — № 2. — с. 41-45.
  6. Yamamuro T, Ishida K. Recent advances in the prevention, early diagnosis, and treatment of congenital dislocation of the hip in Japan. J. Clinical orthopaedics and related research 1984 Apr;(184):34-40
  7. Stephen K. Storer, M.D., David L. Skaggs, M.D. Developmental Dysplasia of the Hip. American Family Physician. October 15, 2006 Volume 74, Number 8. p 1310—1316
  8. Фрумина А. Е. Врожденный вывих бедра в свете достижений ортопедии за последнее десятилетие. Труды II Украинского съезда ортопедов, травматологов и работников протезного дела, Киев, 1940
  9. Вовченко А. Я., Копейкин И. И., Полищук Т. А. К вопросу о ранней диагностике и лечении наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Здоровье Украины. № 3 2007 [1]
  10. Шапошников Ю. Г. (ред.) Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. т3, 1997
  11. Гурьев В. Н. Двусторонний коксартроз и его оперативное лечение. ВАЛГУС, Таллин,1975, 275с.
  12. Biomechanics and Biomaterials in Orthopedics by Poitout, Dominique G. (Ed.)1st ed. published by Springer. 2004, XXIII, 654 p. 416 illus.,ISBN 978-1-85233-481-9
  13. 1234 Маркс В. О. Ортопедическая диагностика. Издательство «Наука и техника», 1978 УДК 617.3—07 (031).
  14. Ультрасонография в диагностике и лечении дисплазии тазобедренного сустава у детей. Руководство по сонографии тазобедренного сустава / Р. Граф, П. Фаркас, К.Лерхер и др.- Vilnius, med. diagnost. centras, 2001, -42 c.
  15. Куценок Я. Б., Рулла Э. А.,Мельник В. В. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава. Врожденные подвывих и вывих бедра.// Киев, 1992 г.182 с.
  16. Шапошников Ю. Г. (ред.) Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. т3, 1997.
  17. Viktor BIALIK Pavlik’s method in developmental dysplasia of the hip ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA 2007;41 Suppl 1:19-24
  18. (Pavlik А.) Павлик А. Активные движения при лечении врожденных вывихов бедра и их роль в предупреждении прогрессирующих артрозов тазобедренного сустава. Ортопед, травматол., 1959, 8, 26-3
  19. Малахов О. А. Кожевников О. В. Леванова И. В. Грибова И. В. Использование малотравматичных способов вправления врожденного вывиха бедра у детей. // Тез. докл. XXXII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области, Рязань, 1999г
  20. Малахов О. А. Кожевников О. В. Леванова И. В. Грибова И. В. Использование малотравматичных способов вправления врожденного вывиха бедра у детей. // Тез. докл. XXXII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области, Рязань, 1999г
  21. Шаблон:Панаев М. С. Основы массажа и реабилитации в детской педиатрии. Серия «Медицина для вас». — Ростов н/Д: «Феникс», 2003. — 320 с.
  22. Зацепин Т. С. Ортопедия детского и подросткового возраста. Медгиз, 1956, с 196—197
  23. ↑ Шапошников Ю. Г. (ред.) Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. т3, 1997
  24. Берглезов М. А., Угнивенко В. И., Надгериев В. М. Профилактика и лечение диспластического коксартроза в амбулаторных условиях. Заболевание и повреждение тазобедренного сустава. Научно-практическая конференция. Рязань, 2000
  25. Берглезов М. А., Угнивенко В. И., Надгериев В. М. Профилактика и лечение диспластического коксартроза в амбулаторных условиях. Заболевание и повреждение тазобедренного сустава. Научно-практическая конференция. Рязань, 2000
  26. Гурьев В. Н. Двусторонний коксартроз и его оперативное лечение. ВАЛГУС, Таллин,1975, 275с.
  27. Берглезов М. А., Угнивенко В. И., Надгериев В. М. Профилактика и лечение диспластического коксартроза в амбулаторных условиях. Заболевание и повреждение тазобедренного сустава. Научно-практическая конференция. Рязань, 2000
  28. Комплексное лечение больных с тяжелыми нарушениями функции нижних конечностей в амбулаторных условиях (Берглезов М. А., Угнивенко В. И., Надгериев В. М., Вялько В. В.) Пособие для врачей. МЗ РФ Москва, 1999. с 26
  29. Берглезов М. А., Угнивенко В. И. Заболевания тазобедренного сустава в амбулаторных условиях. Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патолологией опорно-двигательной и нервной систем. 5 научно-практическая конференция М., 2001
  30. Зацепин Т. С. Ортопедия детского и подросткового возраста. Медгиз, 1956, с 188

Иммобилизация

При консервативном способе лечения
иммобилизацию осуществляют с помощью
гипсовых повязок.

В травматологическом стационаре
(травмпункте) имеются специальные
гипсовые комнаты, оснащённые соответствующим
инвентарём и инструментами. В ней должны
быть ортопедический стол, таз, клеёнка,
бинты и гипсовый порошок (готовые
гипсовые бинты, изготовленные заводским
методом), инструменты для снятия гипса.

Техника гипсования.

Гипс — сульфат кальция, высушенный при
температуре 100-130 С. Просушенный гипс
представляет из себя мелкий белый
порошок, обладающими гидрофильными
свойствами. При смешивании с водой гипс
быстро твердеет, образуя плотную и
прочную кристаллическую массу.

Для проверки качества гипса применяют
ряд проб. На ощупь порошок должен быть
мягким, мелким, без частиц и крупинок.
При смешивании гипсового порошка на
тарелке с равным количеством воды при
комнатной температуре через 5-6 мин
должна образоваться твёрдая пластинка,
которая не крошится и не деформируется
при надавливании.

Для ускорения затвердевания гипса
применяют более низкую температуру
воды, а также добавление поваренной
соли или крахмала.

Подготовка гипсовых бинтов. На
специальном столе раскатывают марлевые
бинты, пересыпают их гипсовым порошком
и вновь скатывают. В последние годы в
основном используют гипсовые бинты
фабричного производства, хранящиеся в
герметичных упаковках из полиэтилена.

Подготовка лонгет. Сухие гипсовые
бинты раскатывают на столе на нужную
длину и тщательно разглаживают. Затем
поверх первого слоя укладывают второй,
третий и т.д. Для подготовки лонгеты для
иммобилизации предплечья достаточно
5-6 слоёв, на голени — 8-10 слоёв, бедра — до
10-12 слоёв гипсового бинта.

Врожденный вывих бедра - это... Что такое Врожденный вывих бедра?

Замачивание бинтов и лонгет. Гипсовые
бинты в скатанном виде (лонгеты) на 1-2
мин погружают в таз с водой комнатной
температуры. Косвенным признаком полного
намокания бинта (лонгеты) является
прекращение выделения пузырьков воздуха.

• конечность должна находиться в
физиологически выгодном положении;

• повязка должна захватывать смежные
суставы;

• гипсовые бинты следует подрезать, а
не перекручивать;

• дистальные участки конечности, а
кончики пальцев обязательно должны
оставаться открытыми.

Последнее положение заслуживает особого
внимания. При тугом наложении циркулярной
гипсовой повязки вследствие прогрессирования
отёка наступает сдавление мягких тканей
с нарушением венозного оттока, вплоть
до возникновения тяжёлых расстройств
кровообращения.

Поэтому при появлении
выраженного отёка пальцев и цианоза
необходимо рассечь циркулярную повязку
по передней поверхности, развести её
края в области разреза для нужного
увеличения объёма. Пренебрежение
указанным правилом может привести к
развитию тяжёлых осложнений — формированию
некрозов мягких тканей под гипсом или
даже гангрены конечности.

Готовность гипсовой повязки. В
течение 5-10 мин гипсовую повязку удерживают
в нужном положении, после лёгким
постукиванием по повязке убеждаются в
её окончательном затвердевании.

Гипсовую повязку накладывают на весь
срок, необходимый для консолидации
перелома — от 3-4 нед до 2-3 мес, в зависимости
от локализации и характера перелома.

Алгоритм оказания квалифицированной помощи

Лечение травматического шока начинают
с оказания первой помощи, которая
является очень важной для сохранения
жизни пострадавшего и представляет
непростую задачу. Сложность заключается
в том, что при травматическом шоке
чрезвычайно важное значение для судьбы
пострадавшего имеет правильный алгоритм
действий — последовательность одновременно
протекающих процессов диагностики и
оказания лечебного пособия.

При оказании
первой помощи, особенно в отсутствие
медицинского работника, важно не столько
установить точный диагноз, сколько
немедленно приступить к устранению
угрожающих жизни последствий самой
травмы.

Таблица 11-1. Степени тяжести
травматического шока

• устранение асфиксии и налаживание
адекватного дыхания;

• временная остановка продолжающегося
наружного кровотечения;

• введение анальгетиков;

• введение кровезамещающих растворов;

• наложение асептической повязки;

Врожденный вывих бедра - это... Что такое Врожденный вывих бедра?

• транспортная иммобилизация;

• быстрая и щадящая транспортировка в
лечебное учреждение. При нарушении
дыхания следует очистить полость рта
и верхние дыхательные пути. В случае
отсутствия адекватного самостоятельного
дыхания у пострадавшего необходимо
проводить вспомогательное или
искусственное дыхание, включая введение
воздуховода или интубацию трахеи с
последующей ИВЛ.

При наличии продолжающегося наружного
кровотечения следует наложить давящую
повязку, а при её неэффективности —
кровоостанавливающий жгут с обязательной
отметкой о времени его наложения.

Обезболивание обычно подразумевает
введение анальгетиков (наркотических
и ненаркотических). В машине скорой
помощи возможно проведение ингаляционной
аутоаналгезии через специальные
портативные испарители посредством
вдыхания паров метоксифлурана.

Внутривенное введение кровезамещающих
растворов (декстран [ср. мол.масса 50
000-70 000], желатин и др.) следует начинать
как можно раньше, в том числе в машине
скорой помощи.

После наложения на рану асептической
повязки осуществляют транспортную
иммобилизацию повреждённых сегментов,
причём все эти мероприятия можно
производить по ходу транспортировки
пострадавшего в стационар.

При поступлении в стационар пострадавшего
с признаками травматического шока
большое значение имеет правильное и
быстрое выполнение целого комплекса
лечебно-диагностических мероприятий.
Поэтому целесообразно придерживаться
следующего алгоритма диагностики
повреждений с одновременным устранением
жизнеугрожающих расстройств у тяжело
пострадавшего с травматическим шоком.

— адекватность самостоятельного дыхания;

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Как снять напряжение мышц при остеохондрозе

— состояние гемодинамики;

Врожденный вывих бедра - это... Что такое Врожденный вывих бедра?

— наличие продолжающегося наружного
или внутреннего кровотечения.

— диагностика нарушений дыхания;

— определение показаний к интубации
трахеи (трахеостомии);

— проведение ИВЛ.

— измерение пульса и АД (подключение к
монитору);

Врожденный вывих бедра - это... Что такое Врожденный вывих бедра?

— закрытый массаж сердца;

— осуществление доступа к сосудистому
руслу;

— поддержание ОЦК.

4. Остановка наружного кровотечения.

5. Обезболивание.

6. Планомерная диагностика и лечение
повреждений всех анатомических областей.

Врожденный вывих бедра - это... Что такое Врожденный вывих бедра?

— рентгенография груди (КТ при стабильном
состоянии);

— клиническая оценка целостности грудного
каркаса и органов грудной полости;

— диагностическая пункция и/или
дренирование плевральной полости;

— торакотомия (торакоскопия) при
продолжающемся внутриплевральном
кровотечении;

— катетеризация мочевого пузыря и
пальцевое исследование прямой кишки;

— лапароцентез (расширение раны) или
лапароскопия;

— лапаротомия при продолжающемся
внутрибрюшном кровотечении;

— выполнение других неотложных и срочных
операций, в том числе на конечностях;

Congenital_dislocation_of_the_hip.jpg

— фиксация множественных переломов
костей таза.

— определение степени утраты сознания
и неврологической симптоматики;

— оценка рентгенограмм (КТ, МРТ);

— рентгенография по показаниям;

— первичная хирургическая обработка
ран, в том числе при отрывах конечностей,
открытых переломах, повреждениях
магистральных сосудов и нервов;

alt

— фиксация переломов, вправление вывихов.

Первичный осмотр

Сбор анамнеза по возможности осуществляют
по упрощённой схеме [система «AMPLE»:
Allergies (аллергические реакции в
анамнезе),Medications (введённые лекарства),Previous illnesses (сопутствующие заболевания
в анамнезе),Last meal (время последнего
приёма пищи),Events surrounding injury (обстоятельства
травмы)].

Следует отметить, что очень важно
объективно оценить тяжесть состояния
пациента и прогноз. К сожалению,
общепринятой классификационной шкалы
до сих пор еще не разработано. В различных
учреждениях используют разные бальные
системы. В табл.

alt

Таблица 11-2. Оценка тяжести
состояния пострадавшего (ОСПБ)

Показатели ОСПБ могут колебаться от 1
до 8 баллов. Если показатель равен 4, это
соответствует 40% летальности.

Оценка и лечение острых нарушений
дыхания

В первую очередь производят диагностику
и устранение нарушений дыхания. При
наличии самостоятельного дыхания
определяют частоту и глубину дыхания.
Грудную клетку пальпируют для выявления
переломов рёбер, подкожной крепитации.

Отсутствие самостоятельного дыхания
служит показанием к срочным реанимационным
мероприятиям. Осуществляют аспирацию
крови, слизи, рвотных масс, удаление
инородных тел из полости ротоглотки,
просвета трахеобронхиального дерева.

alt

При ранениях челюстно-лицевой области,
переломах шейного отдела позвоночника,
основания черепа с затеканием крови,
ликвора в просвет дыхательных путей в
ранние сроки показана неотложная
трахеостомия или крикоконикотомия.

В случае острой остановки дыхания и его
терминальном типе требуются интубация
трахеи и проведение ИВЛ.

Рану проникающего дефекта грудной
стенки необходимо сразу закрыть
окклюзионной повязкой, а позднее — ушить
в ходе неотложной операции.

При «болевом торможении» дыхания
(переломы рёбер, грудины, раны и
операционные разрезы на грудной стенке)
следует в наикратчайший срок использовать
паравертебральную и местную новокаиновые
блокады, эпидуральную аналгезию или
иные методы его устранения.

Оценка и устранение острых нарушений
кровообращения

Прежде всего следует определить наличие
сердечных сокращений и при их отсутствии
приступить к непрямому массажу сердца.
При ранении сердца необходима экстренная
(«реанимационная») торакотомия с
ушиванием раны сердца.

При сохранении сердечной деятельности
нужно оценить состояние кровообращения,
ориентируясь на характеристики пульса,
величину АД, цвет и температуру кожных
покровов.

На следующем этапе осуществляют доступ
к сосудистому руслу. При тяжёлом состоянии
пациента оптимальна катетеризация
подключичной вены.

При рано начатом лечении и умеренных
объёмах кровопотери достаточно одних
кровезаменителей (декстран [ср. мол.масса
50 000- 70 000], декстран [мол.масса 30 000-40 000],
желатин) и реинфузии аутокрови,
аспирированной из полостей во время
операции.

При крайне низком или неопределяемом
уровне АД следует наладить струйную
инфузию в две и даже три вены посредством
катетеризации (венесекциии) локтевых
и лодыжечных вен, чтобы добиться подъёма
АД через 15-20 мин до уровня 70 мм рт.ст
(высокообъёмные, или «оживляющие»,
инфузии).

При больших объёмах кровопотери (50-60%
ОЦК) необходима свежая кровь (сроки
хранения до 48 ч) и кровезаменители в
суммарном объёме, заметно превышающем
величину кровопотери.

Ещё более эффективны внутриартериальные
нагнетания крови (по В.А. Неговскому),
обеспечивающие высокую объёмную скорость
трансфузий и предупреждающие перегрузку
малого круга кровообращения.

Гемотрансфузия донорской крови должна
начинаться только после завершения
всех проб и тестов. На капельное
переливание крови (эритроцитарной
массы) переходят, когда АД нормализуется,
ЧСС уменьшается до 100 в минуту, кожные
покровы становятся тёплыми и розовыми,
а в анализах крови число эритроцитов
поднимается до 3,5х1012/л, а концентрация
гемоглобина достигает 100 г/л (гематокрит
— 35%).

При затягивающемся спазме периферических
сосудов (на фоне восполненной кровопотери)
показаны вливания декстрана [мол.масса
30 000- 40 000], введение пентоксифиллина,
других медикаментов с дезагрегационными
свойствами, а также вазодилататоров
(дроперидол и др.).

Остановка наружного кровотечения

При обнаружении продолжающегося
кровотечения любой локализации оно
должно быть немедленно остановлено.
Наиболее эффективный способ временной
остановки кровотечения — тугая тампонада
раны или давящая повязка, которую следует
производить во всех случаях, кроме
отрыва конечностей, когда, не раздумывая,
нужно наложить кровоостанавливающий
жгут.

В некоторых случаях, когда имеются
обширные раны и видны кровоточащие
сосуды, удаётся наложить кровоостанавливающий
зажим или прошить кровоточащий сосуд
в ране. Только после этого следует
произвести диагностику всех имеющихся
повреждений, после чего осуществить
окончательную остановку кровотечения
тем или иным способом, в том числе
операцию на повреждённых сосудах, а
также ампутацию конечности.

Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления, или
краш-синдром (англ., crash — авария,
крушение), — своеобразное патологическое
состояние, обусловленное длительным
(более 2-4 ч) и различным по интенсивности
сдавлением, преимущественно мягких
тканей.

Особенность указанного синдрома
заключается в том, что его проявления
наступают сразу же после ликвидации
воздействия механического фактора,
т.е. после извлечения пострадавшего
из-под обломков разрушенных зданий, из
завалов и т.д.

При этом развивается
травматический токсикоз как следствие
ишемии, венозного застоя, попадания в
общий кровоток большого количества
продуктов распада разрушенных тканей
и освобождённых токсических метаболитов,
болевого раздражения при сдавлении и
травматизации нервных стволов, а также
плазмопотери, возникающей в результате
массивного отёка повреждённых
мышечно-костных сегментов.

Клиническая картина

alt

• Первый — связан с нарастанием отёка
и проявлением сосудистой недостаточности
(1-3 сут);

• Второй — обусловлен развитием острой
почечной недостаточности (3-14-е сут);

• Третий — реконвалесценция.

В первом периоде сразу после
освобождения конечности отмечаются её
бледность и сильные боли. Затем довольно
быстро развивается и прогрессирует
отёк, конечность становится багрово-синюшной,
отчётливо проявляются участки некроза,
возникают признаки нарушения кровообращения
(тромбозы сосудов мелкого и среднего
диаметра).

Больные жалуются на сильные
распирающего характера боли, значительно
страдает общее состояние: слабость,
озноб, тахикардия, снижение АД, лихорадка.
При большом объёме повреждения
(множественные переломы сдавленных
конечностей) часто развивается картина
травматического шока. Постепенно
развивается олигурия.

Во втором периоде на первое место
выступает картина острой почечной
недостаточности: моча становится бурого
цвета, её количество резко снижается,
в плазме увеличивается концентрация
ионов калия, креатинина, мочевины и пр.

Даже если жизнеспособность конечности
в целом сохранена, местно появляются
пузыри с серозным и геморрагическим
содержимым, в мышечной ткани развиваются
очаговые или обширные очаги некроза,
требующие хирургического лечения.

При благоприятном течении заболевания
после отторжения (удаления) некротических
тканей и восстановления жизнеспособности
сдавленной конечности в третьем
периоде медленно происходит
восстановление функций почек и наступает
выздоровление.

Оценка тяжести состояния

• асфиксия;

• продолжающееся наружное или внутреннее
кровотечение;

• травматический шок;

• повреждение внутренних органов.

Выявление угрозы жизни пациенту влечёт
за собой срочные действия как на месте
происшествия, так и в пути следования
и после доставки пострадавшего в
стационар: устранение асфиксии, остановка
наружного кровотечения, устранение
напряжённого (клапанного) и открытого
пневмоторакса, инфузионная терапия,
транспортная иммобилизация и другие
неотложные мероприятия — вплоть до
оказания сердечно-лёгочной реанимации
при остановке сердечной деятельности.

При оценке тяжести состояния основываются
на клинических признаках (состояние
сознания, адекватность дыхания, показатели
гемодинамики и др.).

Особенности местного обследования

При местном обследовании необходимо
тщательно выявить все имеющиеся
клинические симптомы, позволяющие
максимально точно установить диагноз,
однако при этом не следует причинять
пациенту излишнюю боль, тем более
усугублять имеющиеся повреждения.

Осмотр

При осмотре с целью более чёткого
выявления деформации или припухлости
необходимо сравнить поврежденную
конечность с не- повреждённой. Большое
значение для постановки правильного
диагноза могут иметь вынужденное
положение конечности, её укорочение,
для чего иногда применяют специальные
измерения. Следует обратить внимание
на наличие гематом, имеющееся нарушение
целостности кожных покровов.

Пальпация

alt

Пальпацию нужно производить очень
осторожно. При определении болезненности
следует выяснить не только местную её
распространённость, но и появление её
при нагрузке по оси. Так, нагрузку на
ось позвоночника в ряде случаев определяют
в горизонтальном положении пациента
путём лёгкого постукивания по стопам.

Более интенсивные воздействия в зоне
повреждения могут привести к смещению
костных отломков, усилению болевого
синдрома и возможному дополнительному
повреждению крупных сосудов, нервных
стволов и мягких тканей.

При местном исследовании определяют
ряд специфических симптомов (крепитацию
костных отломков, патологическую
подвижность в повреждённом сегменте,
подкожную эмфизему и др.).

Определение объёма движений

Определение объёма активных и пассивных
движений является весьма важным для
выявления полного объёма повреждения.

• Активные движения — движения, которые
пострадавший осуществляет самостоятельно.
Их нарушение может быть связано не
только с анатомическими изменениями в
костях и суставах, но и с повреждением
нервов или сухожилий, а также с выраженным
болевым синдромом.

alt

• Пассивные движения — движения,
происходящие пассивно под воздействием
рук исследующего. Уменьшение объёма
пассивных движений связано с возникновением
боли, обусловленной непосредственным
повреждением костей и суставов.

Сравнение объёма активных и пассивных
движений значительно облегчает постановку
точного диагноза. Так, при повреждении
двигательного нерва активные движения
могут отсутствовать, а пассивные будут
сохранены в полном объёме.

При определении объёма движений
необходимо оценивать не только сгибание
и разгибание, но и ротацию (супинацию и
пронацию), приведение и отведение. При
этом результаты можно оценивать как на
глаз, так и с помощью специальных
угломеров и линеек, что особенно важно
у ортопедических больных.

Исследование периферического
кровообращения и иннервации

Обследуя пострадавшего с травмой
конечности, не следует забывать о
возможном повреждении магистральных
сосудов и нервов. Во всех случаях следует
оценивать состояние кровообращения
(цвет, температура кожных покровов,
характер пульсации магистральных
артерий, выраженность венозного рисунка,
наличие отёка) и сохранность иннервации
(нарушения чувствительности и двигательной
активности) травмированной конечности.

Сотрясение

alt

Сотрясением (commotio) называют
механическое воздействие на ткани,
приводящее к нарушению функционального
их состояния без макроскопически видимых
анатомических нарушений.

В настоящее время клиницисты основное
внимание уделяют сотрясению головного
мозга. Однако в последние годы специалисты
стали изучать сходные функциональные
изменения внутренних органов при травме
других анатомических областей (грудь,
живот и др.).

Патологические дегенеративные изменения,
возникающие при воздействии сотрясения
на мышцы, кости, суставы и нервы, имеющие
место при длительной работе с вибрирующими
инструментами, получили название
вибрационной болезни, которую рассматривают
в курсе профессиональной патологии.

Ушибом (contusio) называют закрытое
механическое повреждение мягких тканей
или органов без существенного нарушения
их анатомической целостности.

Ушибы являются наиболее частыми
повреждениями. Они встречаются как
самостоятельный вид травмы мягких
тканей, а также могут сопутствовать
другим более тяжёлым повреждениям
(вывихи, переломы), особенно тяжело могут
протекать ушибы внутренних органов как
компоненты сочетанных повреждений.

Механизм возникновения

Ушиб чаще всего является следствием
падения с небольшой высоты или удара,
нанесённого тупым предметом, обладающим
малой кинетической энергией. При
огнестрельных ранениях ушибы мягких
тканей или внутренних органов могут
являться следствием действия бокового
удара ранящего снаряда (пули или осколка),
обладающего большой кинетической
энергией, и образования временной
пульсирующей полости при его прохождении
через анатомическую область.

Тяжесть ушиба определяется как характером
травмирующего предмета (его массой,
скоростью, точкой приложения и направлением
действия силы), так и видом тканей, на
которые пришлось воздействие (кожа,
подкожная клетчатка, мышечная ткань,
паренхима внутренних органов), а также
их функциональным состоянием
(кровенаполнение, сокращение, тонус и
пр.).

Наиболее часто ушибу подвергаются
поверхностно расположенные мягкие
ткани — кожа, подкожная клетчатка, мышцы.
Ушибы внутренних органов (головного
мозга, сердца, лёгких, печени, почек и
др.) относят к разделам повреждений
различных анатомических областей
(голова, грудь, живот и др.