Диф диагностика подагры и ревматоидного артрита —

Рабочая классификация и номенклатура ра. Клиническая характеристика:

  • РА: моноартрит, олигоартрит,
    полиартрит;

  • РА
    с системными проявлениями: васкулит
    кожи, дигитальный артериит, хронические
    язвы голени, полисерозит, ревматоидные
    узлы, ишемическая полинейропатия,
    склерит, увеит, поражения легких, сердца,
    почек, синдромы Фелти, Стилла;

  • РА в сочетании с деформирующим
    остеоартрозом (ДОА), диффузными болезнями
    соединительной ткани (ДБСТ), ревматизмом;

  • Ювенильный
    артрит, включая болезнь Стилла.

Иммунологическая
характеристика:

  • серонегативный;

  • серопозитивный
    (РФ 1:40).

Дифференциальное исследование ревматоидного артрита

Чтобы правильно определить заболевание и назначить корректное лечение, необходима дифференциальная диагностика ревматоидного артрита (РА), так как он имеет ряд общих признаков с другими патологиями. Лечение каждого заболевания имеет свои особенности, поэтому очень важно выявить тонкие, иногда сложно обнаруживаемые различия между похожими, на первый взгляд, заболеваниями.

РА относится к аутоиммунным расстройствам, при которых иммунная система ошибочно атакует клетки собственного организма, принимая их за чужеродных агентов. Причины такого поведения не выяснены, но медики предполагают, что на возникновение заболевания влияют следующие факторы:

  • наследственность;
  • инфекционное заболевание;
  • скрытая вялотекущая инфекция;
  • ОРЗ;
  • перенесенный реактивный или инфекционный артрит;
  • сильное переохлаждение;
  • тяжелый стресс;
  • травма.

При ревматоидном артрите появляется отёчность, боль в суставах, часто повышается температура, деформируются конечности.

  • припухание суставов, боль, скованность особенно после пробуждения;
  • симметричное воспаление суставов;
  • стойкое воспаление, продолжительная отечность и длительные боли;
  • рецидивирующее и прогрессирующее течение, выражающееся в поражении новых суставов;
  • мышечная атрофия;
  • проявление под кожей плотных ревматоидных узелков;
  • деформация конечностей;
  • периодическое повышение температуры;
  • со временем прибавляются осложнения в функциональности некоторых внутренних органов (селезенки, легких, почек)

Подагра: диагностика

Проблема дифференциального диагноза подагры актуальна по разным причинам. Одной из причин, почему диагноз «Подагра» не является столь частым, сколько он этого заслуживает, является то, что симптомы подагры иногда неправильно трактуются врачом.

Известно, что кроме обнаружения кристаллов мочевой кислоты в пунктате сустава нет ни одного объективного симптома, который мог бы достоверно подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз подагры.

И при всей категоричности и истинности этого утверждения мы имеем данные о том, что не более 10% лиц, которым выставлен диагноз подагры, знают, что такой метод иссследования и диагностики вообще существует.

Подагрой болеют в основном мужчины (

4:1), но в пожилом возрасте соотношение становится менее впечатляющим.

Диф диагностика подагры и ревматоидного артрита -

Ревматический полиартрит — первый кандидат на исключение при постановке диагноза подагры. Острый приступ подагры может быть весьма похож на приступ ревматического полиартрита. Однако, при острой подагре обычно воспаляются не несколько суставов, а один, чаще всего это первый сустав первого пальца стопы.

При этом бывает выражена отечность, гиперемия тканей и появляется очень сильная боль. Подагра других суставов (обычно таких крупных как плечевой, коленный, голеностопный) бывает реже. Поскольку температура тела обычно нормальная, как и СОЭ, то исключить ревматический и/или ревматоидный артрит можно достаточно уверенно.

Дифференциальная диагностика хронической подагры иногда гораздо более трудна, потому что здесь чаще бывает боль нескольких суставов (полиартрит?!). Приступ как правило бывает в ночное время, спровоцировать его может богатая пуриновыми основаниями пища (мясные и некоторые рыбные продукты, пиво, красное вино, крепкие спиртные напитки), переедание вообще.

Отечность суставов выражена неодинаково, выраженной деформации суставов, мышечной атрофии и анкилозов, а также лихорадки как правило не бывает. Боли довольно быстро могут быть купированы колхицином, бутадионом, кортикостероидами.

Довольно часто у больного хронической подагрой можно выявить тофусы (специфические подагрические узелки). Чаще они располагаются на ушных раковинах, а так же на первом пальце, вблизи ахиллова сухожилия, локтевого отростка, в области надколенника.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Лечение подагры в москве

Содержимое предполагаемого тофуса можно исследовать с помощью мурексидовой пробы (характерное окрашивание при воздействии нагревания, серной кислоты и аммиака).

Рентгенологическая исследование иногда выявляет четкую очерченность и узурацию краев костей сустава.

Известно, что «золотым стандартом» диагноза подагры является обнаружение в аспирированной из полости сустава синовиальной жидкости кристаллов мочевой кислоты. Вопрос можно сформулировать так: когда этот метод просто полезен и когда он действительно необходим?

В принципе, ультразвуковая эхография периферических суставов способна предоставить результат, сопоставимый по специфичности с анализом синовиальной жидкости. Но говорить об этом сегодня еще рано и, кроме того, этот метод еще не общедоступен.

Стандарт, пусть даже «золотой», остается стандартом, но далеко не все больные, которым выставлен диагноз подагры, знают, что такое забор и анализ синовиальной жидкости.

Надежность клинического диагноза острого приступа подагры зависит от соответствия классической картине приступа, и чем больше то, что мы видим, отличается от классического описания, тем менее надежен диагноз.

Если рассматривать начало приступа , то к классическим (типичным) характеристикам боли подагрической атаки можно отнести:

  • быстрое развитие от полного отсутствия боли до ее максимума менее, чем за половину суток;
  • локализация в области первого плюснефалангового сустава, середине стопы, голеностопе;

Дифференциальная диагностика подагры с ревматоидным артритом

Если в анамнезе у больного были подобные боли, которые проходили за несколько дней (5–8) без лечения сами или с помощью средств против приступа подагры, то, конечно, предварительный диагноз подагры более вероятен.

Но следует учитывать, что клиническая картина с опуханием сустава, ознобом и лихорадкой бывает как при подагре, так и при септическом поражении сустава, что делает их практически неотличимыми с этой точки зрения и приводит к заключению о том, что исключение септического аритрита является именно тем случаем, когда пункция сустава для исследования синовиальной жидкости просто необходима.

Еще одно обстоятельство, которое надо иметь в виду: пораженный подагрой сустав становится более восприимчивым к развитию инфекции в нем, поэтому вполне возможно обнаружение в синовиальной жидкости не только кристаллов мочевой кислоты… Примерно то же самое можно сказать и о локтевом суставе (bursa olecrani), а вот, например, о середине стопы — нельзя, ибо инфекционные поражения суставов этой области бывают гораздо реже.

Диагноз подагры становится более вероятным, если у больного не наблюдается выраженного лейкоцитоза, значительной лихорадки с ознобом. В ее пользу свидетельствует наличие в анамнезе самокупировавшихся атак, но отсутствие достаточно быстрого и значительного облегчения от соответствующего лечения ставит пункцию сустава на первое место по неотложности и значимости.

хондрокальциноз (отложения пирофосфата кальция, псевдоподагра)

И подагре, и псевдоподагре часто свойственно либо спонтанное начало приступа, либо его связь с предшествующей травмой, хирургическим вмешательством или тяжелым заболеванием (напр. острый инфаркт миокарда, инсульт).

Развитие болевого синдрома при псевдоподагре обычно более медленное и боли продолжаются не несколько дней, а несколько недель. При этом заболевании надо иметь ввиду заболевания сопутствующие и анамнез больного, поскольку если мы имеем дело с вполне здоровым до этого человеком средних лет без каких-либо серьезных заболеваний в прошлом, то предварительный диагноз подагры выглядит более предпочтительным.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Замена коленного сустава при подагре

Псевдоподагра наблюдается обычно в тех суставах, которые были ранее поражены остеоартритом или были травмированы.

Подагрическое воспаление суставов

Наиболее типичные локализации приступа псевдоподагры:

  • коленный сустав;
  • основание первого (большого) пальца кисти;
  • плечевой сустав;

Рентгенография может выявить тонкую линию кальцификации вдоль суставной поверхности хряща при хондрокальцинозе.

Иногда клиническая дифференциальная диагностика этих двух заболеваний настолько трудна, что различия между ними приходится искать при исследовании кристаллов синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии.

Кристаллы пирофосфата кальция обнаруживают слабоположительное двойное преломление света, а кристаллы мочевой кислоты — отрицательное. При обычной микроскопии кристаллы пирофосфата имеют ромбовидные очертания, а кристаллы мочевой кислоты похожи на иглы.

Еще одним заболеванием, которое надо учитывать при дифференциальной диагностике подагры, является ревматоидный артрит , узелки которого могут быть приняты за подагрические тофусы.

При тщательном исследовании разница между ревматоидными узлами и тофусами хорошо заметна.

Ревматоидные узелки при пальпации явно твердые и расположены обычно на разгибательной поверхности предплечья, а подагрические тофусы находятся в bursa olecrani.

В поздних стадиях оба заболевания могут представлять картину симметричного воспалительного полиартрита. При нормальных цифрах уратов сыворотки крови во время острого приступа подагры вполне возможно появление ошибочного диагноза ревматоидного полиартрита.

Поэтому надо взять за правило повторно проверять уровень мочевой кислоты в крови через 2 недели после завершения приступа, ибо известно, что если мы имеем дело с подагрой, то на сей раз интересующий нас показатель почти наверняка будет повышен.

«Межприступный» уровень мочевой кислоты в сыворотке может, кстати, служить индикатором вероятности следующего приступа. И наоборот — если через 2 недели после разрешения острой ситуации уровень мочевой кислоты низок (менее 4 мГ/дЛ), то вероятность того, что мы имеем дело с подагрой, очень сомнительна.

(создана: 2011-02-08 20:48:37, дополнена: 2011-03-07 13:44:55)

Подагра — клинический очерк: факторы риска, симптомы, диагноз и стратегия, лечение острой формы подагры и гиперурикемии, неясные вопросы.

Использованные источники:www.medicword.com

Артроз следует дифференцировать от:

  1. Ревматоидного артрита.
  2. Реактивного артрита.
  3. Псориатического артрита.
  4. Пирофосфатной артропатии.
  5. Подагры.

Необходимость проведения дифференциального диагноза с ревматоидным артритом диктуется общностью клинических проявлений артроза (при поражении суставов кистей, крупных суставов нижних конечностей) и ревматоидного артрита.

При остеоартрозе пациент может предъявлять жалобы на боль в мелких суставах кистей; на утреннюю скованность, припухание и болезненность при движении. Отличительными особенностями артроза являются непродолжительная утренняя скованность — не более 30-60 минут (для ревматоидного артрита характерна ее большая продолжительность);

отсутствие выраженных воспалительных изменений со стороны крови; серонегативность по ревматоидному фактору (то есть отсутствие ревматоидного фактора в анализе крови), а также характерная рентгенологическая картина — неравномерное сужение суставной щели, остеосклероз, остеофитоз (для ревматоидного артрита свойственны равномерное сужение суставной щели, наличие краевых эрозий).

Схожесть клинических симптомов артроза и артрита отмечается также при вовлечении в процесс крупных суставов (особенно суставов нижних конечностей). Причем диагностические сложности возникают в связи с тем, что суставной синдром носит стойкий характер и может проявляться синовитом и нарушением функции суставов.

Степень активности:

  • ремиссия;

  • I
    – минимальная;

  • II
    – умеренная;

  • III
    – высокая.

Стадия (индекс
тяжести по Штейнброкеру):

  • 1
    — околосуставной остеопороз;

  • 2
    – остеопороз сужение суставной щели
    (могут быть единичные эрозии);

  • 3
    — остеопороз, множественные узуры,
    значительное сужение суставной щели;

  • 4
    — то же костные анкилозы.

Функциональная способность больного:

  • I
    — профессиональная трудоспособность
    снижена в активной фазе болезни;

  • II
    — профессиональная трудоспособность
    утрачена;

  • III
    — утрачена способность к самообслуживанию.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Челюстно лицевой артрит — Суставы

Высокая степень
тяжести течения РА определяется
совокупностью указанных факторов.

Диагноз.
Установить диагноз
РА в начальном периоде сложно, но очень
важно сделать это своевременно в связи
с тяжелым прогнозом заболевания. Для
постановки достоверного диагноза РА
рекомендуется пользоваться диагностическими
критериями, разработанными Американской
ревматологической ассоциацией (АРА)
в 1987 году:

  1. Утренняя
    скованность;

  2. Боль при движении или
    пальпации, по крайней мере, в одном
    суставе;

  3. Опухание
    мягких тканей, по крайней мере, одного
    сустава в течение минимум 6 недель;

  4. Припухание
    еще в одном или нескольких суставах в
    течение 3-х месяцев;

  5. Симметричное
    опухание суставов (поражение дистальных
    межфаланговых суставов во внимание не
    принимается);

  6. Наличие
    подкожных РУ;

  7. Характерные
    рентгенологические признаки остеопороза
    (подчеркивается, что дегенеративные
    изменения не исключают диагноз РА);

  8. Наличие
    РФ (положительная реакция Ваалера-Розе);

  9. Скудное
    содержание муцина в синовиальной
    жидкости;

  10. Характерные
    гистологические изменения синовиальной
    оболочки (гипертрофия ворсинчатого
    слоя, лимфоплазмоцитарная инфильтрация,
    отложение фибрина);

  11. Гистологические
    изменения подкожных узелков: гранулемы
    с центрально расположенным некрозом,
    округленными макрофагами и лимфоидными
    клетками.

В зависимости
от числа выявленных у больного критериев
различают несколько видов РА: классический
(необходимо 7 критериев), определенный
(5 критериев), вероятный (3-4 критерия).

Следует
подчеркнуть, что абсолютизация критериев
и чисто математический подход к
интерпретации симптомов чреваты
ошибочными заключениями. Поэтому
необходим тщательный анализ и оценка
всего комплекса клинических проявлений
болезни.

Дифференциальный
диагноз. Ни один
отдельно взятый при РА симптом не
является патогномоничным. Имеет значение
лишь сочетание клинических признаков.
Преимущественное поражение мелких
суставов кистей и стоп, симметричность,
эрозивный характер артрита, наличие
подкожных РУ, выявление лабораторных
неспецифических (увеличение СОЭ,
ревматесты) и относительно специфических
признаков (тест ревматоидной розетки,
выявление рагоцитов в синовиальной
жидкости, гистологические изменения
синовиальной оболочки) позволяют уже
на ранних этапах заболевания диагностировать
РА.

При
проведении дифференциальной диагностики
целесообразно руководствоваться
критериями, сформулированными Американской
ревматологической ассоциацией (АРА).

К
критериям, с большей вероятностью
исключающим РА относятся:

  • типичная
    эволюция системной
    красной волчанки

    с последовательным вовлечением в
    патологический процесс легких, сердца,
    почек и других органов. Значительная
    концентрация LE-клеток
    в сыворотке крови;

  • мышечные
    поражения (атрофия, парезы мышц затылка
    или глотки, стойкая припухлость мышц
    дерматомиозит);

  • установленная
    склеродермия;

  • суставной
    синдром, характерный для суставного
    ревматизма

    (лихорадка, летучий артрит, эндокардит,
    хорея, узловая эритема);

  • подагрический
    артрит

    (тофусы, лечебный эффект колхицина);

  • моноартрит
    с лихорадкой, появившейся после
    инфекционного заболевания (реактивный
    артрит
    );

  • наличие
    специфических возбудителей в суставном
    экссудате или быстрое улучшение
    состояния после лечения антибиотиками
    (специфические
    артриты
    );

  • признаки
    сифилитической
    артропатии

    с костными изменениями и разрушениями,
    неврологические признаки;

  • гистологическая
    картина узелкового
    периартериита
    ;

  • плазмоцитома
    (тельца Бенс-Джонса, характерная
    рентгенограмма черепа и миелограмма);

  • наличие
    туберкулезных палочек или туберкулезных
    поражений в тканях (костный
    туберкулез
    );

  • гистологическая
    картина саркоидоза;

  • признаки
    лейкоза,
    лимфосаркомы
    .

В ранней стадии
РА требуется проводить дифференциальную
диагностику с рядом заболеваний,
протекающих с поражением суставов.

Суставной
синдром при остром
ревматизме
носит «летучий характер», поражаются
крупные суставы, отмечаются признаки
ревмокардита.


Чаще
всего РА приходится дифференцировать
с болезнью
Бехтерева,
остеоартрозом,
псориатическим артритом, синдромом
Рейтера.

РА
легко дифференцируется от псориатического
при наличии кожных проявлений псориаза.
Диагноз затруднителен, если полиартрит
предшествует кожным проявлениям. Для
псориатического
артрита
обычно характерно поражение дистальных
межфаланговых суставов (табл. 2).

Таблица
2