Подагра у детей симптомы лечение

Подагра у детей: методы диагностики и терапии

Повышение мочевой кислоты (гиперурикемия) в детском возрасте, как правило, является вторичным, и возникает на фоне других заболеваний. Например, к активному отмиранию клеток, при котором наблюдается повышенная выработка пуринов, может привести обезвоживание, злокачественные новообразования, голодание, почечная недостаточность и др.

Единственной причиной развития подобного рода заболевания как подагра выступает стабильно увеличенное содержание мочевой кислоты, приводящее к формированию кристаллов соли и их отложению в тканях. Накопление мочевой кислоты в крови на начальных стадиях не приводит к образованию уратов (кристаллов соли).

Такое состояние называется гиперурикемией. Повышению уровня мочевой кислоты способствуют различные факторы. В основном это генетическая предрасположенность, чрезмерное поступление пуриновых соединений или увеличение их катаболизма, а также замедление процесса естественного выведения мочевой кислоты вместе с мочой.

Мочевая кислота выделяется на фоне переработки пуриновых оснований, поступающих в организм вместе с пищей или в результате распада клеток собственных тканей. Попадая в кровь, мочевая кислота проходит процесс фильтрации почками и выводится из организма вместе с мочой.

При возникновении каких-либо нарушений на любом этапе данного процесса создаются оптимальные условия для накопления мочевой кислоты и развития у пациента гиперурикемии. Последняя не является стопроцентным симптомом подагры, поскольку может указывать и на другие заболевания.

При таком заболевании как подагра мочевая кислота вступает в реакцию с натрием, кальцием и прочими химическими элементами, формируя специфические кристаллообразные соединения – ураты. Отложение уратов может происходить, как в мягких тканях суставов, так и в органах мочевыводящей системы.

Подагра у детей симптомы лечение

Ураты также могут откладываться в почках в виде камней, образованных из более мелких кристаллов, скапливающихся в почечной лоханке и в некоторых случаях попадающих в мочевой пузырь. Происходит это при «запущенности» заболевания, отсутствии лечения и не соблюдении диеты.

Обработка пуриновых нуклеотидов, поступающих в организм, – сложнейший процесс, включающий множество этапов. Сбои на каждом из них могут привести в итоге к увеличению содержания мочевой кислоты, постепенному или стремительному развитию такого заболевания как подагра, симптомы которого проявляются лишь при первом остром приступе.

От определения причины развития подагры зависит эффективность ее лечения. Например, при вторичной подагре для лечения болезни необходимо устранить фактор, приведший к ее развитию. В некоторых случаях лечение заболевания может быть только симптоматическим, например, при наследственной ферментопатии, когда в организме частично или полностью перестают вырабатываться вещества, отвечающие за переработку пуриновых оснований.

Только врач может рассказать, как лечить подагру, какие медикаменты принимать и какого эффекта от назначенной терапии можно ожидать. Основу медикаментозной терапии, используемой как лечение подагры, составляет прием противовоспалительных и противоподагрических препаратов.

Снятие воспаления с помощью лекарственных препаратов позволяет уменьшить болезненные ощущения и отек тканей. Для этого врач может назначить прием нестероидных (Бутадион, Индометацин, Реопирин) и глюкокортикостероидных (Преднизолон) препаратов.

Для нормализации метаболизма пуринов, выработки и вывода продуктов их распада (мочевой кислоты) при заболевании может быть показан прием противоподагрических препаратов. Это урикодепрессивные и урикозурические лекарственные средства.

Существуют также препараты смешанного типа. В некоторых случаях при таком заболевании как подагра пальцев и суставов иной локализации пациентам может назначаться внутривенное введение колхицина. Его применение актуально лишь в начале острого приступа, в первые несколько часов его течения.

Любые лекарственные препараты, предназначенные для лечения подагры, должны назначаться только врачом после проведения всех необходимых исследований. Так, противоподагрические препараты характеризуются различными побочными действиями.

Довольно эффективными в период обострения и при ремиссии могут оказаться средства для лечения подагры для местного применения. Это компрессы с использованием препаратов противовоспалительного и обезболивающего действия.

Пациентам может назначаться и физиотерапия. Местное средство для лечения подагры может быть представлено аппликациями димексида и согревающими гелями. Возможно также назначение УВЧ, электрофореза, аппликаций парафина, озокерита и др.

Одним из основных средств лечения подагры является четкое соблюдение диеты. Поскольку развитие подагры и уровень мочевой кислоты в крови взаимосвязаны напрямую, главная цель лечебно-профилактического питания – полное исключение из рациона продуктов, содержащих пуриновые основания.

Диета при подагре эффективна только в случае первичной природы заболевания. Не только в профилактике или лечении эффективно соблюдение специальной системы питания. Так, диета при подагре позволяет определить, первичной или вторичной является болезнь.

Для этого пациенту необходимо сдать анализы на определение уровня мочевой кислоты, после чего на протяжении недели исключать из рациона продукты с пуриновыми нуклеотидами в составе. По истечении данного срока следует повторно сдать анализы.

Специальная диета при подагре назначается врачом. При ее соблюдении пациенту необходимо строго придерживаться определенных правил, а именно:

  • исключить запрещенные продукты при подагре, а именно пищу с высоким содержанием пуриновых нуклеотидов;
  • выбирать продукты, способные обеспечить необходимый для организма объем белков, жиров и углевода, но при этом не спровоцировать рост уровня мочевой кислоты в крови;
  • пить минимум 2 литра воды в день, что позволит увеличить объем циркулирующей крови и стимулировать ускоренную почечную фильтрацию;
  • выбирать продукты при подагре с учетом их калорийности, ведь уменьшение массы тела лишь облегчат обменные процессы в организме и благотворно отразятся на лечении болезни.

Подагра у детей симптомы лечение

Воспалительное заболевание костно-мышечной системы — подагра у детей, развивается вследствие нарушенного обмена веществ и отложения солевых кристаллов в суставах. Проявлению заболевания способствует недостаточность работы почек при расщеплении продуктов переработки.

Патология отличается сильными болевыми ощущениями, отечностью и затруднением двигательной активности, в частности, во время полового созревания. При своевременном обращении к врачу и соблюдении рекомендаций дети могут вести полноценный образ жизни.

Адская, ни с чем не сравнимая боль – так характеризуют больные подагрой свои ощущения при подагрическом приступе, поэтому, если говорить о проявлениях этого заболевания, то главный его симптом – это боль, длящаяся от нескольких суток до двух недель.

Симптомы подагры

Скопление кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости рано или поздно приводит к воспалению сустава – чаще всего подагрой поражаются большие пальцы ног, хотя иногда атаки отмечаются в фалангах пальцев рук и локтевых суставах.

Приступ подагры начинается, как правило, ночью – больной просыпается от нестерпимой боли в суставе, который краснеет и опухает буквально на глазах.

Так называют самый яркий симптом подагрической атаки, при котором боль настолько сильна, что больной человек практически лишается сна: даже прикосновение легкой простыни к воспаленному суставу причиняет острую боль.

Она носит пульсирующий, «разрывающий» характер.

Подагра у взрослых

Пораженный сустав раздражается мочевой кислотой, поэтому неизбежно возникают краснота и выраженный отек.

Температура при подагрическом приступе может повышаться до 38 градусов, со снижением остроты воспаления она постепенно спадает.

Тофусы – уплотнения подкожной клетчатки, имеющие вид желтоватых бугорков, которые образуются над пораженными подагрой суставами. Этот симптом указывает на то, что заболевание длится достаточно давно – никак не менее пяти лет.

При появлении симптомов подагры нужно обязательно вызвать врача и немедленно изменить режим питания, исключив из своего рациона все субпродукты, крепкие мясные и рыбные бульоны, красное мясо, чай, кофе, какао, алкоголь и шоколад, сделав упор на молочную и растительную пищу.

Нужно помнить, что диета – первооснова лечения, а также предотвращения повторных приступов в будущем.

Подагра («болезни королей») часто ассоциируется с образованием шишки на большом пальце ноги. Однако заболевание не ограничивается одним лишь суставом, постепенно поражая суставные структуры организма и внутренние органы.

Понимание процесса возникновения болезни и провоцирующих ее факторов дает шанс скорректировать сбившиеся метаболические процессы, минимизировать достаточно болезненные обострения и, наконец, избежать инвалидности — так, что это такое?

Подагра — это патология (сбой, нарушение) обменных процессов, связанных с чрезмерным образованием или недостаточным выводом из организма мочевой кислоты. Различают 4 этапа формирования подагры:

  1. Накопление мочевой кислоты в организме, что фиксируется повышенным уровнем ее содержания в крови.
  2. Образование солевых кристаллов в суставах.
  3. Агрессия иммунных клеток против уратовых образований и воспаление поврежденного сустава.
  4. Отдаленные проявления подагры, поражение почек, суставные деформации.

Причины

  • чрезмерное питание,
  • отсутствие разнообразия в мясной пищу,
  • гиподинамия (минимум движения или полное их отсутствие),
  • употребление алкогольных напитков — в особенности вин из виноградных сортов (алкоголизм, конечно, больше взрослая проблема, чем детская, но реальность время от времени заставляет задуматься об актуальности этого суждения: детей, страдающих алкогольной зависимостью, с каждым годом становится всё больше),
  • в некоторых случаях подагра возникает у представителей подрастающего поколения на фоне иного заболевания — почечной недостаточности.

Симптомы

Чем опасно?

Несвоевременное обращение к врачу и усугубление болезни оказывают негативное влияние на развитие детского организма и провоцируют тяжелые осложнения основного заболевания. Подагра у ребенка вызывает следующие симптомы и патологические состояния:

  • уменьшение периода ремиссии;
  • ухудшение общего состояния здоровья;
  • усиление болевых ощущений с затрудненностью движений;
  • распространение воспаления на здоровые суставы;
  • нарушение почечной деятельности с развитием мочекаменной болезни, почечной недостаточности;
  • повышенное артериальное давление.

При тяжелом течении подагры кристаллы солей откладываются под кожей в виде плотных шишек — тофусов. В дальнейшем уплотнения располагаются и во внутренних органах. Следствием осложнений заболевания является необратимая деформация пораженных суставов, для исправления которой применяется хирургическое вмешательство.

Подагра — признаки, симптомы, медикаментозное и народное лечение

Заболевание подагра отличается в основном четкой клинической картиной и последовательностью смены стадий ее развития. Но в некоторых случаях симптоматика болезни может быть смазанной или скрываться за «масками» других патологий.

Определить подагру поможет только врач, обращаться к которому необходимо при появлении первых признаков заболевания. При отсутствии своевременной диагностики, лечения и соблюдения специального питания признаки подагры, проявляющиеся острыми приступами с сильными болями, могут учащаться и доставлять пациенту существенный дискомфорт.

Стадии подагры

По симптоматическим проявлениям, содержанию мочевой кислоты и наличию сформированных уратов (твердых кристаллов соли) различают три стадии развития подагры:

  • Преморбидная стадия является началом заболевания, когда у пациента отмечается лишь гиперурикемия, а формирование уратов с признаками поражения мочевыводящей системы или суставов отсутствует.

Определить преморбидную стадию подагры можно лишь посредством сдачи анализа крови на биохимию. Неспецифическими признаками болезни могут выступать ощущение общей слабости, повышенная потливость, предрасположенность к полноте и нарушениям в работе органов пищеварительного тракта, кожный зуд и запоры.

  • Интермиттирующая, иначе называемая интервальной, стадия развития подагры характеризуется началом формирования кристаллов соли в околосуставных мягких тканях и изредка в почках.

На данной стадии пациента начинают тревожить острые приступы подагры, длящиеся от 3 до 7 дней, и завершающиеся ремиссией. Продолжительность последней зависит от многих факторов. В основном от соблюдения пациентом диеты и приема назначенного врачом лечения.

Подагра у детей симптомы лечение

Так, спровоцировать обострение подагры может перенесенное оперативное вмешательство, злоупотребление алкоголем, поражение организма острым инфекционным процессом, переохлаждение и другие негативные факторы.

  • Хроническая стадия, сопровождающаяся регулярными обострениями подагры и сменяющими их ремиссиями.

На данной стадии у пациентов мелкие кристаллы соли соединяются и формируют тофусы. Сформированные тофусы могут иметь различные размеры и быть довольно твердыми, доставляя пациенту ярко выраженные болезненные ощущения.

При хронической подагре у пациентов может развиваться мочекаменная болезнь. На данной стадии клиническая картина заболевания яркая и помимо образования тофусов проявляется выраженным покраснением пораженных суставов, воспалением близлежащих тканей, ограничением подвижности и повышением температуры в области поражения.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Лечение бурсита локтевого сустава медикаментозное лечение Современные способы лечения

Для каждой стадии развития подагры характерны свои особенности проявления клинической картины и актуальны определенные диагностические меры.

Острый приступ подагры на интермиттирующей и хронической стадии болезни сопровождается сильной болью, возникающей в основном в ночное время. Болезненные ощущения не только локализуются в области пораженного сустава, но и распространяются по всей конечности.

Боль при подагре довольно острая, и утолить ее с помощью обезболивающих лекарственных препаратов, как правило, невозможно. Даже минимальное давление извне на сустав, близлежащие ткани которого поражены подагрой, многократно усиливает боль.

Более чем у половины пациентов первый острый приступ с выраженным болевым синдромом поражает I плюснефаланговый сустав, расположенный в основании большого пальца нижней конечности. Кроме того, ураты могут образовываться в близлежащих тканях фаланг пальцев, лучезапястных, локтевых, голеностопных, тазобедренных, коленных суставов и др.

Формы подагры

Примерно у 60-80% пациентов, страдающих данным заболеванием, диагностируется типичный острый приступ подагры. При хронической стадии приступ наступает внезапно, завершая состояние ремиссии и впоследствии сменяясь им вновь.

Продолжительность острого приступа зависит от стадии развития болезни и типа принимаемого лечения. Обострение подагры определяется в первую очередь острыми болями в месте пораженного сустава и вокруг него.

Также у пациентов отмечается общая слабость, головные боли, покраснение кожи на пораженном участке и иногда обретение ним синюшного цвета, повышение температуры до субфебрильного уровня или выше. Кроме острого приступа подагры выделяют также следующие основные формы развития болезни:

  • Подострая форма характеризуется более ослабленным выражением клинической картины. При такой форме заболевания у пациентов обычно поражается область одного сустава. Но при этом не наблюдается сильного отека и острых болезненных ощущений.
  • Псевдофлегмонозная форма не сопровождается характерными для классической клинической картины подагры симптомами. При такой форме у пациента в околосуставных тканях развивается острый воспалительный процесс, при котором температура тела больного поднимается выше 39°С и наблюдается озноб.
  • Ревматоидноподобная форма отличается течением, максимально схожим с клинической картиной различных ревматологических болезней. При подагре такой формы поражаются, как правило, суставы пальцев и лучезапястный сустав. Длительность обострений подагры при ревматоидноподобной форме может затягиваться от нескольких недель до нескольких месяцев.
  • Подагра, течение которой схоже с признаками инфекционно-аллергического полиартрита, диагностируется у 5% пациентов. В таком случае начало развития заболевания может характеризоваться симптомами, подобными клинической картине мигрирующего полиартрита.
  • Малосимптомная форма, название которой говорит само за себя, отличается слабо выраженной клинической картиной. Пациенты, страдающие подагрой такой формы, обычно жалуются на умеренные болезненные ощущения, локализующиеся в области одного сустава. Из внешних признаков также возможно развитие небольшого отека и покраснения тканей.

Каждая из вышеперечисленных форм заболевания характерна для начала развития подагры, но по мере его прогрессирования у пациентов во всех случаях могут проявляться типичные острые приступы, чередующиеся с периодами ремиссий.

Также у 30-50% пациентов, страдающих подагрическим артритом, или так называемой подагрой суставов, на поздних стадиях заболевания может развиться подагрическая нефропатия. Данное осложнение заключается в поражении мочевыделительной системы, при котором в мягких тканях органов образуются твердые кристаллы соли.

Подагрический артрит, более известный как подагра суставов, имеет различные внешние проявления. Во время острого приступа по мере усиления болевых ощущений и прилива крови к пораженному участку его кожные покровы краснеют. Среди других суставных проявлений при подагре стоит отметить:

  • воспалительный процесс в мягких тканях, окружающих сустав, приводящий к развитию бурсита, тендинита или тендовагинита;
  • ограничение подвижности сустава, характерное в основном для острого приступа подагры с ярким проявлением болей в суставах, но способное частично сохраняться и во время ремиссии;
  • повышение температуры, проявляющееся локально увеличением показателей на 1-2 градуса.

Один из специфичных признаков подагры на поздних стадиях ее развития является образование тофусов. Тофусы – это подкожные и внутрикожные образования, сформированные из твердых кристаллов соли, которые возникают из-за скопления мочевой кислоты в мягких околосуставных тканях.

Тофусы по мере прогрессирования болезни постепенно увеличиваются в размерах, достигая в диаметре нескольких сантиметров. Нарушенное кровообращение в пораженной области впоследствии может приводить к образованию свищевых отверстий, из которых периодически выделяется густая масса белого цвета или порошок, являющийся сформированными из мочевой кислоты кристаллами соли.

Тофусы, как правило, образовываются в области голеностопных, локтевых, коленных, плюснефаланговых и фаланговых суставов, на ушных раковинах и надбровных дугах. Подагра пальцев и суставов другой локализации может сопровождаться появлением тофусов и в более ранние периоды развития болезни.

Содержание

Симптомы подагры (см. фото 2) проявляются как приступ артрита. В основном это касается одного сустава. Первые признаки проявляются покраснением кожи, ее лоском. Боль начинается неожиданно, в основном ранним утром.

Также признаки подагры проявляются появлением на конечностях своеобразных наростов, причина которых кроется в устойчивом уровне мочевой кислоты, которая откладывается на любых органах и суставах организма.

Появляется хруст, движения сковываются; может произойти полная потеря пораженным суставом работоспособности. Общие симптомы подагры: заметное воспаление сустава, покраснение, температура в пораженном месте заметно выше. Симптомы у женщин в основном можно наблюдать в периоды наступления менопаузы.

Подагра у детей симптомы лечение

Тофусы при подагре (см. фото 3) появляются при относительно длительном заболевании. Они еще называются подагрическими узлами – под кожей появляются бугры. Большое скопление солей организм принимает за инородное тело, вырабатывая лейкоциты.

этому способствуют нагрузки, неправильное питание, алкоголь, злоупотребление мясными продуктами. Симптомы подагры у женщин (фото внизу страницы) очень редко можно заметить, при норме эстрогенов, даже учитывая все провоцирующие факторы.

Подагра на ногах (см. фото 4) в основном обозначена выпирающей косточкой. Это относится к очень серьезным заболеваниям. Подагра на ноге очень широко распространена среди любого слоя населения, никто от нее не застрахован.

По статистике, это заболевание на ногах встречается у 80% населения, любящих посидеть за кружечкой пива. Так же признаки подагры на ноге могут появиться, если употреблять значительное количество продукции, богатой пурином.

Стадии подагры

  • общая слабость;
  • зуд кожи;
  • запоры;
  • предрасположенность к болезням ЖКТ (желудочно-кишечного тракта);
  • потливость;
  • склонность к полноте. 

Содержание

Как выявить?

Анализ определит наличие воспаления.

Диагностика подагры у детей основывается на визуальном осмотре поврежденных суставов и проведении общих и специальных исследований. Основные диагностические мероприятия:

  • Общие анализы — кровь, моча. Показывают состояние организма, воспалительные процессы, работу мочевыводящей системы.
  • Биохимическое исследование кровяной жидкости. Оценивается содержание мочевой кислоты, характер воспаления.
  • Биохимия урины. Обнаруживает концентрацию мочевой кислоты и скорость ее выведения почками.
  • Рентгенография. Определяет строение суставов, внутренние тофусы.
  • Пункция сустава. Анализ внутрисуставной жидкости на отложение солей.
  • Биопсия тофусов. Выявление солей в наростах.
  • УЗИ внутренних органов. Проводится при отклонениях общих и биохимических анализов.

Методики лечения и профилактики подагры

Как уже упоминалось выше, диагностика подагры нередко представляет серьезные трудности даже для опытных врачей. Дело в том, что при обращении к врачу пациенты чаще всего жалуются на боли в суставах, которые могут быть вызваны самыми разными заболеваниями.

Чтобы существенно повысить шанс на постановку правильного диагноза, лучше всего обращаться в ревматологическое отделение. Врачи-ревматологи имеют больший опыт борьбы с артритами, нежели другие специалисты, и смогут быстрее распознать подагру.

Непосредственно диагноз ставится на основании клинических и параклинических (лабораторных и инструментальных) обследований. У некоторых пациентов постановка диагноза не занимает много времени, другим же приходится проходить ряд анализов и обследований.

  • анамнез (опрос пациента);
  • оценка клинической картины течения болезни;
  • инструментальные исследования;
  • лабораторные исследования. 

Анамнез

Сбор анамнеза играет важную роль в постановке диагноза, так как позволяет сразу исключить несколько болезней суставов со схожими симптомами. Во время опроса пациента врач обязательно уточняет, какие были первые симптомы заболевания и в каком порядке они появлялись.

Большинству пациентов удается припомнить суставные боли в прошлом. Обычно это острые болезненные ощущения в области мелких суставов стоп и кистей рук. Крупные суставы (коленный, локтевой, тазобедренный) и позвоночник редко поражаются первыми.

Другим важным моментом при сборе анамнеза являются случаи подагры в семье. Как уже говорилось выше, наследственные факторы играют важную роль в патогенезе данного заболевания, поэтому подобные случаи облегчают диагностику.

Непременным вопросом, который попытается уточнить врач при обследовании, является питание пациента и некоторые вредные привычки. В частности, обилие мясной пищи, злоупотребление алкоголем, курение и значительные физические нагрузки дают основания предполагать подагру.

Другой особенностью питания, которая играет роль в появлении подагры, является недостаточное потребление жидкости в течение дня.Нередко врач спрашивает также о болезнях, которые имели место в прошлом.

При подагре наибольшее значение имеют серьезные хирургические вмешательства, заболевания почек со снижением фильтрации и длительный прием некоторых лекарственных средств (цитостатики, тиазидные мочегонные препараты).

Подагра у женщин

Клиническая картина течения болезни – это совокупность симптомов какого-либо заболевания и изменение состояния пациента со временем. Опытный врач, тщательно наблюдая пациента, может с высокой степенью вероятности поставить правильный диагноз даже без параклинических исследований.

Главным критерием при оценке изменений состояния во времени является стадийность подагры. Практически у любого из пациентов, которые проходят регулярно медицинские обследования и сдают анализы, удается выявить следующие три этапа развития болезни:

  1. Гиперурикемия и накопление уратов в организме. Данная стадия может длиться годами, не причиняя серьезных неудобств пациенту. Тем не менее, именно она рано или поздно приводит ко второй стадии. Изредка в медицинской практике отмечаются и случаи, когда подагра появляется и без предварительного повышения уровня мочевой кислоты.
  2. Отложение уратов в тканях. Ураты, как уже упоминалось выше, представляют собой небольшие кристаллы, которые начинают давать о себе знать, как только первые из них откладываются в мягких тканях. Именно на этой стадии появляются первые явные симптомы подагры, которые обычно приводят пациента к врачу.
  3. Острое подагрическое воспаление. Данная стадия имеет место только при накоплении значительного количества уратов. Помимо множественных микротравм, наносимых кристаллами в мягких тканях, имеет место и ответная реакция организма на чужеродные вещества. Основную роль при этом играют нейтрофилы и тканевые фагоциты, которые захватывают (фагоцитируют) кристаллы. 

Поражение почек, как уже отмечалось выше, имеет место после нескольких лет течения болезни. 

Инструментальные исследования назначаются почти всем пациентам, обратившимся по поводу болей в суставах. При подагре большинство инструментальных методов являются малоинформативными на ранних стадиях, так как морфологических (структурных) изменений в тканях практически не наблюдается.

Тем не менее, данный тип диагностики позволяет исключить ряд других ревматологических патологий. Назначение того или иного метода инструментальной диагностики делает лечащий врач по необходимости. При выраженной клинической картине с типичными проявлениями подагры инструментальная диагностика может не понадобиться.В диагностике подагры применяются следующие инструментальные методы исследования:

  1. УЗИ (ультразвуковое исследование суставов);
  2. сцинтиграфия с пирофосфатом технеция;
  3. компьютерная томография;
  4. рентгенография пораженных суставов. 
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Деформация головы у грудничка как исправить

УЗИПри интермиттирующем течении подагры изменения при УЗИ будут заметны только в период обострения заболевания. В первые 3 – 4 дня острого приступа наблюдается расширение суставной щели, отек и уплотнение мягких тканей вокруг пораженного сустава.

Уже через 5 – 7 дней после острого приступа вышеуказанные изменения малозаметны, а через 10 – 12 дней УЗИ сустава может не выявить каких-либо отклонений.При хронической форме подагры на поздних стадиях с помощью УЗИ сустава можно выявить умеренную деформацию суставных поверхностей и глубоко расположенные тофусы.

Кроме того, УЗИ позволяет выявлять конкременты (скопления) уратов в почках и мочевом пузыре при мочекаменной болезни.Сцинтиграфия с пирофосфатом технецияДанное исследование назначается в основном пациентам со смазанной клинической картиной заболевания, когда врач испытывает проблемы с точной постановкой диагноза.

Сцинтиграфия подразумевает введение в кровь специфического вещества (пирофосфата технеция), которое избирательно накапливается в местах отложения уратов. Последующее сканирование организма позволяет с высокой точностью определить локализацию патологического процесса.

Сцинтиграфия может указать на подагру даже на ранних стадиях, когда тофусы еще не начали образовываться. Кроме того, с ее помощью можно быстро определить скопления уратов в нетипичных местах (позвоночник, грудино-ключичная область).

К минусам данного исследования относится его высокая стоимость.Компьютерная томографияКомпьютерная томография предоставляет собой серию рентгенологических снимков высокой точности. С ее помощью можно определить степень деформации суставов на поздних стадиях болезни и точную локализацию тофусов.

На ранних стадиях снимки покажут лишь уплотнение мягких тканей вокруг сустава в период обострения.Рентгенография пораженных суставовОдиночные рентгенологические снимки на ранней стадии болезни назначаются в целях дифференциальной диагностики с другими артропатиями (болезнями суставов).

Рентгенологические признаки при подагре

Исследуемая ткань Характерные изменения
Мягкие околосуставные ткани Диффузное (разлитое) уплотнение из-за воспалительного процесса, затемненные участки с размытыми контурами (тофусы).
Кости и суставы Отчетливо видна суставная поверхность кости, признаков остеопороза не наблюдаются, при хроническом течении подагры наблюдаются признаки эрозии.
Затемненные участки на фоне светлого изображения кости могут говорить о внутрикостном скоплении уратов (внутрикостные тофусы). В рентгенологии данный признак также именуется «пробойником». Симптом «свешивающейся кромки» сустава.

Лабораторные исследования пери подагре весьма информативны, так как позволяют проследить процесс образования и выведения мочевой кислоты на различных уровнях. Изменения в анализе крови и мочи ценны также с точки зрения дифференциальной диагностики, так как позволяют отличить подагру от других воспалительных заболеваний суставов с похожими симптомами.Лабораторные исследования при подагре включают следующие анализы:

  1. общий анализ крови;
  2. биохимический анализ крови;
  3. общий анализ мочи;
  4. биохимический анализ мочи;
  5. исследование синовиальной жидкости суставов;
  6. исследование содержимого тофусов. 

Подагра и мочевая кислота

Общий анализ кровиВ общем анализе крови на первых порах может не наблюдаться никаких изменений. В периоды обострения на фоне воспалительного процесса появляется лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Это означает, что в процентном отношении незрелых палочкоядерных форм становится больше. Взрослые сегментоядерные лейкоциты мигрируют в очаг воспаления и разрушаются там. Помимо лейкоцитоза интенсивный воспалительный процесс ведет к повышению СОЭ (скорости оседания эритроцитов).

Другие изменения в общем анализе крови наблюдаются только при сопутствующем тяжелом поражении почек либо когда у пациента наблюдается вторичная форма подагры на фоне тяжелых заболеваний кроветворной системы.

Биохимический анализ кровиБиохимический анализ крови является наиболее важным лабораторным исследованием при подагре. Именно в рамках этого исследования определяется уровень мочевой кислоты в крови и обнаруживается гиперурикемия.Возможными изменениями в биохимическом анализе крови при подагре являются:

  • повышение уровня С-реактивного белка;
  • гипергликемия (повышение уровня сахара) встречается у 15-25 % пациентов с гиперурикемией и нередко обусловлена наследственными ферментопатиями;
  • повышение уровня креатинина и мочевины наблюдается в основном при поражении почек;
  • количество липидов и липопротеинов в крови, как правило, увеличено;
  • повышенный уровень кальция. 

Кроме того, при биохимическом анализе крови рекомендуют проверять уровень протромбина, фибриногена, печеночных ферментов (АлАТ и АсАТ) и билирубина. Эти вещества указывают на работу других внутренних органов и могут помочь поставить правильный диагноз в случае вторичной подагры.

Отдельно следует сказать об определении мочевой кислоты в крови. При подагре в большинстве случаев наблюдается повышение ее содержания (гиперурикемия). В норме содержание мочевой кислоты в моче варьирует от 0,18 до 0,38 ммоль/л у женщин и от 0,27 до 0,48 ммоль/л у мужчин.

Определение сывороточного уровня мочевой кислоты проводят до начала лечения для уточнения диагноза и после начала лечения для контроля его эффективности. Доказано, что гиперурикемия – фактор риска для подагры.

Но, несмотря на это, сывороточный уровень мочевой кислоты не может служить показателем, исключающим или подтверждающим подагру. В период острой атаки определение сывороточного уровня мочевой кислоты неинформативно, так как почти у половины больных в этот период повышена экскреция (выделение) мочевой кислоты почками, из-за чего уровень мочевой кислоты в сыворотке может достигнуть нормального уровня.

Избыток пуриновых нуклеотидов, поступающих в организм

Общий анализ мочиВ общем анализе мочи патологические изменения появляются после поражения почек. Характерно определение кристаллов уратов в мочевом осадке. Возможны альбуминурия (выделение с мочой альбуминовой фракции белков крови), умеренная гематурия (обнаружение крови в моче), цилиндрурия (обнаружение клеток цилиндрического эпителия в моче).

Причиной появления этих изменений является прямое повреждение эпителия почечной лоханки конкрементами.Биохимический анализ мочиВ первую очередь данный анализ необходим для определения уровня мочевой кислоты в моче.

Обычно определяют клиренс мочевой кислоты – количество выделенного вещества в течение суток. В норме оно составляет 250 – 750 мг. В зависимости от причин, которые привели к появлению подагры, этот показатель меняется.

Если почки не затронуты патологическим процессом, то фильтрация происходит нормально, и уровень мочевой кислоты в моче будет расти параллельно с уровнем мочевой кислоты в крови. При повышенном употреблении пуринов с пищей количество мочевой кислоты увеличивается.

Если же подагра у пациента развилась вторично, на фоне хронических почечных заболеваний, то в течение суток с мочой будет выделяться менее 250 мг мочевой кислоты из-за недостаточно эффективной фильтрации.

Исследование синовиальной жидкости суставовВ синовиальной жидкости, полученной при пункции сустава, обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов (10 — 16*109/л). Проводится поляризационная микроскопия, которая выявляет осадок из игольчатых кристаллов солей мочевой кислоты (размером 3 — 30 мкм), которые обладают свойством отрицательного двойного лучепреломления.

Также видны отдельные нейтрофилы, содержащие в цитоплазме кристаллы урата натрия. Данный анализ является наиболее достоверным для подтверждения диагноза подагрического артрита.Исследование содержимого тофусовПри пункции или вскрытии тофусов обнаруживается белая пастообразная масса или даже белый кристаллический порошок.

Стадии подагры

Данный симптом также характерен только для подагры, но выявить его можно лишь на поздних стадиях болезни.Помимо классических этапов диагностики подагры существует ряд критериев, рекомендованных ВОЗ (всемирной организацией здравоохранения).

Согласно ВОЗ существует 12 ключевых пунктов, на которые должен обратить внимание врач при осмотре. Если как минимум 6 из 12 пунктов подтверждаются, врач может аргументировано поставить предварительный диагноз подагры без проведения дополнительных исследований.

Плюсом диагностики по критериям ВОЗ является быстрота и высокая точность постановки диагноза, минусом – возможность спутать малосимптомную форму подагры с некоторыми ревматическими заболеваниями.Для диагностики подагры ВОЗ рекомендует следующие критерии:

  • Более чем одна острая атака артрита в анамнезе. Если пациент припоминает хотя бы два эпизода со схожими болями в суставах, данный критерий считается положительным. Информация берется со слов пациента при опросе.
  • Максимум воспаления сустава уже в первые сутки. При подагре воспаление развивается быстро, что не так характерно для артритов при других заболеваниях. Если пациент обратился на 2 – 3 день приступа, то информация о воспалении в первый день берется с его слов. Если же он поступил в первый день, врач самостоятельно оценивает такие признаки воспаления как интенсивность покраснения, отек сустава, локальное повышение температуры.
  • Моноартикулярный характер артрита. При подагре почти всегда поражается вначале только 1 сустав. Параллельное воспаление нескольких суставов характерно для других ревматических заболеваний.
  • Гиперемия кожи над пораженным суставом. Критерий считается положительным, если кожа над воспаленным суставом ярко-красная и резко отличается по цвету от окружающих здоровых тканей.
  • Припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе. Как уже отмечалось выше, именно этот сустав чаще всего поражается при первом приступе подагры.
  • Одностороннее поражение суставов свода стопы. Воспаление и боли появляются только на одной ноге. Двустороннее поражение характерно в большей мере для ревматических заболеваний.
  • Узелковые образования, напоминающие тофусы. Для положительной оценки данного критерия врач может назначить пункцию узелка.
  • Гиперурикемия. Для положительной оценки данного критерия врач назначает биохимический анализ крови.
  • Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава. Сустав поражается при первой атаке только с одной стороны. Лишь в запущенных случаях при хронической подагре воспалены параллельно оба первых плюснефаланговых сустава. Однако и тогда интенсивность воспаления различна.
  • Асимметричное припухание пораженного сустава. Даже в рамках одного сустава наблюдается асимметрия припухлости. Это объясняется неравномерностью отложения уратов в мягких тканях.
  • Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий. Данные кисты выглядят темными пятнами на фоне эпифиза (крайней утолщенной части) кости. Чаще всего кисты представляют собой внутрикостное скопление уратов.
  • Отсутствие флоры в суставной жидкости. Для подтверждения данного критерия проводится бактериологический посев суставной жидкости, взятой при пункции, на питательные среды. Если по прошествии суток на среде появляются колонии патогенных микробов, то считают, что именно они стали причиной воспаления, и критерий оценивается как отрицательный. 

Подагра: что это за болезнь, причины, симптомы и лечение

Подагра: причины

Подагра — заболевание обмена веществ, клинически проявляющееся рецидивирующими острыми артритами или хроническим артритом, тофусами различной локализации, что обусловлено отложением кристаллов мочевой кислоты — уратов (МК для краткости), которые накапливаются в суставах.

Подагра обычно поражает большой сустав большого пальца ноги, но также может влиять и на остальные суставы — коленные, голеностопные, ног, рук, запястья и локтя.

МК представляет собой вещество, которое обычно образуется, когда организм расщепляет отходы (называемые пурины). Мочевые кислоты обычно растворяются в крови и проникают через почки в мочу.

У некоторых людей уровень МК в крови настолько высок, что приводит к образованию кристаллов МК, которые накапливаются в суставах и других тканях.

В результате сустав воспаляется, что приводит к внезапным и тяжелым приступам боли, чувствительности, покраснению в зоне пораженного сустава. Через несколько лет, кристаллы в суставах и окружающих тканях образуют крупные скопления, называемые — Тофусы.

Тофусы могут выглядеть в виде комков под кожей и часто находятся в пределах или вблизи пострадавших районов, на пальцах рук и ног. Другое условие, называемое псевдоподагрой, вызванное накоплением кальция (вместо кристаллов уратов) на основе кристаллов в суставах.

Подагра считается наиболее частой формой воспалительных заболеваний суставов у мужчин среднего возраста. За последние десятилетия во многих странах мира отмечается рост заболеваемости подагрой.

В настоящее время подагра встречается в 2 раза чаще, чем 20 лет назад. В нашей стране данное заболевание, среди ревматических заболеваний вышло на второе место после остеоартроза.

В США 3,9 % населения страдают подагрой, что составляет приблизительно 8,3 млн человек. В целом подагрой болеют от 1 до 3 % населения западных стран, в некоторых регионах этот показатель значительно выше, например, 6,4 % у некоторых народов Новой Зеландии.

Связано это с неуклонным количеством заболеваний, таких как артериальная гипертензия, ожирение, диабет и хроническая болезнь почек.

Другим фактором, влияющим на развитие подагры, является питание, а также широкое применение диуретиков при кардиоваскулярной патологии. Подагра больше считается мужской болезнью: соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет 7: 1.

В то же время после 50 лет подагра развивается примерно одинаково и у обоих полов, что связано с процессом старения, с частым применением диуретиков при лечении гипертонии, ожирение, диабетом.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Помощь при подагре

Подагра — что это за болезнь?

Подагра: признаки

Примерно в 90 % всех случаев, подагра преобладает у мужского населения старше 40 лет, а у женщин после климакса. Болезнь часто проявляется за одну ночь, и в течение 12 — 24 часов появляется сильная боль и припухлость в пораженном суставе. Приступ обычно длится приблизительно от 5 до 10 дней.

1. Генетический дефект в обмене веществ, приводит к избытку и удержанию МЧ в организме.

2. Почечная недостаточность, которая препятствует нормальному устранению МК.

3. Мочегонные препараты (диуретики), которые применяются для лечения гипертонии, цитотоксических препаратов (циклоспорин).

4. Заболевания кроветворных органов, некоторые виды рака и псориаза.

5. Экологические факторы, такие как ожирение и диета с высоким содержанием пуринов, употребление красного мяса, рыбы, алкоголя (пиво и крепкие напитки), фруктозы.

1. первичную; 2. вторичную: — почечную; — лекарственную; — свинцовую.

1. Асимптоматическую гиперурикемию.

2. Острый подагрический артрит.

Формы подагры

3. Интермиттирующую подагру.

4. Хроническую тофусную подагру.

Подагра на ногах

Подагра: симптомы

Подагра как заболевание проявляется целым спектром клинических и патологических симптомов, связанных с накоплением избытка мочевой кислоты.

Отложение кристаллов в суставах и околосуставных тканях приводит к возникновению острых приступов артрита, так называемых подагрических атак.

Диагностика подагры

Эти приступы снижают качество жизни и трудоспособность больного человека. Как правило, это заболевание, начинается с острого артрита, но может проявляться и хроническим артритом с поражением одного или более суставов.

Приступы подагрического артрита могут вызвать травмы, погрешности в питании (избыточное потребление мяса, употребление спиртного), инфекционные заболевания, хирургические операции, обезвоживание организма после тяжёлой диареи, рвоты и т. д.

При наличии у малыша такого заболевания, как подагра, симптомы обычно проявляются после 12-14 лет (в большинстве случаев болезнь начинает стремительно прогрессировать в пубертатный период), однако иногда проявления патологии приобретают интенсивный характер уже в раннем возрасте.

К числу основных факторов, предрасполагающих к развитию данного заболевания, относятся:

  • ожирение;
  • нарушение работы почек;
  • обезвоживание организма;
  • голодание;
  • лактатацидоз;
  • наличие злокачественных новообразований;
  • различные инфекционные заболевания;
  • травмы суставов;
  • прием некоторых видов медикаментов (диуретиков, химиотерапевтических средств).

Чрезмерное употребление пищи с содержанием пуринов (мяса и рыбы жирных сортов, бобовых культур, шоколада и т. п.) также может спровоцировать развитие патологии.

Для предупреждения появления подагры у детей либо облегчения течения болезни и предупреждения осложнений ребенок должен сам и при помощи родителей следовать правилам:

  1. Контролировать питание — соблюдать диету, исключить вредные продукты, употреблять необходимое количество жидкости, не переедать и избегать чувства голода.
  2. Контролировать массу тела.
  3. Соблюдать режим допустимой физической активности.
  4. Избегать переохлаждений, травматизации, вредных привычек, особенно в подростковом возрасте.

Обязательным является регулярный врачебный контроль и сдача необходимых анализов для проверки уровня мочевой кислоты в организме ребенка, работы мочевыделительной системы. При сопутствующих заболеваниях применять поддерживающую терапию, не допускать развития воспалительных и инфекционных заболеваний.

Несмотря на тот факт, что подагра всегда считалась болезнью пожилых людей, на сегодняшний день встречается она и в детском возрасте. Поэтому знать о симптомах заболевания нужно не только специалистам, но и заботливым родителям, поскольку своевременная диагностика и грамотное лечение помогут избежать ненужных осложнений.

Подагра у детей встречается достаточно редко, но это не говорит о том, что о ней не следует подумать в случае воспаления суставов или их болезненности. А правильная профилактика в раннем возрасте позволит избежать развития патологического процесса в будущем.

Подагра: признаки клинической картины течения болезни

О заболевании

Подагра является системным заболеванием, характеризующимся метаболическими нарушениями, связанными с патологией обмена пуринов в организме. Это приводит к отложению избыточного количества солей мочевой кислоты в основном в области тканей суставов и почек (нередко с образованием камней).

Важную роль в развитии заболевания играет наследственность. Дополнительное значение имеют определенные факторы риска, к которым относят:

  • значительное поступление пуринов в организм с пищей;
  • избыточный вес, связанный с нарушением обменных процессов (способствует увеличению нагрузки на суставы);
  • недостаток физической активности;
  • наличие вредных привычек.

В зависимости от проявления симптомов, заболевание принято подразделять на две формы: почечную и подагрический артрит.

Все факторы, влияющие на развитие заболевания, присутствуют в любом возрасте. Несмотря на то, что подагра встречается преимущественно после сорока лет, наследственность вкупе с одним или сразу несколькими факторами может спровоцировать развитие подагры и у детей. Хотя возможны и другие причины развития заболевания.

Анализы при подагре

Причины заболевания

Возникновение подагры в детском возрасте имеет свои особенности и часто является вторичным процессом, который возникает в результате других болезней. Именно наличие предрасполагающих заболеваний и их последствия способствуют активизации обновления клеточных структур и обменных процессов, что может привести к избытку солей мочевой кислоты в организме.

Предрасполагающими факторами служат:

  • лечение наростов злокачественного характера;
  • лактоацидоз и обезвоживание;
  • длительное голодание;
  • почечная недостаточность;
  • лечение диуретиками.

Не стоит забывать и про генетическую предрасположенность. Медицине давно известно заболевание, которое носит название «семейная ювенильная подагра» и наследуется по аутосомно-доминантному признаку. Болезнь связана с резким нарушением почками экскреции мочевой кислоты и возникает, начиная с периода полового созревания и заканчивая тридцатилетним возрастом.

Особого внимания заслуживает тот факт, что ювенильная подагра у детей может себя проявить и в грудном возрасте, поэтому следует быть внимательными к основным симптомам болезни, которые схожи с обычной подагрой.

Именно поражение почек является самым опасным симптомом, который может привести к смертельному исходу без своевременного лечения.

Подагра: лечение

Основные симптомы

Симптомы подагры, возникающие у детей, не имеют значительных отличий от симптоматики при данном заболевании у взрослых. Ведущим признаком является приступ подагрического артрита, который характеризуется воспалением сустава большого пальца на ноге. Реже возможно поражение коленного или голеностопного суставов.

Характерно возникновение приступа в ночные или утренние часы, когда в области вовлеченного в патологический процесс сустава неожиданно возникает сильная давящая боль. Сам сустав опухает, а кожа над ним краснеет и приобретает своеобразный блеск.

Затягивать с обращением к доктору не стоит, поскольку болезнь постепенно начнет захватывать и другие суставы, а также почки или печень. При отсутствии лечения отложения солей начнут формировать специфические для подагры узелки под названием «тофусы», а подвижность в суставах будет постепенно сокращаться.

Последствия подагры

В результате перенесенного недуга у человека возникает ряд необратимых изменений в организме, которые значительно затрудняют полноценное функционирование систем. В крайне тяжелых случаях страдает сердечно-сосудистая область, развивается склероз и почечная недостаточность.

Претерпевают изменения голеностопные и лучезапястные суставы, фаланги больших пальцев ног. Вследствие накопления солей мочевой кислоты в этих местах образуются подагрические узлы, которые причиняют боли и дискомфорт.

Возможна ли подагра в детском возрасте

Основные симптомы

Впервые заподозрить подагру следует в том случае, когда возникают болевые приступы в ночное или утреннее время и поражение захватывает только один сустав и является односторонним.

Диета при подагре: особенности питания для пациентов

Превышение уровня мочевой кислоты в крови более 360 мкмоль/л не всегда служит диагностическим признаком, поскольку может свидетельствовать о наличии гиперурикемии.

Основным диагностическим методом станет исследование суставной жидкости на содержание в ней солей мочевой кислоты. При положительном результате сомнений в постановке диагноза быть не должно. Дальнейшая тактика зависит исключительно от лечащего доктора.

Для купирования болевого приступа и воспаления могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты. Поддерживать уровень мочевой кислоты следует с помощью медикаментозных средств, которые будут способствовать ее выведению или снижать последующее образование.

В случае своевременного обращения в медицинское учреждение проводимая комплексная терапия позволит избавиться от неприятных симптомов. Закрепить результат помогут правильное питание и здоровый образ жизни.

Важные правила

Не следует забывать, что изначально подагра считалась «болезнью аристократов», поскольку ее развитию способствовали малоподвижный образ жизни, избыточное употребление мясных продуктов и злоупотребление спиртным.

Свои гастрономические пристрастия любой ребенок формирует в самом раннем возрасте. Вырастая, лишь небольшое количество детей изменяет своим основным привычкам, даже если эти привычки вредные. Поэтому очень важно сформировать правильные пристрастия к полезной еде именно в детском возрасте.

Важно помнить, что подагра у детей и у взрослых часто поражает те места, в которых суставам была нанесена любая травма. Поэтому следует оберегать травмированные места даже после полного излечения. Носить тесную и неудобную обувь не стоит — это золотое правило для детского возраста, соблюдать которое нужно независимо от состояния здоровья. Также очень важно избегать переохлаждений и любых простудных заболеваний.

Народные средства лечения подагры

Еще одним правилом является дозирование физических нагрузок. Не надо перегружать суставы ненужными упражнениями или спортом – все должно быть в меру. Избыточный вес тоже является испытанием для суставов, поэтому очень важно следить, чтобы ребенок не набирал слишком много лишних килограммов.

Все перечисленные правила будут актуальны в качестве профилактических мер или могут быть использованы в комплексном лечении заболевания.

Первое описание подагры было дано Гиппократом свыше двух с половиной тысячелетий тому назад. Интерес к данному заболеванию всегда носит волнообразный характер, но в детском возрасте оно актуально всегда.

Для детей утверждение: «Лучше болезнь предупредить, чем потом лечить», — работает в любом возрасте. Поэтому следует соблюдать диету и вести здоровый образ жизни, чтобы подагра не имела никаких шансов к развитию. Об этом должны позаботиться родители, которые обязаны быть всегда на страже здоровья своих детей.

Основные симптомы

Рекомендации по профилактике

Профилактика подагры особенно важна людям, предрасположенным к развитию данного заболевания. Основной профилактической мерой является соблюдение определенного меню при гиперурикемии и подагре. Кроме того, необходимо тщательно следить за своим здоровьем и не допускать появления факторов риска для развития болезни.

Так, вероятность нарушения метаболизма пуринов значительно возрастает при быстрой потере массы тела, приеме цитостатиков и диуретиков, употреблении алкоголя, обезвоживании, чрезмерных физических нагрузках, разного рода травмах, стрессах, острых инфекциях и др.

В этой ситуации используют правило: «Болезнь легче предупредить чем лечить». Если в анамнезе семьи установлены факты патологии, то соблюдение профилактических мероприятий актуально. Ведение здорового образа жизни и тесное сотрудничество с профильными специалистами, строгое соблюдение принципов организации рационального питания минимизирует риск развития недуга.

Основным средством профилактики подагры остается соблюдение диеты, о которой было сказано выше. Однако кроме диетического питания большое значение имеет избегание и других факторов риска. Это поможет удлинить периоды ремиссии, избежать обострений или ослабить их.Следует избегать следующих факторов риска:

  • прием некоторых лекарств (цитостатики, тиазидные диуретики);
  • употребление алкоголя (особенно пиво, вино);
  • патологические состояния, ассоциированные с ацидозом или гиперкальциемией;
  • быстрая потеря веса;
  • дегидратация (обезвоживание) организма;
  • значительные физические нагрузки;
  • переохлаждение организма;
  • хирургические вмешательства;
  • массивные кровотечения;
  • травмы;
  • стресс;
  • острые инфекции.