Парез лицевого нерва у новорожденного

Что такое парез?

Поражение лицевого нерва развивается очень стремительно. Всего за несколько дней полностью нарушается двигательная функция пораженной стороны лица.

Паралич лицевого нерва имеет всегда одинаковые симптомы, но различные причины развития.

Заболевание не является редким. Ему одинаково подвержены как мужчины, так и женщины, часто недуг встречается и у детей.

Поражение приходит к нарушению прохождения нервных импульсов по лицевому нерву. В результате нарушается двигательная активность мышц лица, кожа теряет чувствительность. Как правило, прозопарез поражает только половину лица, чем и обусловлена выраженная асимметрия, являющаяся основным симптомом заболевания.

Виды парезов лицевого нерва

Парез лицевого нерва принято подразделять на периферический и центральный, первый выявляется чаще.

Если ищите реабилитационный центр для восстановления,

рекомендуем реабилитационный центр «Эвексия»

, где проводится реабилитация опорно двигательного аппарата для детей и взрослых с применением самого современного оборудования.

У большинства заболевших людей начинается с сильных болей за ухом или в околоушной области. Поражается одна сторона, при пальпации мышцы вялые, отмечается их гипотонус.

Заболевание развивается под воздействием воспалений, что приводит к отеку нервных волокон и к их сжатию в узком канале, через который они проходят. Периферический парез, развивающийся по такой этиологии, получил название паралич Белла.

Центральный парез

Выявляется гораздо реже, при этой форме недуга поражаются мышцы, расположенные в нижней части лица, лоб и глаза остаются в нормальном физиологическом положении, то есть больной без труда наморщивает лобные складки, глаз функционирует полностью, закрывается без щели, изменения вкуса не отмечается.

При пальпации мышцы внизу лица напряжены, у части больных отмечается двухстороннее поражение. Причиной центрального пареза лицевого нерва являются протекающие поражения нейронов головного мозга.

Врожденный парез

На это поражение лицевого нерва приходится примерно 10% случаев от общего выявленного количества пациентов с данной патологией. При легкой и средней форме прогноз благоприятный, при тяжелой возможно назначение одного из видов операции.

Врожденную аномалию лицевого нерва необходимо отличать от синдрома Мёбиуса, при данной патологии фиксируются и поражения других нервных ветвей организма.

Парез лицевого нерва делится на два вида:

  • периферический;
  • центральный.

Первый является самым распространенным, именно его симптомы были описаны в начале статьи. Другие признаки, которые сопровождают болезнь:

  • вздутие щеки во время произношения гласных букв (синдром «паруса»);
  • закатывание глаза вверх при попытке его закрыть (лагофтальм);
  • болевые симптомы на некоторых участках лица, за ухом и в ухе, затылке, глазном яблоке;
  • нарушенная дикция;
  • вытекание слюны из угла губ;
  • пересыхание слизистой ротовой полости;
  • повышенная чувствительность к звукам, звон в ушах;
  • снижение слуха;
  • снижение вкусовой чувствительности;
  • симптомы поражения глаза на больной стороне: слезотечение или, наоборот, пересыхание слизистой.

В легкой стадии периферический парез лицевого нерва иногда установить непросто. Для этого выполняют серию проб: закрывают глаза и оценивают, насколько сложно это было сделать (один глаз может прикрываться с усилием), вытягивают губы трубочкой, хмурят лоб, надувают щеки.

Центральный парез затрагивает нижнюю часть лица – одну (она противоположна очагу) или обе.

Главные его симптомы:

  • ослабление мышц нижней лицевой части;
  • гемипарез (частичный паралич половины туловища);
  • сохранность глаза и мышц верхней лицевой части;
  • неизмененная вкусовая чувствительность.

Центральный парез, в основном, происходит вследствие или на фоне инсульта.

Периферический парез является более частым осложнением во время родов за счет локального сдавления самого лицевого нерва. Еще периферический парез называют параличом Белла.

  • гипотонусом мышц;
  • асимметрией лица (перекашивание рта, сглаживание носогубной складки);
  • лагофтальмом (глазное яблоко направляется вверх при попытке закрытия глаза);
  • болью в зоне иннервации пораженного нерва, в области уха, за ним, в затылочной части головы, в глазу;
  • вытеканием слюны из угла губ;
  • пересыханием слизистой оболочки рта;
  • нарушением слуха;
  • нарушением крика;
  • слезотечением или недостатком увлажнения глаза на стороне иннервации пораженного нерва.

Центральный парез возникает как следствие более опасных родовых травм, сопровождающихся нарушением головного мозга, инсультом и проявляется:

  • Ослаблением мышц нижней части лица;
  • Гемипарезом не только лица, а и туловища;
  • Частопоражаются обе стороны лица;
  • Верхняячасть лица и глаз сохраняют свою функцию и не подвергаются симптоматике;
  • Нет нарушений вкуса.

Врожденный парез лицевого нерва возникает при аномалиях лицевого нерва.

Парез лицевого нерва у новорожденного

Разделяют два вида патологии – центральный парез и периферический.

Для центрального пареза характерно поражение нижних мышц лица. Внешняя асимметрия при этом может отсутствовать. Больной не испытывает трудностей с движением глазами, он может нахмурить или расслабить лоб, однако мышцы вокруг челюсти и щек напряжены, мимика в этой области отсутствует.

Центральный парез встречается редко и обусловлен поражением нейронной сети головного мозга.

В 85% случаев врачи диагностируют периферический парез. Начало развития заболевания характеризуется болевым синдромом за ухом. При прощупывании чувствует вялость и отсутствие тонуса мышц. Как правило, заболевание поражает только одну сторону лица, чем и обусловлена видимая асимметрия.

Причиной периферического пареза является инфекционное заболевание и воспалительный процесс. В результате образуется отек нервных волокон и их дальнейшее пережатие, чем и обусловлен паралич мышц лица.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Нейропатия запирательного нерва симптомы

Как распознать и вылечить парез лицевого нерва

Парез лицевого нерва представляет собой неврологическое заболевание, характеризующееся нарушением функционирования двигательного характера мимических мышц, локализованных на одной из сторон лица. Патогенез развития заболевания основывается на изменении передачи нервного импульса вследствие повреждения тройничного нерва.

Основной отличительной чертой заболевания является ассиметрия и отсутствие двигательной активности части лица. Подобные нарушения препятствуют человеку выражать свои эмоции мимикой и разговаривать в полном объеме.

Лечение

У новорождённого патология может возникнуть по разным причинам.

Чаще всего парез лицевого нерва у новорождённого малыша возникает во время родовой деятельности. Часто применение полостных щипцов является причиной, отчего возникает патология у младенцев.        Но нарушение ядра, находящегося в нервном корешке, также может стать причиной развития пареза лицевого нерва у новорождённого малыша.

Парез лицевого нерва

Изменение в развитии ядра может произойти из-за врождённого узкого фаллопиева канала.        Стрессовые ситуации, перенесённые инфекционные заболевания, переохлаждение и другие негативные факторы в период беременности могут вызвать развитие патологии у новорождённого младенца.

       Перенесённые заболевания новорождённым малышом являются вторичной причиной развития пареза лицевого нерва.

Симптомы

Распознать заболевание у младенца можно в короткие сроки после повреждения нерва.

У новорождённого малыша наблюдается асимметричность лица. Из-за этого возникает увеличенная глазная щель на одной стороне лица.        Уголки рта становятся опущенными, особенно это хорошо заметно во время плача.

Определить парез лицевого нерва мама может по подтекающему молоку или молочной смеси.        Младенец испытывает боль в области губ, щёк и лба.        Могут быть увеличены лимфатические узлы, а при их пальпации новорождённый испытывает дискомфорт.        У грудничка наблюдается сухость в глазах и подсыхание слизистой оболочки.

       Но в некоторых случаях у новорождённого может быть повышенная слёзоточивость.

Осложнения

 Если к лечению приступить сразу после обнаружения признаков патологии, есть большая вероятность полного излечения пареза лицевого нерва.

       Но в тяжёлых случаях и при отсутствии необходимого лечения возможно необратимое повреждение лицевого нерва. В этом случаи возникнет паралич лицевых мышц.

       Если нервные волокна восстановятся неправильно, могут возникнуть непроизвольные сокращения мышц. К примеру, во время улыбки непроизвольно может открыться глаз.

       Из-за невозможности полностью закрыть глаз возможно пересыхание или повреждение роговицы. Это может привести к слепоте глаза, находящегося со стороны повреждённого нерва.

Профилактика

Чтобы предотвратить заболевание у грудного младенца, необходимо во время родовой деятельности не допускать ошибок.

Врачам следует быть осторожными при использовании акушерских щипцов.        Во время беременности будущей маме необходимо своевременно вылечивать инфекционные заболевания, избегать стрессовых ситуаций, не допускать переохлаждения.

       Если организм новорождённого малыша будет инфицирован, следует немедленно обратиться к врачу за оказанием помощи и скорейшего излечения заболевания.

В большинстве случаев появление на свет малыша проходит благополучно, но иногда возникают травмы. Натальные повреждения могут вызвать различные патологии, одной из которых является парез лицевого нерва у новорожденных.

Клинические рекомендации по наблюдению младенцев МКБ 10 пересмотра относят ряд заболеваний и патологических состояний ЦНС, спинного мозга и периферических нервов к группе Р 11.3 — поражение лицевого нерва при родовой травме.

Парез лицевого нерва у новорожденного

Механизм зарождения: под воздействием давления сакрального мыса или неквалифицированного наложения щипцов акушерских для родовспоможения, может произойти сдавливание нервных окончаний, что провоцирует нарушение проводимости импульсов к мышцам лица.

Как правило ослабление мимики и рефлекса проходит стремительно, внезапно.

Степени тяжести

Ограничение двигательной активности мимических мышц и нервных волокон определенной области лица имеет три вида течения:

  • Легкий уровень нарушений: незначительная асимметричность, трудность в закрывании глазика, неполноценное нахмуривание бровок. Уголок ротика опускается вниз, расстройство процесса сосания;
  • Средний — наблюдается неполное соединение век при закрытии, проводится ряд тестов во время крика, сна, самопроизвольной улыбки для определения степени расстройства ЦНС, связанных с поражением нерва;
  • Тяжелый — характеризуется острым течением с усиленной симптоматической картиной, при этом рефлекс сосания практически отсутствует.

Виды паралича

По области поражения и наличию определенных признаков по мкб 10 выделяют три типа пареза лицевого нерва:

  • Центральный — травмирование, сопровождающееся расстройствами ЦНС. Ослабляется мышечная ткань снизу лица, части тела. Характерно сохранение двигательной функции век, мимики верхней области;
  • Периферический — парез Белла — локальное сдавливание нерва. Сопровождается болезненными ощущениями в области поражения, ушке, затылке. Характеризуется недостаточностью тонуса, асимметрией лицевой формы. Вследствие перекашивания рта происходит вытекание слюнной жидкости и пересыханием слизистой. При попытке закрыть глазки, яблоко имеет направленное движение вверх, оно недостаточно увлажняется или сочетается со слезотечением. Нарушаются слуховые функции слуха, крика;
  • Врожденный — внутриутробная патология.

Расстройство деятельности тройничного нервного окончания связаны с компрессией вследствие:

  • Аномального положения плода, предлежанием в конце III триместра беременности;
  • Экстренного оперативного вмешательства;
  • Неправильного способа наложения акушерского мед инструмента: выходных или полостных щипцов.
  • Осложненная родовая деятельность.

Так же выделяют следственную связь с:

  • Заболеваниями, перенесенными в период беременности;
  • Воспалительными процессами бактериального или вирусного характера;
  • воспаление костной ткани;
  • Лор-инфекциями;
  • Онкологией.

Симптомы

Самым распространенным признаком пареза лицевого нерва является частый плач младенца с нарушенным криком, лицо асимметрично, ротик приобретает неправильную форму, перетягивается к здоровой части, носогубная складочка сглаживается.

Наблюдается:

  • Лагофтальмия на пораженной области;
  • Слезотечение или сухость слезного канала;
  • Поисковый и сосательный рефлексы ослаблены;
  • Гипотонус мышечных волокон на лице;
  • Болезненность в ушке, за раковиной;
  • Вздрагивание, боязнь резких звуков.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Боли в спине при месячных причины

Парез лицевого нерва у новорожденного

Симптоматическая картина нарастает в течение месяца, при отсутствии адекватного лечения переходит в хроническую фазу.

Парез лицевого нерва у ребенка исследуют при помощи:

  • Функциональнъльных неврологических тестов;
  • ЭНМГ — электронейромиография для оценки общего состояния периферической нервной системы и мышечной ткани, скорости проведения электрического импульса.

МРТ, КТ — не столь информативны, поэтому применяются только для определения степени поражения мозговой ткани.

Проводится осмотр несколькими узкими специалистами для решения вопроса о назначении комплексной терапии.

При диагностировании заболевания применяются способы:

  • Медикаментозные: искусственная слеза для предупреждения поражения роговицы. Витамины группы В — «неовит В6» для новорожденных с 0 мес. Препараты для терапии сопутствующих патологий. Противоотечные, гормональные, а так же средства для улучшения циркуляции крови. Обезболивающие и антибиотики.
  • Не фармакологические: физиотерапия ультразвуком, массаж для снижения риска развития контрактур — ограничения пассивных рефлекторных движений. Так же широко применяются разогревающие компремссы;

При парезе лицевого нерва у новорожденных требуется продолжительное лечение, которое направлено на снятие воспаления и улучшение проводимости импульсного сигнала.

Парез лицевого нерва у новорожденного

Амбулаторные способы являются частью комплекса лечения пареза новорожденных.

Самые главное:

  • Обеспечить защиту пораженной области от переохлаждения;
  • Исключить сквозняки;
  • Во время прогулки или сна накладывать сухое тепло;
  • Устранить источники резких звуков и громкого шума;
  • Проводить гимнастику и легкий массаж для восстановления рефлексов и двигательной активности;
  • Использовать соску-пустышку между кормлениями;
  • Лечить по всем рекомендациям врача.

Хирургическое лечение применяется в самых экстренных и тяжелых случаях в первые три месяца жизни малыша для предупреждения процесса атрофирования мышечной ткани:

  • проводится операция по восстановлению целостности при полном разрыве;
  • Аутотрансплантация — во врожденный аномальный нерв вшивают здоровый, соединяя не пораженные участки;
  • Удаление новообразования, способствовавшего сдавливанию;
  • Косметическая-пластическая операция.

Последствия

Промедление в получении квалифицированной помощи грозит ребенку:

  • Развитием слепоты глаза на пораженной области лица;
  • Недоеданием, снижением массы тела, отсутствием поступления всех питательных веществ и витаминов, отставанием в развитии;
  • Возникновением мышечных сокращений и движений;
  • Формирование различных неврологических расстройств.

В итоге, возникает состояние, при котором нервное волокно неправильно функционирует, появляются необратимые изменения.

Прогноз

Парез лицевого нерва у новорожденного

При своевременно начатом лечении и соответствующей родительской заботой и вниманием течение пареза лицевого нерва у новорожденного заканчивается полным выздоровлением и восстановлением всех функций.

Анализ отзывов мамочек, чьи детки перенесли патологию, говорит о том, что в значительной степени на благоприятные исход болезни повлияли квалификация  врача и ответственное отношение родителей к длительному лечению

Лицевой нерв выполняет функцию своеобразного двигателя всех мышц лица. Он также отвечает за чувствительность кожи. Парез лицевого нерва характеризует стремительное развитие нарушения симметрии лица. Одна половина лица у больного неподвижна и поражена параличом.

Причины пареза

Самая распространенная причина поражения лицевого нерва – это инфекционные и простудные заболевания верхних дыхательных путей. Также прозопарез может развиться на фоне гнойного воспаления среднего уха (отит) или гайморита.

Часто встречаются случаи, когда парез развивается из-за наличия опухоли. Также мышцы может сковать паралич после оперативного вмешательства и удаления новообразования.

Лечение зубов, манипуляции с челюстью пациента также могут спровоцировать развитие паралича.

Патология часто встречается у детей дошкольного и младшего школьного возраста. В этом случае болезнь обуславливается следующими причинами:

  • гнойное воспаление среднего уха;
  • гайморит;
  • грипп;
  • вирус герпеса.

Виды паралича

  • Боль за ухом
  • Потеря вкуса
  • Слезотечение
  • Опущение верхнего века
  • Приоткрытый рот
  • Невозможность полностью закрыть веки
  • Опущение угла рта
  • Невозможность вытянуть губы в трубочку
  • Неестественно распахнутый глаз
  • Сглаживание носогубной складки
  • Сглаживание складок на лбу
  • Невозможность наморщить лоб
  • Обострение слуха

Задачи лечения направлены на скорейшее восстановление функции нерва и паретичных мышц, а также профилактику осложнений. Лечение должно начинаться как можно раньше.

При идиопатической невропатии в лечении традиционно используют короткий курс глюкокортикоидов в высоких дозах, например, приём преднизолона перорально по 1 мг/кг в сутки на протяжении семи дней с последующей быстрой отменой.[6] Своевременно проведённое лечение глюкокортикоидами увеличивает частоту полного функционального восстановления на 17%.[11]

При подозрении на герпетическую инфекцию, в том числе и на синдром Ханта, назначают противовирусные препараты: 200 мг ацикловира по 5 раз в сутки, или 500 мг валацикловира по 3 раза в день, или 500 мг фамацикловира по 3 раза в день.[6][12][13] При гнойном отите и мастоидите назначается антибактериальная терапия.

Лечение пареза лицевых мышц при синдроме Гийена — Барре или рассеянном склерозе проводится в соответствии с рекомендациями по лечению этих заболеваний.[1][2][7] При сахарном диабете важное значение имеет регуляция углеводного обмена и микроциркуляции.

Из немедикаментозного лечения применяется мимическая гимнастика. Эффективность физиотерапевтических методов и рефлексотерапии не доказана.[6] Но в ряде случаев при медленном восстановлении правильно проведённая рефлексотерапия ускоряет процесс восстановления.[10]

При появлении первых признаков спазмопареза или синкинезий необходимо отменить антихолинэстеразные препараты и стимулирующие методы физиотерапии. В этой ситуации применяют тепловые процедуры на лицо и упражнения на релаксацию мышц, включая постизометрическую релаксацию мышц (ПИРМ) и биологическую обратную связь (БОС).

Оперативное лечение может быть использовано при врождённой узости фалопиевого канала и глубоком парезе мимических мышц лица в остром периоде. Эффективность операции выше при проведении её в первые две недели заболевания. Такие операции проводятся крайне редко в специализированных центрах. Оперативное лечение также проводится при невриноме VIII пары или гнойном мастоидите.[14]

Необходимость оперативного вмешательства

Операция показана в следующих случаях:

  • разрыв нерва;
  • парез, вызванный травмой;
  • врожденный паралич лицевого нерва;
  • неэффективность консервативного лечения при хроническом течении болезни.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Врожденный вывих бедра у детей: причины, симптомы и лечение

В случае разрыва, хирургическое вмешательство подразумевает накладывание швов на поврежденный участок лицевого нерва. Такое вмешательство проходит быстро, реабилитация не требует длительного времени.

Парез лицевого нерва у новорожденного

При врожденных параличах либо других аномалиях применяется пересадка нерва с других частей тела пациента.

Операция не оставляет видимых шрамов, кроме небольшой полоски за ухом. В результате хирургического вмешательства асимметрия успешно исправляется, трудностей с мимикой в дальнейшем не возникает.

Осложнения

В случае несвоевременно проведённой или неполноценной терапии, последствия могут быть следующими:

  • необратимое повреждение нервного волокна;
  • неправильное восстановление нервов;
  • полная или же частичная слепота.

Если Вы считаете, что у вас Парез лицевого нерва и характерные для этого заболевания симптомы, то вам могут помочь врачи: невролог, оториноларинголог.

Также предлагаем воспользоваться нашим сервисом диагностики заболеваний онлайн, который на основе введенных симптомов подбирает вероятные заболевания.

При своевременном распознавании патологии никаких последствий для здоровья не остается, практически все дети выздоравливают без осложнений. При запущенном парезе могут формироваться атрофия мимических мышц, нарушение вкусового восприятия, речевые нарушения, асимметрия лица и косметические дефекты.

При своевременном и грамотном лечении пареза лицевого нерва, прогноз заболевания весьма благоприятен.

Однако, если терапия отсутствует, возможно развитие таких неприятных и опасных последствий, как необратимые поражения лицевого нерва, паралич, неправильное восстановление мышечных волокон, которые приводит к непроизвольным сокращениям мышц лица.

Также возможно нарушение зрения. Так как ребенок, страдающий парезом лицевого нерва, не может нормально смыкать веки, развивается сухость роговицы глаза. Это, в свою очередь, приводит к ее поражению, отслаиванию.

В результате чего может наступить полная потеря зрения.

К осложнениям в остром периоде относят поражение слизистой оболочки глаза, особенно при высоком поражении нерва в канале, до отхождения слезоотделительных волокон и развития кератоконъюнктивита.

К поздним осложнениям относятся спазмопарез мимической мускулатуры, развитие патологических синкинезий (непроизвольных мышечных сокращений) и синдрома «крокодиловых слёз» (слезотечение во время еды).

Некоторые авторы считают спазмопарез ятрогенией, возникающей вследствие неправильного ведения больного, например, назначения антихолинэстеразных препаратов и стимуляции нерва в остром периоде.[6]

Профилактика

Причины развития

Выделяют центральный и периферический парез лицевого нерва.

Кроме того, заболевание подразделяется на первичную невропатию лицевого нерва (идиопатическая невропатия лицевого нерва, паралич Белла) и вторичную невропатию (при герпетической инфекции, опухолях, мезотимпаните, травме и других процессах).

Некоторые авторы выделяют три периода течения невропатии лицевого нерва:[10]

  • острый период — первый месяц от начала заболевания;
  • подострый период — восстановление затягивается более чем на 1-1,5 месяца;
  • остаточные явления и осложнения.

Выделенные течения заболевая имеют значение при выборе метода лечения и реабилитации (например, рефлексотерапии, электростимуляции и других).

Парез лицевого нерва у новорожденного

Парез тройничного нерва может выступать в качестве самостоятельной нозологической единицы, а также как симптом сопутствующей патологии. В большей части случае выделяют главную – воспалительную природу заболевания. Причины возникновения различны, поэтому принято классифицировать заболевание:

  • первичное поражение (идиопатическое);
  • вторичное, как следствие воспалительного процесса или травмы;

Лицевой тройничный нерв может утратить свои способности проведения импульса в результате неврита, характеризующегося воспалением и отечностью нерва. Основным его симптомом является невралгия тройничного нерва.

К причинам возникновения пареза также относят нарушение местного кровоснабжения нерва и отделов центральной нервной системы, например, из-за ишемической болезни, а также в результате появления опухолевидного новообразования или травматизации.

Факторами, которые способствуют парезу лицевого нерва, является сильное и длительное воздействие низких температур на организм, фоновые заболевания – сахарный диабет, осложнения уже имеющейся патологии – инсульт вследствие гипертонической болезни, влияние некоторых лекарственных препаратов при лечении атеросклеротического поражения сосудов, а также хирургическое вмешательство.

Не смотря на природу возникновения заболевания, лечение должно быть направлено на восстановление утраченных функций лицевого нерва и коррекции сопутствующей патологии.

Степени

Выраженность пареза тройничного нерва врачи подразделяют на три степени:

  • лёгкая. В этом случае симптомы выражены слабо. Возможно возникновение небольшого перекоса рта на стороне, где локализуется поражение. Больному человеку необходимо прилагать усилия, чтобы нахмурить брови или закрыть глаза;
  • средняя. Характерный симптом – лагофтальм. Человек практически не может двигать мышцами в верхней части лица. Если попросить его пошевелить губами или же надуть щеки, то он не сможет выполнить этого;
  • тяжёлая. Асимметрия лица выражена очень ярко. Характерные симптомы – рот сильно перекошен, глаз со стороны поражения практически не закрывается.
  • 1-я степень. Проявляется легким течением, небольшой асимметрией лица с сохранностью закрытия глаза (трудностью), нахмуривания брови, угол рта опущен, нарушается процесс сосания;
  • 2-я степень. Характеризуется лагофтальмом. При выполнении тестов функциональной диагностики (улыбнуться, нахмурить лоб, закрыть галаза), ребенок выполняет их не полностью или вообще не выполняет. Эти тесты проводятся с учетом возраста, то есть, новорожденный еще не понимает речь человека, чтобы выполнить задание, поэтому их проводят, когда ребенок кричит или спит и самопроизвольно может улыбнуться.
  • 3-я степень. Проявляется тяжелым течением. Симптоматика усиленная. Сильная асимметрия лица, глаз не закрывается, тесты диагностики положительные (без выполнения), затрудненные жевание и речь (практически невозможное).