Ишемия плечевого сустава

Патогенез

Контрактура плечевого сустав

  • деформация капсулы сустава;
  • атрофия прикреплённых мышц;
  • дегенерация сухожилий;
  • спаечные и рубцовые процессы.

По механизму развития контрактура может быть:

  • сгибательная;
  • приводящая;
  • ротационная;
  • комбинированная.

Содержание

Плечевое сплетение образуется нижнешейными и верхнегрудным корешками (5-й шейный — 1-й грудной). Пучки сплетения проходят между передней и средней лестничными мышцами, затем между ключицей и I ребром, под сухожилием малой грудной мышцы и далее в подмышечной впадине.

Этиология и патогенез. Плечевое сплетение часто поражается при травмах (например, при падении на вытянутую руку, вывихе плеча, переломе ключицы или I ребра либо при формировании костной мозоли после перелома), операциях на грудной клетке.

Сплетение может подвергаться сдавлению при неправильном положении руки во время наркоза. Причинами поражения сплетения могут быть также родовая травма (акушерский паралич), аутоиммунная реакция, например, после введения чужеродных сывороток или вакцин (например, столбнячного анатоксина или вакцины против коклюша, столбняка, дифтерии), идиопатическая воспалительная плексопатия (невралгическая амиотрофия).

Возможно поражение сплетения вследствие инфильтрации или сдавления опухолью верхушки легкого (синдром Панкоста), сдавления сплетения шейным ребром или плотным фиброзным тяжем (синдром верхнего выходного отверстия грудной клетки)

Признаки вывиха плеча

Плечевой сустав

Патология формируется на фоне заболеваний, после длительной вынужденной фиксации конечности, повреждений сустава, изменений прилегающих тканей. Основные факторы развития болезни:

  • травмы плеча — ушиб, растяжение, вывих, перелом;
  • ожоги кожи в области плеча с образованием выраженных рубцов;
  • операции на шее, плече, грудной клетке, плечевом суставе;
  • неправильно наложенный гипс при переломах ключицы, плечевой кости;
  • заболевания нервной системы — инсульт, поражение плечевого сплетения, спинная сухотка, шейный остеохондроз с развитием плече-лопаточного периартрита, сирингомиелия;
  • воспалительные процессы: миозит, артрит, бурсит;
  • ишемия сустава на почве атеросклероза, сдавления сосудов патологическими образованиями;
  • психические расстройства (шизофрения, деменция, истерия);
  • возрастные изменения (артрозы);
  • врождённые аномалии развития опорно-двигательного аппарата.

Согласно статистике, эту травму диагностируют в 60% от общего числа вывихов. Это объясняется строением подвижного соединения, которое позволяет совершать движения в широком диапазоне и разных плоскостях.

Основные причины смещения плечевой кости:

  • Высокая степень подвижности плечевого сочленения;
  • Минимальная площадь соединения поверхностей суставов;
  • Относительно большой или тонкий суставный мешок;
  • Частое повреждение руки во время падения.

Ишемия плечевого сустава

В структуру ротаторной манжеты входят мышечные сухожилия, которые испытывают дефицит в кровяном снабжении. Таким образом, недостаточное кровообращение вызывает тенопатию (дегенеративное изменение в плечевом суставе).

Однако некоторые врачи этот факт опровергают. По их мнению, кровоснабжение не может влиять на состояние структуры плеча.

Выделяют две основные причины повреждения Банкарта плечевого сустава:

  • острые травмы;
  • длительные физические нагрузки.

Вывих и разрыв может произойти при падении на руку или сильном ударе в плечо. Сильные вращательные движения руками и резкое поднятие тяжестей – это также может стать причиной повреждения Банкарта.

Как ни странно, но малоподвижный образ жизни также может стать причиной повреждения плечевого сустава. Некоторые заболевания приводят к тому, что плечевая губа ослабевает и происходит повреждение Банкарта (это может быть артроз, тендинит или остеопороз).

Выявить травму можно по болезненным ощущениям, деформации плеча и нарушении двигательной функции конечности.

Кроме того, по внешним симптомам можно выявить тип вывиха. При переднем смещении повреждённая рука и плечо отведено. Плечо имеет резкие очертания, головка плеча находится под клювовидным отростком. Пациент не может отвести плечо, подвигать рукой внутрь и дотянуться к противоположной конечности.

При нижнем смещении конечность отведена, согнута в локте, часть от локтевого сустава до кисти располагается над головой. Головка плеча находиться в подмышке на груди.

Плечевой плексит лечение

При поражении плечевого сплетения нарушается иннервация одноименной половины плечевого пояса и всей руки с развитием слабости и атрофии мышц, расстройством чувствительности, выпадением глубоких рефлексов, появлением вегетативных расстройств.

При поражении верхнего пучка (5—6-й шейные корешки) слабость и атрофии вовлекают только мышцы проксимального отдела руки (паралич Дюшенна—Эрба). При этом ограничены отведение руки и сгибание в локте, а нарушения чувствительности выявляются по наружной поверхности плеча;

выпадает рефлекс с двуглавой мышцы При осмотре выявляются слабость и атрофия двуглавой мышцы плеча, дельтовидной, лопаточных мышц Плечо на стороне поражения опущено, рука ротирована внутрь и разогнута в локте. Движения кисти осуществляются в полном объеме.

При преимущественном вовлечении нижнего пучка (8-й шейный — 1-й грудной корешки) страдают дистальные отделы руки с развитием атрофического пареза кисти (паралич Дежерин-Клюмпке). В этом случае снижается чувствительность по внутренней поверхности плеча и предплечья и наблюдается синдром Горнера (опущение века, сужение зрачка, снижение потоотделения на лице).

Идиопатическая воспалительная плексопатия (невралгическая амиотрофия, синдром Персонейджа—Тернера) — аутоиммунное заболевание, преимущественно поражающее верхний пучок плечевого сплетения, иногда отдельные нервы сплетения.

Нередко заболевание возникает после вирусной инфекции верхних дыхательных путей (в частности, цитомегаловирусной, энтеровирусной), травмы или оперативного вмешательства. Изредка встречается наследственная форма, проявляющаяся рецидивирующими эпизодами плечевой плексопатии.

Заболевание начинается остро, с односторонней интенсивной боли в области надплечья и плеча, иногда распространяющейся в предплечье, кисть или шею. В последующем боль постепенно ослабевает, но одновременно быстро нарастают слабость и похудание мышц плеча и плечевого пояса (дельтовидной, передней зубчатой мышц, лопаточных, трапециевидной мышц, двуглавой или трехглавой мышцы плеча).

Из-за боли и пареза ограничены активные движения в плечевом суставе. Чтобы уменьшить боль, больные обычно прижимают руку, согнутую в локтевом суставе, к туловищу. Нарушения чувствительности отсутствуют или минимально выражены.

Прогноз благоприятный. Сила начинает восстанавливаться через 9—12 мес. Полное выздоровление наступает в 80—90 % случаев в течение 2—3 лет, но в последующем возможны рецидивы

Синдром верхней апертуры грудной клетки возникает вследствие сдавления подключичных сосудов и плечевого сплетения на уровне верхнего выходного отверстия грудной клетки — между I ребром и ключицей. Чаще встречается у молодых женщин.

Боль обычно локализуется в шее, надключичной области, плече, грудной клетке, иррадиирует в предплечье и часто в кисть. Больные жалуются на боли, онемение и парестезии по медиальной поверхности предплечья и кисти вплоть до мизинца (в зоне иннервации 8-го шейного — 1-го грудного корешков). При осмотре, однако, выявляются слабость и похудание мышц кисти, реже предплечья.

Иногда возникают приступы побледнения пальцев кисти. Симптомы усиливаются при физической нагрузке на руку.

Пульс на лучевой артерии может быть ослаблен или отсутствовать. Боли можно спровоцировать, оказывая давление в области надключичной ямки либо вытягивая руку. Болезненность, напряжение мышц и характерная иррадиация боли выявляются при пальпации лестничных мышц или малой грудной мышцы.

Синдром вызван натяжением нижней части плечевого сплетения (иногда 1-го грудного корешка) над врожденным фиброзным тяжем, идущим от поперечного отростка С7 (или рудиментарного шейного ребра) к лестничному бугорку первого ребра.

Диагностика основана на данных клинического осмотра и электронейромиографии. Для уточнения причины поражения сплетения необходима рентгенография грудной клетки, другие инструментальные и лабораторные исследования.

При идиопатической воспалительной плексопатии лечение носит преимущественно симптоматический характер и включает применение анальгетиков (иногда наркотических). При интенсивной боли показан короткий курс кортикостероидов, которые, однако, не предупреждают развития паралича и не ускоряют его регресс.

В остром периоде необходима иммобилизация конечности. Раннее начало пассивных и активных движений позволяет предотвратить контрактуры и развитие плечелопаточного периартроза («замороженного» плеча). Определенное значение имеют физиотерапевтические процедуры.

У больных с синдромом верхнего выходного отверстия грудной клетки при выявлении шейного ребра возможно оперативное вмешательство. В остальных случаях показаны постизометрическая релаксация и лечебная гимнастика, включающая упражнения для укрепления мышц шеи и плечевого пояса.

При травматической плексопатии восстановление происходит в течение нескольких месяцев, за которые аксон заново прорастает к иннервируемым мышцам. Если восстановления не происходит через 2—4 мес после открытой травмы или 4—5 мес после тракционного повреждения, то обычно показано оперативное вмешательство.

В медицине есть четкие критерии определения симптомов ушиба плечевого сустава, к ним относятся:

  • Постоянная и ноющая боль в плече в состоянии покоя, которая становится резкой и невыносимой при движении.
  • Отечность в области сустава.
  • Гематома, которая образовывается при падении на плечо.
  • Боль ощущается как в мышцах вокруг сустава, так и в самом сочленении.

Симптомы помогают отличить ушиб от перелома ключицы или разрыва плечевых связок.

При первом посещении пациентом медицинского учреждения врач первым делом проведет устный опрос, в процессе которого больной объяснит свои жалобы и возможные причины повреждения. После этого доктор предложит пациенту тест, требующий выполнения некоторых специфических движений.

Симптомы частичного разрыва – боль, но движения возможны. При полном разрыве связок конечность не способна производить определенные движения. Сухожилия и мышцы повреждены и утратили свою функциональность.

Для постановки диагноза иногда требуется определение размеров повреждения, поэтому пациенту назначают ультразвуковое обследование или МРТ плечевого сустава.

После того, как все необходимые диагностические меры будут предприняты, доктор может назначить адекватное лечение.

Во врачебной практике отмечают следующие признаки ушиба плеча:

  • ноющая боль в области плечевого сустава в состоянии покоя и резкая при движении;
  • гематомы на коже и отечность в области ушиба, которая в отдельных случаях может распространиться в локтевую область;
  • при небольшом движении больной чувствует боль не только на поверхности кожи и мышц, но и в суставах.

Для более точной диагностики понадобится МРТ или другая компьютерная диагностика, которая поможет увидеть точную локализацию травмы.

Наиболее распространенной травмой плеча является перлом, который может быть открытый, закрытый. Причиной перелома часто выступает ДТП, несчастные случаи. Эта травма имеет характерные ей симптомы.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Пирогова операция замены сустава

Основные симптомы перелома плечевой кости:

  • острая боль;
  • усиленная боль при движении;
  • ограничение движения верхней конечности.

Диагностика при переломе плеча проводится специалистом с целью исключения повреждения нервов, сосудов. При необходимости врач назначает рентген, МРТ, КТ.

Повреждение Банкарта плечевого сустава – это травма плеча с сильно выраженными болевыми ощущениями. Боль может быть ноющей или интенсивной. Все зависит от степени повреждения и тяжести разрыва. Разрыв суставной губы может быть частичным или полным.

К основным симптомам можно отнести:

  • болевые ощущения при движении руки;
  • конечность, как правило, слабо функционирует;
  • при загибании руки появляются характерные пощелкивания;
  • рука утрачивает практически полностью трудоспособность.

Классификация патологии

А.Г.Беленький

Кафедра ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Историческое развитие представлений о поражении периартикулярных тканей области плечевого сустава — любопытная страница истории медицины. Известно, что медицинская терминология отражает уровень знаний о том или ином патологическом явлении, имеющийся на определенный исторический момент.

Пожалуй, трудно найти в ревматологии заболевание (точнее, группу заболеваний), имевшее на протяжении последних 100 лет столько названий. В 1872 г. S.Duplay предложил термин «periarthritis humeroscapularis» для характеристики синдрома, состоящего из скованности и хронической боли в области плечевого сустава, возникавших после травмы, связывая эту патологию с адгезией атрофированной субакромиальной сумки.

Впоследствии этот взгляд не подтвердился, однако приоритет Duplay, впервые указавшего на возможность поражения периартикулярных тканей, не связанного с патологией собственно плечевого сустава, остается неоспоримым.

Хотя Duplay использовал термин «плечелопаточный периартрит» (ПЛП) для характеристики посттравматического состояния, по-видимому, соответствующего современным представлениям о ретрактильном капсулите, в последующем этот термин стал собирательным для обозначения всех периартикулярных поражений области плечевого сустава.

Этот термин подкупал своей простотой (указывая на поражение структур рядом с суставом, но не самого сустава), не обязывал врача углубляться в детальную характеристику пораженных анатомических образований и в результате своей универсальности и «практичности» стал «долгожителем» в медицине.

Однако широкое использование термина «ПЛП» принесло не столько пользы, сколько осложнило понимание проблемы периартикулярных поражений области плечевого сустава в целом. Попытки серьезного изучения периартикулярных поражений плечевого сустава всегда обнажали гетерогенность клинических форм ПЛП и несостоятельность их объединения в одно заболевание.

В результате каждый автор, изучавший ПЛП на протяжении всегоХХ в., считал своим долгом предложить свою классификацию и терминологию этой группы заболеваний. ПЛП активно изучали ортопеды, ревматологи и невропатологи, привнося в видение проблемы специфические для каждой из этих специальностей представления.

Следствием этого процесса стало накопление в медицинской литературе огромного количества работ, посвященных ПЛП, при этом оставалось неясным, изучали ли авторы одно или разные заболевания. Это привело к невозможности сопоставления результатов исследований, в том числе и сравнения методов лечения.

В последние десятилетия, характеризующиеся унификацией международной медицинской терминологии и тенденцией к использованию в классификациях заболеваний анатомо-патогенетического принципа, термин «ПЛП» практически исчез из научной медицинской литературы.

В обзорных работах для характеристики заболеваний, относящихся к поражению мягких тканей области плечевого сустава (эпидемиологических, дифференциально-диагностических), используются термины «дисфункции плечевого сустава», «болевые синдромы области плеча», изначально не претендующие на применение в качестве нозологических форм [1-5].

Современный уровень знаний о заболеваниях периартикулярных тканей плечевого сустава позволяет отчетливо дифференцировать их между собой. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995 г.

) диагноз «ПЛП» отсутствует [6]; все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации, предложенной T.Thornhill (1989 г.) [7], которая представлена ниже.

Классификация периартикулярных поражений области плечевого сустава T.Thornhill

  1. Тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы)
  2. Тендинит двуглавой мышцы плеча
  3. Кальцифицирующий тендинит
  4. Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава
  5. Ретрактильный капсулит

Данная классификация логично дополняется «синдромом столкновения плеча» [8] или «синдромом сдавления ротаторов плеча, супраспинальным синдромом» (М75.1 по МКБ-10). Эта патология известна в международной литературе как impingement syndrome, subacromial impingement syndrome, impingement shoulder syndrome и представляет собой комплексное поражение структур, прилежащих к субакромиальной сумке [5, 7-9], связанное с нарушением биомеханики плечевого сустава.

Эта нозологическая форма еще не получила общепринятого русскоязычного названия. В связи с этим, на наш взгляд, целесообразнее использовать термин «субакромиальный синдром».Таким образом, для отечественной ревматологии, уже в течение ряда лет интегрированной в международный процесс унификации медицинской терминологии, пришло время окончательно расстаться со столь привычным для слуха нескольких поколений ревматологов термином «ПЛП».

Переход к современной классификации заболеваний периартикулярных тканей плечевого сустава в России уже происходит. Так, в крупном отечественном руководстве по ревматологии, вышедшем в 1997 г. [8], термин «ПЛП» уже не употреблялся.

Использование современной классификации мягкотканных поражений области плечевого сустава в практической деятельности не только свидетельствует об уровне квалификации врача, но представляет реальную пользу пациентам, предлагая им вместо эмпирического набора методов лечения «ПЛП», подход, основанный на принципах доказательной медицины.

Рис. 1. Сухожилия вращательной манжеты плеча (вид сбоку).

Вид на плечевой сустав сбоку. Схема.

1 — акромион, 2 — сухожилие надостной мышцы, 3 — сухожилие подостной мышцы, 4 — сухожилие малой круглой мышцы, 5 — сухожилие подлопаточной мышцы, 6 — большой бугорок плечевой кости, 7 — малый бугорок плечевой кости, 8 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 9 — межбугорковая борозда, 10 — клювовидный отросток.

Рис. 2. Область плечевого сустава (вид спереди).

Вид на плечевой сустав спереди.

1 — клювовидный отросток, 2 — ключично-акромиальный сустав, 3 — акромион, 4 — малый бугорок плечевой кости, 5 — субакромиальная сумка, 6 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 7 — сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча.

Определение пораженных структур области плечевого сустава на основании жалоб пациента

Боль, ограничение движения

Пораженная структура

Отведение руки

Сухожилие надостной мышцы,
субакромиальная сумка

Максимальный подъем руки вверх

Ключично-акромиальный сустав

Наружная ротация (попытка причесаться)

Сухожилия подостной и малой круглой
мышц

Внутренняя ротация (попытка завести
руку за спину)

Сухожилие подлопаточной мышцы

Сгибание в локтевом суставе и
супинация предплечья (подъем тяжести, поворот ключа в двери кнаружи)

Сухожилия двуглавой мышцы плеча

Нарушены (болезненны и/или ограничены)
все движения

Поражение капсулы (или собственно
плечевого сустава)

Рис. 3. Дуга Дауборна, выявляющая поражение сухожилия надостной мышцы, субакромиальной сумки (боль в среднем секторе дуги) и ключично-акромиального сустава (боль в верхнем секторе).

При отведении руки боль в среднем секторе дуги (60-120°) свидетельствует о поражении сухожилия надостной мышцы и/или субакромиальной сумки. Боль при максимальном подъеме руки вверх (160-180°) возникает при патологии ключично-акромиального сустава.

Рис. 4. Сопротивление активному отведению и разгибанию в плечевом суставе. Тест оценивает состояние сухожилия надостной мышцы. Отрицательный результат в этом тесте при положительном тесте дуги Дауборна (боль в среднем секторе) свидетельствует о поражении субакромиальной сумки.

Рис. 5. Сопротивление наружной ротации в плечевом суставе. Тест оценивает состояние сухожилий подостной и малой круглой мышц.

Сопротивление активной наружной ротации в плечевом суставе при фиксированном к туловищу локтевом суставе. Движение выполняется подостной и малой круглой мышцами. Боль в задненаружной области плечевого сустава при попытке выполнить это движение свидетельствует о патологии сухожилий указанных мышц.

Рис. 6. Сопротивление внутренней ротации в плечевом суставе. Тест оценивает состояние сухожилия подлопаточной мышцы.

Сопротивление активной внутренней ротации в плечевом суставе (попытка привести предплечье к животу). Боль в передней области плечевого сустава (малый бугорок плечевой кости) при выполнении этого движения свидетельствует о патологии сухожилия подлопаточной мышцы.

Рис. 7. Тест Эргазона. Сопротивление сгибанию в локтевом суставе и супинации предплечья. Оценивает состояние сухожилий головок двуглавой мышцы плеча.

Сопротивление активному сгибанию в локтевом суставе и супинации предплечья при фиксированном к туловищу локтевом суставе. Появление боли в передней области плечевого сустава свидетельствует о патологии сухожилий головок двуглавой мышцы плеча.

Боль в области плечевого сустава, связанная с патологией периартикулярных тканей, — одна из самых распространенных жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата среди взрослого населения. Распространенность данной патологии среди взрослого населения, по данным нескольких популяционных исследований, составляет 4-7%, увеличиваясь с возрастом (от 3-4% в возрасте 40-44 лет до 15-20% в возрасте 60-70 лет).

Количество новых случаев в год на 1000 взрослого населения также зависит от возраста и составляет 4-6 в возрасте 40-45 лет и 8-10 в возрасте 50-65 лет с незначительным преобладанием у женщин [9-11].Наиболее часто (90-95%) причиной острой, подострой и хронической боли в области плечевого сустава является дегенеративно-воспалительное поражение (тендиниты) сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча.

Столь высокая распространенность мягкотканных поражений области плечевого сустава в значительной степени объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава, а также физиологией сухожильной ткани.

Сухожилие представляет собой плотную специализированную соединительную ткань, состоящую их матрикса (фибриллы коллагена I типа, эластин, протеогликаны) и фиброцитов. Поверхность сухожилия покрыта слоем рыхлой соединительной ткани — эпитеноном.

Сухожилия глубоких мышц, окружающих плечевой сустав, тесно связаны с капсулой плечевого сустава в верхней и средней части. В местах, где сухожилия перемещаются в узком пространстве (в области плечевого сустава это межбугорковая борозда, где располагается сухожилие длинной головки бицепса плеча), скольжение обеспечивается сухожильным влагалищем — оболочкой, покрытой изнутри синовиальной тканью и содержащей синовиальную жидкость.

Коллагеновые фибриллы, составляющие основной объем сухожильной ткани, обеспечивают механическую прочность и практическую нерастяжимость сухожилия (поэтому лишен смысла термин «растяжение сухожилий или связок», в подобных ситуациях речь всегда идет о частичных надрывах).

В сухожильной ткани находится значительное количество чувствительных и проприоцептивных рецепторов. Инертность метаболизма коллагена и бедность клеточного состава определяют брадитрофность сухожильной ткани, в которой процессы репарации протекают значительно медленнее, чем в рыхлых соединительно-тканных структурах.

Плечевой (плечелопаточный) сустав — самый подвижный сустав человека, движения в котором возможны во всех трех плоскостях (отведение-приведение, сгибание-разгибание и ротация). Объем движений в плечевом суставе обусловлен формой суставных поверхностей (шаровидная у плечевой кости и слабо вогнутая у суставного отростка лопатки, расширенная хрящевой губой).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Лошадиная сила для суставов - форма выпуска, показания, способы использования для лечения и профилактики

Уплощенная поверхность впадины лопатки предполагает помимо ротационных движений возможность смещения головки плечевой кости вверх, что имеет непосредственное отношение к патогенезу «субакромиального синдрома».

Сустав окружен тонкой, растяжимой (особенно в нижней части, где образуется складчатый «карман») капсулой, слабо укреплен связками (в верхней части). Стабильность сустава при движениях, особенно отведении, обеспечивается сухожилиями глубоких мышц области плечевого сустава.

Эта группа мышц, по своим функциональным характеристикам, получила название «вращательной манжеты плеча». Она включает надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы (рис. 1). Сухожилия этих мышц, а также сухожилие длинной головки бицепса плеча, проходящее в межбугорковой борозде и пересекающее полость сустава, играют роль «депрессоров» головки плечевой кости, предотвращая ее смещение вверх при работе мощных поверхностных мышц плечевой области — дельтовидной, грудных и спинных.

В частности, надостная мышца обеспечивает стабильность головки плечевой кости, ее «приякоривание» при отведении плеча, осуществляемом дельтовидной мышцей в диапазоне 60-120°. В этом секторе дуги отведения надостная мышца напряжена максимально.

Спереди плечевого сустава проходит сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча, прикрепляющееся к клювовидному отростку лопатки. Двуглавая мышца плеча осуществляет сгибание в локтевом суставе и супинацию предплечья.

Трудно переоценить клиническое значение субакромиальной сумки (рис. 2), обеспечивающей беспрепятственное скольжение большого бугорка плечевой кости и сухожилий ротаторной манжеты относительно нижней поверхности акромиона при отведении руки и совершение ротационных движений плечом в отведенном состоянии.

Нижняя стенка субакромиальной сумки тесно прилежит к верхней части капсулы плечевого сустава, в составе которой располагаются сухожилия вращательной манжеты. Субакромиальная сумка может вовлекаться в патологический процесс как изолированно (субакромиальный бурсит при ревматоидном артрите), так и вторично ( субакромиальный синдром, при котором первично нарушение биомеханики плечевого сустава).

Биомеханические характеристики плечевого сустава обусловлены его анатомическим строением. Нет никаких оснований рассматривать патологию периартикулярных тканей плечевого сустава как нечто особенное, к чему неприменимы анатомические и причинно-следственные принципы диагностики.

Знания функциональной анатомии области плечевого сустава (а также современные методы визуализации мягких тканей) позволяют в абсолютном большинстве случаев определить ответственную за болевой синдром структуру и установить нозологический диагноз.

Точная топическая диагностика во многом определяет и результаты последующего лечения (особенно это относится к локальному введению глюкокортикостероидов при изолированных тендинитах, при которых эффективность терапии прямым образом зависит от точности введения препарата) [4].

Выделяют патологию сухожилий мышц, окружающих сустав (дегенерация, кальцификация, частичные или полные разрывы, воспаление), поражение ключично-акромиального сустава (дегенеративное, но обычно связанное с травматизацией области сустава), диффузное поражение капсулы сустава, поражение субакромиальной сумки и комплексное вовлечение структур, расположенных под акромионом (субакромиальный синдром).

В последнем случае в результате первичного нарушения стабильности головки плечевой кости (смещения ее кверху) в процесс вовлекаются сухожилия вращательной манжеты плеча, длинной головки двуглавой мышцы плеча, субакромиальная сумка и нижняя поверхность акромиона.

Рациональный подход к диагностике предполагает возможность определения пораженной структуры на этапе клинического осмотра с последующим уточнением (при необходимости) характера патологического процесса с помощью инструментальных методов.

тщательный анализ жалоб, истории развития заболевания и данные осмотра. Последний обязательно включает оценку функциональных тестов [6]. Инструментальные методы исследования [рентгенологическое, ультразвуковое, компьютерно-томографическое (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и сцинтиграфическое] хотя и привносят объективность в процесс установления диагноза, но имеют вспомогательное значение;

их результаты всегда должны соотноситься с полученными клиническими данными.Возраст пациента с болью в области плечевого сустава — признак, определяющий возможный спектр нозологических форм. У молодых (до 30 лет) пациентов наиболее частыми причинами поражения сухожильного аппарата являются последствия травм, а из нетравматических причин — нестабильность плечевого сустава в рамках гипермобильного синдрома.

У пациентов старше 40 лет наиболее вероятной причиной боли является первично-дегенеративный процесс в отдельных сухожилиях вращательной манжеты плеча. Нередко началу симптоматики предшествует непривычная нагрузка на мышцы плеча (наклейка обоев, покраска стен).

Предшествующая травма (независимо от возраста) может иметь следствием как нарушение целостности сухожилия (частичный или полный разрыв), так и развитие ретрактильного капсулита. Дегенеративный процесс в ключично-акромиальном суставе также инициируется травмой области сустава.

Анализ жалоб пациента позволяет сделать предварительный вывод о локализации пораженной структуры. Типичной жалобой при поражении сухожилий вращательной манжеты плеча является боль при выполнении определенного движения, нередко иррадиирующая по наружной поверхности плеча.

Соответствия движений и мышц, которые их осуществляют, приведены в таблице.Нередко характер жалоб неопределенный. Больного могут беспокоить не столько нарушения функции плечевого сустава в дневное время, сколько ночные боли, усиливающиеся при положении лежа на больной стороне.

Причинами ночных болей могут быть как широкая иррадиация болевых импульсов из пораженной сухожильной структуры (особенно при частичных и полных разрывах сухожилия), так и диффузное поражение капсулы сустава при ретрактильном капсулите.

Осмотр пациента с болью в области плечевого сустава начинают с оценочного теста. Больного просят завести руки за голову, затем за спину. При выполнении этих сложных движений (отведение — наружная ротация и отведение — внутренняя ротация) в полном объеме и при отсутствии при этом усиления боли поражение как самого плечевого сустава, так и его периартикулярных структур исключается.

В этом случае следует думать о других причинах болевых ощущений в области плечевого сустава (шейный отдел позвоночника, брахиальное сплетение, верхушка легкого, иррадиирующая боль при патологии внутренних органов), которые в рамках данной статьи не рассматриваются.

При затруднениях в выполнении оценочного теста переходят к дальнейшему исследованию [3, 8, 10].Внешний вид плечевой области и пальпация мышц позволяют определить асимметричную гипотрофию (неспецифический признак, свидетельствующий о длительности присутствия патологии), деформацию мышц в результате полного разрыва сухожилий (надостной и длинной головки бицепса плеча), обнаружить триггерные точки, характерные для миофасциального синдрома.

Пальпация позволяет определить болезненность отдельных структур области плечевого сустава. В верхней части большого бугорка плечевой кости находится энтезис надостной мышцы, в задней — подостной и малой круглой.

В переднелатеральной области сустава находятся малый бугорок, к которому прикрепляется подлопаточная мышца, и межбугорковая борозда с проходящим в ней сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча.

При пальпации используют дополнительные приемы, позволяющие с большей вероятностью обнаружить болезненные точки. При заведении руки за спину доступной для пальпации становится передняя часть головки плечевой кости, скрытая при обычном положении руки под акромионом.

При положении кисти больного на противоположном плече становится доступной для пальпации задняя часть головки плечевой кости. Однако отсутствие болезненных точек свидетельствует лишь о более глубоком расположении (на расстоянии от поверхностных структур) патологического очага.

Важным признаком, позволяющим судить о вовлечении в патологический процесс капсулы сустава, является соотношение объема активных и пассивных движений. При поражении капсулы ограничены те и другие в равном объеме.

Другой причиной выраженного ограничения всех движений в суставе может быть поражение собственно сустава (артрит, асептический некроз головки плечевой кости). При отсутствии данных (рентгенологических, лабораторных), свидетельствующих о поражении суставных структур, подобная картина однозначно соответствует ретрактильному капсулиту (в изолированном варианте или в составе синдрома «плечо-кисть»).

Превышение объема пассивных движений над активными свидетельствует о поражении сухожилий вращательной манжеты или двуглавой мышцы плеча. Более точная локализация повреждения возможна при проведении функциональных тестов, описанных ниже.

При этом степень нарушения функции той или иной мышцы (ротаторов плеча или двуглавой мышцы плеча) может быть различной — от незначительного болевого ощущения (простой тендинит или небольшой надрыв сухожилия) до выпадения функции (при полном разрыве сухожилия).

Тесты, известные как «сопротивление активному движению», позволяют определить локализацию поражения даже в случаях, когда пациент затрудняется в интерпретации болевых ощущений. Тест заключается в том, что пациента просят сделать определенное движение, но врач активно этому движению препятствует.

Возникает изометрическое напряжение оцениваемой мышцы, конечность остается неподвижной, усилие передается на сухожилие и при наличии в нем патологического очага появляется боль. При этом напряжение в сухожилии значительно большее, чем при обычном движении.

Соответственно пациент отчетливее чувствует боль и может сообщить об этом врачу. Приемлемая достоверность данных, получаемых при функциональном исследовании, была показана при сравнении результатов, полученных при клиническом осмотре, и данных последующего инструментального (УЗИ, МРТ, артрография) исследования [1, 12].

Функциональные тесты, используемые в клинической диагностике периартикулярных поражений области плечевого сустава, представлены на рис. 3-7.Инструментальная диагностика периартикулярных поражений области плечевого сустава позволяет уточнить локализацию поражения, а в ряде случаев (при недостаточности для диагноза клинической информации) и определить характер патологии.

В большинстве случаев периартикулярной патологии области плечевого сустава (тендиниты мышц вращательной манжеты плеча) получение с помощью инструментальных методов какой-либо дополнительной информации, способной повлиять на тактику лечения, маловероятно.

Лишь в неясных диагностических случаях и/или при недостаточной эффективности лечения проведение инструментального исследования оправдано. Так, диагноз ретрактильного капсулита при выраженном ограничении объема движений в плечевом суставе предполагает исключение поражения костных структур плечевого сустава при помощи стандартной рентгенографии.

Видимое на рентгеновском снимке в прямой проекции уменьшение пространства между головкой плечевой кости и акромионом менее 7 мм свидетельствует о смещении головки кверху и предполагает диагноз «субакромиального синдрома».

Одновременно могут быть выявлены остеофиты и неровность нижней поверхности акромиона, признаки энтезопатии (эрозии, кисты) в области большого бугорка. Однако интерпретация результатов инструментального обследования предполагает обязательное соответствие обнаруженных признаков патологии клинической картине.

Проблема заключается в том, что при инструментальном исследовании нередко обнаруживаются дегенеративные инволюционные изменения, которые могут не иметь непосредственного отношения к клинической ситуации.

Пример — обнаружение кальцификатов в сухожилиях вращательной манжеты плеча. Крупные кальцификаты ассоциированы с хроническим или рецидивирующим течением тендинита, однако мелкие и средние кальцификаты обнаруживаются в толще сухожилий и в области «бессимптомных» суставов [2].

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Что такое вывихи суставов и их симптомы и лечение

Та же ситуация имеет место при оценке данных УЗИ и ядерно-магнитно-резонансной томографии — методов, позволяющих визуализировать патологию мягких периартикулярных тканей. Эти высокочувствительные методы позволяют с большой точностью определять локализацию и размеры патологических очагов (зоны дегенерации, надрывы, отек сухожилий, наличие жидкости в субакромиальной сумке и т.д.

), однако эти изменения могут быть найдены и у лиц без боли в области исследуемого плечевого сустава [1, 12].Инвазивные методы диагностики, такие как артрография и артроскопия, целесообразны лишь в ситуациях, когда решается вопрос о возможности хирургического лечения (частичные и полные разрывы сухожилий вращательной манжеты) или в сложных диагностических случаях.

Таким образом, современный уровень знаний по проблеме периартикулярной патологии области плечевого сустава предполагает использование на практике научно обоснованной терминологии, основанной на анатомо-патогенетическом принципе.

Знание топографической анатомии области плечевого сустава, тщательное проведение клинического осмотра с использованием функциональных тестов, привлечение в неясных случаях данных инструментального обследования, позволяют врачу в абсолютном большинстве случаев установить точный нозологический диагноз.

Стремление врача к точному диагнозу при болевом синдроме в области плечевого сустава преследует конкретную цель — иметь ясное представление о характере патологии и определить оптимальную для больного тактику лечения.

Плечевое сплетение анатомия (PLEXUS BRACHIALIS)

Сплетение образуется передними ветвями спинномозговых нервов C5–Th2. Нервные стволы, соединяясь между собой, образуют первичные пучки сплетения: верхний (С5 иС6), средний (С7), нижний (С8,Th1,Th2). Первичные пучки сплетения располагаются в надключичной ямке.

Переходя под ключицу и в подмышечную впадину, первичные пучки сплетения делятся на переднюю и заднюю ветви. Соединяясь между собой, ветви формируют вторичные пучки сплетения: наружный (передние ветви С5,С6,С7), внутренний (передние ветви С8,Th1,Th2), задний (задние ветви трех первичных пучков).

Наружный вторичный пучок дает начало мышечно-кожному нерву, верхней ножке срединного нерва, небольшой части лучевого нерва. Внутренний вторичный пучок формирует локтевой нерв, внутренние кожные нервы плеча и предплечья, нижнюю ножку срединного нерва. Задний вторичный пучок образует лучевой (основная порция) и подкрыльцовый нервы.

1) нервы шеи — rami musculares;

2) нервы плечевого пояса — подключичный нерв (n. subclavius); передние грудные нервы (nn. thoracales anteriores); задние грудные нервы (nn. thoracales posteriores) — тыльный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) и длинный нерв груди (n.

Симптомы поражения плечевого сплетения

рука висит как плеть, невозможно поднять руку, согнуть в локтевом суставе, отвести и повернуть кнаружи. Движения в дистальных сегментах — в кисти и пальцах — сохранены. Угасает сгибательно-локтевой и ослаблен запястно-лучевой рефлекс.

Чувствительность нарушена на наружной поверхности плеча и предплечья. Пальпация в надключичной точке Эрба (кзади от грудиноключично-сосцевидной мышцы над ключицей) болезненна. При высоком поражении пучка или повреждении корешков присоединяется выпадение функций нервов плечевого пояса.

Паралич Эрба–Дюшенна

Возможен при ранении, падении на вытянутую вперед руку, длительном сохранении позы «руки за голову», ношении рюкзака, у новорожденных (при патологических родах с использованием приемов родоразрешения).

Поражение первичного среднего пучка сопряжено с нарушением функций основной порции лучевого нерва (функции мышц плечелучевой и супинатора интактны) и латерального корешка (верхней ножки) срединного нерва (m.

pronator teres и др.). Моторные нарушения проявляются в выпадении (ослаблении) разгибания предплечья, кисти и пальцев, пронации предплечья, противопоставления I пальца. Исчезают разгибательно-локтевой и запястно-лучевой рефлексы.

Поражение первичного нижнего пучка вызывает выпадение функций локтевого нерва, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, медиального корешка (нижней ножки) срединного нерва. Моторные расстройства носят характер дистального паралича, атрофия развивается преимущественно в мышцах кисти, практически невозможно сгибание кисти и пальцев.

Поражение вторичного латерального пучка включает выпадение функций мышечно-кожного нерва, частичное выпадение функций срединного (латеральный корешок — пронация предплечья) и лучевого (верхняя ножка — супинация предплечья и кисти).

Поражение вторичного медиального пучка сопряжено с нарушением функций локтевого нерва, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, срединного (нижней ножки) нерва.

Поражение вторичного заднего пучка проявляется нарушением функций лучевого (основной порции) и подкрыльцового нервов.

Синдром тотального поражения плечевого сплетения проявляется нарушением функций всех мышц плечевого пояса и верхней конечности. Сохраняется обычно лишь «пожимание плечами» (трапециевидная мышца, иннервируемая добавочным нервом).

Спектр этиологических вариантов поражений плечевого сплетения разнообразен: ранение, перелом ключицы и I ребра, вывих плечевой кости, добавочные ребра, опухоль, «паралич руки новорожденных» (наложение акушерских щипцов и др.

Компрессия плечевого сплетения возможна при спазмировании лестничных мышц (scalenus-синдром, синдром Наффцигера), сдавлении сплетения между ребром и ключицей (реберно-ключичный синдром).

Нередко возникает необходимость дифференцировать поражение плечевого сплетения от спондилогенных патологических процессов (шейный радикулит), синдрома «плечо — кисть» (синдром Стейнброкера), тромбоза подключичной вены (синдром Педжета—Шреттера), сирингомиелии.

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г.

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания.

Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии, и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью.

Диагностика травмы

Постановка диагноза требует проведения следующих мероприятий:

  • консультация травматолога, ортопеда, невролога, реабилитолога;
  • осмотр для определения объёма активных и пассивных движений, болезненности капсулы сустава, силы мышц;
  • рентгеновское обследование, МРТ или КТ;
  • сбор лабораторных анализов.

Выявить вывих можно по внешним признакам, однако более глубокая диагностика позволяет определить осложнения.

Первая помощь

При подозрении на вывих плеча, нужно выполнить следующие действия:

  • Ограничьте в движении повреждённую руку (в области плеча);
  • Приложите холодный компресс к повреждённому суставу, чтобы уменьшить отёк;
  • Вызовите скорую помощь.

Подробнее про оказания первой помощь можно прочитать здесь.

Врачи запрещают самостоятельно вправлять вывих, так как существует риск повреждения мышц, нервов и сосудов.

Важно обеспечить полный покой повреждённой руке в области плеча. Для этого нужно зафиксировать руку в позиции отведения (при переднем смещении) или приведения (при заднем смещении). Конечность согнута в локте и размещается на валике, который прижат сбоку торса.

Чтобы обеспечить полную недвижимость на руку накладывают повязку (например, треугольная косынка), которая удерживает предплечье и держится на шее. Повязка при вывихе плечевого сустава может быть сделана из платка, шарфы, полотенца и т/д

Чтобы купировать боль, можно принять анальгетик, например, Парацетамол, Диклофенак, Ибупрофен и т/д Нестероидные противовоспалительные препараты купируют болезненные ощущения и воспаление.

Дальнейшие действия должен выполнять врач. А поэтому пострадавшего нужно транспортировать до ближайшего травмпункта.

Самостоятельное лечение грозит опасными осложнениями. Квалифицированный специалист проведёт необходимые исследования, назначит грамотное лечение, вправит вывих, чтобы сустав быстрее восстановился.

Если у пострадавшего проявляются симптомы перелома плечевой кости, ему необходимо правильно оказать первую помощь. Первая помощь при переломе выполняется в такой последовательности:

  1. Убедиться в безопасности пострадавшего, вызвать скорую помощь или доставить самостоятельно в мед пункт.
  2. Запрещено двигать травмированной конечностью.
  3. Запрещено вправлять отломки костей при открытом переломе плеча.
  4. Проверить стабильность состояния пострадавшего. При оказании первой помощи следует проверить пульс, дыхание.
  5. Остановить кровотечение посредством наложения давящей повязки. Травмированной конечности стоит придать возвышенное положение (выше уровня сердца).
  6. Выполнить иммобилизацию поврежденной конечности посредством шин, косынки.

Осложнения неправильного лечения

Даже при незначительном повреждении плечевого сустава следует обратиться за врачебной консультацией, чтобы избежать возможных осложнений.

Скопление кровяных сгустков в суставе (гемартроз). В анатомической структуре плечевого сустава капсула состоит из капиллярных сосудов, которые во время сильного ушиба могут разрушаться.

Такая симптоматика присутствует в первые 24 часа после ушиба. В это время нужно провести пункцию сустава и убрать лишнюю жидкость.

ПАТОЛОГИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности — к конкретным нозологическим формам

Профилактика плечевого сустава

А.Г.Беленький

Литература

1. Alasaarela E, Takalo R, Tervonen O et al. Br J Rheumatol 1997; 36: 996-1000.

2. Basworth B. JAMA 1941; 116: 2477-89.

3. Dalton SE. In: Klippel JH., Dieppe PA. ed. Rheumatology. Mosby. 1994; S. 5.8.1-5.8.16.

4. Dixon AS. EULAR bulletin 1984; XIII (4): 8-14.

5. Kozin F. In: McCarty DJ, ed. Arthritis and allied conditions. Philadelphia. 1991; 1509-39.

6. Доэрти М.Б., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск: Тивали, 1993.

7. Thornhill TS. In: Kelley H. Sledge K. Ed. Textbook of rheumatology. Saunders 1993; p. 417-40.

8. Бунчук Н.В. Болезни внесуставных мягких тканей. В руководстве по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. М.: Медицина. 1997; с. 411-28.

9. Walch G, Noel E, Boulahia A. Rheumatology in Europe 1999; 28 (4): 129-36.

10. Астапенко М.Г., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 1975; 150 с.

11. Makela M et al. Rheumatology 1999; 38 (6): 656-62.

12. Naredo E, Iagnocco A, Valesini G et al. Ann Rheum Dis 2003; 62 (10): 1026-7.