Острый синдром компартмента — оск — синдром компартмента — острый

Почему повышается фасциальное давление?

Выделяют несколько причин, среди которых:

  • синяки и гематомы, образующиеся после обширного подкожного кровоизлияния;
  • та самая гематома, но уже воспалившаяся;
  • давление, оказываемое на область тела;
  • раковые опухоли организма

Дабы измерить превышение давления, его сравнивают с нормальным, которое для большинства людей держится в приделах 8-9 мм.рт.ст.. Когда же, давление миофисциального пространства повышается в несколько раз, вот тогда и выносятся диагноз «компартмент синдром».

В зависимости от того, насколько сильно это давление отличается от нормы, классифицируют лёгкие и тяжёлые формы болезни.

Каким же образом его лечить?

Консервативное лечение компартмент синдрома предусматривает:

  • необходимо изолировать поражённый сегмент ткани от любого механического сдавливания, нельзя накладывать какие-либо повязки и гипсы, дабы предотвратить возможную ишемию;
  • снятие спазмов сосудов дабы вернуть циркуляцию крови;
  • избавление от различных инфекций;
  • прием обезболивающего, причём первые пару суток возможно применение наркотических препаратов;
  • необходимо как можно сильнее уменьшить отёк на поражённой поверхности;
  • необходимы различные препараты, разжижающие кровь и позволяющие справиться с возможными тромбозами.

Лечение

При консервативном лечении проводятся следующие мероприятия:

  • устраняется сдавливание пораженной области (снятие повязок, гипсовой лангеты, ослабление вытяжения скелета, расположение пораженной конечности на одном уровне с сердцем, что препятствует развитию ишемии);
  • оптимизируется кровообращение, устраняются спазмы в области сосудов и повышенная коагуляция;
  • улучшаются реологические показатели крови;
  • применяются обезболивающие средства (анальгетики на основе наркотических веществ, а также средств ненаркотической природы);
  • снимается отечность;
  • купируется ацидоз.

Если консервативное лечение не приносит ожидаемых результатов, отмечается уровень подфасциального давления выше критической отметки, наблюдается тонус и отечность мышц, то показано оперативное вмешательство (применение декомпрессионной фасциотомии). Оно может носить лечебный и профилактический характер.

Консервативное лечение при угрожающем компартмент-синдроме — холод, возвышенное положение конечности, атифлогистики, контроль.

Оперативное лечение — важно своевременное вмешательство, разгрузка пораженного мышечного ложа с помощью рассечения фасции (фасциотомия) в течение первых 6 часов и открытое лечение раны. Все 4 ложа вскрываются с помощью медианного или латерального разреза по длине, позднее возможно наложение вторичного шва или закрытие дефектов кожным расщепленным лоскутом или сетчатым трансплантатом.

Осложнения компартмент-синдрома

  • Rebound — компартмент синдром (синдром рикошета): через 6-12 часов после повторный отек мускулатуры вследствие оперативно улучшенного кровообращения и повышения проницаемости капилляров
  • некроз мышц и мягких тканей: проводится иссечение некротизированной ткани
  • мышечные контрактуры (например, когтевидные пальцы): выполняется удлинение сухожилий
  • рабдомиолиз, Crush-почка (закупорка миоглобином почечных канальцев, почечная недостаточность), гиперкалиемия, шок
  • повреждение нервов вследствие давления (особенно N. tibialis, N. peroneus)

Основными принципами профилактики АКС являются: адекватная инфузионная терапия, правильный подбор параметров респираторной поддержки, своевременная декомпрессия брюшной полости.

В настоящее время существуют два подхода к профилактике повышения ВБД и АКС. Одни авторы предлагают с профилактической целью не ушивать апоневроз у пациентов с высоким риском развития АКС, которым выполняется лапаротомия (в первую очередь это касается пациентов с абдоминальной травмой). К сожалению, этот прием не всегда предотвращает повышение ВБД и развитие АКС.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Может ли болеть поясница при геморрое

Большинство исследователей данный метод лечения считают основным. Однако показания к консервативному и оперативному лечению АКС до настоящего времени являются причиной многочисленных дискуссий, окончательно они не определены.

Meldrum и соавт. предлагают следующий алгоритм лечения:

  • при I степени ИАГ — адекватная инфузионная терапия и наблюдение;
  • при II степени — продолжение терапии и наблюдения, декомпрессивная лапаротомия осуществляется при появлении клинической картины АКС;
  • при III степени — декомпрессивная лапаротомия и продолжение интенсивной терапии;
  • при IV степени — немедленная декомпрессия и реанимационные мероприятия.

У пациентов с наличием свободной жидкости в брюшной полости, особенно при вторичном АКС, некоторые исследователи предлагают первым этапом выполнять пункцию брюшной полости, лапароцентез или лапароскопию с эвакуацией жидкости и дренированием брюшной полости и лишь при отсутствии эффекта от этих процедур производить лапаротомию.

Декомпрессивная лапаротомия, являющаяся в настоящее время операцией выбора, позволяет значительно снизить летальность у пациентов с АКС. Ее рекомендуют выполнять не только в условиях операционной, но и в ОРИТ.

Ertel и соавт. после этой операции зарегистрировали существенное увеличение сердечного индекса, дыхательного объема и темпа диуреза, центрального венозного давления, снижение показателей давления в легочной артерии, максимального давления на вдохе, рСО2 в артериальной крови и уровня лактата плазмы.

Закрытие лапаротомной раны выполняют после уменьшения отека органов брюшной полости и забрюшинного пространства и купирования АКС, что обычно происходит через 1-8 сут после декомпрессивной лапаротомии.

Типичными осложнениями декомпрессивной лапаротомии являются кишечные свищи и послеоперационная грыжа (до 90%), которые чаще развиваются после использования сеток из рассасывающихся материалов. Менее тяжелое осложнение — формирование множественных лигатурных свищей (частота данного осложнения составляет около 22%).

Необходимо отметить, что декомпрессивная лапаротомия может осложниться нарастанием острой сердечно-сосудистой недостаточности и асистолией в связи с резким снижением ВБД, общего периферического сопротивления, усугублением гиповолемии и реперфузией обширных ишемизированных зон, есть данные об увеличении количества тромбоэмболических осложнений, в частности повышении риска развития тромбоэмболии легочной артерии.

Имеются данные об открытом ведении брюшной полости (лапаростома в буквальном значении этого термина), абсолютные показания к нему устанавливаются при признаках анаэробного инфицирования брюшной полости или забрюшинного пространства, прогрессировании АКС (особенно на фоне проводимых лечебных мероприятий), а также при невозможности свести края лапаротомной раны, в частности в результате выраженного гнойно-некротического воспаления раны или флегмоны передней брюшной стенки.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Ревматический полиартрит - лечение, причины и симптомы

Острый синдром компартмента - оск - синдром компартмента - острый

Необходимость кишечной декомпрессии в лечении АКС не вызывает сомнений. Предпочтительным для этой цели считается вариант использования назоинтестинальных зондов различных конструкций.

Объективно удостовериться в правильном положении зонда, т.е. в возможности его при данной ситуации (состояние кишечника, характеристики самого зонда) исполнять свои последующие ожидаемые функции можно только интраоперационно, поэтому при перитоните контроль эффективности эвакуации содержимого и лаваж кишечника следует начинать сразу после окончательной установки зонда (равномерное заполнение кишки при введении и свободная эвакуация) и контролировать при каждой санации в случае этапного лечения.

Противопоказаниями к назоинтестинальной интубации являются: выраженная инфильтрация стенки кишки (травма ее превышает эффект интубации), крайняя тяжесть состояния больного при условии выбора этапного лечения перитонита.

В условиях развившегося АКС пациенты, бесспорно, нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких. Неправильно подобранные параметры вентиляции не только не устраняют, но и усугубляют дыхательную недостаточность.

Обязателен подбор оптимального значения положительного давления конца выдоха с целью увеличения функционально активных альвеол за счет коллабированных базальных сегментов. Недостаточный уровень такого давления не предотвращает коллабирования альвеол на выдохе вследствие высокого стояния купола диафрагмы, способствуя развитию ателектотравмы, а чрезмерно высокий уровень усугубляет гемодинамические нарушения в связи с ростом внутригрудного давления, поэтому данный параметр следует подбирать согласно графику «давление-объем».

В условиях ИАГ снижается прежде всего комплаенс грудной стенки, а не легких, поэтому оптимально использование малых дыхательных объемов (5-6 мл/кг) с целью предотвращения баро- и волюмотравмы. Инспираторная фракция кислорода должна быть минимально достаточной для нормализации сатурации смешанной венозной крови.

Применение агрессивных параметров искусственной вентиляции легких на фоне АКС может повлечь за собой развитие острого респираторного дистресс-синдрома.

Клинические проявления и патофизиологические нарушения, развивающиеся при АКС, значительно более выражены у больных с гиповолемией. Органные нарушения в этом случае начинаются на более ранней стадии и носят более тяжелый характер.

Наличие и степень выраженности гиповолемии у пациентов с ИАГ обычными методами установить невозможно, поэтому инфузионная терапия должна проводиться с учетом возможного отека ишемизированного кишечника и еще большего повышения ВБД.

При подготовке больного к хирургической декомпрессии с целью предупреждения гиповолемии рекомендуется инфузия кристаллоидов. После выполнения декомпрессивной лапаротомии следует иметь в виду, что потребность в введении жидкости у больных с открытой брюшной полостью резко повышена — иногда до 10-20 л/сут.

Восстановление темпа диуреза в отличие от гемодинамических и респираторных показателей даже после декомпрессии наступает не сразу, и для этого может потребоваться довольно длительное время. В этот период целесообразно использование экстракорпоральных методов детоксикации с учетом мониторинга электролитов, мочевины и креатинина.

Хирургическая операция, называемое фасциотомия, должна быть сделана как можно быстрее, чтобы уменьшить давление в компартменте и предотвратить необратимые повреждения. Врач делает длинный разрез в фасции, чтобы извлечь тканевые волокна и сбросить давление.

Основным методом лечения АКС считается хирургическая декомпрессия, но показания к вмешательству пока точно не определены. В клинической практике часто используется алгоритм, согласно которому при 1 и 2 степени интраабдоминальной гипертензии рекомендуется наблюдение и коррекция инфузионной терапии, при 3 – декомпрессивная лапаротомия на фоне интенсивной терапии, при 4 – неотложная оперативная декомпрессия и реанимационные мероприятия.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Коксартроз тазобедренного сустава синдромы

Осложнения

Характерными осложнениями компартмент-синдрома, возникшего после хирургических вмешательств, являются несостоятельность швов и анастомозов, нагноение ран. Возрастает вероятность образования внутрибрюшных абсцессов, перитонита, сепсиса.

После проведения декомпрессионной лапаротомии у 90% больных формируются грыжи и кишечные свищи, у 22% образуются множественные лигатурные свищи. Из-за нарушения функции легких повышается риск пневмонии.

У некоторых пациентов с явлениями ОПН в отдаленном периоде развивается хроническая почечная недостаточность. Увеличивается продолжительность лечения основных заболеваний, отмечаются худшие функциональные исходы при травмах.

Причины развития патологии

В качестве самых распространенных причин развития недуга выступают:

  • перелом;
  • обширность нарушения мягких тканей;
  • нарушение целостности сосудов;
  • компрессия конечности при позиционном сдавливании;
  • неправильно наложенная гипсовая повязка;
  • ожог;
  • длительные травмирующие операции.

В медицине упоминаются случаи введения в вену или артерию жидкостей под давлением, а также укусы ядовитых змей.

Острый синдром компартмента - оск - синдром компартмента - острый

Высокая опасность развития патологии существует и при введении препаратов, разжижающих кровь, и вообще при нарушении свертываемости крови. Не исключены и ятрогенные причины, невнимательное отношение к пациентам, находящимся без сознания.

Степень поражения и симптоматика

Классифицируют следующие типы нарушения в зависимости от тяжести поражения:

  1. Легкая форма нарушения
    – Ткани конечности не холодные, гомеостаз и метаболизм тканей и органов сохраняется, в пульсе изменений не наблюдается. Подфасциальное давление отличается от диастолического на 32-42 пунктов. Это самая лёгкая и иногда даже притянутая за уши форма синдрома.
  2. Средняя форма
    – Заметное побледнение тканей кожи, более холодная конечность. Недостаток кислорода у тканей, а также другие факторы, приводят к гипестезии или анестезии конечности. Пульс всё ещё можно нащупать, но он намного слабее чем должен быть в норме. Диастолическое и падфосциальное давления равны.
  3. Тяжелая форма
    – Пульса вовсе нет, сильная бледность тканей и заметная холодность конечности. Подфациальное давление сильно превышает диастолическое.