Чрезмыщелковый перелом локтевого сустава у ребенка

Перелом локтевого сустава: анатомия, симптомы и виды травм локтя

  • Обычно чрезмыщелковый перелом плечевой кости возникает у детей в возрасте 3—10 лет
  • Перелом латерального мыщелка (15%) второй по частоте, третий по частоте -медиальный надмыщелковый перелом (10%)
  • У детей надмыщелковый перелом плечевой кости — наиболее частый перелом (60%) в области локтевого сустава
  • Возрастной пик частоты 5-8 лет.
  • В отличие от перелома надмыщелка плечевой кости, перелом мыщелка является внутрисуставным переломом
  • Большинство чрезмыщелковых переломов пересекают зону роста
  • Поражение ядра окостенения головки плечевой кости встречается редко
  • Большинство чрезмыщелковых переломов возникают в возрасте 7-10 лет в связи с неадекватной стабилизацией незрелой кости, тогда как в более старшем возрасте чаще наблюдаются вывихи
  • Разделяются на переломы лучевого и локтевого мыщелка и межмыщелковые переломы (встречаются очень редко).

Метод выбора

  • рентгенологическое исследование.
  • Рентгенологическое изображение локтевого сустава в двух плоскостях
  • Рентгенологическое исследование противоположной стороны обычно не входит в рутинный диагностический алгоритм
  • В латеральной проекции линия перелома проходит от заднепроксимальной к переднедорсальной поверхности, оканчивается или пересекает эпифизальную пластину
  • При изображении в прямой проекции линия перелома проходит от проксимального периферического отдела к дистальной, центральной части кости
  • Невозможно дифференцировать между неполным, стабильным переломом и полным, нестабильным переломом, разделенными эпифизом
  • Дифференциация обычно проводится через несколько дней, в зависимости от того, возникает смещение (нестабильный перелом) или не возникает (стабильный перелом) при наложении шины
  • Смещение: зазор между фрагментами более 2 мм
  • Непрямые признаки перелома: выпот в полости сустава и положительный признак жировой подушки. 

а, b Свежий перелом (стрелка) лучевого надмыщелка. Рентгенологическое исследование локтевого сустава, (а) Прямая проекция, (b) боковая проекция.

Внутрисуставной перелом дистального отдела плечевой кости. Перелом лучевого мыщелка (I), локтевого мыщелка (II) и чрезмыщелковый перелом (III).

  • Репозиция перелома под общей анестезией
  • При переломе без смещения — консервативное лечение: наложение шины на верхнюю конечность на 4 нед.
  • Чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением —  оперативное лечение: компрессионная фиксация метафизов винтом.

 Надмыщелковый перелом

 — В боковой проекции перелом проксимальнее эпифизальной пластины

Данный вид травмы встречается чаще всего в возрасте 12–19 лет и у пациентов старше 80 лет.

Переломы дистальной части плечевой кости встречаются как результат прямой (удар) и непрямой (падение на разогнутую либо согнутую руку) травмы.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Выпадает сустав в бедре

На основании локализации и вида переломы дистального отдела плечевой кости делятся на:

  • надмыщелковые (внесуставные),
  • чрезмыщелковые (внутрисуставные V- и
    Т-образные),
  • изолированные переломы надмыщелков.
Классификация АО/ОТА переломов дистального отдела плечевой кости

Согласно классификации АО/ОТА в зависимости от локализации и степени вовлечения суставной поверхности переломы подразделяют на 3 типа:

  • Тип А – внесуставные переломы: представлены переломами надмыщелков, метафизарными переломами.
  • Тип В – неполные внутрисуставные переломы.
  • Тип С – полные внутрисуставные, при которых полностью нарушается связь между суставными поверхностями и диафизом плечевой кости.

Внесуставные (тип А) переломы по механизму травмы делятся на сгибательные и разгибательные.

Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку. При этом определяется болезненность в области нижней трети плеча, при попытке активных и пассивных движений возможна крепитация, ощущаемая пациентом или врачом.

Разгибательный перелом возникает при падении на разогнутую руку. Разгибательные переломы особенно опасны в связи с возможностью повреждения сосудисто-нервного пучка. Острый конец проксимального отломка поперечно повреждает m.

brachialis и смещается кпереди. Через него перегибаются плечевая артерия и срединный нерв, что может сопровождаться их повреждением. Клинические признаки данного повреждения схожи с симптоматикой сгибательного перелома.

Треугольник и линия Гютера: а, б – в норме, в – при вывихе предплечья, г – при переломе дистального отдела плечевой кости

Для дифференциальной диагностики надмыщелковых переломов с вывихами предплечья необходимо определить треугольник Гютера, который образуется от соединения точек внутреннего и наружного надмыщелков и верхушки локтевого отростка (в норме получается равнобедренный треугольник), а также

Линия Маркса: а – в норме, б – при переломе дистального отдела плечевой кости

признак Маркса, который основан на проведении линий по оси плеча и через надмыщелки (в норме они перпендикулярны). При надмыщелковых переломах треугольник Гютера сохранен, нарушен признак Маркса.

При внутрисуставных переломах (переломы типа В, С) пациента беспокоят сильные боли в месте травмы, быстро нарастает отек, локтевой сустав резко увеличен в размерах, при пальпации выявляют болезненность, крепитацию костных отломков, патологическую подвижность, движения в суставе невозможны.

При всех видах переломов данной локализации необходимо убедиться в целостности сосудисто-нервных стволов: плечевой артерии, срединного, локтевого и лучевого нервов в связи с возможностью их повреждения.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Замена суставов в перми - Все про суставы

Выраженный отек в области локтевого сустава также может привести к сдавлению сосудов и нервов в этой области. В связи с этим при выявлении сосудисто-нервных повреждений необходимо провести дифференциальную диагностику причин, вызвавших такое повреждение.

Диагноз окончательно устанавливается после рентгенологического обследования области локтевого сустава в двух проекциях. При выполнении предоперационного планирования сложных внутрисуставных переломов информацию о расположении отломков целесообразно дополнить, выполнив КТ-исследование.

Консервативное лечение. Гипсовая иммобилизация применяется в основном при внесуставных переломах (тип А). При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов, рука согнута в локтевом суставе до 90–100°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией.

При смещении отломков производится репозиция под внутривенной или проводниковой анестезией. Локтевой сустав разогнут. Предплечье и плечевая кость находятся в положенииединой продольной оси. Выполняется тяга по оси за предплечье, в то время как рука вправляющего пальпирует костные выступы – латеральный и медиальный надмыщелки плеча.

После этого необходимо согнуть локтевой сустав до 90°, не ослабляя тягу по оси за предплечье. На этом этапе необходимо откорректировать ротационное смещение, используя согнутое предплечье как рычаг. Для стабильности репонированный отломок под ЭОП контролем можно чрезкожно фиксировать спицами Киршнера.

Гипсовая повязка накладывается на конечность, согнутую под углом в 90°. При сгибательных надмыщелковых переломах угол сгибания в локтевом суставе должен быть равным около 110°, так как большее сгибание может вызвать смещение репонированного перелома.

Скелетное вытяжение. Спица проводится поперечно через локтевой отросток. Пациент укладывается на спину, плечо направлено вертикально вверх. При необходимости применяют боковые тяги с учетом смещения отломков.

Вытяжение применяется в течение 3–4 недель, до формирования достаточной костной мозоли, после чего конечность фиксируется гипсовой повязкой. Основные недостатки данной методики: длительный постельный режим, необходимость многократного рентгенологического контроля, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, пролежни.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Гонартроз коленного сустава 3 степени инвалидность

Оперативное лечение применяют при нестабильных, невправимых, осложненных (повреждения сосудисто-нервных образований) и оскольчатых переломах. Целью оперативного лечения является точная репозиция, восстановление анатомической целостности всех суставных компонентов локтевого сустава и их стабильная фиксация.

Стабильная внутренняя фиксация позволяет осуществлять ранние движения в суставе для максимального функционального результата. Травмированный локтевой сустав особенно склонен к формированию контрактур, посттравматических остеоартрозов, поэтому раннее начало движений необходимо.

Для внутренней фиксации перелома дистального отдела плечевой кости используются винты и пластины. При оскольчатых переломах наиболее распространен способ фиксации двумя пластинами во взаимоперпендикулярных плоскостях: по задней поверхности с латеральной стороны и по боковой – с медиальной.

Металлоостеосинтез перелома дистального отдела плечевой кости

В отдельных случаях возможна репозиция и фиксация перелома с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов различных модификаций с шарнирным соединением в области локтевого сустава.

В послеоперационном периоде в первые 2–3-е суток необходим покой сустава для снятия болевого синдрома и профилактики послеоперационных кровотечений. С 3–4-х суток разрешается активная функция в локтевом суставе до появления болевых ощущений.

Конечность находится в поддерживающей косыночной повязке или ортезе. Трудоспособность восстанавливается через 5–8 недель. Результаты лечения переломов дистального отдела плечевой кости зависят от возраста пациента, конгруентности суставных поверхностей, объема повреждения периартикулярных мягких тканей.

Анатомические особенности локтевого сустава

Локтевой сустав образуют 3 кости (дистальный отдел плечевой, локтевая и лучевая кости) и 3 сустава. В плече-локтевом суставе, образованном локтевым отростком и блоком плечевой кости, осуществляются сгибание-разгибание.

В плече-лучевом суставе, головка лучевой кости и головчатое возвышение плечевой, возможны сгибание-разгибание и ротационные движения. Радиоульнарный сустав – головка лучевой кости и проксимальный отдел локтевой кости. В данном суставе происходят ротационные движения.

Дистальный отдел плечевой кости представлен двумя колоннами, которые образуют внутренний и наружный мыщелки. Внесуставные участки мыщелков называются надмыщелками. К внутреннему надмыщелку крепятся сгибатели, к наружному – мышцы разгибатели.