Болезнь Дюшенна-Арана (хроническая прогрессирующая спинальная амиотрофия взрослых, хронический полиомиелит взрослых)

Классификация спинальных амиотрофий

Общепринятым считается разделение спинальных мышечных атрофий на детские и взрослые. Детские спинальные амиотрофии представлены амиотрофией Верднига-Гоффманна, ювенильной формой Кугельберга-Веландера, хронической инфантильной СМА, синдромом Виалетто-ван Лэре (бульбоспинальная форма с глухотой), синдромом Фацио-Лонде.

К СМА взрослого возраста относятся: бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди, скапулоперонеальная, лицелопаточноплечевая и окулофарингеальная формы, дистальная СМА и мономелическая СМА. Детские спинальные амиотрофии классифицируются на ранние (дебютирующие в первые месяцы жизни), более поздние и ювенильные.

Выделяют также изолированные и сочетанные спинальные амиотрофии. Изолированные СМА характеризуются преобладанием поражения спинальных мотонейронов, которое во многих случаях является единственным проявлением заболевания.

Сочетанные спинальные амиотрофии представляют собой редкие клинические формы, при которых симптомокомплекс амиотрофии комбинируется с другой неврологической или соматической патологией. Описаны сочетания СМА с врожденными пороками сердца, глухотой, олигофренией, понтоцеребеллярной гипоплазией, врожденными переломами.

ЧТО ТАКОЕ — СПИНАЛЬНАЯ МЫШЕЧНАЯ АТРОФИЯ?

Спинальная мышечная атрофия (СМА) — генетическое заболевание, поражающее область нервной системы, отвечающей за контроль движений произвольных (скелетных) мышц.

Большинство нервных клеток, контролирующих мышцы, находятся в спинном мозге, отсюда — слово «спинальная» в названии болезни. Слово «мышечная» говорит о том, что страдают мышцы, которые не получают сигналов от этих нервных клеток.

При СМА происходит утрата нервных клеток в спинном мозге, именуемых мотонейронами, поэтому она классифицируется как болезнь мотонейронов

Возраст начала и тяжесть течения СМА варьируется у разных людей в широком диапазоне

Что является причиной СМА?

В большинство случаев СМА обусловлена дефицитом протеина мотонейронов, именуемым SMN (протеин выживаемости мотонейронов)

днк

Этот протеин, как следует из его названия, необходим для нормального функционирования мотонейронов. Недавние исследования наводят также на мысль о том, что отсутствие SMN может также непосредственно влиять на мышечные клетки

Существуют также формы СМА, не связанные с протеином SMN

КАКИЕ ЕСТЬ ФОРМЫ СМА?

SMN-связанная СМА

SMN – связанная СМА обычно подразделяется на 3 категории. Тип 1 — наиболее тяжелый, с самым ранним началом, а тип 3 — наименее тяжелый, с наиболее поздним возрастом начала. Некоторые специалисты выделяют еще тип 4 для обозначения умеренной или мягкой СМА с дебютом во взрослом возрасте

Все эти типы связаны с генетическими поломками (мутациями) на хромосоме 5, что влияет на количество синтезируемого SMN – протеина. Более высокие уровни протеина снижают тяжесть СМА. Более подробно о том, как эти мутации приводят к развитию СМА, описано в разделе «Это семейное?»

Не связанная с SMN СМА

Существуют также формы СМА, не связанные с SMN и не являющиеся результатом мутаций на хромосоме 5. Подробнее об этом — в разделе «Что происходит с людьми с различными формами СМА?»

Спино-бульбарная мышечная атрофия (СБМА)

Этот тип СМА, именуемый также болезнью Кеннеди, является результатом мутаций гена на Х-хромосоме, и значительно отличается от SMN-связанных типов СМА. Более подробно — в соответствующем разделе.

Симптомы спинальных амиотрофий

Общим для спинальных мышечных атрофий является симптомокомплекс симметричного вялого периферического паралича: слабость, атрофия и гипотония мышечных групп одноименных конечностей (чаще вначале обеих ног, а затем и рук) и туловища.

Пирамидные нарушения не типичны, но могут развиваться на поздних стадиях. Расстройства чувствительности отсутствуют, функция тазовых органов сохранена. Обращает внимание более выраженное поражение проксимальных (при проксимальных СМА) или дистальных (при дистальных СМА) мышечных групп. Типично наличие фасцикулярных подергиваний и фибрилляций.

Болезнь Верднига-Гоффмана встречается в 3-х клинических вариантах. Врожденный вариант дебютирует в первые 6 мес. жизни и является наиболее злокачественным. Его симптомы могут проявляться еще во внутриутробном периоде слабым шевелением плода.

Дети с рождения имеют мышечную гипотонию, не способны переворачиваться и держать голову, при более позднем дебюте — не могут сидеть. Патогномонична поза лягушки — ребенок лежит с разведенными в стороны и согнутыми в коленях и локтях конечностями.

Амиотрофии имеют восходящий характер — вначале возникают в ногах, затем вовлекаются руки, позже — дыхательная мускулатура, мышцы глотки и гортани. Сопровождается задержкой психического развития. К 1,5 годам наступает смертельный исход.

Ранняя спинальная амиотрофия манифестирует до 1,5 лет зачастую после инфекционного заболевания. Ребенок утрачивает двигательные способности, не может стоять и даже сидеть. Периферические парезы сочетаются с контрактурами.

После вовлечения дыхательных мышц развивается дыхательная недостаточность и застойная пневмония. Летальный исход обычно происходит в возрасте до 5-ти лет. Поздний вариант дебютирует после 1,5 лет, отличается сохранением двигательной способности до 10-летнего возраста. Летальный исход наступает к 15-18 годам.

Ювенильная спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландера характеризуется дебютом в период от 2 до 15 лет. Начинается с поражения проксимальных мышц ног и тазового пояса, затем захватывает плечевой пояс.

Около четверти пациентов имеют псевдогипертрофии, что делает клинику сходной с проявлениями мышечной дистрофии Беккера. В плане дифдиагностики большое значение имеет наличие мышечных фасцикуляций и данные ЭМГ.

Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди наследуется рецессивно сцеплено с Х-хромосомой, манифестирует только у мужчин после 30-летнего возраста. Типично медленное, относительно доброкачественное течение. Дебютирует с амиотрофии проксимальных мышц ног.

Бульбарные расстройства появляются через 10-20 лет и благодаря медленному прогрессированию не вызывают нарушения витальных функций. Может наблюдаться тремор головы и рук. Патогномоничным симптомом выступают фасцикулярные подергивания в периоральных мышцах.

Дистальная СМА Дюшенна-Арана может иметь как рецессивный, так и доминантный тип наследования. Дебют приходится чаще на 20-летний возраст, но может произойти в любой период до 50 лет. Амиотрофии начинаются в кистях рук и приводят к формированию «когтистой кисти», затем охватывают предплечье и плечо, в связи с чем рука приобретает вид «руки скелета».

Парезы мышц голеней, бедер и туловища присоединяются гораздо позже. Описаны случаи манифестации заболевания монопарезом (поражением одной руки). Прогноз благоприятный, за исключением случаев сочетания данного вида СМА с торсионной дистонией и паркинсонизмом.

Скапуло-перонеальная СМА Вюльпиана манифестирует в период от 20 до 40 лет амиотрофиями плечевого пояса. Типичны «крыловидные лопатки». Затем присоединяется поражение перонеальной группы мышц (разгибатели стопы и голени).

В ряде случаев вначале поражаются перонеальные мышцы, а затем плечевой пояс. Спинальная амиотрофия Вюльпиана отличается медленным течением с сохранностью способности передвигаться спустя 30-40 лет от ее дебюта.

Заболевание спинальная амиотрофия разделяется медиками и учеными на несколько типов, отличающихся степенью прогрессирования патологического течения, возрастом пациента, тяжестью течения болезни и ее клиническими признаками, а также продолжительностью жизни.

При этом следует отметить, что в клинической картине всегда отсутствует нарушения, кусающие чувствительной и умственной сферы, равно как и не затрагиваются функции органов таза. Спинальная мышечная атрофия затрагивает только двигательную сферу, именно этим разнится клиническая картина каждого вида патологии.

Что касается принципа деления, медики выделяют 4 формы заболевания, для полноценного понимания, стоит рассмотреть каждую отдельно.

1 форма

Этот тип патологического процесса часто называют младенческим, так как он диагностируется у новорожденных с первых дней жизни и вплоть до 6 месяцев. Первая форма считается наиболее злокачественной в силу возраста человека, а также скорости прогрессирования и наносимого организму ущерба.

Касательно клинической картины, она разнообразна:

  • Нарушаются глотательный и сосательный рефлексы, что сопровождается неполноценной моторикой языка. На языке заметны спонтанные и неконтролируемые мышечные сокращения, их называют фисцикуляциями, орган атрофирован. Ввиду нарушений глотательного рефлекса при кормлении молоко матери может попадать в дыхательные пути.
  • В этом возрасте характерным симптомом будет дыхательная недостаточности, вызванная нарушением сократительных функций диафрагмальной и межреберной мышц.
    Отставание развития моторики, ребенок неспособен самостоятельно переворачиваться, удерживать голову, отсутствует хватательный рефлекс, в дальнейшем малыш не сможет сидеть.
  • Часто при первой форме патологического процесса происходит деформация костей грудной клетки, она становится ассиметричной, может быть впалой или выпирать.

Болезнь Дюшенна-Арана (хроническая прогрессирующая спинальная амиотрофия взрослых, хронический полиомиелит взрослых)

Развитие патологии с первых дней жизни приводит к тому, что большинство детей не доживают до 6 месяцев.

2 форма

Еще одна форма раннего проявления спинальной амиотрофии, которую принято считать промежуточной. До полугода у ребенка не выявляется никаких признаков болезни, патологический процесс диагностируется в промежутке между шестым месяцем и вторым годом жизни малыша.

Для второй формы развития заболевания характерно постепенное нарастание симптомов:

  • В первую очередь утрачиваются рефлексы сухожилий.
  • Ухудшается процесс ходьбы, если к моменту начала болезни он уже научился ходить, вскоре навык утрачивается полностью.
  • По мере прогрессирования заболевание атрофия мышечной ткани охватывает все конечности.
  • Вскоре ребенок перестает держать голову, замечается тремор конечностей.
  • Часто в этом случае патология сопровождается тяжелыми формами костно-суставных аномалий, сколиозом позвоночника, вывихами коленных и тазобедренных суставов и т.д.

И при первой, и при второй форме болезни развивается дыхательная недостаточность. Однако прогноз жизни в данном случае более благоприятный. При соответствующем лечении дети преодолевают подростковый возраст, в зависимости от ситуации доживают до 20-30 лет.

3 форма

Этот тип заболевания также имеет название спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландера, диагностируется у детей более старшего возраста в промежутке между вторым и пятнадцатым годами жизни.

ребенок

Клиническая картина в этом случае такова:

  • Первый признак – нарушение ходьбы. Ребенок часто спотыкается, виляет, шаги становятся неустойчивыми, виной всему все та же атрофия мышц, в дальнейшем навык утрачивается.
  • Как и в прошлом случае через какое-то время болезнь охватывает и верхние конечности.
  • Поражаются мышцы лица, затрагивается мимика, чего при прошлых формах патологии не наблюдается.
  • Вновь наблюдаются различные деформации скелета.

При патологии спинной атрофии третьей формы, учитывая поддержку медикаментозной терапией, пациенты доживают до 40 лет в среднем.

4 форма

Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди или же взрослая форма заболевания, которая начинается уже после 35 лет жизни при наличии в организме ранее упомянутого поврежденного хромосома.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Как проверить внутричерепное давление: как определить у взрослых

По статистике этот тип синдрома наиболее благоприятный, если так вообще можно говорить. Патология развивается медленно, но по мере прогрессирования проявляются такие клинические признаки болезни:

  • Снижение рефлекторных функций.
  • Мышечная слабость в конечностях.
  • Масштабная мышечная атрофия на разных участках тела.
  • К концу жизни может быть выявлено полное снижение двигательных функций.
  • Примечательно, что дыхательный процесс в данном случае не нарушается.

Жизнь пациентов с четвертой формой патологического процесса столь же продолжительна, как и у здоровых людей.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ЛЮДЬМИ, ИМЕЮЩИМИ SMN-СВЯЗАННЫЕ ФОРМЫ СМА?

девочка

Тяжесть SMN-связанных СМА зависит от того, насколько рано проявляются симптомы, что в свою очередь взаимосвязано с количеством SMN протеина в мотонейронах. Более позднее появление симптомов и более высокие уровни SMN протеина предполагают, что течение заболевание будет более мягким

Однако в настоящее время большинство специалистов сомневаются в столь строгой зависимости и предпочитают не делать однозначных прогнозов по тяжести течения и продолжительности жизни, основываясь только на возрасте дебюта. Последние исследования говорят в поддержку такой гибкости

СМА тип 1 (болезнь Верднига-Гоффмана)

Если дети с СМА очень слабы в первые месяцы жизни и испытывают трудности с дыханием, сосанием и глотанием, по всей видимости трудно рассчитывать для них на хороший прогноз. Ранее считалось, что такие дети не выживают более двух лет. И в настоящее время в большинстве случаев такой прогноз оказывается справедливым

Тем не менее с применением технологий взамен естественных функций дыхания и питания такие дети могут выживать в течение нескольких лет. Механическая вентиляция легких (сейчас такие аппараты стали портативными, в отличие от применявшихся в предыдущие годы «железных легких» и тяжелых механизмов) и питание через зонды непосредственно в желудок, а не в глотку, могут продлить жизнь

Умственное и эмоциональное развитие, а также чувствительность при СМА совершенно нормальны

СМА тип 2 (промежуточная СМА)

Диагноз СМА тип 2 позволяет родителям и детям планировать будущее, несмотря на сокращенную продолжительность жизни. Этот тип СМА дебютирует в детском возрасте, но как правило позже младенчества. В некоторых источниках к типу 2 относят заболевание с возрастом дебюта в промежутке между 6 и 12 месяцами.

При этом типе СМА мышцы, расположенные ближе к центру туловища (т.н. проксимальные мышцы) обычно поражены в большей степени, или по крайней мере поражаются раньше, чем мышцы, более удаленные от центра (дистальные). Например, мышцы бедер слабее, чем мышцы голеней и стоп.

Кроме того, ноги обычно ослабевают раньше, чем руки. Руки в итоге ослабевают, но все же остаются более сильными, и, даже если ослабевают, обычно сохраняют силу, достаточную для печати на клавиатуре компьютера и для выполнения других базовых функций современной жизни.

Дети с СМА типа 2 получают большую выгоду от физиотерапии и применения различных вспомогательных приспособлений всех видов. Приспособления для стояния и хождения, такие как легкие фиксаторы (ортезы) и ходунки, дают бОльшую мобильность, чем это было возможно в прошлом.

Многие дети способны управлять электроколясками или другими средствами передвижения довольно рано, уже в возрасте 3 лет или около того в зависимости от степени развития. Многие специалисты отмечают, что дети с СМА необычайно умны и сообразительны, а немногочисленные исследования подтверждают эти наблюдения

Наибольшую опасность при этом типе СМА представляет слабость дыхательных мышц. На протяжении всей жизни необходимо пристальное внимание к дыхательной функции и немедленное реагирование на инфекции. Ваш врач может помочь вам с особыми методами поддержания здоровья дыхательной системы, включая очистку дыхательных путей от выделений и возможную вентиляцию легких. Подробнее об этом см. «Слабость дыхательной мускулатуры»

Алконекс – 6 шагов к избавлению от алкоголизма на любой стадии

Другая серьезна проблема при этом типе СМА — искривление позвоночника, обычно — в поперечном направлении, именуемое сколиозом. Сколиоз развивается из-за слабости мышц, поддерживающих позвоночник, который является гибким столбом.

Сколиоз причиняет большие неудобства, препятствуя сохранению нормального положения тела и мобильности, и серьезно портя вид тела ребенка (или взрослого) Некоторые исследования показывают также, что тяжелое искривление позвоночника препятствует и дыханию

У многих детей с СМА сколиотическое искривление проявляется уже в начале жизни, и как правило корректируется с помощью фиксаторов до тех пор, пока не наступит подходящее время для хирургического вмешательства.

Хирурги обычно склонны подождать, пока рост полностью (или почти) не прекратится, прежде чем хирургическим путем выправить и закрепить позвоночник. Они также наблюдают за дыхательной функцией ребенка и за тем, как быстро идет прогресс искривления

В настоящее время продолжительность жизни при СМА с дебютом в детстве варьируется. Вполне вероятно выживание до юношеского возраста и даже дольше

СМА тип 3 (болезнь Кугельберга-Веландер или умеренная СМА)

Некоторые источники описывают СМА тип 3 как СМА, начинающуюся в возрасте старше 18 месяцев, в то время как другие предпочитают говорить о ней как о СМА, начинающуюся после того, как ребенок начал ходить, или по крайней мере сделал самостоятельно пять шагов

Многие люди с этим типом СМА способны ходить до 30-40 лет, хотя некоторые теряют способность к хождению уже в юности

Болезнь Дюшенна-Арана (хроническая прогрессирующая спинальная амиотрофия взрослых, хронический полиомиелит взрослых)

Важным остается пристальное внимание к дыханию и потенциальному искривлению позвоночника. При этом типе СМА обычно важны вспомогательные приспособления, такие как электроколяски, устройства для пользования компьютером и т. п.

Люди с этим типом СМА доживают до зрелого возраста и достигают успехов в научной и трудовой деятельности

СМА тип 4 (СМА с дебютом во взрослом возрасте)

Этот тип СМА остается мягким на всем своем протяжении. По определению, заболевание при этом типе дебютирует в зрелом возрасте. Некоторые специалисты объединяют вместе типы 3 и 4, или типы 2 и 3

Другие типы СМА, не связанные с дефицитом протеина SMN, значительно отличаются по тяжести и наиболее пораженным мышцам. При некоторых формах СМА, подобных SMN-связанным типам, наиболее поражены проксимальные мышцы, в то время как при других — наоборот дистальные, т. е.

Иногда у взрослых с заболеванием неясного происхождения, поражающим только мотонейроны спинного мозга и нижней части головного мозга, состояние относят к прогрессирующей мышечной атрофии. Это состояние иногда прогрессирует с вовлечением мотонейронов верхней части головного мозга, и тогда это состояние определяется как боковой амиотрофический склероз (БАС) Трансформация этого состояния в БАС происходит не всегда

Особенности спино-бульбарной мышечной атрофии (СБМА) рассмотрены ниже

Хотя все известные формы СМА — генетические, они являются результатом дефектов в различных генах и имеют разные типы наследования и прогнозы при планировании семьи

Если вам или вашему ребенку поставлен диагноз СМА, но не SMN-связанный тип, вам необходимо поговорить с вашим врачом, а возможно — и с генетиком-консультантом, чтобы больше узнать о генетике и прогнозах при этом определенном типе СМА

Диагностика

Спинальная мышечная амиотрофия, помимо внутриутробной диагностики, выявляется несколькими путями. Прежде всего врач собирает анамнез, в который обязательно входит история болезни ближайших родственников на протяжении 2-3 поколений. В остальном диагностика амиотрофии Верднига-Гоффмана следующая:

  • Электронейромиография – исследование нервно-мышечного аппарата.
  • Магниторезонансная и компьютерная томография – выявление атрофических аномалий в клетках передних спинномозговых рогов.
  • Биопсия мышечной ткани с целью выявления специфических изменений путем гистологических анализов.
  • Анализ ДНК – устанавливается наличие генетической мутации в пятой хромосоме (точнейший метод подтверждения причин того, почему у человека развилась спинальная амиотрофия).

В неврологическом статусе пациентов определяется вялый пара- или тетрапарез и мышечные атрофии с преимущественным поражением проксимальных или дистальных мышц, снижение или полное выпадение сухожильных рефлексов, сенсорная сфера не нарушена.

Могут выявляться бульбарные расстройства, поражение дыхательных мышц. Для определения характера нервно-мышечного заболевания проводится ЭФИ нервно-мышечного аппарата. ЭМГ фиксирует типичный для поражения передних рогов спинного мозга «ритм частокола», ЭНГ показывает снижение числа двигательных единиц и уменьшение М-ответа.

Спинальные амиотрофии не всегда сопровождаются изменениями на МРТ позвоночника, хотя в ряде случаев на томограммах видны атрофические изменения передних рогов. Биохимический анализ крови с определением КФК, АЛТ и ЛДГ не выявляет существенного повышения уровня этих ферментов, что позволяет отдифференцировать СМА от прогрессирующих мышечных дистрофий.

С целью уточнения диагноза «спинальная амиотрофия» проводится биопсия мышц. Исследование биоптатов диагностирует «пучковую атрофию» миофибрилл — чередование гипертрофированных волокон со скоплениями мелких атрофированных волокон. Окончательная верификация диагноза возможна при помощи генетика и проведения ДНК-диагностики.

В целом, спинальные амиотрофии имеют следующие диагностические критерии: наследственный характер, прогрессирующее течение, наличие фасцикулярных сокращений на фоне мышечной атрофии, полная сохранность чувствительности, картина патологии передних рогов по данным ЭМГ, выявление пучковой атрофии при морфологическом анализе мышечной ткани.

Дифференциальная диагностика проводится с мышечными дистрофиями, врожденной миотонией, миопатиями, ДЦП, БАС, синдромом Марфана, хроническим клещевым энцефалитом, полиомиелитом, атипичной формой сирингомиелии.

Лечение и прогноз спинальных амиотрофий

Спинальная амиотрофия является показанием для госпитализации при первичной диагностике, ухудшении состояния пациента с возникновением расстройств дыхания, необходимости проведения повторного курса лечения (2 раза в год).

Пока эффективного лечения СМА не существует. Терапия направлена на стимуляцию проведения нервных импульсов, усиление периферического кровообращения и поддержание энергетического обмена в мышечной ткани.

Применяют антихолинэстеразные фармпрепараты (сангвинарин, амбенония хлорид, неостигмин); средства, улучшающие энергетический метаболизм (коэнзим Q10, L-карнитин); витамины гр. В; препараты, симулирующие работу ЦНС (пирацетам, кислота гамма-аминомасляная).

В США и Европе неврологами используется препарат для лечения БАС — рилузол, однако он имеет много побочных эффектов и низкую эффективность. Наряду с курсами медикаментозного лечения пациентам рекомендован массаж и физиотерапевтические процедуры.

Прогноз всецело зависит от клинического варианта СМА и возраста ее манифестации. Наиболее неблагоприятный прогноз имеют детские спинальные амиотрофии, при начале в младенческом возрасте они зачастую приводят к летальному исходу в течение первых 2-х лет жизни ребенка.

Спинальные амиотрофии взрослого возраста отличаются способностью больных самостоятельно обслуживать себя в течение многих лет, а при медленном прогрессировании имеют благоприятный прогноз не только для жизни, но и для трудоспособности пациентов (при создании для них оптимальных условий труда).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Болит спина при сидении

КАК СМА ЛЕЧИТСЯ?

Наибольшие потенциальные проблемы при СМА, особенно при формах, связанных с 5 хромосомой, в приблизительном порядке по серьезности, это:

  • слабость дыхательных мышц
  • слабость глотательных мышц
  • слабость мышц спины с прогрессирующим искривлением позвоночника
  • аномальная реакция на препараты-миорелаксанты

Эти проблемы можно, и необходимо, лечить и предупреждать

Слабость дыхательных мышц

При наиболее тяжелых формах SMN-связанных СМА, и при некоторых других формах, слабость дыхательных мышц является серьезной проблемой. Это основная причина гибели детей с СМА типа 1 и 2. Когда дыхательные мышцы ослаблены, воздух не может хорошо циркулировать в легких, что негативно сказывается на общем здоровье.

Симптомами слабости дыхательной мускулатуры являются головная боль, трудности со сном в ночное время, чрезмерная сонливость в дневное время, плохая концентрация, инфекции грудной клетки и, в конечном итоге, сердечная и дыхательная недостаточность

При СМА тип 1 очень ослаблены межреберные мышцы, в то время как мышцы диафрагмы остаются довольно сильными. В этом случае дети вынуждены дышать больше с помощью движений живота, чем грудной клетки, что придает их телу грушевидную форму

Родители новорожденных с СМА 1 типа могут столкнуться с вопросом, как продлить жизнь своего ребенка дольше, чем предполагаемые при этом типе два года. В последние годы доступность портативных и эффективных устройств для вентиляции легких дает родителям больше возможностей для этого.

Различные типы устройств вентиляции могут помочь взрослым и детям с менее тяжелым поражением. Многие специалисты рекомендуют начинать с неинвазивной вентиляции, которая как правило означает, что воздух (обычно комнатный воздух, не обогащенный кислородом) подается под давлением через маску или мундштук

Системы такого типа поставляются во многих формах и могут использоваться при необходимости по многу часов днем и/или ночью. Они легко могут быть сняты для еды, питья, разговора и, когда это возможно, для дыхания без их помощи.

Некоторые пациенты предпочитают использовать вентиляционные системы с отрицательным давлением (разрежением), которые создают периодический вакуум вокруг грудной клетки или туловища, что помогает легким расширятся и сжиматься.

Для детей и взрослых с тяжелым поражением часто рекомендуется вентиляция через трахеостому — сделанное хирургическим путем отверстие в трахее, или дыхательном горле. В этом случае воздух под давление подается по трубке в трахеостоме.

Обычно люди могут есть, пить и разговаривать с трубкой в трахеостоме, хотя этот процесс и требует некоторой адаптации. Существует некоторое беспокойство, что если ребенку делают трахеостому до того, как он начал говорить, это может вызвать сложности с его обучением речи

Другими важными аспектами решения дыхательных проблем при СМА является очистка дыхательных путей, для которой также иногда применяются механические устройства, и предотвращение инфекций столько, сколько это возможно

Слабость глотательных мышц

Слабость мышц рта и глотки вызывает проблемы с глотанием, особенно при наиболее тяжелых формах СМА. Дети со СМА тип 1 обычно испытывают трудности с глотанием и сосанием, что впоследствии приводит к их гибели.

Слабость сосания приводит к обезвоживанию и недостаточному питанию, а трудности с глотанием — к непроходимости дыхательных путей вследствие вдыхания пищи или жидкости (это называется аспирацией) и респираторным инфекциям.

В наши дни питание детей с трудностями глотания можно осуществлять альтернативными методами, такими, как гастростомическая трубка (g-трубка). Конструкция современных систем позволяет отсоединять трубку от «кнопки» на брюшине, когда она не используется.

Некоторые пользователи g-трубки также едят и пьют обычным способом. Если основная проблема — слабость жевательных мышц, то процесс еды труден и продолжителен по времени, но в то же время приятно поесть для удовольствия и дополнительного питания, получая основные калории через g-трубку.

При СБМА слабость глотательных и жевательных мышц вызывает риск удушья. Необходимо проконсультироваться у специалиста для определения наиболее безопасных способов дыхания и консистенции пищи. В случае серьезной слабости необходимо рассмотреть применение питательной трубки

Слабость мышц спины

Слабость мышц спины, в норме осуществляющих поддержку гибкого и высокого позвоночника — основная проблема при СМА с дебютом в детстве. Если не уделять этому внимания, у ребенка может развиться сколиоз (искривление позвоночника в поперечном направлении) или кифоз (искривление в продольном направлении), или и то и другое.

Многие специалисты уверены, что тяжелое искривление позвоночника негативно влияет и на дыхательную функцию, поскольку искривленный позвоночник часто давит на легкие. Однако при тяжелых формах СМА трудно предугадать, насколько ухудшится дыхательная функция, даже если искривления не будет, поэтому его вклад в это неопределен

Закрепление спины с помощью фиксаторов или корсетов для поддержки ребенка в определенном положении часто применяется в попытке направлять позвоночник в процессе его роста. Такие приспособления не решают проблему, хотя могут замедлить прогрессирование искривления, что желательно

Окончательным итогом искривления позвоночника является хирургическое вмешательствооо по его закреплению (т. н. спондилодез), которое может быть произведено, если респираторный статус ребенка позволяет ему перенести такое вмешательство.

Как правило доктора предпочитают подождать до окончания роста позвоночника, чтобы можно было использовать простейшую хирургическую технику. Однако не всегда возможно дождаться окончания роста, поскольку респираторный статус может ухудшится в любой момент. Поэтому выбор момента для такой операции — непростая задача

Несколько слов об анестезии

Детям и взрослым, которым необходимо хирургическое вмешательство (например, для коррекции сколиоза), нужно соблюдать специальные меры предосторожности. Хирургическая бригада, особенно анестезиолог, должна хорошо понимать, что такое СМА

Иногда, особенно на ранних стадиях СМА, в мышечных клетках, не получающих сигналов от нервов, развиваются определенные аномалии, поскольку они пытаются «дотянуться» до нервов. Эти аномалии могут вывать опасную реакцию на миорелаксанты, часто применяемые при операциях. Если знать о возможности таких проблем, их можно избежать применением различных препаратов

Поговорим о диете

Многие люди задумываются, не сможет ли какое то специальное питание их детей или их самих повлиять на течение болезни. Однако, пока нет доказательств того, что какая то определенная диета полезна при СМА

Многие родители полагают, что высоко-белковая диета, или какие либо виды специальных пищевых добавок смогут помочь мышцам их детей стать сильнее. Однако хотя не вызывает сомнений, что детям со СМА необходимо хорошее питание, не существует подтверждений, что необходим какой-то определенный тип питания, более того — что-то может быть и вредным

Например, специальные формулы, состоящие из компонентов протеинов, именуемых аминокислотами — так называемые «элементные диеты» — могут в действительности привести к проблемам у детей со СМА, имеющих мало мышечной ткани.

Некоторым детям может быть более полезно частое питание маленькими порциями, чем трехразовое питание с большими порциями

Некоторые дети и многие взрослые с СМА имеют избыточный вес, вероятно из-за того, что получают слишком много калорий для своего уровня физической активности. По возможности следует под руководством врача и диетолога держать вес под контролем, что важно для здоровья, внешнего вида, а также для спин ухаживающих, которые ежедневно помогают с подъемом и перемещением

Некоторые специалисты рекомендуют употребление безрецептурных пищевых добавок, таких как креатин или коэнзим Q10. Применение креатина при СМА исследуется

Какие упражнения лучше всего?

Большинство специалистов говорят людям со СМА и родителям детей со СМА, что комфортная физическая активность без впадания в крайности — хорошая идея для физического и психологического здоровья и самочувствия

Важно предохранять суставы от неподвижности и повреждений, сохраняя объем движений (эластичность суставов), поддерживая циркуляцию и, что особенно важно для детей, поддерживая мобильность на достаточном уровне для исследования окружающего пространства

Особенно полезными могут быть занятия в бассейне с теплой водой (30-32 град). Люди с СМА не должны плавать самостоятельно, и должны быть соблюдены необходимые меры безопасности

Некоторые специалисты поднимают вопрос о том, стоит ли уделять слишком много внимания постепенному уменьшению количества мотонейронов, которым приходится выполнять работу, которая в норме выполняется гораздо бОльшим количеством этих клеток.

Необходимы исследования, чтобы определить, нужно ли в действительности учитывать эту проблему при разработке плана упражнений. Некоторые эксперты полагают, что перегрузка невозможна, в то время как другие считают, что упражнения до изнеможения могу «сжечь» оставшиеся мотонейроны раньше времени.

Физио- и трудотерапевтические программы могут помочь как детям, так и взрослым научиться наилучшему использованию имеющихся у них мышечных функций, и найти наиболее эффективные способы выполнения повседневных дел

Этиология

До конца этиология болезни Дюшенна-Арана заболевания неизвестна. Гипотеза об этнологическом значении дефицита витамина Е не доказана. Наследственные и семейные случаи встречаются только в качестве редкой казуистики.

Все же какое-то врожденное предрасположение в виде недостаточной резистентности клеток передних рогов легко допустить, поскольку многие больные обнаруживают черты невропатической конституции. Среди экзогенных моментов, которые могут играть роль в развитии заболевания, указывают на травму центральной нервной системы, различные острые общие инфекции, хронические инфекции, интоксикации.

Ставится вопрос и о возможной роли специфического вируса при этой болезни. Подавляющее большинство исследователей рассматривает хронический «полиомиелит» взрослых, лежащий в основе болезни Дюшенна-Арана, как чисто дегенеративный, а не инфекционно-воспалительный процесс.

КАК СМА ДИАГНОСТИРУЕТСЯ?

Первый шаг в диагностике нервно-мышечных заболеваний — осмотр в кабинете врача и изучение семейной истории для того, чтобы отличить СМА от схожих заболеваний (таких как мышечная дистрофия)

Доктор может назначить исследование крови на энзим, именуемый креатинкиназой (КФК) Этот энзим просачивается из мышц про их повреждении. Это неспецифический тест, поскольку повышенные уровни КФК бывают при многих нервно мышечных заболеваниях, тем не менее он часто используется. Повышенный уровень КФК сам по себе неопасен, это всего лишь индикатор повреждения мышц

При подозрении на СМА врач вероятно порекомендует генетическое тестирование, поскольку это наиболее безболезненный и точный способ диагностики SMN-связанных типов СМА, а также СБМА

Для генетического тестирования требуется только образец крови. Однако это важно для всей семьи (См. «Это семейное?»)

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Невралгия как снять боль

Если генетические тесты для SMN-связанных форм и СБМА легко доступны, то тесты для более редких форм СМА по большей части доступны только в рамках исследований. Однако такие тесты быстро совершенствуются и распространяются по мере улучшения знаний и технологий.

Когда у кого-либо в семье диагностировано генетическое заболевание, или когда проведено тестирование, неплохо будет обратиться к генетическому консультанту

Возрастное распределение и симптомы СБМА и СМА с дебютом во взрослом возрасте пересекаются с таковыми у другого заболевания мотонейронов, бокового амиотрофического склероза (БАС), так что их иногда путают на ранней стадии диагностики.

В редких случаях людям с подозрением на СМА назначается мышечная биопсия — хирургическое извлечение небольшого кусочка мышечной ткани с последующим его исследованием под микроскопом

Могут быть назначены также другие тесты, такие, как измерение скорости нервной проводимости (скорости, с которой сигналы идут по нервам) и электрической активности мышц. Последнее называется электромиограммой, или ЭМГ.

ЧТО ТАКОЕ СПИНО-БУЛЬБАРНАЯ МЫШЕЧНАЯ АТРОФИЯ?

Спино-бульбарная мышечная атрофия, или СБМА, иногда называется болезнью Кеннеди, поскольку первое ее описание сделал в 1968 году William Kennedy. Иногда ее также называют бульбоспинальная мышечная атрофия

Это заболевание — вариант спинальной мышечной атрофии. Прилагательное «бульбарный» а названии болезни связано с луковицеобразной структурой в нижней части головного мозга, содержащей нервные клетки, управляющие мышцами лица, рта и горла

С СБМА также связана слабость мышц рук и ног, особенно расположенных ближе к центру тела (проксимальных). Наблюдаются также подергивания или судороги мышц

Что происходит с людьми с СБМА?

СБМА в основном поражает мужчин и обычно начинается в возрастном диапазоне 30-50 лет, хотя симптомы могут появиться как у подростков моложе 15 лет, так и у мужчин старше 60 лет. У немногих женщин с этим заболеванием симптомы, как правило, мягкие

СБМА отличается от других форм СМА с поздним началом. В отличие от большинства «взрослых» форм СМА, при СБМА значительно поражены бульбарные мышцы, что приводит к трудностям с речью, жеванием и глотанием.

Слабость глотательных мышц может приводить к удушью при питании или питье, или к вдыханию пищи и воды в легкие. Такое вдыхание может привести к обструкции (непроходимости) дыхательных путей или инфекции

Слабость мышц горла также может вызывать затруднения при дыхании во время сна. Помочь в этом случае может устройство вентиляции, подающее воздух под давлением

Может также развиться слабость лицевых мышц, что вызывает затруднения при попытке улыбнуться или выразить какие-либо эмоции посредством мимики

Как и при других «взрослых» формах СМА, при СБМА развивается слабость конечностей. Эта слабость чаще всего проявляется вначале трудностями при подъеме по лестнице и хождении на длинные дистанции. Эта слабость прогрессирует очень медленно, в течение десятилетий.

Характерным проявлением СБМА в отличие от других форм СМА является гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин), сниженная фертильность и атрофия яичек. Эти симптомы, ставшие важным ключом для определения причины заболевания, связаны с нарушениями работы мужских гормонов, известных как андрогены

СБМА наследуется по Х-сцепленному типу (См. «Это семейное?»)

Какова основная причина СБМА?

СБМА обусловлена генетическим повреждением на Х-хромосоме, заключающемся в расширении секции ДНК, называемой тринуклеотидным повтором, в гене, содержащем инструкции для протеина, известного как андрогеновый рецептор

Нормальная функция андрогенового рецептора помогает клеткам обрабатывать андрогены (мужские гормоны) Когда андрогеновый рецептор содержит дополнительную ДНК, он становится длиннее, чем это требуется, и может стать вязким.

Могут ли женщины болеть СБМА?

Поскольку СБМА наследуется Х-сцепленно, она как правило поражает мужчин. Тем не менее, в некоторых случаях СБМА могут болеть и женщины, хотя у них болезнь протекает намного мягче

Парная Х-хромосома, имеющаяся у женщин, обычно позволяет им избежать многих аспектов этого заболевания. Тем не менее у женщин (у которых также вырабатываются и используются андрогены, хотя и в гораздо меньших количествах, чем у мужчин), являющихся носителями мутаций гена андрогенового рецептора на Х-хромосоме (т. е.

носителями СБМА), могут быть мышечные судороги и подергивания, особенно в возрастом диапазоне 60-70 лет. В менее тяжелое течение СБМА у женщин могут вносить свой вклад также и гормональные отличия у мужчин и женщин

Патологическая анатомия

Передние и задние рога спинного мозга

Патологоанатомическая картина спинного мозга при болезни Дюшенна-Арана представляет собой медленно прогрессирующую атрофию клеток передних рогов, особенно тех, которые дают начало волокнам передних корешков.

С течением времени эти клетки гибнут, продукты их распада выводятся из пределов центральной нервной системы, место ганглиозных клеток занимает невроглия. Волокна передних корешков и их продолжения в периферических нервах подвергаются перерождению и замещаются соединительной тканью.

Мышечные волокна, связанные с пораженными сегментами спинного мозга, также атрофируются. На гистологических срезах пострадавшие мышечные волокна лежат небольшими группами (что характерно для неврогенных амиотрофий).

ЭТО СЕМЕЙНОЕ?

Когда люди узнают, что у кого-то из членов их семьи генетическое заболевание, они зачастую удивляются, как это возможно, если «в семье этого никогда не было»

Связанные с 5-й хромосомой формы СМА наследуются по т. н. аутосомно-рецессивному типу. Для того, чтобы такое заболевание проявилось, требуется наличие двух поврежденных генов (либо по одному поврежденному от каждого родителя, либо один поврежденный — от одного родителя, а другой — поврежденный в результате т. н.

спонтанной мутации) Люди, у которых имеется только один поврежденный ген, требующийся для рецессивного заболевания, именуются «носителями», и как правило не имеют его симптомов. Зачастую семья и не подозревает, что кто-то из ее членов является носителем, до тех пор, пока не родится ребенок с рецессивным заболеванием

Аутосомы — это все пронумерованные хромосомы, за исключением хромосом X и Y, определяющих пол

Если оба родителя являются носителями SMN-связанной СМА, риск рождения больного ребенка для каждой беременности составляет 25%. Это риск никак не зависит от того, сколько больных или здоровых детей родилось в этой семье прежде.

Генетическое тестирование связанных с 5-й хромосомой форм СМА широко доступно для тех, у кого есть подозрение на это заболевание, включая детей до рождения. Однако тестирование носительства СМА является более трудной задачей

Генодиагностика быстро совершенствуется и распространяется, однако ее результаты могут быть неоднозначными. Поэтому прежде чем ее проводить, лучше посоветоваться с геноконсультантом

В отличие от SMN-связанной СМА, ген, поврежденный при СБМА, расположен на Х-хромосоме, поэтому это заболевание наследуется по т. н. Х-сцепленному типу

У женщин имеется две Х-хромосомы, а у мужчин — одна Х и одна Y-хромосома. Женщины, у которых поврежденный ген присутствует в одной из Х-хромосом, считаются носителями Х-сцепленного заболевания (хотя иногда заболевание может проявляться у них в мягкой форме) В отличие от них у мужчин нет второй Х-хромосомы, способной скомпенсировать повреждение гена, поэтому заболевание проявляется у них в полной мере

Таким образом, если мужчина унаследовал поврежденный ген Х-хромосомы, заболевание у него проявится. Каждый сын женщины-носителя имеет 50%-ный шанс получить поврежденный ген и соответственно — заболевание. Каждая дочь также имеет 50%-ный шанс получить поврежденный ген, и стать носителем

Для СБМА доступно генетическое тестирование с использованием образцов крови

Более подробно о типах наследования, генетическом тестировании и консультировании — см.

Диагноз

Особенно труден и важен дифференциальный диагноз болезни Дюшенна-Арана с амиотрофическим боковым склерозом — болезнью, во многом похожей на форму Дюшенна-Арана, но с другим, гораздо более тяжелым течением и трагическим прогнозом.

Против амиотрофического бокового склероза говорит типичное начало болезни с атрофических изменений в мелких мышцах кисти, полное отсутствие пирамидных знаков (даже повышения рефлексов), отсутствие рефлексов орального автоматизма и усиления подбородочного рефлекса, отсутствие бульбарных и псевдобульбарных симптомов, медленное прогрессирование заболевания.

ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Исследовательская картина СМА, связанной с 5 хромосомой, в последнее десятилетие значительно прояснилась

Есть некоторые особые обстоятельства, имеющие отношения к генетике SMN-связанных СМА, которые дали исследователям некоторые специальные возможности для вмешательства

С 1995 года известно, что основной ген, определяющий развитие заболевания у человека — это ген SMN-протеина. Этот ген существует в двух практически идентичных версиях, именуемых SMN1 (также обозначаемый как SMN-T), и SMN2 (или SMN-C)

Молекулы протеина, синтезированные на основе инструкций гена SMN1, длиннее, чем те, которые синтезированы на основе гена SMN2. Эти более длинные (полноразмерные) молекулы SMN-протеина необходимы для надлежащего выживания и функционирования мотонейронов

Ген SMN2 обеспечивает синтез некоторого количества полноразмерного протеина, но этого недостаточно. К счастью, у многих людей имеются несколько копий гена SMN2 на одной или обеих 5-х хромосомах. Эти «избыточные» гены SMN2 могут несколько скомпенсировать вредные последствия повреждений обеих копий генов SMN1.

Многие исследовательские стратегии лечения СМА основаны на увеличении синтеза полнорзамерного SMN-протеина на основе инструкции гена SMN2

Другие направления основаны на менее специфичных методах, которые могли быть помочь выживанию мотонейронов в неблагоприятных для них обстоятельствах

Анализируются например препараты, основанные на нейротрофических факторах (естественные продукты организма, имеющие позитивное влияние на нервные клетки); креатин — субстанция, помогающая мышечным и нервным клеткам в выработке энергии

Исследуются также такие препараты, как габапентин, албутерол, рилузол, гидроксиуреа, и препараты, относящиеся к классу ингибиторов гистон-деацетилазы (в частности — фенилбутират и вальпроаты)

В разработке — генная и клеточная терапия

Исследования СБМА сфокусированы в основном на блокировании формирования аномальных скоплений, обнаруживаемых при этом заболевании внутри клеток; на путях подавления активности мужских гормонов, а также на методах воздействия на процесс «чтения» клетками генетических инструкций.?