МРТ плечевого сустава что можно обнаружить

МРТ анатомия плечевого сустава

Плечевой пояс состоит из трех суставов: плечевого (глено-хумерального), акромиально-ключичного и грудино-ключичного. Плечевой сустав, шаровидный по форме, является наиболее важным из них. Суставная губа, представляющая собой фиброзный хрящ, расположенный по краю суставного отростка лопатки, увеличивает глубину суставной впадины на 2-4 мм (на 50%), а также удлиняет суставную поверхность примерно на 1 см.

В норме суставная губа выглядит как треугольная структура, расположенная вблизи края суставной поверхности лопатки, и характеризуется гипоинтенсивным сигналом во всех МР-последовательностях. Стабилизирующий аппарат плечевого сустава представлен сухожилиями вращательной манжеты (динамические стабилизаторы), суставной губой и связками (статические стабилизаторы).

Что можно обнаружить на МРТ плечевого сустава? Передний и задний край суставной губы (прямые стрелки) выглядят как темные (гипоинтенсивные) структуры треугольной формы. Патологически не измененная средняя гленохумеральная связка обозначена стрелкой-указателем.

Плечелопаточные (суставно-плечевые) связки — верхняя, средняя и нижняя, представляют собой утолщенные участки капсулы плечевого сустава. На МРТ в норме они выглядят как гипоинтенсивные тяжи, лучше заметные после введения газа в полость сустава, или при МР-артрографии.

Нижняя плечелопаточная связка состоит из двух компонентов (тяжей): переднего (играющего наиважнейшую роль в поддержании стабильности плеча) и заднего. Передняя нижняя часть суставной губы и передний тяж нижней гленохумеральной связки лучше визуализируются на косых аксиальных томограммах в положении абдукции и наружной ротации плеча.

d1

Нормальная МРТ-картина капсулы плечевого сустава. На аксиальной Т1 взвешенной МР-томограмме с жироподавлением визуализируется патологически не измененная верхняя плечелопаточная связка (прямая стрелка), проходящая параллельно поверхности клювовидного отростка и сухожилия длинной головки бицепса (пунктирная стрелка)

На аксиальной Т1 взвешенной томограмме плечевого сустава с жироподавлением визуализируются передний и задний пучки нижней плечелопаточной связки (прямые стрелки). Задние отделы губы визуализируются в виде патологически не измененной гипоинтенсивной структуры (пунктирная стрелка), передняя губа у этого пациента отсутствует с рождения (вариант Буфорда).

На Т1 взвешенной МР-томограмме с жироподавлением в сагиттальной плоскости визуализируется патологически не измененная верхняя плечелопаточная связка (белая пунктирная стрелка), находящаяся ниже внутрисуставной части сухожилия длинной головки бицепса (стрелка-указатель).

Видна также средняя плечелопаточная связка в виде гипоинтенсивного тяжа (короткая прямая стрелка), расположенная с медиальной стороны от сухожилия подключичной мышцы (длинная прямая стрелка). Черными пунктирными стрелками отмечены передний и задний пучки нижней гленохумеральной связки

Описаны три варианта прикрепления передних отделов суставной капсулы и средней плечелопаточной связки:

  • Тип I: передний отдел суставной капсулы прикрепляется к периферическим отделам передней части суставной губы либо к ее основанию

  • Тип II: капсула прикрепляется к суставной поверхности лопатки (гленоиду) в непосредственной близости к основанию суставной губы

  • Тип III: капсула прикрепляется более медиально вдоль шейки лопатки

Проиллюстрированы различные варианты прикрепления передних отделов суставной капсулы (A: тип I; B: тип II; C: тип III)

Вращательная манжета не на всем протяжении сохраняет свою непрерывность: на небольшом участке между верхним краем сухожилия подключичной мышцы и нижним краем сухожилия подостной мышцы имеется небольшой структурный дефект, который на фоне травмы может обуславливать возникновение нестабильности.

На Т1 взвешенной косой аксиальной МР-томограмме с жироподавлением визуализируется дефектный участок вращательной манжеты (стрелки) — вариант нормы

Сухожилие длинной головки бицепса плеча, начинаясь в области надсуставного бугорка, проходит в передних отдела полости плечевого сустава через открытый участок вращательной манжеты, прежде чем перекинуться через межбугорковую борозду.

КАК ДЕЛАЮТ МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Стандартное лучевое исследование плечевого сустава выполняется в трех плоскостях. Наиболее важную информацию позволяют получить сканы в косой корональной плоскости, выполненные параллельно лопатке и сухожилию подостной мышцы.

Сагиттальные сканы выполняются в плоскости, перпендикулярной плоскости суставной поверхности лопатки (гленоида). Суставной хрящ и суставная губа лучше всего визуализируются в аксиальной и косой корональной проекциях на изображениях, взвешенных по протонной плотности или на последовательностях градиентного эхо.

Сухожилия вращательной манжеты оцениваются в сагиттальной и косой корональной плоскости, при этом наилучшей последовательностью считается Т2 ВИ с жироподавлением. В косой сагиттальной плоскости появляется возможность оценить как сухожилия вращательной манжеты целиком, так и мышцы, и «окно» вращательной манжеты. В случае травмы Т1 ВИ не столь применимы и выполняются в только в косой корональной плоскости.

МР-артрография плечевого сустава

введение контрастного вещества на основе гадолиния в полость сустава и непосредственное выполнение сканов в трех плоскостях, при этом обычно используется Т1 с жироподавлением. Суставная губа и плечелопаточные связки также становятся лучше различимыми после введения контраста в полость сустава.

Единственный недостаток этого метода исследования заключается в возможности пропуска внутреннего разрыва вращательной манжеты, во избежание чего исследование дополняется Т2 ВИ с жироподавлением в косой корональной плоскости.

Исследование плечевого сустава в положении абдукции и наружной ротации плеча позволяет добиться увеличения чувствительности и специфичности диагностики патологических изменений гленохумеральных связок и суставной губы.

МРТ плечевого сустава что можно обнаружить

В России МР-артрография применяется редко ввиду относительной инвазивности и общей нацеленности лучевых диагностов на преимущественно первичные, «скрининговые» исследования.

Техники МР-артрографии и их недостатки

Техника

Описание

Преимущества

Недостатки

Непрямая артрография

Внутривенное введение контрастного вещества на основе гадолиния с последующим выполнением МР-сканов (после интенсивной физической нагрузки на сустав)

Простота выполнения, отсутствие необходимости внутрисуставного введения контраста

Отсутствие растяжения сустава, вероятность пропуска патологических изменений связок

Прямая артрография: передний доступ

Введение контраста в полость сустава передним доступом под контролем УЗИ или рентгеноскопии. Инъекция выполняется в точке между нижней 1/3 и верхними 2/3 в проекции сустава спереди

Растяжение сустава позволяет лучше оценить патологические изменения со стороны суставной губы и связок

Необходим опыт при осуществлении инвазивной процедуры; возможно повреждение структур, стабилизирующих плечевой сустав спереди; все остальные риски внутрисуставных инъекций

Прямая артрография: задний доступ

Введение контраста в полость сустава задним доступом под контролем УЗИ или рентгеноскопии

Возможность лучшей оценки связок и суставной губы из-за растяжения сустава; отсутствие негативного воздействия на передние структуры, возможность использования при передней нестабильности

Инвазивность вмешательства, необходимость опыта в его осуществлении; возможность повреждения задних поддерживающих структур и все остальные риски внутрисуставных инъекций

Прямая артрография: передне-верхний доступ

Введение контраста в полость сустава передне-верхним доступом через «окно» во вращательной манжете плеча под контролем УЗИ или рентгеноскопии

Возможность оценки патологических изменений со стороны связок и суставной губы, адекватное растяжение сустава

Инвазивность вмешательства, необходимость опыта при его выполнении, вероятность повреждения капсулы в области «окна» вращательной манжеты

При непрямой МР-артрографии контрастное вещество на основе гадолиния вводится внутривенно, а сканирование начинается после того, как оно проникает в полость сустава через хорошо васкуляризованную синовиальную выстилку (что может занять несколько минут).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Рецепты лечения суставов народными средствами и отзывы

При выполнении процедуры необходимо соблюдать определенные предосторожности с целью недопущения попадания воздуха в полость сустава, что может привести к ложному впечатлению об отрыве или разрыве суставной губы (Илл. 7).

Прямая МР-артрография плеча. На аксиальной Т1 взвешенной МР-томограмме с жироподавлением определяется артефакт (стрелка), обусловленный попаданием воздуха в полость сустава. Воздух выглядит гипоинтенсивным и располагается в независимых (верхних) отделах, что позволяет отличить его от свободных внутрисуставных тел.

МРТ ПРИЗНАКИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

При передней нестабильности на МРТ может обнаруживаться большое количество изменений  костей и связочного аппарата.

Повреждение Хилла-Сакса

Повреждение Хилла-Сакса чаще всего сочетается с передней нестабильностью плечевого сустава: оно представляет собой отрыв кортикального слоя большого бугорка плечевой кости в задневерхних отделах, импрессионный (вдавленный) перелом в совокупности с отеком костного мозга в острую фазу.

Повреждение вращательной манжеты правого плечевого сустава

  • В зависимости от направления смещения

    • Передняя

    • Задняя

    • Разнонаправленная

  • В зависимости от причины

    • Травматическая

    • Атравматическая

  • В зависимости от клинического течения

  • В зависимости от степени выраженности

d2

Наиболее часто встречается травматическая передняя нестабильность (ТОБХ/TUBS):

  • Травматическая (Traumatic)

  • Однонаправленная (Unidirectional)

  • С повреждением Банкарта (Bankart)

  • Требующая Хирургического лечения (Surgical)

Этот тип нестабильности встречается чаще всего (по сравнению с разнонаправленной нестабильностью нетравматического характера); в 95% наблюдается именно передняя нестабильность, задняя встречается намного реже.

Причины

Основные причины вывихов плечевого сустава это прямые или косвенные удары в область сустава.

Также вывих плеча происходит вследствие падения на вытянутые руки, или интенсивного вращательного движения с приложением силы.

У спортсменов во время силовой тренировки, особенно у новичков, не привыкших к повышенным нагрузкам, вывих плеча происходит во время выполнения жима штанги лежа, подтягиваний с утяжелением, а так же других видах упражнений, при выполнении которых задействован плечевой сустав.

Симптомы

Первое что чувствует пострадавший сразу после вывиха плеча, это

, и ощущение неестественного положения плеча.

Внешне это проявляется нарушением симметрии относительно здорового плеча, теряется прежний округлый контур, сустав становится острым, несколько опущенным.

Пострадавший старается прижимать поврежденную руку к телу здоровой рукой, чтобы избежать неаккуратных движений и не навредить еще больше.

Если вывих повлек за собой повреждение нервов и/или кровеносных сосудов, пострадавший чувствует колющую боль, рука может онеметь, появляются кровоподтеки в области повреждения.

Симптоматика следующая:

  • интенсивные, резкие болевые ощущения;
  • деформирование поврежденной области (сустав выглядит вогнутым, угловатым или впалым);
  • нарушение кровоснабжения, онемение (в результате сдавливания сосудисто-нервных пучков);
  • сильное сопротивление при попытках выполнения активных или пассивных движений.

Диагностика

Эффективность лечения зависит от своевременности установления диагноза. Симптоматика вывиха схожа с симптомами растяжения связок, ушибом и переломом костей или же подвывихом. При получении травмы необходима консультация врача-ортопеда.

Очень часто такая травма сопровождается серьезным повреждением нервов и магистральных сосудов. Основным методом диагностики является рентген суставов, который может осуществляться в двух проекциях. В зависимости от степени и срока давности увечья может понадобиться компьютерная томография суставов. Максимально точный диагноз ставится с помощью магнитно-резонансной томографии плечевого сустава.

Классификация вывихов плеча

d3

Среди вывихов плеча различают передние, подключичные, нижние и задние.

Отдельно стоит отметить привычные вывихи. При вывихе плеча теряется овальность контура плечевого сустава. Он приобретает стремительность, напоминает контур эполета.

Передние

При передних вывихах плеча подключичная ямка сглаживается.

Подключичные

При подключичных вывихах ямка становится овально-выпуклой формы. Плечо, визуально, кажется короче, оно слегка отведено, его ось смещается во фронтальной плоскости внутрь.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Выкручивание суставов лечение

При пальпаторном исследовании области плечевого сустава с внешней стороны палец без труда погружается под надплечевой отросток, а под ключицей, или ниже нее, пальпируется головка плечевой кости.

Нижние

Для нижних вывихов плеча характерно заметное отведение плеча, которое зачастую достигает прямого угла, головка плечевой кости пальпируется в подмышечной ямке.

Задние

При задних вывихах верхняя конечность приведена и ротирована внутрь. Плечо также становится немного короче, а его ось часто смещена назад в сагиттальной плоскости. По передне-боковой поверхности участок плечевого сустава значительно уплощен, а под кожей выступает контур переднего края надплечевого отростка лопатки, и верхушки клювообразного отростка и переднего края надплечевого отростка лопатки. На задней поверхности плечевого сустава, на месте подостной ямки, появляется овальная выпуклость.

При ее пальпации определяется головка плечевой кости.

В случае смещения головка плечевой кости может травмировать плечевое сплетение, что проявляется парестезиями, парезом а также параличом травмированной конечности.

d4

Травматические вывихи могут быть осложнены не только травмой плечевого сплетения. Вместе с ними диагностируют и отрывы мышц, прикрепленных к большому бугорку, а также переломы последнего.

Привычный или повторный вывих плеча это нестабильное состояние плечевого сустава, при котором вывих происходит даже при незначительной нагрузке. Например, при замахе для броска, закладывании рук за голову, надевании одежды и даже во сне. Неправильное лечение первичного вывиха и реабилитации ведет к развитию привычного вывиха.

После вправления плеча, пациенту рекомендуется:

  •  Полное отсутствие движений в плечевом суставе на протяжении недели. Для этого врач накладывает фиксирующую повязку или лонгеты.
  • В случае таких осложнений как переломы или повреждения мягких тканей, требуется иммобилизация на более длительный период.
  • Для снятия или облегчения боли и устранения боли может потребоваться прием нестероидный противовоспалительных препаратов, например ибупрофен или кетанов.
  • Включать в работу плечо необходимо постепенно, и только после периода полной иммобилизации.
  • Для предотвращения повторных вывихов, необходимо укреплять связки, которые поддерживают плечевой сустав.
  • На начальных этапах реабилитации вывихов плеча рекомендуется использовать упражнения с легкими гантелями и экспандером.

Вправление

Задние

Вывихи плеча вправляют по методу Кохера, Гиппократа, Джанелидзе, Мота и др..

Метод Кохера

Передние вывихи лучше вправлять методом Кохера.

В зависимости от метода обезболивания вывих вправляют в положении лежа на спине или сидя.

Помощник фиксирует лопатку к столу, а если пострадавший сидит, то к спинке стула.

Хирург левой рукой захватывает травмированную руку пострадавшего выше от локтя, а правой – за предплечье, сгибает ее в локтевом суставе до прямого угла и постепенно, без рывков и насилия, выполняет следующие действия (этапы):

  • I этап — плавно, с нарастанием силы хирург осуществляет тягу (тракцию) плеча по оси вниз, преодолевая контракцию (сокращение) мышц.
  • II этап — ротирует плечо наружу. В таком положении головка имеет наименьший диаметр, нивелируется угол между головкой и диафизом. Благодаря этому предотвращают цепляние ее и дополнительное травмирование близлежащих мышц при смещении головки к суставной ямке.
  • III этап — хирург, не сбавляя тяги по оси плеча, приводит плечо в направлении средней линии к туловищу так, чтобы оно на уровне нижней и средней трети уперлось в грудную клетку, и плечо становится двуплечевым рычагом. Длинным плечом рычага является верхняя и средняя треть, а коротким – нижняя треть плеча. Далее хирург, сохраняя тягу по оси, нажимает на наружную поверхность локтевого сустава (короткий рычаг) сверху вниз. В это время на конце длинного рычага развивается сила, которая вводит головку плечевой кости на уровень суставной ямки лопатки.
  • IV этап — почувствовав смещение головки плечевой кости и увидев исполнение контура плечевого сустава, хирург делает энергичную внутреннюю ротацию плеча и в положении пронации кладет кисть предплечья на грудную клетку под острым углом. В это время происходит вправление головки плечевой кости с характерным звуком. Как только произойдет вправление головки, сразу же исчезает «упругая подвижность», восстанавливается овальность контура плечевого сустава. Иммобилизацию проводят повязкой Дезо, которую дополнительно укрепляют гипсовыми бинтами, не менее чем на 3 недели (время, необходимое для сращивания капсулы сустава). Лечение без иммобилизации или раннее ее снятия ведет к тяжелому осложнению – привычного вывиха плеча.

Этот метод называют еще военно-полевым. Пострадавший лежит на спине на столе или полу. Хирург садится сбоку лицом к нему и берет травмированную руку обеими руками за предплечье выше лучезапястного сустава.

После этого он вставляет средний отдел стопы (а не пятку) своей ноги в подмышечную ямку так, чтобы свод стопы перекрывал ее. При этом внешний край среднего отдела стопы упирается в боковую поверхность грудной клетки, а внутренний – в медиальную поверхность верхней трети плеча.

Образуется двуплечевой рычаг, коротким плечом которого становится головка и верхняя треть плеча, а нижним – средняя и нижняя трети плеча. Выполнив описанные выше условия, хирург начинает постепенно, без рывков наращивать тягу по оси руки с приведением ее к туловищу.

В это время по принципу действия рычага головка постепенно выводится до уровня суставной ямки лопатки и происходит вправление ее. Контур плечевой сустава принимает обычную форму, исчезает симптом упругого движения, пассивные движения становятся свободными, не ограничены. Все эти признаки указывают на то, что вывих вправлен. Проводится иммобилизация повязкой Дезо.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Способ Джанелидзе

Эффективным способом вправления нижних вывихов плеча является способ Джанелидзе. Пострадавшего кладут на стол на травмированную сторону так, чтобы лопатка была фиксирована к столу и не заходила за его край, а рука свободно свисала.

Голову пострадавшего удерживает помощник или ее кладут на дополнительный столик. Обязательным условием является фиксация лопатки к столу. Только при этом условии через 10-15 минут можно достичь расслабления мышц пояса верхней конечности.

Удостоверившись, что мышцы расслаблены, хирург сгибает предплечье в локтевом суставе до угла 90 ° и постепенно, с наращиванием силы давит на верхнюю треть предплечья вниз. Осуществляют небольшие ротационные движения, благодаря которым происходит вправление головки.

Первый этап. Использование повязки типа Дезо для иммобилизации, позволяет предотвратить дальнейшее повреждение, уменьшает болевые ощущения, воспаление, создает необходимые условия для рубцевания. Продолжительность обездвиживания составляет около четырех-пяти недель после первичного вывиха.

Пациенту необходимо выполнять не сложные упражнения: сжимание руки в кулак, вращение пальцами, для того, чтобы сохранить ток крови в области, зафиксированной повязкой. Используют холодные компрессы, и лед для уменьшения боли и снятия отека. Врач прописывает противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Второй этап. Этот этап начинается сразу после прекращения иммобилизации и продолжается на протяжении двух-трех недель, в это время пациент продолжает носить мягкую поддерживающую повязку. Начинается  выполнение упражнений для укрепления мышц надплечья и плеча.

Амплитуда и вес отягощений  должны быть подобраны таким образом, чтобы не вызывать болевых ощущений. Исходное положение предусматривает  поддержку плеча. Чтобы избежать повторного повреждения, необходимо избегать комбинированных движений – отведение руки в стороны, поворот плеча наружу. В случае появления припухлости после тренировок, можно прикладывать лед.

Третий этап. Продолжительность третьего этапа составляет около трех месяцев. Действия пациента направлены на дальнейшее укрепление мышц плеча. Рекомендуется выполнять упражнения восстанавливающие функции мышц сгибателей плеча, ротаторов и отведения плеча.

Важно не торопиться с восстановлением полной амплитуды движения, которая полностью восстановится только через год с момента травмы. На третьем этапе можно начинать снимать повязку и понемногу отказываться от ее ношения вовсе. Также можно увеличивать вес отягощения при выполнении упражнений, в том числе и на сопротивление.

Четвертый этап. Данный этап ориентирован на возвращение пациента к привычной деятельности и спортивным нагрузкам. Разрешается увеличивать вес отягощений, которые пациент использует во время упражнений для укрепления мышц плечевого сустава.

На этом завершающем этапе реабилитации можно выполнять основополагающие упражнения, характерные для конкретного вида спорта, если пациент спортсмен. Нагрузку необходимо увеличивать постепенно, концентрируясь на технике выполнения. Важно следить за координацией движений, чтобы избежать растягивания капсулы сустава.

Для начала следует ограничить все активные движения конечностью. Можно использовать фиксирующую повязку, приложить лед или другой источник холода (любой холодный предмет). Если боль очень интенсивная, дать обезболивающее и срочно доставить в травматологическое отделение ближайшего медучреждения либо вызвать скорую.

После проведения диагностических мероприятий врач определяет курс лечения. Общая тактика зависит от тяжести состояния, а также наличия сопутствующих заболеваний. В большинстве ситуаций для успешной коррекции достаточно местной анестезии.

После чего осуществляется иммобилизация сустава с помощью специальных шин. Показаниями для проведения вмешательства под общим наркозом являются застарелая травма или неудачная попытка вправления сустава.

В тяжелых случаях может потребоваться оперативное вмешательство – операция на плечевом суставе либо же пластика сустава. Эти манипуляции проводит хирург.

При повторном смещении имеет место быть привычный вывих. Он является последствием прошлых повреждений без надлежащего медицинского лечения. Следствием может стать развитие артроза.

Реабилитация проходит под строгим контролем ортопеда и состоит из лечебно-восстановительных физических нагрузок, специальной пассивной гимнастики для тренировки и укрепления мышц, массажей, физиотерапии, иглоукалывания.

Нагрузки в первые несколько недель постиммобилизационного периода должны быть щадящими, а движения осторожными (не больше десяти сгибаний и разгибаний в день).

Профилактика

Следует избегать травм, которые провоцируют это повреждение. Если в силу рода занятий это невозможно, тренировать мышечно-связочный аппарат для его укрепления и повышения гибкости. Рекомендуется исключить малоподвижный образ жизни, не перегружать конечности чрезмерными нагрузками, правильно питаться (рацион должен содержать достаточно кальция и витаминов).

Операция

d5

Оперативное вмешательство требуется в тех случаях, когда при вывихе плечевой кости произошло серьезное повреждение сустава, мышц, сухожилий, нервных окончаний. Операцию следует проводить в кратчайшие сроки после травмы.

Привычные вывихи подлежат оперативному лечению, так как консервативные методы в данном случае неэффективны.  Операция направлена на стабилизацию сустава за счет укрепления связочного аппарата. Для этих целей может быть предложен целый ряд различных методик.

Для выбора нужной методики, хирург должен принять во внимание образ жизни пациента и род его деятельности. Некоторые методики имеют недостатки, которые проявляются в ограничении функции  плечевого сустава.