Миома матки: методы удаления миомы больших размеров и их последствия

Больничный

Больничный лист выдается женщине, которая перед лечением имела официальную работу. Предоставление этого документа подтверждает тот факт, что работница не прогуляла, а находилась на лечении. также выдается больничный после операции по удалению миомы матки.

Продолжительность листа нетрудоспособности в этом случае будет зависеть от того в каких условиях проходит лечение. На то, сколько длится больничный лист после удаления миомы матки, влияют некоторые факторы.

Это такие как: вид миомы матки, стадия заболевания, а также наличие сопутствующих заболеваний. Не маловажным при определении продолжительности больничного листа, является наличие осложнений после проведенной операции.

В большинстве случаев лист нетрудоспособности выдается на 30-35 календарных дней. Стоит отметить, что количество дней не является стандартным показателем. Так, например, если пациентке операция была проведена лапароскопическим методом, то восстановление наступает значительно быстрее.

В среднем наружные швы заживают на протяжении 7-10 дней. Хотя этот срок может быть короче либо длиннее, в зависимости от индивидуальных особенностей организма. В медицине не существует определенного количества дней выделяемых на больничный после удаления миомы матки.

Сколько дней потребуется на выздоровление решает только лечащий врач. В тех случаях, когда требуется более обширная операция, количество дней больничного листа будет продолжительнее. Это связано с тем, что послеоперационное поле более обширное и швы снимаются постепенно.

А также после выписки из стационара следует амбулаторно проходить осмотр до закрытия больничного листа. Если учитывать данные статистики, то в среднем лист нетрудоспособности составляет до 90 календарных дней.

Виды обследования

Для диагностики используются:

  • УЗИ, гистероскопия;
  • КТ и МРТ;
  • биопсическая проба;
  • анализ крови;
  • рентгеновское исследование;
  • лапароскопия и пр.

Если после определения болезни есть возможность отказаться от операции, назначается консервативное лечение. Но зачастую, терапия для торможения роста приносит лишь временный эффект.

Виды операций

После того, как проведены все анализы и исследования, врач может назначить такие виды вмешательства:

  1. Полостная операция. Она проводится в экстренных случаях, если невозможно более щадящее вмешательство. Производится продольный или поперечный разрез брюшины, матка извлекается наружу и врач удаляет опухоль. Восстановительный процесс может занять до двух месяцев. Осложнения: спайки, потеря сократительной способности органа.
  2. Лапароскопия. Через проколы вводятся инструменты, в полость нагнетается углекислый газ. Врач наблюдает за ходом операции на экране, удаляет узел. Через несколько дней пациентка выписывается из стационара. Восстановительный процесс около двух недель. Так можно удалить только узелки небольшого диаметра, выросшие на внешней стороне матки.
  3. Гистероскопия. Инструменты вводятся через влагалищный проход, удаляются единичные узлы на стенках матки. В случае успешного проведения операции, женщина может уже через 12 часов вернуться домой.
  4. Гистерэктомия. При ней орган удаляется весь.
  5. Лазеротерапия. Удаление проводится лучом лазера, не затрагивая ничего кроме самой опухоли. Восстановление через трое суток.
  6. Эмболизация маточных артерий. Специальные пластмассовые шарики вводятся через бедренные артерии, чтобы перекрыть доступ крови к узлу. Риск осложнений минимальный, но такой метод показан далеко не всегда.
  7. ФУЗ-абляция. Нагревание направленным пучком ультрафиолета миомного образования, до температуры, при которой происходит некроз изменённых клеток. Применяется редко, так как подобным способом можно воздействовать только на опухоль, в которой много соединительной ткани. Имеет ряд осложнений вплоть до образования рубцов на близ лежащих участках матки и во всех слоях кожи.

Высокочастотный фокусированный ультразвук

Принцип лечения больных с использованием высокочастотного фокусированного ультразвука заключается в следующем: под контролем МРТ производится нацеливание лучей высокочастотного ультразвука на миоматозный узел, который должен быть расположен по передней стенке матки и на пути лучей не должно находиться никаких других органов.

В нацеленном миоматозном узле под воздействием УЗ лучей создается высокая температура, порядка 60-70 градусов, которая коагулирует часть узла. При этом во время процедуры воздействие возможно направить только на один узел.

Во время процедуры, которая длится около двух часов больная должна неподвижно лежать, поскольку в случае изменения положения тела луч сбивается и может повредить соседние ткани. Обезболивание процедуры производится с использованием НПВС и седативных препаратов.

Пациентки выписываются из клиники через несколько часов. Болевой синдром продолжается несколько дней, интенсивность его средняя. Для купирования болевого синдрома используются НПВС.Данную процедуру невозможно выполнить в случае наличия на передней брюшной стенке рубцов и избыточного отложения жировой ткани, поскольку это ослабляет ультразвуковой сигнал.

Теперь разрешите вопрос – зачем все это производить если:

1. воздействие оказывается только на один узел, который при этом должен быть особо расположен, перед ним не должно быть мочевого пузыря и петель кишечника2. На передней брюшной стенке не должно быть рубцов и толстого слоя жировой клетчатки3. Больная должна два часа лежать неподвижно

Столько усилий чтобы уменьшить в размерах только один узел, который, скорее всего, не обусловливает симптомы? А как же множество остальных узлов, которые точно есть, и которые после такого воздействия могут дать стремительный рост?

Такой метод лечения столь распространенного заболевания, как миома матки, не может иметь столько ограничений к использованию – избыточное количество жировой клетчатки и рубец после кесарева сечения, которые есть чуть ли не у каждой третьей больной этим заболеванием.

Как же лечить миому матки?

В лечении больных миомой матки должна существовать главная заповедь, которой необходимо строго придерживаться: каков бы не был размер обнаруженной миомы матки – необходимо принять меры, – нет выжидательной тактике!

Из этого в частности следует, что даже крошечные миоматозные узлы, случайно выявленные во время ультразвукового исследования, должны рассматриваться в качестве терапевтической мишени. Предвидим сразу же возникший вопрос:

“Зачем надо лечить маленькие миоматозные узлы, может быть они вообще никогда не вырастут, ну а если же вырастут, тогда и будем лечить” Мы согласны, не все миоматозные имеют тенденцию к росту. Часть узлов и в правду могут на протяжении всего репродуктивного периода сохранять изначально маленькие размеры, но часть узлов, длительное время пребывая в стабилизированном состоянии, под воздействием каких-то причин могут быстро увеличиться в размере.

Приходится признать, что в настоящий момент мы не в силах предсказать, какой из узлов будет расти, а какой сохранит свои размеры, поэтому мы считаем неправомочным устраивать своего рода лотерею и гадать вырастет или не вырастет.

Лечить заболевание на его ранней стадии гораздо легче, чем в запущенных случаях, поэтому мы рекомендуем с большим внимаем относиться к маленьким миоматозным узлам и в целом, рассматривать их обнаружение как диагностическую удачу, а не как ничего не значащую находку. Учитывая это, начнем рассматривать вопрос лечения миомы матки с маленьких узлов.

Когда миому матки удаляют?

Процедуру по удалению миомы рекомендуют, когда:

1. У женщины очень обильная менструация, в результате которой появляется анемия.

2. Пациентку беспокоят сильные болевые ощущения в нижней части живота, а также боль в области поясницы.

3. Опухоль является достаточно крупной, она деформирует матку, оказывает на другие органы (кишечник, мочевой пузырь) давление, что провоцирует нарушения их функции.

Лейомиома растет достаточно быстро. Может даже появиться необходимость удалить матку, однако это осуществляется лишь в исключительных случаях. Благодаря достижениям медицины в большинстве случаев можно удалять лишь новообразования, сохранив при этом женскую репродуктивную функцию. Современной медициной предложено несколько вариантов, как удаляют миому матки.

Криомиолиз и лазерная вапоризация

Суть данных методик заключается в локальном и непосредственном воздействии на ткань миоматозного узла различными физическими силами – лазером или холодом. Доступ к узлу осуществляется лапороскопическими инструментами.

Под воздействием физических сил происходит уменьшение в размерах миоматозного узла, на который это воздействие направлено. Далее все точно также, как и в случае высокочастотного фокусированного ультразвука – сложно, дорого, долго и в результате уменьшился один или два поверхностно расположенных узла. Мы считаем, что данные методики не имеют большого будущего.

Крошечные, маленькие, средние, большие, огромные, гигантские… (вариант классификации миомы матки)

Не пытаясь ни в чем опровергать общепринятую классификацию миомы матки, с целью облегчения клинической практики мы предлагаем новую “примитивную-прикладную классификацию миомы матки”, с помощью которой достаточно легко определиться в выборе метода лечения этого заболевания.

Как уже отмечалось выше даже самые маленькие миоматозные узлы не должны оставаться без внимания. В целом хорошо известно, что за исключением миоматозных узлов подслизистой локализации миоматозные узлы размером до 2-2,5 как правило не имеют никаких клинических проявлений, не нарушают репродуктивную функцию и поэтому в целом не имеют клинического значения.

Здесь хотелось бы сразу же подчеркнуть, что мы рассматриваем в настоящий момент ситуации, при которой у женщины имеется только миома матки. Почему это важно? Достаточно часто, миома матки сочетается с таким заболеванием как аденомиоз.

Нередко можно выявить мелкие миоматозные узлы на фоне аденомиоза 2-3 степени. В этом случае следует рассматривать аденомиоз как основное заболевание и в целом не придавать существенного значения мелким миоматозным узлам, поскольку клиническая картина в данном случае будет обусловлена аденомиозом.

Итак, вернемся к маленьким миоматозным узлам, которые изолированно обнаруживаются в миометрии. Беря во внимание отсутствие клинической значимости у миоматозных узлов, размер которых меньше 2 см, можно условно принять параметр за точку отсчета, то есть считать, что любой миоматозный узел, имеющий больший размер, должен быть либо уменьшен до этого размера, либо ликвидирован вовсе.

Таким образом, у нас выделились первые две задачи: стабилизация “крошечных миоматозных узлов” (так мы обозначим узлы меньше 2 см) и уменьшение у размере “маленьких миоматозных узлов (критерии размеров этой категории узлов мы рассмотрим ниже).

Лечение больших миоматозных узлов

Как уже отмечалось выше, большими миоматозными узлами мы называем те узлы, размер которых превышает 4 см. Сразу же стоит оговориться, что речь здесь пойдет об узлах, расположенных интрамурально, интрамуральносубсерозных и интремуральных узлах с центрипетальным ростом. Узлы “на ножке” и субмукозные узлы мы рассмотрим ниже.

Очевидно, что в подавляющем большинстве случаев миоматозных узлов в матке бывает больше одного, тогда возникает логичный вопрос – как относиться к больной, у которой один узел размером 2 см, а другой 5 см – это больная с большим миоматозным узлом или с маленьким.

Большие миоматозные узлы, как правило, увеличивают матку до существенных размеров, что позволяет определять их даже при бимануальном исследовании. В связи с тем, что до появления УЗИ в рутинной практике миома матки определялась преимущественно на этой стадии своего развития, требовавшем, как тогда считалось, исключительно хирургического подхода в виде удаления матки, эта операция является одной из самых “отработанных” оперативных вмешательств в гинекологии.

Не секрет, что гистерэктомию называют “студенческой операцией”, вкладывая в это название две мысли: эта одна из самых простых операций и ее должны уметь делать все гинекологии. Спорить с этим трудно, техническое исполнение ампутации матки не требует выдающихся хирургических навыков, да и необходимость в рутинном обучении гинеколога обусловлена тем, что гистерэктомия при наличии профузного маточного кровотечения является единственным вариантом спасения больной. Существует также негласный лозунг – “лучше жить без матки, чем умереть с маткой”.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Воспаление локтевого сустава - причины и симптомы, лечение

Итак, гистерэктомия – легкий путь к решению многих гинекологических проблем – напомним еще раз – “нет органа нет проблемы”. С использованием такого подхода можно очень эффективно и окончательно вылечить больную миомой матки на любой стадии развития заболевания.

Можно ли полностью обойтись без гистерэктомии в лечении больных миомой матки? В настоящий момент нет. Удалять матку в ряде случаев все равно необходимо. Ниже мы рассмотрим именно те ситуации, при которых, несмотря не на что, все-таки приходится расставаться с органом.

Ситуация 1: у больной помимо миомы матки есть сопутствующие заболевания половых органов.

Аденоматоз эндометрия или аденоматозные полипы, при этом надо оговориться, что речь идет об аденоматозе тяжелой степени, в более легких проявлениях аденоматоза возможно проведение курса лечения, скажем, депо-провера (6 инъекций с промежутком в 3 недели) и после получения положительного результата провести органосохраняющее лечение.

Рак эндометрия – в этой ситуации искать альтернативы не приходится, миома матки в целом может вообще не рассматриваться как патология, произведение гистерэктомии здесь производится по витальным показаниям.

Злокачественные опухоли яичников (первичные и вторичные) – тут стоит оговориться, что при наличии доброкачественных опухолей нет абсолютных показаний к ампутации матки, тут целесообразнее всего произвести комбинированное хирургическое лечение – удалить опухоль и заодно выполнить консервативную миомэктомию.

Злокачественное поражение шейки матки или предраковый процесс в ней – как и в предыдущем случае необходимо признать, что в данной ситуации лечение шейки потребует экстирпации матки.

Миома матки гигантских размеров – сразу же возникает вопрос – что считать критерием “гигантскости”? Однозначно ответить сложно, эта оценка все-таки слишком субъективная. Мы попробуем описать наши субъективные критерии.

Миома матки гигантских размеров – такая миома должна быть обязательно множественной, то есть узлов в матке столько, что даже невозможно найти островки здорового миометрия, узлы различного размера и локализации, эндометрий не визуализируется и полость деформирована.

Такая матка обычно бывает эквивалентна размеру матки после 25 недели беременности, хотя чаще размер может быть и больше. На ощупь узлы “каменные”, при допплеровском исследовании кровоток в них не определяется или незначителен.

Вот такие миомы матки мы называем “гигантскими”. Обозначив критерии гигантских миом, нам хотелось бы сразу обозначить какие миомы не стоит называть гигантскими, хотя на первый взгляд они могут показаться таковыми.

Бывают случаи, когда в матке есть несколько очень больших миоматозных узлов, скажем 13 см, 8 см и 7 см и кроме них еще несколько небольших, большие узлы, как правило располагаются субсерозно или интрамурально-субсерозно. При этом в матке хорошо визуализируется ткань здорового миометрия.

Бимануальное исследование оценит эту матку эквивалентной 25 неделям беременности, но эта миома уже не должна расцениваться как гигантская. В данном случае произведенная консервативная миомэктомия с успехом сохранит женщине матку и речи о проведении гистерэктомии вести даже не стоит.

Используя приведенные выше абсолютные показания к проведению гистерэктомии, вы обнаружите, что женщин, подходящих по данным критериям крайне мало, можно сказать единицы. В нашем отделении, профилированном как центр диагностики и лечения миомы матки, ампутация матки выполняется не чаще трех-четырех раз в год, во всех же остальных случаях нам удается избегать радикальных операций.

Можно ли вылечить миому матки?

С самого начала хотелось бы задаться вполне логичным вопросом – можно ли вообще вылечить миому матки. Очевидно, что однозначного ответа на этот вопрос нет. Можно излечить организм женщины от миомы матки, удалив матку – то есть решить вопрос радикально: нет органа – нет проблемы.

Практически вся история этого вопроса состоит из разработки различных методов такого решения проблемы. При этом, парадоксально то, что история радикализма в лечении миомы матки до сих пор не окончена.

От чего зависит выбор

При назначении лечения, учитываются такие факторы, как:

  • состояние пациентки;
  • её возраст;
  • скорость роста опухоли;
  • множественность узелков;
  • размеры миомы;
  • давление на окружающие ткани;
  • склонность к озлокачествлению.

В специальных клиниках вам могут предложить оперативное вмешательство, цены на которое достаточно высоки. Например, чтобы удалить узелки лапароскопическим методом, сохранив орган, вам придётся заплатить от 20 до 50 тысяч рублей.

Можно сделать плановую операцию по страховому полису. Некоторые женщины опасаются, что лечась бесплатно, не получат должного качества. Но количество осложнений, в данном случае, совершенно не зависит от того, ляжете ли вы на операционный стол по направлению своей поликлиники или заплатите солидную сумму в платном учреждении.

Самые тяжёлые осложнения бывают в том случае, если вас увезли по скорой и положили под нож без подготовки. От этого можно уберечься, если вовремя проходить гинекологические осмотры и не отмахиваться от симптомов, сразу же обращаясь к врачу.

Подслизистые и шеечные миоматозные узлы

До недавнего времени наличие подслизистого миоматозного узла являлось абсолютным показанием к проведению ампутации матки. В последние годы, лечение субмукозных миомстало возможным с применением гистерорезектоскопии.

Этот метод достаточно эффективен, но и у него есть целый ряд ограничений. К примеру, использовать этот метод возможно только в тех случаях, когда размер миоматозного узла не превышает 5,5 см. Помимо этого, гистерорезектоскопия является “полноценным” хирургическим вмешательством, выполняющимся под общим наркозом и имеющим достаточное количество осложнений.

Эмболизация маточных артерий является одним из альтернативных методов лечения подслизистых миоматозных узлов.

После проведения процедуры возможно два варианта развития событий, которые мы условно назвали “мокрый” и “сухой”. При “мокром” сценарий через 10-15 дней после процедуры миоматозный узел начинает отделяться от стенок матки и “вытекать” в виде серо-желтых выделений слизистой консистенции с неприятным зловонным запахом.

Параллельно с этим у больной отмечается повышение температуры вплоть до 40 градусов и боли в нижних отделах живота. Через некоторое время (в зависимости от размера узла и скорости его “вытекания”) у больной появляются схаткообразные боли и узел может родиться.

При развитии событий по “сухому” варианту, миоматозный узел прогрессивно уменьшается в полости матки и в последствии экпульсируется наружу. Экпульсия узла может произойти во время менструации, в душе или во время полового акта (описаны и такие анекдотические случаи).

Предсказать по какому пути пойдет процесс – по “мокрому” или “сухому” невозможно. Мы предполагаем, что развитие “мокрого” варианта связано с первоначальной инфицированностью узла, то есть после эмболизации он подвергается каликвационному некрозу, а не коагуляционному, как в случае “сухого” варианта.

Как показывает наш опыт, при наличии небольших подслизистых миоматозных узлов их рождение после проведения эмболизации маточных артерий проходит для женщин подчас незаметно. Однако в данном случае большой объем узла обусловил развитие синдрома интоксикации, что привело к необходимости госпитализировать больную и проводить соответствующую терапию.

В целом, судя по отзыву самой больной, постэмболизационный синдром она перенесла удовлетворительно, наибольшее неудобство ей доставило длительное его течение, а не выраженность симптомов. В то же время больная осталась крайне удовлетворена результатом лечения. Кроме этого, больная планирует беременность.

В описанном выше клиническом случае симптомы интоксикации были крайне выражены, в большинстве же случаев состояние больных намного лучше, и они не нуждаются в столь длительной госпитализации.

Для более эффективного и безопасного ведения этой категории больных мы можем предложить несколько рекомендаций:

1. Начинайте проведение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия с момента начала “вытекания” узла до его полной экспульсии, а также в течение нескольких дней после.2. Не форсируйте процесс!

Не пытайтесь удалять узел из матки пока он полностью не отделился от стенок и не уменьшился до 3-4 см. В тоже время, если процесс затянулся, узел нужно убрать. Вопрос: когда же его надо извлекать? Ответ: полагайтесь на собственную интуицию.3.

Не пугайтесь состояния больной и данных лабораторных исследований (может быть повышено СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы, другие отклонения). Постарайтесь внушить пациентке, что происходящее не угрожает ее здоровью.

Все симптомы имеют реактивный характер. Однако, не стоит полностью расслабляться, хоть и редко, но случаи сепсиса в мировой литературе описаны. Вновь совет – полагайтесь на свою интуицию и клинический опыт.

Как оказалось шеечные миоматозные узлы, в том случае, если они расположены “интермурально”, после эмболизации ведут себя также, как и подслизистые – они рождаются.

Мы проводили эмболизацию маточных артерий больной с гигантским шеечным узлом, размер которого составлял 12 см., при этом тело матки было не изменено. Узел растянул всю верхнюю губу и сильно давил на мочевой пузырь.

Если бы не существовало методаэмболизации маточных артерий, такой больно было бы показано проведение экстирпации матки, причем с большими техническими сложностями. Данная история не была бы столь примечательной, если бы не возраст больной, которой на момент поступления в клинику было 35 лет, и она была нерожавшей.

Эмболизация прошла без особенностей и на следующие сутки больная выписалась из клиники. Постэмболический синдром также не протекал без осложнений и закончился к 10 дню. Однако уже через 3 дня у больной вновь поднялась температура, появились боли в нижних отделах живота и выделения с неприятным запахом.

В связи с тем, что больная находилась за пределами России мы по телефону назначили антибактериальную терапию и попросили следить за своим состоянием. На фоне антибактериальной терапии температура снизилась, но выделения продолжались.

Через неделю больная сообщила нам, что во время акта дефекации у нее из влагалища появился полюс округлого образования, которое она “заправила” обратно и не знает, что с ним делать. Мы попросили больную приехать к нам, что она и сделала на следующий день.

При осмотре во влагалище был обнаружен практически полностью родившийся миоматозный узел с элементами распада. В условиях малой операционной, под обычным внутривенным наркозом, мы извлекли узел из влагалища, произвели ревизию шейки матки на предмет разрывов, коих там не оказалось, выскаблили ложе узла и на этом закончили процедуру, которая заняла 20 минут.

На следующий день, после контрольного осмотра, больная была вписана.Что в итоге, благодаря проведенной эмболизации маточных артерий у больной удалось сохранить матку и избавить ее от гигантского миоматозного узла фактически за две с половиной недели. Теперь больная планирует беременность, о чем до процедуры она даже не могла и мечтать.

Эмболизация маточных артерий – уникальный инструмент для лечения больных миомой матки, но, несмотря на его кажущеюся простоту, пользоваться им надо осторожно и умеючи. Очень важно четко селектировать пациенток, которым этот метод поможет и тех, кому он будет не показан или даже опасен.

Другие методы лечения больших миоматозных узлов

К другим методам лечения больших миоматозных узлов относятся:1. Высокочастотный фокусированный ультразвук2. Лазерная вапоризация3. Криомиолиз

Показания и противопоказания для проведения эмболизации маточных артерий

По сути, эмболизацию маточных артерий можно производить при любых размерах миоматозных узлов, однако, в процессе ее использования постепенно выделились основные показания и противопоказания к проведению этой процедуры.

Абсолютным противопоказанием для проведения эмболизации маточных артерийявляется наличие злокачественных или предраковых состояний гениталий.К другим противопоказаниям к проведению эмболизации маточных артерий относят тяжелую почечную недостаточность, воспалительный процесс в органах малого таза, венозно-артериальную мальформацию, васкулиты, аллергию на контрастное вещество и неуправляемые коагулопатии.

За исключением описанных выше противопоказаний эмболизацию маточных артерийможно производить при любом размере узлов. С такого утверждения собственно и начиналась история этого метода. Однако сейчас уже можно задаться несколько другим вопросом: в какой ситуации эмболизация маточных артерий будет наиболее оптимальной.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Кеторол от чего помогает таблетки от головной боли

Жак Равина, являющийся основателем описываемой методики в последнее время пришел к выводу, что эмболизация маточных артерий проявляет свою максимальную эффективность в том случае, если размер наибольшего из миоматозных узлов не превышает 6 см.

Говоря о предельном в отношении эффективности размере миоматозного узла, Равина исходил из данных, свидетельствующих о том, что максимальная редукция узла после эмболизации, составляющая 75%, наблюдается только при первоначальном размере узла, не превышающем 6 см.

Большие по размеру узлы уменьшаются не так значительно. Так, к примеру, 10-ти сантиметровый узел сможет уменьшиться только до 5 см. В то же время в ряде случаев и такого эффекта бывает достаточно, особенно если женщина находится в пременопаузе.

Хотя в мировой литературе описаны случаи проведения эмболизации маточных артерийпри размере маток, соответствующих 36 неделям беременности, в нашей практике наибольшей размер матки соответствовал 27 неделям беременности. Эмболизация прошла успешно, и результатом пациентка осталось довольна.

Объективно говоря, решаться на проведение эмболизации маточных артерий при гигантских размерах мимы матки стоит только при очень сильном желании пациентки. Уговаривать в таких ситуациях никого не стоит.

Эмболизацию маточных артерий можно производить и при наличии средних миоматозных узлов, то есть размер которых меньше 4-х см. Эффект от эмболизации в данном случае будет очень хорошим, возможно даже полное исчезновения миоматозных узлов.

Предложить провести эмболизацию маточных артерий пациенткам со средними размера узлов можно в качестве альтернативы двухэтапному лечению с использованием агонистов ГнРГ и последующим длительным приемом контрацептивов или Мирены.

Некоторые женщины, желающие фактически за один день “расправиться” со своим заболеванием могут отдать предпочтение эмболизации. Для них может быть неприемлемым столь длительный и от части неудобный путь, связанный с приемом таблеток, уколами и постоянными контролями за состоянием их узлов.

Еще одним вопросом, касающимся возможности проведения эмболизации маточных артерий, является аденомиоз – состояние очень часто сопутствующее миоме матки.

В целом ряде публикаций, посвященных эмболизации маточных артерий, указывается на то, что аденомиоз является тем фактором, вследствие которого данная методика может оказаться неэффективной.

В тоже время существуют и другие публикации, в которых описывается высокая эффективность эмболизации маточных артерий в отношенииаденомиоза. В нашей практике нам приходилось проводить эмболизацию 5 женщинам с диффузной формой аденомиоза и во всех случаях эффект был удовлетворительным – матка уменьшалась в размере, исчезала неоднородность эхоструктуры миометрия, нормализовывалась менструальная функция и исчезали боли.

С патоморфологической точки зрения при аденомиозе в отличие от миомы матки имеется другая ангиоархитектоника сосудов и происходит диффузное поражение мышцы матки. Можно даже сказать, что, производя эмболизацию при аденомиозе, мы ишемизируем железистую ткань, а не узлы с порочно сформированным кровоснабжением.

Подтверждением тому ангиоргафическая картинка, которую мы видели на экране у больных с аденомиозом. При этом в матке нет длинных извитых сосудов, идущих по периферии узлов, от которых отходят россыпью веточки в толщу миом.

При аденомиозе визуализируется только диффузная капиллярная сеть. В тоже время после введения эмболизата вся эта сосудистая сеть исчезает, и матка выглядит обескровленной. Надо отметить, что для эмболизации аденомиоза предпочтительнее использовать малые фракции эмболизата (355-500 микрон).

Хотя данные об эффективности эмболизации маточных артерий в отношении аденомиоза еще очень ограничены, мы используем, и будем продолжать использовать эту методику у данной категории больных, поскольку альтернативой в лечении диффузной формы аденомиоза III стадии является гистерэктомия, которую всегда можно успеть выполнить.

Таким образом, преимуществами эмболизации маточных артерий перед другими методами лечения миомы матки являются:

• Органосохраняющее вмешательство;• Воздействие на все узлы при множественном поражении;• Малая травматичность;• Отсутствие кровопотери;• Эффективно в отношении симптомов миомы в 85-96% случаев;

В целом эмболизация маточных артерий является миниинвазивным методом безрецидивного лечения миомы матки. Отсутствие необходимости в пред- и постпроцедурном дополнительном лечении характеризует этот метод как самодостаточный.

Эмболизация маточных артерий, по сути, в подавляющем большинстве случаев решает проблему миомы матки за один день при минимальном дискомфорте для пациентки. Кроме этого, уже сейчас можно «осторожно» говорить, что проведение эмболизации маточных артерий не лишает женщину фертильной функции.

Средние миоматозные узлы

К этой категории мы относим миоматозные узлы от 2,5 до 4 см. Чем же обусловлены такие критерии? Миоматозные узлы из этой группы уже могут проявляться клиническими симптомами чаще всего в виде менометроррагий.

Для лечения таких узлов используются медикаментозные препараты, которые способны уменьшить размеры миом и нивелировать симптомы (если они есть). Учитывая именно эффективность медикаментозного лечения в отношении миоматозных узлов различного размера нами был установлен критерий включения миом в данную группу.

Как показывают результаты большинства исследований медикаментозные препараты, а речь идет об наиболее эффективной и часто используемой в аспекте данной проблемы группе – агонистах ГнРГ, способны уменьшить размеры миоматозных узлов в среднем на 50-60%.

Мы договорились, что клинически незначимым размером для миомы матки является 2 см это значит, что миоматозные узлы размером 4 см и меньше возможно уменьшить до клинически незначимого уровня. Узлы большего размера при своем максимальном уменьшении не смогут достигнуть клинически незначимого уровня, что делает назначение агонистов ГнРГ не оправданным.

Совершенно очевидно, что приведенные размеры имеют приблизительное значение. Многое определяется расположением узлов, их количеством и наличием клинической симптоматики. Так субсерозное расположение узла допускает использование медикаментозного лечения при больших размерах, как и интрамурально-субсерозное.

Для узлов с центрипетальным ростом, наоборот, четырехсантиметровый предел в ряде случаев может быть опущен до 3-3,5 см. Наличие выраженной менометроррагии также потребует опустить порог, при котором возможно назначение медикаментозной терапии.

Отдельно надо рассматривать миоматозные узлы подслизистой локализации. В отношении их, как правило, прибегают к хирургическому лечению или эмболизации маточных артерий. В связи с этим, мы не будем рассматривать их в рамках этого повествования, а вернемся к ним позже, когда речь пойдет об указанных выше методах лечения.

Большое значение играет локализация узла или узлов.Итак, основной целью медикаментозной терапии, которая, подчеркнем, должна использоваться в изолированном виде (а не в качестве предоперационной подготовки) только для этой категории миоматозных узлов, является максимальное уменьшение размеров миомы до клинически незначимых.

Для чего это делается? Нет, возразим Вашему скоропалительному ответу, не для того чтобы произвести хирургическую операцию, а для того чтобы в последующим удержать эти узлы в тех, клинически незначимых размерах, до которых они уменьшатся в процессе медикаментозного лечения.

Для стабилизации достигнутых результатов существует так называемый второй этап комплексного консервативного лечения миомы матки.К препаратам, уменьшающим размеры миоматозных узлов и, следовательно, использующимися на первом этапе комплексного лечения относятся:

агонисты ГнРГ, антагонисты рецепторов прогестерона, антагонисты ГнРГ, блокаторы ароматазы, интерфероны, антифибротики. Большая часть из представленных препаратов находится на стадии клинических испытаний. Наиболее широко в клинической практике используются агонисты ГнРГ.

К другим препаратам, с помощью которых возможно уменьшить размеры миоматозных узлов, относятся:– даназол– мифепристон– интерферон альфа и бета– селективные блокаторы ароматазы– пирфенидон

Смысл второго этапа комплексного консервативного лечения больных миомой матки заключается в удержании результатов достигнутых первым этапом лечения. Другими словами достигается стабилизация размеров миоматозных узлов и предотвращение рецидивирования симптоматики.

После отмены препаратов, использующихся на первом этапе лечения, с большой вероятностью рано или поздно происходит рецидив роста миоматозных узлов. Предотвратить такое развитие событий можно.

Рассматривая вопрос о лечении “крошечных” миоматозных узлов мы описывали как низкодозированные оральные контрацептивы и внутриматочная релизинг-система Мирена оказывают стабилизирующий эффект. Таким же образом эти препараты оказывают стабилизирующее воздействие на миоматозные узлы после терапии индукторами регрессии.

Таким образом, первый этап необходим для того, чтобы размеры миом соответствовали тем размерам, которые стабилизируются низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами или Миреной.

Препараты, использующиеся на втором этапе лечения, назначаются после первой менструации, прошедшей с момента окончания первого этапа лечения. Оральные контрацептивы принимаются с 5-го дня цикла, а Мирена вводится с 3-го по 7-й день.

Стабилизация “крошечных миоматозных узлов”

Такие миоматозные узлы чаще всего можно обнаружить у молодых женщин при проведении им ультразвукового исследования. Но что интересно, если бы начиная с периода окончания пубертатного периода большинство женщин принимало бы оральные контрацептивы, то к тридцати годам число женщин, страдающих миомой матки снизило бы как минимум на 31%.

Эти данные основаны на большом исследовании, включавшем большую группу женщин. В частности в нем было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки. Так, при пятилетней продолжительности приема ОК риск развития миома матки снижается на 17%, а при десятилетней – на 31%.

Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки.

Вид и количество гестагенного компонента ОК также имеет значение в комплексном влиянии контрацептива на риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследования одного из представителей третьего поколения гестагенов – дезогестрела выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что вероятно и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку, как отмечалось выше, прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.

Прием оральных контрацептивов оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки, ОК способны стабилизировать размеры миоматозных узлов. Однако не во всех случаях рост миоматозных узлов эффективно стабилизуется приемом ОК.

Как удалось выявить в результате наших исследований, стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы размерами до 2 см в диаметре, назначение ОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект – в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев – наблюдается рост миомы.

Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК, более “слабого” по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки.

В чем же все-таки принципиальный механизм терапевтического эффекта оральных контрацептивов на миому матки и возможности профилактики этого заболевания. В первой главе, касаясь этиологических теорий миомы матки мы говорили о том, что во второй фазе овуляторного менструального цикла под воздействием прогестерона, вырабатываемого желтым телом происходит активизация пролиферативных процессов в миометрии.

Регулярное воздействие на ткань миометрия сильного митогена в виде прогестерона является с одной стороны важным звеном в процессе формирования зачатка роста миоматозного узла, с другой стороны важным компонентом дальнейшего роста миомы, в особенности на ее начальных этапах (то есть до формирования “автономных механизмов”).

Как известно, во время приема оральных контрацептивов происходит подавление овуляторной функции яичников, то есть в частности выключается механизм образования желтого тела. Желтое тело является единственной железой, способной секретировать в большом количестве прогестерон.

Таким образом, на весь срок отсутствия желтого тела в организме женщины не наблюдается высоких концентраций прогестерона, а присутствуют только незначительное количество этого гормона, синтезирующегося надпочечниками.

Так как существование эндометрия крайне опасно без достаточного влияния прогестерона, в состав оральных контрацептивов включается компонент, который по своим рецепторным характеристикам схож с прогестероном, но не выполняет все его функции.

Что же получается? У женщины, принимающей оральные контрацептивы не происходит овуляции, значит не образуется желтое тело, секретирующее прогестерон, значит в конечном итоге прекращается ежемесячной запуск пролиферативных процессов в миометрии, блокирующийся отсутствием беременности и началом менструального периода.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Ударно-волновая терапия при грыже позвоночника эффективно помогает в лечении

В том случае, если в матке женщины до начала приема оральных контрацептивов отсутствовали миоматозные узлы, то в процессе использования этих препаратов будет существенно ингибирован один из важнейших стимулов образования миомы матки.

Кроме этого, при правильном использовании оральных контрацептивов женщина гарантировано не будет сталкиваться с такими явлением как аборт. Значит снимается еще один патогенетический фактор. Однако прием оральных контрацептивов не в 100% случаев позволяет избежать развития миомы матки.

Это можно объяснить тем, что женщины, использующие оральные контрацептивы, решая проблему нежелательной беременности подчас забывают, что следствием полового акта может быть и заражение инфекциями, передающимися половым путем.

Таким образом, прием оральных контрацептивов снимая два существенных патогенетичеких фактора развития миомы матки, не решает проблему до конца, поскольку не может нивелировать эффекты, обусловленные воспалительными заболеваниями женских половых органов.

Нам часто приходилось наблюдать, как длительное время стабилизированные приемом оральных контрацептивов или использованием внутриматочной гормональной системы “Мирена” (о ней речь пойдет ниже) миоматозные узлы, начинали расти на фоне развития у женщины воспалительных заболеваний половых органов.

Однако не только выключение циклических процессов обусловливает представленные эффекты оральных контрацептивов. Немаловажное значение имеет также вид прогестина, входящего в состав применяющихся препаратов.

Известно, что все прогестины способны в той или иной степени связываться с рецепторами прогестерона, но в то же время между ними существует целый ряд различий, одним из которых является аффинитет к рецепторам прогестерона.

Следовательно, чем выше у конкурирующего вещества аффинитет, тем более выражены будут его конкурентные способности. Безусловно, не последнее значение в этом процессе играет и концентрация конкурирующих веществ.

Учитывая выше сказанное в своей практике мы используем оральные контрацептивы, содержащие дезогестрел. Этот прогестин третьего поколения имеет выраженный аффинитет к рецепторам прогестерона и способен конкурентно ингибировать рецепторы прогестерона в матке.

То есть, связываясь с рецепторами прогестерона, он не дает эндогенному прогестерону реализовать свои эффекты на ткань. Сам же дезогестрел, связавшись с рецептором, не вызывает в полной мере весь спектр эффектов прогестерона.

Таким образом, оральные контрацептивы, содержащие в частности дезогестрел, способны оказывать угнетающее воздействие на два вероятных звена патогенеза миомы матки и тем самым стабилизировать размеры миоматозных узлов, чей размер не превышает 2 см.

При этом хотелось бы отметить, что говоря о стабилизации размеров миоматозных узлов мы также имеем в виду и зачатки роста миомы, которые на фоне приема оральных контрацептивов не развиваются в определяемые даже на при помощи ультразвукового исследования образования.

Помимо оральных контрацептивов стабилизирующим эффектом на маленькие миоматозные узлы также обладает внутриматочная гормональная релизинг-система “Мирена”. Мирена может быть альтернативой оральным контрацептивам особенно в тех случаях, когда женщин не настроена в течение длительного времени принимать таблетки.

Как показали наши исследования, Мирена эффективно стабилизирует размер маленьких миоматозных узлов до 2-2,5см в течение 4 лет. У нас нет данных, свидетельствующих о способности Мирены оказывать профилактическое воздействие на развитие миомы матки, собственно в этом есть одно из отличий Мирены от оральных контрацептивов.

В то же время отсутствие таких данных вполне объяснимо, поскольку оральные контрацептивы можно начинать принимать с раннего репродуктивного возраста и нерожавшим женщинам, а внутриматочные спирали все-таки больше показаны женщинам, перенесшим хотя бы одну лучше завершившуюся родами беременность.

Таким образом, единственным средством, способным в настоящий момент обеспечить профилактику развития миомы матки являются оральные контрацептивы. В случае же образования маленьких миоматозных узлов, до 2 см, стабилизировать их рост возможно используя как оральные контрацептивы, так и внутриматочную релизинг-систему “Мирена”.

Подведем промежуточный итог: миоматозные узлы до 2 см в диаметре не должны оставаться без внимания, ждать пока они вырастут и дадут клиническую картину – преступно. Основная задача – стабилизировать размер этих узлов на максимально длительный срок.

С этой целью могут быть использованы оральные контрацептивы и внутриматочная гормональная релизинг-система “Мирена”. В целом выбор того или иного средства определяется предпочтением женщины, однако, внутриматочную систему желательно устанавливать рожавшим женщинам.

Удаление матки при миоме

Приверженцев удаления матки по поводу и без повода еще достаточно, и что самое страшное, это направление продолжает взращивать своих учеников, передавая им свои заблуждения, все сливки своего невежества и косности мировоззрения.

Основная причина столь длительного господства лечебного радикализма в лечении миомы матки в том, что уж слишком долго миома матки представлялась хоть и доброкачественным, но опухолевым процессом в гениталиях, а опухоль, как гласят каноны хирургии, должна быть удалена.

Все-таки в сознании большинства практикующих врачей, со временем растерявших нюансы фундаментальных наук, доброкачественная характеристика образования воспринимается лишь как временное явление, как вовремя застигнутый этап, как удачный уход от злокачественного процесса наконец.

Эйфория от удачного своевременного диагностирования доброкачественной опухоли вызывает стремление “закрепить” достигнутый результат, который выливается в “агрессивный” по отношению к опухоли и нерациональный по сути подход – удаление органа в котором эта опухоль выросла.

Очень тяжело сказать с какой точки зрения, существует перечень органов, без которых в целом может существовать человек. Так вот, в этом перечне матка стоит чуть ли не на первом месте. Почему-то считается, что, реализовав свою репродуктивную функцию, женщина совершенно безболезненно может расставаться с маткой, то есть к этому органу выработано своеобразное монофункциональное отношение.

В то же время совершенно очевидно, что в организме нет лишних органов, и матка, помимо репродуктивной функции также несет и другие, большая часть которых нам до сих пор не известна. Будучи интегрированной в целостный организм, матка поддерживает естественное физиологическое равновесие, удаление же матки влечет за собой развитие так называемого постгистерэктомического синдрома, как отражение дезинтергации в организме.

Человек может существовать без одной почки, легкого, части кишечника, но всем хорошо понятно, что это существование уже неполноценного человека, так почему женщина без матки в сознание ряда врачей воспринимается с позиции здорового организма.

Довольно часто в нашей практике нам приходится сталкиваться с желанием женщины во что бы то не стало сохранить матку. Желание это трудно объяснимо, и на прямые вопросы не все женщины способны дать четкий однозначный ответ.

В целом все они сходятся на том, что наличие матки является подсознательным элементом их женственности, их причастности к женскому полу. Наличие матки дает женщине постоянную внутреннюю уверенность в том, что она может родить ребенка, и даже если она точно не желает больше иметь детей, безвозвратное лишение этой функции может быть для нее недопустимым.

Еще одной причиной, по которой женщина не хочет лишаться матки является боязнь в последствии столкнуться с проблемами в интимной жизни. Хорошо известно, что у части женщин в процессе оргазма происходит сокращение матки, что усиливает остроту переживаемых ощущений.

В целом можно до бесконечности продолжать приводить доводы в пользу сохранения женщине матки, но хотелось бы высказать главную мысль – врач не в праве решать за пациентку какие органы ей нужны, а без каких она в принципе может обойтись, руководствуясь при этом лишь соображением собственной выгоды.

Отсутствие у врача знаний обо всех имеющихся в настоящий момент методах лечения заболевания является его большим недостатком, от которого страдают его пациенты, сокрытие же или заведомо ложное информирование пациентки об альтернативных методах лечения скорее всего должно рассматриваться не иначе как преступление.

Таким образом, мы постарались максимально доступно донести главную мысль лечения больных миомой матки – лечение должно быть органосохраняющим. В настоящий момент в подавляющем числе случаев лечение миомы матки возможно осуществлять без полной потери органа.

Чем же должен определяться выбор метода лечения миомы матки? Ниже мы приведем несколько основных пунктов и далее рассмотрим их по отдельности:

1. Размеры узлов2. Локализация3. Возраст4. Наличие симптомов5. Репродуктивные планы6. Наличие сопутствующих заболеваний7. Благосостояние пациентки8. Предпочтение того или иного вида лечения.

Удаление миомы: период восстановления

Сколько вам придётся лежать в больнице — определяется по методу воздействия и по прочим показателям, которые учитывает врач. Мероприятия зависят от того, какого типа у вас была опухоль и каким методом её удаляли.

Эмболизация миомы матки

Эмболизация сосудов различных органов и образований используется в медицине уже 20 лет. Основным показанием для проведения эмболизации является сильное кровотечение, которое не удается остановить консервативными средствами, при этом альтернативой им выступает хирургическое вмешательство.

Эмболизация также широко применяется в лечении гиперваскуляризированных опухолей, где ее роль заключается в уменьшении объема и кровенаполнения опухоли перед операцией. Также с использованием метода эмболизации эффективно поддаются лечению артериовенозные мальформации и фистулы.

Эмболизация маточных артерий производится с 1979 года. Она использовалась в качестве средства остановки обильных послеродовых кровотечений, кровотечений, развившихся после хирургических операций, при артериовенозных мальформациях и внематочной беременности, а также при кровотечениях, обусловленных злокачественными поражениями гениталий.

В 1990г Jacques Ravina, во Франции применяя эмболизацию маточных артерий у больныхмиомой матки в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией, отметил, что у некоторых пациенток после эмболизации проходили беспокоившие их симптомы, и исчезала необходимость в самой операции.

В сентябре 1995 году в журнале The Lancet размещается первая публикация Jacques Ravina о лечении больных миомой матки с использованием эмболизации маточных артерий. Именно с этого момента берет начало история этого метода, и именно Jacques Ravina признается его основателем.

Эффективность эма

Эмболизация маточных артерий – это уникальный метод лечения миомы матки, позволяющий добиваться потрясающих результатов и избегать множества неприятных последствий:

  • ЭМА полностью избавляет пациентку от негативной симптоматики: нормализуется менструальная функция, уменьшаются размеры миоматозных узлов, что снижает давление в тазовой области, болевые ощущения, восстанавливаются процессы дефекации и мочеиспускания;
  • Уменьшение размеров узлов происходит в течение 6-8 месяцев, при этом они полностью меняют свою структуру, замещаясь соединительной тканью. Фактически они ссыхаются и превращаются в рубцовые узлы, не представляющие опасности для здоровья;
  • Отсутствие рецидивов болезни: эмболизация маточных артерий оказывает воздействие на все имеющиеся узлы независимо от размера и локализации, поэтому дальнейшего формирования миомы не наблюдается;
  • Короткий период реабилитации: процедура осуществляется примерно за 15-20 минут, не требует госпитализации и выполнения общего обезболивания (наркоза), поэтому пациентка быстро восстанавливается и возвращается к привычной жизни;
  • ЭМА позволяет полностью сохранить функциональную активность матки и шансы на успешное наступление беременности, вынашивание и рождение здорового ребенка.

Заключение

Несмотря на то, что это может звучать вызывающе, мы близки к мысли, что в настоящий момент проблема миомы матки решена. Остались нерешенными лишь нюансы, такие как, скажем, проблема обезболивания после эмболизации маточных артерий, возможность полноценного сохранения репродуктивной функции после данного вмешательства, а также снижение его стоимости.

Миома матки – это такое заболевание, которое очень легко профилактировать. Мы порой поражаемся тому, что некоторые пациентки с гигантскими миомами годами растят это образование, ходя от одного врача к другому, лишь из-за страха подвергнуться хирургическому вмешательству.

Миому легче всего и проще, когда размеры узлов небольшие.Как исправить положение? Длительный прием оральных контрацептивов, профилактика инфекций, абортов и инвазивных вмешательств, а также профилактические ультразвуковые исследований – могут коренным образом изменить ситуацию.