Анаэробная инфекция — это… Что такое Анаэробная инфекция?

Что это такое?

Анаэробная инфекция – патология, возбудителями которой являются бактерии, способные расти и размножаться при полном отсутствии кислорода или его низком напряжении. Их токсины обладают высокой проникающей способностью и считаются крайне агрессивными.

К данной группе инфекционных заболеваний относятся тяжелые формы патологий, характеризующиеся поражением жизненно важных органов и высоким уровнем смертности. У больных обычно преобладают проявления интоксикационного синдрома над местными клиническими признаками. Данная патология отличается преимущественным поражением соединительнотканных и мышечных волокон.

Ibandronic acid (ибандроновая кислота)

таблетки покрытые оболочкой, концентрат для приготовления раствора для инфузий

  • Фармакологическое действие

Бисфосфонат (азотсодержащий), ингибитор активности остеокластов. Не влияет на процесс пополнения пула остеокластов. Селективное действие ибандроновой кислоты на костную ткань обусловлено ее высоким сродством к гидроксиапатиту, составляющему минеральный матрикс кости.

Тормозит костную резорбцию и не оказывает прямого влияния на формирование костной ткани. У женщин в менопаузе снижает увеличенную скорость обновления костной ткани до значения репродуктивного возраста. что приводит к общему прогрессирующему увеличению костной массы.

In vivo ибандроновая кислота предотвращает костную деструкцию, вызванную блокадой функции половых желез, ретиноидами, опухолями и экстрактами опухолей.

Таблетки 2.5 мг: лечение и профилактика постменопаузального остеопороза у женщин.

Таблетки 150 мг: профилактика переломов при постменопаузальном остеопорозе.

Таблетки 50 мг: метастатическое поражение костей с целью снижения риска возникновения гиперкальпиемии. патологических переломов, уменьшения боли, снижения потребности в проведении лучевой терапии при болевом синдроме и угрозе переломов. Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях.

Zelectronic acid (золедроновая кислота)

раствор для инфузий

  • Фармакологическое действие

Ингибитор костной резорбции, относится к новому классу высокоэффективных бисфосфонатов, обладающих избирательным действием на костную ткань. Подавляет активность остеокластов, не оказывает нежелательного воздействия на формирование, минерализацию и механические свойства костной ткани.

Селективное действие бисфосфонатов на костную ткань основано на высоком сродстве к минерализованной костной ткани, но точный молекулярный механизм, обеспечивающий ингибирование активности остеокластов, до сих пор остается невыясненным.

Обладает также прямыми противоопухолевыми свойствами, обеспечивающими эффективность при костных метастазах.

In vitro установлено, что золедроновая кислота, подавляя пролиферацию и индуцируя апоптоз клеток, оказывает непосредственное противоопухолевое действие на клетки миеломы и рака молочной иселезы, уменьшает риск их метастазирования.

Ингибирование остеокластной резорбции костной ткани, изменяющее микросреду костного мозга, приводит к снижению роста опухолевых клеток; отмечается антиангиогенная и анальгезирующая активность.

Золедроновая кислота подавляет также пролиферацию клеток эндотелия человека. При гиперкальциемии, вызванной опухолью, снижает концентрацию Са2 в сыворотке крови.

Остеолитические, остеосклеротические и смешанные костные метастазы солидных опухолей; остеолитические очаги при множественной миеломе (в составе комбинированной терапии).

Гиперкальциемия, вызванная злокачественной опухолью. Постменопаузальный остеопороз (для снижения риска переломов бедренной кости, позвонков и внепозвоночных переломов, для увеличения минерализации кости).

Профилактика новых остеопоротических переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости. Болезнь Педжета.

Анаэробные инфекции

Большинство анаэробных бактерий, живущих в организме человека или животных, могут вызывать различные инфекции. Как правило, заражение происходит в период ослабления иммунитета или нарушения общей микрофлоры организма.

Инфекции, вызванные анаэробными бактериями, как правило, связаны с флорой слизистых оболочек человека, то есть с основными местами обитания анаэробов. Как правило, у таких инфекций сразу несколько возбудителей (до 10).

Точное число заболеваний, вызванных анаэробами, практически невозможно определить в связи с затрудненным сбором материалов для анализа, транспортировкой образцов и культивированием самих бактерий. Чаще всего этот тип бактерий обнаруживают при хронических заболеваниях.

Анаэробным инфекциям подвержены люди любого возраста. При этом у детей уровень инфекционных заболеваний выше.

Анаэробные бактерии могут вызывать различные внутричерепные заболевания (менингит, абсцессы и другие). Распространение, как правило, происходит с током крови. При хронических заболеваниях анаэробы способны вызывать патологии в области головы и шеи: отит, лимфадениты, абсцессы.

Несут опасность эти бактерии и желудочно-кишечному тракту, и легким. При различных заболеваниях мочеполовой женской системы также существует риск развития анаэробных инфекций. Различные заболевания суставов и кожи могут быть следствием развития анаэробных бактерий.

Витамины в лечении остеоартроза и остеопенического синдрома

1.  Кислота аскорбиновая:

  • усиливает синтез ГКС в организме;
  • уменьшает проницаемость сосудов;
  • участвует в образовании основного вещества соединительной ткани;
  • повышает антигиалуронидазную активность.

2.  Биофлавоноиды:

  • уплотняют и уменьшают проницаемость стенки сосудов, в частности капилляров.

3.  Витамин В5:

  • участвует в клеточных окислительно-восстановительных реакциях;
  • улучшает капиллярный кровоток;
  • нормализует секреторную функцию желудка.

4. Токоферол (витамин Е):

  • предотвращает окисление ненасыщенных жирных кислот в липидах;
  • влияет на биосинтез ферментов;
  • улучшает функции сосудистой и нервной систем.

5. Витамин D и его активные метаболиты,

Одним из направлений медикаментозного лечения вторичного остеопороза является применение ЗГТ (эстрогены, гестагены или комбинированные препараты, а также андрогены.

Среди эстрогенов наиболее часто используют эстрадиол либо в виде этерифицированных форм (эстрадиола валерат 20 мг, эстрадиола сульфат), либо конъюгированных форм, содержащих эстрон, в организме превращающийся в эстрадиол и эстриол (эффект сохраняется еще 1-2 мес).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Больница № 20 им. Ерамишанцева (Москва)

В монотерапии используются и трансдермальные формы, например, эстрадиол в форме 0,1 % геля, разовая доза которого составляет 0,05 или 0,1, что соответствует 1 мг эстрадиола (суточная доза), хорошо действующий, как и другие трансдермальные эстрогены, у женщин с гиперкоагуляционным синдромом, часто возникающим на фоне ревматоидного артрита, системной красной волчанки и других ревматических заболеваний.

Кроме того, ЗГТ эстрогенами позволяет снизить риск возникновения ИБС и рецидивов инфаркта миокарда (на 50-80%), климактерических нарушений (у 90-95% женщин), улучшить состояние мышечного тонуса, кожи, снизить вероятность гиперпластических процессов в матке и молочных железах, урогенитальных нарушений и др.

При назначении ЗГТ эстрогенами необходимо помнить о противопоказаниях: указания в анамнезе на рак молочной железы, рак эндометрия, острые заболевания печени, порфирии, эстрогензависимые опухоли. Следует помнить, что повышение уровня триглицеридов крови является противопоказанием к пероральному применению препаратов ЗГТ, даже на фоне нормального уровня холестерина; тогда как для трансдермальной — его нет.

Специалисты считают, что все женщины в постменопаузальный период, принимающие ГКС, должны получать ЗГТ при отсутствии противопоказаний, причем курс (для профилактики и лечения остеопороза) составляет 5-7 лет.

Мужчинам с недостаточностью гонад (а в ряде случаев и женщинам) может быть рекомендована ЗГТ андрогенами — тестостерона пропионат 100-200 мг внутримышечно 1 раз в 2-4 нед, тестостерона энантат и др.

К препаратам гестагенов относятся: Циклопрогинова (1-2 мг эстрадиола валерата 0,5 мг норгестрела), Климонорм (2 мг эстрадиола валерата 0,15 мг левоноргестрела), производные 17-ОН прогестерона — Климен (2 мг эстрадиола валерата 1 мг ципротерона ацетата)

Денситометрический контроль при проведении ЗГТ необходим каждые 3 мес.

Копьцитонин (эндогенный полипептид, содержащий 32 аминокислотных остатка) также обладает способностью предупреждать потерю костной массы, а в высоких дозах повышает содержание минеральных веществ в скелете.

Антирезорбтивный эффект препарата обусловлен специфическим связыванием с рецепторами для кальцитонина, экспрессируемыми на остеокластах. Однако характер влияния кальцитонина на трабекулярную и кортикальную кость, а также его эффективность при остеопени-ческих состояниях у пациентов с РЗС (особенно на фоне приема ГКС) в отечественной и зарубежной литературе до последнего времени были малоизучены.

В клинической практике в настоящее время используются четыре вида кальцитонина: природный свиной кальцитонин, синтетические кальци-тонины человека, угря и лосося. Последний нашел широкое применение в Украине в различных областях медицины, в том числе и в ревматологии.

Достаточно высокая эффективность в лечении остеопороза кальцитонина лосося (торговое название препарата, зарегистрированного в Украине, — Миакальцик®) в сочетании с препаратами кальция, витаминами группы D и диетой у пациентов с РЗС и остеопорозом подтверждена результатами исследований, проведенных на базе Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско, УРЦ.

В последнее время получила широкое распространение концепция о том, что в основе действия антиостеопоретических препаратов лежит их способность положительно влиять не только на «количество», но и на «качество» костной ткани.

Эта концепция оказалась особенно важной для объяснения механизмов действия и высокой клинической эффективности синтетического кальцитонина лосося, который относится к числу наиболее эффективных средств, антиостеопоретическая активность которого связана с подавлением костной резорбции.

Более того, наряду с высокой антиостеопоретической активностью кальцитонин лосося обладает широким спектром системных эффектов, что делает его применение особенно целесообразным при остеопорозе, развивающемся на фоне других заболеваний, в том числе остеоартроза.

Особый интерес представляет изучение анальгетических эффектов кальцитонина. Иммунореактивный кальцитонин был идентифицирован в головном мозге, спиномозговой жидкости, гипофизе и др. Меченный 1251 кальцитонин необратимо связывается со специфическими рецепторами, локализующимися в различных структурах мозга, особенно в тех зонах гипоталамуса, которые участвуют в передаче и восприятии болевых ощущений.

Примечательно, что центральные анальгетические эффекты кальцитонина напоминают таковые опиоидных анальгетиков. Анальгетический потенциал кальцитонина может быть связан со стимуляцией высвобождения эндогенного агониста опиоидных рецепторов — бета-эндорфина.

На фоне интраназального введения кальцитонина наблюдается повышение уровня бета-эндорфина в плазме крови. Анальгетическое действие кальцитонина было продемонстрировано в клинических исследованиях при болевом синдроме различной этиологии, в том числе ревматической.

Более того, данные недавно проведенных экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что при экспериментальном остеоартрозе собак in vivo кальцитонин эффективно подавляет продукцию Пир и Д-Пир, тормозит прогрессирование морфологических изменений в хряще и стимулирует синтез протеогликана in vitro.

Эти данные свидетельствуют не только о симптоматическом, но и, возможно, модифицирующем влиянии миакальцика на прогрессирование остеоартроз. Таким образом, кальцитонин — препарат выбора при остеопорозе, сопровождающемся болью различного генеза, в том числе остеоартритической, а также при сочетании остеопороза и остеоартроза.

Кроме того, способность кальцитонина ингибировать желудочную секрецию, важное свойство препарата в отношении предотвращения и лечения «медикаментозных» язв (НПВП-гастропатия) у больных с остеоартрозом, длительно принимающих НПВП.

К одному из перспективных классов антиостеопоретических лекарственных препаратов относятся бисфосфошты — аналоги неорганического пирофосфата, эндогенного регулятора костного метаболизма. Препараты данной группы стабильны, не метаболизируются, но обладают высокой аффинностью к фосфату кальция и, следовательно, к кости, что способствует их быстрому выведению из крови и дает возможность включаться в кальиифицированные ткани.

В фармакотерапии остеопороза, связанного с воспалением, бисфосфонатам отводится значительная роль как препаратам, имеющим определенные противовоспалительные свойства, подавляющим развитие суставного воспаления и деструкцию суставов в различных экспериментальных моделях артритов. Для некоторых бисфосфонатов показано, что они способны снижать синтез ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Цена ЭКО в «Нова Клиник» в Москве

Доказаны эффективность и безопасность этих препаратов в поддержании костной массы скелета и предотвращении переломов. Однако различная структура препаратов этого класса обусловливает их разные антирезорбтивные возможности и соотношение эффективности и токсичности.

Установлено, что они обладают ингибирующим свойством в отношении остеокластопосредованной резорбции кости. Однако сильное и длительное ингибирование резорбции, достигающееся долговременным применением бисфосфонатов, может вызвать нарушение формирования кости и, следовательно, повышение ее хрупкости, повысить риск переломов (что доказано для этидроната и др.).

К более мощным бисфосфонатам со значительным терапевтическим промежутком между дозами, ингибирующими резорбцию кости, и дозами, потенциально способными нарушать минерализацию, относятся кислота алендроновая и тилудроновая — бисфосфонаты новой генерации, обладающие сильной ингибирующей активностью на резорбцию кости и положительным действием на формирование кости.

Наиболее распространенные побочные эффекты бисфосфонатов — незначительные нарушения функции пищеварительного тракта, которые не требуют отмены препаратов. Кроме того, при применении бисфосфонатов первого поколения могут отмечаться явления дефектов минерализации и остеомаляция, т.е. нарушения качества кости.

В отношении взаимодействия антиостеопоретических препаратов с наиболее часто используемыми в лечении НПВП доказано отсутствие взаимовлияния на фармакокинетику бисфосфонатов и НПВП, за исключением индометацина.

Очень важным является оптимальный выбор НПВП. На базе УРЦ было проведено сравнительное исследование эффективности и безопасности применения в комплексной терапии пациентов с РЗС (остеоартрозом и ревматоидым артритом)

У больных, получавших мелоксикам или диклофенак, скорость потери костной ткани минерального компонента (как в губчатом, так и компактном веществе) была меньше, чем у получавших флурбипрофен, что коррелировало с более выраженной положительной динамикой лабораторных показателей активности воспалительного процесса.

Динамика МПК по данным ОФА (А %) у пациентов с РЗС

НПВП

Губчатая костная ткань

Компактная костная ткань

Мелоксикам (15 мг/сут)

-6,2%

-2,5%

Диклофенак (150 мг/сут)

-4,7%

-2,7%

Флурбипрофен (200 мг/сут)

-8,0%

-5,1%

Таким образом, протекторное действие НПВП на костную ткань при РЗС можно объяснить снижением ими активности воспалительного процесса, сопровождающегося аутоиммунным компонентом, т. е. их противовоспалительные свойства могут дополнительно обеспечивать протекторное действие в отношении деминерализации костной ткани, особенно на фоне применения ГКС.

В заключение сформулируем некоторые принципы профилактических и лечебных мероприятий при вторичном остеопорозе у больных с остеоартрозом:

  1. Снижение негативного влияния таких факторов развития остеопороза, как курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, длительное голодание и др.
  2. Своевременное лечение сопутствующей патологии, влияющей на костный метаболизм, — гипертиреоидизма, гиперпаратиреоидизма и т.д.
  3. Сохранение и поддержание положительного кальциевого баланса (диета, дополнительный прием препаратов кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами).
  4. При отсутствии противопоказаний назначение женщинам в постменопаузальный период препаратов ЗГТ; в пременопаузальный период при нарушениях овариально-менструального цикла — контроль 17бета-эстрадиола и при необходимости — ЗГТ (в том числе андрогены с учетом гормонального профиля).
  5. У мужчин — контроль уровня тестостерона; при необходимости — ЗГТ андрогенами.
  6. Проведение контрольного денситометрического обследования больных с остеоартрозом, относящихся к группе риска.
  7. Ежегодный денситометрический контроль показателей МНК и МП К у больных с остеоартрозом и выявленным остеопорозе.

Вторичная и третичная профилактика остеопороза

Вторичная профилактика основана на выявлении «доклинических» случаев, т.е. пациентов с низкой костной массой или «независимым» риском переломов. Тактика определения аналогична таковой для первичной профилактики.

Третичная профилактика подразумевает в первую очередь настороженность врачей первого звена, ревматологов, ортопедов-травматологов и смежных специалистов в отношении риска повторных переломов у лиц с низкой костной массой.

Предупреждение падений — обязательная часть профилактических мероприятий, так как при повышенной ломкости скелета любое падение может осложниться переломом. Пути профилактики падений активно разрабатываются: это физические упражнения, тренировка вестибулярного аппарата, модуляция внешних и внутренних факторов риска, а в некоторых случаях применение специальных «протекторов» для бедра, различных корсетов и т.д.

При лечении больного с остеопорозом врач должен постараться прежде всего снизить скорость потери скелетом минерального компонента и стабилизировать костную массу. Антиостеопоретическая терапия должна быть эффективной в течение длительного периода, иметь минимум побочных эффектов.

Большое внимание врачи-ревматологи должны уделять взаимодействию антиостеопоретических препаратов с наиболее часто используемыми в лечении остеоартроза и соетопороза средствами — НПВП и ГКС.

Терапия остеопений и остеопороза должна базироваться на следующих принципах:

  1. Этиологический (лечение основного заболевания, на фоне которого возникла остеопения или остеопороз);
  2. Патогенетический (медикаментозная терапия остеопороза);
  3. Симптоматический (в первую очередь уменьшение выраженности болевого синдрома);
  4. Дополнительные методы — диета, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, массаж, бальнеотерапия.

Дальнейшее ведение пациентки

Терапия постменопаузального остеопороза длительная. Необходимо проводить контроль МПКТ с помощью костной денситометрии 1 раз в год.

Для динамической оценки эффективности лечения рекомендуют определять маркеры образования костной ткани:

  • сывороточный остеокальцин;
  • изофермент щелочной фосфатазы;
  • проколлагеновые пептиды.

Диагностика

При выявлении данной патологии особое значение имеет клиническая симптоматика, позволяющая заподозрить у больного наличие этого типа инфекции.

В связи с тем, что заболевание, вызванное анаэробной инфекцией, отличаются быстрым течением рекомендовано проведение экспресс-диагностики основанной на изучении отделяемого с окраской мазка по Грамму и проведении газожидкостной хроматографии.

Диагностика

В первую очередь, диагноз ставится по клиническим данным. Для уточнения диагноза используется ряд проб и исследований: проба Бете — кусочек мышцы, помещенный в 4-6 % р-р хлорида натрия не тонет, что свидетельствует о наличии анаэробной инфекции.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Керосин при лечении суставов

Изучение мазка, окрашенного по Граму, позволяет практически сразу зафиксировать палочки среди мышечных волокон. Культивирование бакпосева окончательно подтверждает диагноз, но надо иметь в виду, что этот метод занимает 7-10 дней, это слишком долго, чтобы ждать его результатов — этот метод имеет значение лишь как контрольный.

Важным лабораторным методом является исследование крови — заметное снижение гемоглобина и эритроцитов является одним из признаков АИ (А. А. Задорожный, 1974). А. В. Мельниковым был описан симптом «лигатуры» — прорезывание швов, наложенных на рану ввиду нарастающего отека (1938).

Культивирование анаэробных организмов

Одной из задач микробиологии является культивирование анаэробных бактерий. Для выращивания многоклеточных анаэробных организмов требуется специальная микрофлора, а также определенные концентрации метаболитов.

Существуют специальные методы для выращивания анаэробов. Они заключаются в замене воздуха на газовые смеси в герметизированных термостатах.

Другим способом будет выращивание микроорганизмов в питательной среде, в которую добавляют редуцирующие вещества.

Лечение

Лечение анаэробной инфекции основано на полном удалении некротизированных тканей, проведении массивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Во многом эффективность терапии зависит от своевременности оказания хирургической помощи.

Лечение

Заключается в радикальной операции, с иссечением некротизированных тканей, антибиотикотерапии (сочетание пенициллина с тетрациклином, иногда трихопол), а также реанимационных мероприятих. Относительно новыми методами является оксигенобаротерапия (Meyers. R с соавт., 1982) и озонотерапия.

Наиболее значимые анаэробы — бактероиды

Наиболее значимыми аэробами являются бактероиды. Примерно пятьдесят процентов всех гнойно-воспалительных процессов, возбудителями которых могут быть анаэробные бактерии, приходится на бактероиды.

Бактероиды – это род граммотрицательных облигатных анаэробных бактерий. Это палочки с биполярной окрашиваемостью, размер которых не превышает 0,5-1,5 на 15 мкм. Вырабатывают токсины и ферменты, которые могут вызывать вирулентность.

Немедикаментозное лечение постменопаузального остеопороза

При остеопорозе рекомендуют вести активный, здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками. Особенно необходимо избегать резких движений, падений и подъема тяжестей.

В рацион питания необходимо включать продукты с высоким содержанием кальция (рыбу, морепродукты, молоко), а также исключить алкоголь, кофе и отказаться от курения.

Обучение пациентки

Необходимо объяснить пациенту, что восстановить костную ткань труднее, чем ее сохранить. Максимальная костная масса достигается в возрасте 20–30 лет, и 3 основных защитных фактора: физическая активность, полноценное питание и нормальный уровень половых гормонов — выступают необходимым условием ее сохранения.

Первичная профилактика остеопороза

Первичную профилактику можно применять на всех этапах жизни. Она должна базироваться на выявлении групп риска развития остеопороза и переломов с использованием некоторых методов скрининга (определение факторов риска с последующим проведением денситометрии с помощью имеющихся методик или БМ костеобразования и/или резорбции).

Учитывая то, что подавляющее большинство переломов возникает у лиц старших возрастных групп, одной из методик снижения индивидуального риска переломов на протяжении жизни в популяции является в первую очередь повышение костной массы в более раннем возрасте в целях влияния на долговременный прогноз.

Для достижения эффекта применение подобных мер должно быть длительным и удовлетворяющим требованию о соотношении риск/безопасность в пользу безопасности. К сожалению, большинство исследований риска/безопасности антиостеопоретических мероприятий, проведенных к настоящему времени, являются не проспективными рандомизированными контролируемыми, а обсервационными, что снижает их ценность относительно долговременного прогнозирования.

Практически отсутствуют работы, в которых оценивалась бы роль комплекса факторов, как позитивных, так и негативных, влияющих на костную систему индивидуума, а также освещалась бы экономическая сторона вопроса, в первую очередь соотношение реальной стоимости программ первичной профилактики остеопороза и потенциальной выгоды от нее в будущем (снижение риска переломов, нетрудоспособности и инвалидизации).

Несомненно то, что положительное влияние могут оказать изменение стиля жизни, в частности, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, регулярные занятия физкультурой, включение в диету продуктов, богатых кальцием, витаминами, коррекция дисгормональных нарушений.

Прогноз

Исход анаэробной инфекции во многом зависит от клинической формы патологического процесса, преморбидного фона, своевременности установления диагноза и начала лечения. Уровень летальности при некоторых формах анаэробной инфекции превышает 20%.

Прогноз

Летальность при адекватном лечении составляет 35-50 процентов, по различным данным, зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. При отсутствии лечения прогноз неутешительный.

Профилактика

Профилактика анаэробной инфекции основана на предупреждении проникновения инфекции в рану, а также проведении качественной первичной хирургической обработке раневой поверхности.

Симптомы

Вене зависимости от локализации и типа возбудителя при анаэробной инфекции у пациентов отмечается резкая манифестация заболевания и типичное сочетание системных и местных симптомов. После инфицирования симптомы заболевания появляются у пациента на третий день или раньше.

Практически у всех больных возникают признаки тяжелой интоксикации, и резко ухудшается состояние, еще до появления местных проявлений. У таких больных быстро нарастают симптомы лихорадки, возникает озноб, повышение температуры, также может отмечаться появление тошноты, слабости и головных болей.

В области проникновения инфекции возникает прогрессирующая распирающая боль, крапивница, эмфизема и газообразующие процессы, сопровождающиеся выделением резкого неприятного запаха, обусловленного выделением из раны метана, водорода и азота.

Хирургическое лечение постменопаузального остеопороза

Не применяют при данном заболевании.