Клиническая анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Мимические мышцы

По
данным многих исследователей, 80% лицевых
болей связано с жевательными и мимическими
мышцами. Поэтому стоматологу необходимо
знать топографию мышц лица и их функцию.
Мышцы челюстно-лицевой системы
подразделяются на мимические и
жевательные.

Мимические
мышцы способны при сокращении вызывать
движение кожи лица — мимику. Большинство
мимических мышц сосредоточены вокруг
ротовой и глазной щелей. Их мышечные
пучки имеют круговой или радиальный
ход.


Круговая
мышца рта (m.
orbicularisoris).
Ее
волокна заложены в верхней и нижней
губе и своим сокращением обеспечивают
сужение и расширение ротовой щели, и
выдвигает губы вперед. Является
антагонистом мышцы окружности рта,
расположенных радиально.


Мышца, опускающая угол рта (m.
depressorangulioris).
Она начинается от передней поверхности
нижней челюсти, ниже подбородочного
отверстия. Тянет угол рта книзу и кнаружи.


Мышца, опускающая нижнюю губу (m.
depressorlabiiinferior).
Тянет нижнюю губу книзу.


Подбородочная мышца (m.
mentalis).
Начинается на альвеолярном гребне у
нижних резцов и вплетается в кожу
подбородка. Поднимает и сморщивает кожу
подбородка. Вытягивает нижнюю губу
кпереди.


Мышца,
поднимающая верхнюю губу (m.
levatorlabiisuperioris).
Поднимает верхнюю губу и подтягивает
крыло носа.


Скуловая
мышца (m.
zigomaticus).
Берет начало на щечной поверхности
скуловой кости и вплетается верхнюю
губу в области угла рта. Подтягивает
угол рта в сторону и кверху. Различают
малую
и большую скуловые мышцы (m.
zigomaticusminor
и m.
zigomaticusmajor).


Мышца,
поднимающая угол рта (m.
levatorangulioris).
Тянет
угол рта вверх и кнаружи.


Мышца смеха (m.
risorius).
Оттягивает угол рта кнаружи и приводит
к образованию ямки смеха.


Треугольная
мышца рта (m.
triangubaris).
Начинается
у наружной поверхности нижней челюсти
позади подбородочного отверстия и
вплетается в круговую мышцу в области
угла рта. При одностороннем сокращении
тянет угол рта книзу и выпрямляет
кривизну носогубной складки, при
двустороннем — тянет всю губу книзу.


Квадратная
мышца верхней губы (m.
quadratuslabiisuperior).
Берет
начало тремя пучками в трех точках: на
наружной поверхности скуловой кости,
на лобном отростке верхней челюсти, у
его нижнеглазничного края.


Квадратная мышца нижней губы (m.
quadratuslabiiinferioris).
Берет
начало на наружной поверхности нижней
челюсти и вплетается в области рта в
нижнюю губу. Оттягивает нижнюю губу
кнаружи и книзу.


Резцовые
мышцы (m.
incisivus).Различают
верхнюю и нижнюю резцовые мышцы (m.
incisivuslabiisuperiorum.
incisivuslabiiinferior).
Прикрепляются
к альвеолярной кости в области нижней
и верхней челюстей и вплетаются в углы
рта с разных сторон.


Собачья мышца (m.
caninicus).
Расположена под квадратной мышцей
верхней губы. Берет начало от собачьей
ямки и вплетается в угол рта. При
одностороннем сокращении поднимает
угол рта, при двустороннем — всю нижнюю
губу. Является антагонистом
треугольной
мышцы.

Группа
мимических мышц иннервируется веточками
лицевого и тройничного нервов.

Особую
роль играют мимические мышцы и мышцы
языка. Если мышцы языка являются как бы
стимуляторами развития челюстных
костей, то мимические мышцы выполняют
роль их антагонистов. Данные
экспериментальных исследований
указывают, что положения равновесия
зуба в зубном ряду является следствием
воздействия сил, оказываемых мышцами
щек, губ, языка, группами жевательных
мышц, периодонтальных тканей, а также
результатом роста этих тканей (Л.С.Персин).

Анатомическое строение

При описании височно-нижнечелюстного сустава одновременно рассматриваются оба симметричных сочленения, так как их работа происходит одновременно. Они обладают абсолютно идентичными характеристиками, состоящими из нескольких положений:

  • По локализации суставы относятся к соединениям черепа, образуя прямой контакт между костями лицевого отдела и основания. Хотя височная кость в плане анатомии также представляет интерес – её отдельные части одновременно участвуют в формировании основания и свода черепа.
  • По форме сочленения являются эллипсоидными – то есть с вогнутой и округлой суставной поверхностью контактирует выпуклый отросток нижней челюсти. Их соприкосновение не ограничивается какими-либо образованиями, чем объясняется значительная свобода движений.
  • Суставы считаются комплексным в плане строения – костные структуры в нём не контактируют непосредственно между собой. Полость между ними разделена с помощью волокнистого хрящевого диска, позволяющего увеличить объём отдельных движений.
  • И одновременно сочленения считаются комбинированными – при сокращении соответствующих мышц наблюдается их симметричная работа. Односторонняя подвижность возможна только в патологических ситуациях – при переломах или вывихах челюсти.

Нижняя челюсть

Это образование в сочленении является мобильным, то есть оно совершает движения относительно другой кости – височной. С точки зрения анатомии, нижняя челюсть, как и остальные части черепа, имеет достаточно нестандартное строение. Поэтому следует описать некоторые её особенности:

  1. Прочность этого образования создаётся за счёт преобладания в нём компактного костного вещества, которое формирует достаточно плотную наружную пластинку.
  2. Её значительная толщина отмечается как раз в области задней восходящей части – угла и ветви челюсти, а также отростков, формирующих височно-нижнечелюстной сустав.
  3. Хотя кость не отличается губчатой структурой, она буквально пронизана небольшими сосудами и нервами. На некоторых участках для них имеются специальные желобки, а где-то – и костные каналы, буквально пронизывающие образование.
  4. Практически вся её передняя половина является опорой для зубок нижнего ряда, которые фиксированы прямо в особых углублениях с помощью костного цемента. Их правильный рост и расположение также важны для правильной работы сочленения.
  5. Ветвь нижней челюсти в верхней части имеет два выступающих образования, но в создании сустава участвует лишь один из них. Непосредственно с височной костью контактирует лишь небольшой суставной отросток – головка, расположенная на ветви сзади.
  6. Другой костный выступ является лишь вспомогательной структурой, участвующий в ограничении объёма движений.

При переломе нижней челюсти нередко происходит одновременное поражение и расположенного на другой стороне сочленения, что обусловлено комбинированной работой обоих суставов.

Височная кость

Это образование уже непосредственно входит в состав черепа, и с помощью швов соединяется с окружающими костями. Поэтому оно является неподвижным – все движения осуществляются только относительно его поверхности. Для полного понимания анатомии височной кости следует перечислить её основные части:

  1. Сверху она имеет достаточно плоскую и прочную пластинку – чешую, которой с боковых сторон образован свод черепа. Она одновременно соединяется с затылочной, теменной и клиновидной костью с помощью швов.
  2. В соединении с нижней челюстью же участвует прямо противоположная по строению барабанная часть. Несмотря на свою прочную структуру, она буквально пронизана различными отверстиями и каналами.
  3. В них располагаются разнообразные сосуды и нервы, выходящие из полости черепа, а также отдельные части органа слуха.
  4. Непосредственно в височно-нижнечелюстной сустав входит лишь небольшое вдавление на нижней поверхности барабанной части – суставное углубление.
  5. Эта ямка располагается чуть спереди от отверстия наружного слухового прохода, занимая участок между ним и височным бугорком.
  6. В результате образуется округлое углубление, которое по форме практически полностью соответствует головке нижней челюсти.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Реабилитация контрактуры коленного сустава

Прежде чем рассказывать о заболеваниях, поражающих костную и хрящевую структуру челюсти, нужно определить, каково строение височно-нижнечелюстного сустава. Как уже говорилось, он является парным и блоковидно-плоским, то есть движения, которые может совершать сустав, и вращательные, и поступательные.

Структура верхнечелюстной кости представлена следующими фрагментами:

  • суставная ямка (находится перед наружным слуховым проходом, в глубине чешуйчатой части структуры виска);
  • бугорок сустава (выступ, находящийся в непосредственной близости к ямке сустава);
  • суставной отросток нижней челюсти (головка его находится внутри ямки).

Свободу движениям костной структуре сустава обеспечивают не соответствующие друг другу по размеру поверхности ямки и мыщелка (головки). Также между ними располагается фиброзный диск, с его помощью пространство сустава делится на две части – верхнюю и нижнюю. Этот диск, в свою очередь, делится на три части, тонкую, толстую и ножку.

Именно такая форма диска является своеобразной компенсацией несоответствующим формам костных структур. В нем не содержится нервных окончаний и кровеносных сосудов, также дисковая кость постоянно подвергается деформации, во время жевательных нагрузок.

Связки височно-нижнечелюстного сустава, которые придерживают диск, позволяют ему менять положение относительно суставной головки. Синхронное смещение обеспечивается вплетаемым в структуру сухожилием крыловидной мышцы.

Также в строении нижнечелюстного сустава присутствует капсула, расположенная не по периметру. Сбоку и сзади она покрыта толстой оболочкой, а изнутри она очень тонкая, выстлана синовиальной оболочкой.

ВНЧС

Такова анатомия нижнечелюстного сустава, при нарушении функционирования одной из его структур, соответствующие изменения в работе будут наблюдаться и в других. Поэтому признаки дисфункции ВНЧС не должны оставаться без внимания пациента

Мягкие ткани

Учитывая комплексное строение сочленения, его капсула также имеет небольшие особенности, связанные с разделением полости хрящевым диском. Поэтому принято делить полость сустава вместе с оболочками на два анатомических этажа:

  • Верхняя половина включает в себя суставную поверхность височной кости, а также суставной бугорок. Оболочки проходят ровно по краю ямки только в наружном и заднем отделе, значительно расширяясь кпереди. Капсула в этом сегменте прикрепляется достаточно широко, захватывая в полость сочленения площадь, значительно превышающие размеры головки нижней челюсти. Такая особенность обусловлена необходимостью выполнения некоторых движений – бокового и вращательного смещения челюсти.
  • Нижняя половина значительно уже и меньше верхней, вследствие чего полость сустава напоминает конус, обращённый вершиной вниз. Переходя с краёв хрящевого диска, капсула в области головки создаёт расширение, укреплённое снаружи связками. Затем её толщина в области шейки суставного отростка значительно уменьшается, после чего оболочки прикрепляются, завершая тем самым полость соединения.

Связки

Так как сустав имеет небольшие размеры, то и укрепляющие его сухожилия так же не представляют собой крупные анатомические структуры. Но даже их классификация подразумевает разделение на крупные и мелкие образования:

  1. Непосредственно с оболочками сустава связана большая латеральная связка, располагающаяся в области наружной половины капсулы. Анатомически её можно даже не выделять, как самостоятельную структуру – она представляет собой простое утолщение капсулы. Но всё же в ней существуют две отдельных части – наружная косая и внутренняя поперечная связки.
  2. Также существуют два небольших сухожилия, располагающиеся отдельно – клиновидно-челюстная и шилонижнечелюстная связка. Хотя они также не являются самостоятельными образованиями, представляя собой участки внутренней фасции, формирующие небольшую петлю. Эта структура ограничивает подвижность головки нижней челюсти, не давая её значительно смещаться.
  3. Диско-нижнечелюстная связка считается внутрисуставным образованием, который стабилизирует нижний этаж полости сочленения. Она обеспечивает дополнительную связь между хрящевой пластинкой и височным отростком челюсти.
  4. Самой крохотной структурой является молоточково-нижнечелюстная связка, осуществляющая связь между костями среднего уха (молоточком) и оболочками сустава.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Опх коленного сустава

Так как хрящевая пластинка расположена внутри суставной полости, то о её строении можно судить только косвенно. Хотя по структуре и предназначению она похожа на мениски коленного сустава, всё же у неё имеются некоторые отличительные особенности:

  1. Образование состоит из волокнистой хрящевой ткани – от аналогичной структуры, покрывающей суставные поверхности, она отличается повышенной прочностью и гибкостью.
  2. В отличие от коленных менисков, в этом суставе диск не выполняет амортизационную функцию. Его основная роль – это увеличение площади суставных поверхностей, а также создание дополнительной опоры и поддержки при движениях.
  3. Диск является неоднородным по строению – в наружных отделах, сращённых с капсулой, отмечается его наибольшая толщина. А снизу в центральной части он, наоборот, истончён – там имеется углубление, в котором располагается головка нижней челюсти.
  4. Так как образование неподвижно фиксировано к оболочкам сустава, то оно занимает относительно неподвижное положение. Поэтому при движениях происходят лишь его небольшие боковые смещения.

В целом диск необходим для создания дополнительных осей подвижности, которые реализуются при сокращении отдельных мышц, расположенных поблизости.

Окклюзионные дуги.

Плоскость,
проходящая между резцовой точкой (точка
контакта режущих краев обеих нижних и
верхних центральных резцов) и самым
высоким щечным бугорком второго моляра
с обеих сторон нижней челюсти образует
окклюзионную
(жевательную) плоскость. Это
приблизительно соответствует уровню
линии смыкания губ (рис. 7).

Рис. 7.
Окклюзионная плоскость.

Окклюзионная
плоскость и окклюзионная кривая
пересекаются в трех точках – резцовой
и на наивысших щечных бугорках правого
и левого моляров. Учитывая расположение
окклюзионной плоскости, можно
воспроизвести окклюзионную кривую.

Кровоснабжение

Благодаря большому количеству сосудистых сплетений, находящихся в области основания черепа, сочленение получает питание сразу из нескольких источников. Артерии в большом количестве подходят к его капсуле, снабжая его кислородом и питательными веществами. По своей значимости они расположены в следующем порядке:

  • Общим источником для всех ветвей является наружная сонная артерия – крупный ствол, проходящий в толще мягких тканей шеи. В области угла нижней челюсти он разветвляется на ряд отдельных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение тканей в области лица и основания черепа.
  • Преимущественно оболочки височно-нижнечелюстного сустава обеспечиваются кровью из поверхностной височной артерии. Она является конечной ветвью наружной сонной артерии, проходя вдоль ветви нижней челюсти и спереди от ушной раковины.
  • Косвенно, особенно в нижних и задних отделах сочленение получает кровоснабжение из веточек отдельных сосудов – глубокой ушной, передней барабанной, восходящей глоточной и верхнечелюстной артерии.

Венозный отток от сустава формируется гораздо проще – отдельные небольшие сосуды впадают в крупное сплетение, расположенное чуть ниже и спереди от сочленения. Затем из него выходит лишь одно крупное образование – занижнечелюстная вена.

Трансверзальная окклюзионная кривая

Окклюзионные
поверхности жевательных зубов
располагаются не в одной плоскости, а
формируют так называемые сагиттальные
окклюзионные кривые.

При
осмотре бугорков нижней зубной дуги со
стороны преддверия полости рта можно
заметить, что линия, соединяющая вершины
бугорков, образует кривую, самая глубокая
точка которой находится на первом
моляре.

Эта кривая называется сагиттальной
окклюзионной кривой(кривая
Шпее (FerdinandGrafSpee)).
Ее
продолжение проходит через
височно-нижнечелюстной сустав. На
верхней челюсти сагиттальная окклюзионная
кривая имеет выпуклую форму, а на нижней
– вогнутую. В норме кривая Шпее на нижней
челюсти не должна превышать 1,5 – 2 мм
(рис.
8).

Клиническая анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Рис.
8. Измерение
кривой Шпее.

Благодаря
наличию кривой Шпее при опускании и
выдвигании нижней челюсти вперед между
жевательными зубами сохраняется контакт
(так называемый трехпунктный
контакт Бонвиля).
Поэтому данную кривую называют также
компенсационной.

Кроме
сагиттальной окклюзионной кривой,
различают трансверзальную окклюзионную
кривую.

Трансверзальная
окклюзионная кривая (кривая Уилсона)
– линия, проходящая через окклюзионные
поверхности жевательных зубов правой
и левой сторон в поперечном направлении
(рис. 9).

Она
формируется за счет наклона верхних
моляров в щечную сторону, а нижних – в
язычную. На ее расположение влияет то,
что язычные бугорки боковых зубов нижней
челюсти расположены в полости рта ниже,
чем щечные бугорки. Эта кривая на
верхней челюсти выпуклая книзу.

Кривая
Уилсона обеспечивает контакты зубных
рядов при трансверзальных движениях
нижней челюсти. В области первых
премоляров трансверзальная окклюзионная
кривая отсутствует.

Рис. 9.
Трансверзальная кривая Уилсона.

Плоскость,
проходящая между резцовой точкой (точка
контакта режущих краев обеих нижних и
верхних центральных резцов) и самым
высоким щечным бугорком второго моляра
с обеих сторон нижней челюсти образует
окклюзионную
(жевательную) плоскость.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  У ребенка 6 лет хрустят суставы

По
отношению к горизонтальной плоскости
каждый зуб верхней челюсти расположен
по-разному. Центральные резцы касаются
этой плоскости всем режущим краем;
боковые резцы отстают на 0,5мм;
клыки касаются режущим бугорками;

щечно-мезиальный — на
0,5 мм,
небно-дистальный – на 1мм.
Вся коронка второго моляра расположена
на 1 мм
выше коронки первого с сохранением
пространственного расположения бугорков:
небно-медиальный отстоит от плоскости
на 1мм,
щечно-медиальный — на 1,5 мм;

небно-дистальный – на 2,5 мм,
а щечный – на 2,5 мм.
Такое расположение коронок зубов и их
окклюзионных поверхностей обуславливает
кривизну зубной дуги в переднезаднем
и боковом направлениях. Если провести
линию по режущим краям зубов и щечным
буграм (или фиссурам) жевательных зубов,
то образуется сегмент окружности,
обращенный выпуклостью книзу.

Эта линия
называется сагиттальной
компенсационной кривой зубного
ряда верхней челюсти. Начинается она
от первого премоляра. Разный уровень
расположения щечных и небных бугорков
вследствие наклона зубов в щечную
сторону обуславливает наличие
трансверзальных окклюзионных кривых
с различным радиусом кривизны у каждой
симметричной пары зубов. Эта кривая
отсутствует у первых премоляров.

На
нижней челюсти образуются боковые
окклюзионные кривые за счет наклона
коронок зубов в язычную сторону и разной
выраженности зубных бугорков.

Иннервация

Из всех структур, входящих в состав образования, нервные волокна подходят лишь к его оболочкам. Поэтому иннервация имеет только чувствительный характер – рецепторы раздражаются только в ответ на механическое раздражение и растяжение капсулы.

  • Основным источником является тройничный нерв – пятая пара черепно-мозговых нервов, которые обеспечивают чувствительную иннервацию практически всех мягких тканей в лицевой области.
  • К височно-нижнечелюстному суставу подходит самая нижняя, третья ветвь – нижнечелюстной нерв. Он выходит из полости черепа совсем рядом с сочленением через отверстие, расположенное на нижней поверхности височной кости.
  • От него, в свою очередь, отходят небольшие веточки – ушно-височный и жевательный нерв. Именно от них к оболочкам сустава направляются единичные волокна, которые обеспечивают её чувствительную иннервацию.

Боковая окклюзия

Боковая
окклюзия
– смыкание
зубов при движении нижней челюсти в
сторону (рис. 22). Боковая окклюзия
балансирующие контакты (по Гизи). Этот
тип окклюзионных контактов подразделяется
на правую и левую. Образуются они при
перемещении нижней челюсти в стороны
— вправо или влево.

Рис.
22. Боковая
окклюзия.

1.
Контакт щечных бугров жевательных зубов
на латеротрузионной стороне, отсутствие
окклюзионных контактов на медиотрузионной
стороне — групповая направляющая функция
зубов – групповые контакты.
2.

Эти
два типа окклюзионных контактов
рекомендуются для восстановления
окклюзии при наличии зубов.

3.
Контакт одноименных бугров жевательных
зубов латеротрузионной стороны и
разноименных бугров жевательных зубов
медиотрузионной стороны – рекомендуется
для восстановления окклюзии при полном
отсутствии зубов.

Задняя окклюзия

Задняя
окклюзия (синонимы:
дистальная, ретрокуспидальная, задняя
контактная позиция) – когда суставные
головки нижней челюсти находятся в
верхнем, срединно-сагиттальном положении,
которое называется центральным
соотношением, то контакты зубов при
этом и есть задняя окклюзия.

За
счет смещения нижней челюсти кзади
достигается задняя окклюзия (наблюдается
у 90% пациентов), при этом отсутствует
контакт бугорков. Около 10 % пациентов
не могут сместить нижнюю челюсть с
прикусного положения.

В этих случаях
контакт бугорков и задняя окклюзия
идентичны. Смещение зубных дуг относительно
друг друга, при существенных межзубных
контактах, из окклюзионного положения
до остальных положений, определяют
как артикуляционное
движение.

Заднее
положение нижней челюсти
– воспроизводимое физиологическое
положение, определяемое при фиксации
центральной окклюзии и необходимое для
ее определения после потери последней
пары зубов – антагонистов или формирования
новой конструкционной окклюзионной
высоты, например при стирании твердых
тканей.

Задняя
контактная позиция (терминальная
шарнирная позиция нижней челюсти, заднее
контактное положение, ретрузионное
контактное положение, Centric Relation) –
окклюзионный аналог центрального
соотношения челюстей – окклюзионные
контакты зубов в положении центрального
соотношения челюстей.

При интактных
зубных рядах имеется симметричный
контакт бугров жевательных зубов.
Окклюзия в терминальной шарнирной
позиции нижней челюсти, при которой
суставные головки расположены в самом
крайнем верхне-заднем положении.

Соотношение
челюстей – положение
нижней челюсти по отношению кверхней.

Глава 7. Артикуляторы ……………………………………………………….. 70

Простые
нерегулируемые артикуляторы ………………………
…….. 73

Полурегулируемые
артикуляторы …………………………..………….
75

Полностью
регулируемые артикуляторы……………………………….
78

Правила
работы с артикуляторами ………………………………………79

Фиксация
моделей челюстей в артикулятор
…………………………… 81

Установка
моделей челюстей в артикуляторе

Височно-нижнечелюстной сустав

с
использованием лицевой дуги
………………………………..……… 83

Компьютерные
артикуляторы …………………………………………..
87

Список
литературы …………………………………………………………..
91