Операция по замене сустава при диабете

Содержание:

Осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава

Сахарный диабет — это состояние, которое вызывает увеличение (и снижение) уровня сахара в крови и может привести к проблемам нервной системы, сосудистой системы и иммунной защиты. Среди наиболее распространенных операций — замена коленного сустава, замена тазобедренного сустава и замена плеча.

Люди с сахарным диабетом или повышенные уровни глюкозы в крови даже без диагноза диабета требуют тщательного планирования, чтобы помочь предотвратить осложнения в результате плохо контролируемого уровня глюкозы в крови.

Существует несколько способов воздействия людей с диабетом при замещении сустава. Диабет увеличивает риск ряда осложнений, а не только одного. Некоторые из наиболее важных проблем, наблюдаемых у пациентов с диабетом, включают:

  • Более высокий риск заражения: риск заражения является одним из наиболее важных аспектов операции по замене сустава. Когда происходит инфекция, практически всегда необходима дополнительная операция, и часто необходимо удалить имплантаты, чтобы вылечить инфекцию.
  • Более высокий риск проблем с заживлением ран: исцеление хирургического разреза кажется простым, но стойкий дренаж, некроз раны могут возникать у людей с диабетом. Неизлеченный хирургический разрез является причиной инфекции у людей с заменой суставов.
  • Более высокий риск медицинских осложнений: многие медицинские условия, включая пневмонию, инфекции мочевых путей и легочную эмболию, могут быть более вероятными у людей с диабетом.
  • Повышенный риск переливания: переливание становится все более редким после стандартной замены суставов. С помощью новых лекарств и методов вероятность переливания значительно снизилась. Однако риск у людей с диабетом выше.
  • Повышенный риск смертности: об этом страшно подумать, и хотя риск смертности, связанный с заменой суставов, очень мал, он не равен нулю. Кроме того, люди с плохо контролируемым диабетом имеют более высокий риск смертности с плановой хирургией, такой как замена суставов.

Рост числа операций эндопротезирования крупных суставов, и в первую очередь тазобедренного, отмечается в большинстве стран мира и в том числе в России (9, 11). Несмотря на повышение качества применяемых имплантов, совершенствование технологий эндопротезирования, а также накопление практического опыта у хирургов, процент осложнений и неудовлетворительных исходов артропластик остается достаточно высоким.

Так, по данным ряда авторов, вывихи головки эндопротеза имеют место в 0,4 – 17,5 % случаев (2, 3, 4, 14, 15), гнойно – воспалительные осложнений в 1,5 – 6,0 % (7, 8, 10, 13, 15, 18), перипротезные переломы в 0,9% — 2,8% (1, 15, 18, 19), послеоперационные невриты в 0,6 – 2,2% (1, 16, 17), тромбэмболические осложнения в 9,3 — 20,7 % (5, 6, 18).

Доказано, что эти же осложнения после предшествующих операций на суставе (остеотомий, остеосинтеза и др.), а также после ревизионного эндопротезирования – возрастают в разы (12, 16). Таким образом, изучение причин и разработка путей профилактики наиболее частых осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава были и остаются актуальными вопросами травматологии и ортопедии.

Дата последнего обновления 17.12.2018

Сахарный диабет (СД) – одно из самых сложных заболеваний, которое сопряжено высокими хирургическими и анестезиологическими рисками. Тем не менее данная патология не является абсолютным противопоказанием к замене суставов эндопротезами (ЗСЭ).

Качественная подготовка пациента с диабетом к операции, идеально спланированный ход операционного процесса, правильная реабилитация позволяют существенно минимизировать вероятность развития осложнений и вернуть полноценную двигательную активность.

Разрушение сустава может лишить человека возможности передвигаться. Эндопротезирование позволяет продлить активность человека, но при сахарном диабете возможны осложнения после операции. Замену суставов проводят только при стабилизации сахара в крови, а также после проведения полного обследования и предоперационной подготовки.

Суть процедуры

Эндопротез имеет анатомическое строение, а при правильно проведенном оперативном вмешательстве и должном восстановлении человек практически не испытывает ограничений в движении. Современная медицина позволяет заменить следующие суставы:

  • Крупные — колено, таз, плечо, локоть.
  • Мелкие — суставы пальцев, голеностопа.

Протезы изготавливаются из медицинских сплавов и неметаллических материалов. Они высокопрочны, хорошо приживаются и не наносят вред организму. Срок службы искусственного компонента колеблется от 10-ти до 30-ти лет.

Металлическая часть изготавливается из титанового сплава или высоколегированной железо-хром-алюминиевой стали. Титановый сплав применяют в скользящих деталях протеза, например, головки бедренной кости.

Консервативное лечение

В ряде случаев можно обойтись без операции. Отличительная особенность колена от тазобедренного сочленения заключается в том, что на ранних стадиях гонартроз может быть сравнительно легко устранён консервативными методами.

Если бы он устранялся только протезированием, то с эндопротезами ходили бы почти все пожилые люди. Однако это не так, поскольку и терапия в данном случае оказывается успешной. Как ни парадоксально, эффективность консервативного лечения объясняется тем же, благодаря чему возникает заболевание – повышенной интенсивностью движений мыщелков. Поясним.

Здоровый человек не испытывает боли в коленях оттого, что мыщелки постоянно смазываются синовиальной жидкостью, содержащейся внутри сустава. Гонартроз возникает как раз из-за того, что этой смазки становится мало, вследствие чего хрящи трутся друг об друга, как говорится, «на сухую» и быстро истончаются.

Однако когда с помощью лекарственных препаратов и специальной диеты выработку синовиальной жидкости удаётся восстановить, то именно за счёт интенсивного движения мыщелков хрящи начинают хорошо смазываться, в результате чего гонартроз быстро и без следа устраняется.

Контроль уровня глюкозы в крови

Примерно у 8% людей, проходящих замену сустава, есть диабет типа I или типа II. Наличие диагноза диабета увеличивает риск. Кроме того, это увеличение риска коррелирует с тем, насколько хорошо (или плохо) контролируется уровень глюкозы в крови во время операции.

Диагноз диабета не означает, что вы не можете пройти операцию, это просто означает, что риск операции может быть несколько выше, и все возможное должно быть сделано для сведения к минимуму повышенного риска осложнений.

Диабет вызывает проблемы для сосудистой, нервной и иммунной систем организма. Микрососудистое заболевание (повреждение самых маленьких кровеносных сосудов) может ограничить кровоток и доставку кислорода в место хирургического разреза.

Хирургические результаты людей с диабетом, как правило, хуже, чем у людей без диабета для различных хирургических процедур, а не только для замены сустава. Исследования продемонстрировали повышенный риск при ортопедических операциях, включая хирургию стопы, операцию позвоночника и операцию по перелому.

При других хирургических манипуляциях также есть повышенный риск для диабетиков. Опять же, эти результаты, как правило, коррелируют с серьезностью состояния с точки зрения того, насколько хорошо или плохо может контролироваться уровень глюкозы в крови.

Есть хорошие новости! Нет сомнений в том, что людям с трудным контролем уровня сахара в крови часто приходится сталкиваться с трудными медицинскими проблемами. Оптимизируя контроль уровня сахара в крови, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, риск замены сустава не должен резко возрастать.

Многие исследования показали, что риски, упомянутые в этой статье, очень тесно коррелируют с тем, насколько хорошо контролируется уровень сахара в крови. Это справедливо для контроля сахара в крови в течение месяцев перед и после операции и в дни операции.

Уровни сахара в крови обычно измеряются одним из двух способов:

  1. Уровень глюкозы: Уровень глюкозы в крови обычно измеряется натощак (незадолго до еды, а не после) и около 70-100. У людей с хорошо контролируемым диабетом это число может находиться в диапазоне 90-130. Уровень глюкозы в крови может резко возрасти, особенно у людей с диабетом. После еды у диабетика нередко бывает около 200, тогда как у людей без этого состояния уровень глюкозы в крови обычно не превышает 125.
  2. Гемоглобин A1c : гемоглобин A1c, или HbA1c, является показателем среднего уровня глюкозы в крови в течение месяцев, предшествующих тесту. Это не дает моментальный снимок момента времени, а скорее общее ощущение того, насколько хорошо или плохо контролируется уровень сахара в крови. У человека без диабета обычно будет уровень гемоглобина A1c примерно 5,0, тогда как у диабетика более 6,5 (хотя есть некоторые разногласия по поводу точного уровня, который определяет диабет, большинство соглашается в диапазоне от 6,5 до 7,0). При работе по регулированию уровня глюкозы в крови изменения в гемоглобине A1c могут занять несколько месяцев.

Обе эти меры могут быть полезны по-разному, но ни одна из них не идеальна. Например, уровень глюкозы в крови более 200 во время замены суставов был признан фактором риска осложнений, даже если A1c хорошо контролируется.

Аналогичным образом, наличие нормального уровня глюкозы в крови в день операции при высоком уровне A1c не означает, что вы свободны от риска. Оба теста могут помочь людям справиться с контролем уровня глюкозы и ограничить их риски, связанные с операцией замены сустав.

Некоторые центры создали систему, в соответствии с которой им требуется конкретный результат теста для продолжения операции. Наиболее часто используемым тестом является гемоглобин A1c. В целях обеспечения того, чтобы люди, проходящие замену сустава, достаточно хорошо контролировали диабет, некоторые центры нуждаются в конкретном результате гемоглобина A1c, таком как уровень ниже 7,5 или ниже 8.

Интересно, что гемоглобин A1c, вероятно, не лучший тест для прогнозирования вероятности осложнений, связанных с заменой суставов, но это удобный тест и дает представление о том, насколько хорошо человек может контролировать уровень сахара в крови.

Недавнее исследование реестра замещения плеч у более чем 18 000 пациентов показало, что отсечение в этой группе было гемоглобином A1c 8,0 или выше. У этих пациентов был очень высокий риск глубокой инфекции и проблем с заживлением ран.

С положительной стороны, общий риск осложнений в этой группе из 18 000 пациентов был очень низким (около 1 процента), и хотя риск был почти вдвое у людей с A1c более 8, риск был все еще только около 2 процентов.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Остеоартроз коленного сустава 3 степени лечение — Суставы

Тысячи людей с диабетом каждый год успешно проходят трансформирующую суставную операцию по замене суставов. Хотя могут быть повышенные риски хирургических осложнений, можно управлять этими рисками. Считается, что контроль уровня сахара в крови, особенно во время операции, является самым важным фактором.

Люди, страдающие диабетом, в той или иной степени подвергаются хирургической операции. Количество заболеваний, при которых может быть показано хирургическое лечение, очень большое. Однако же особенности подготовки больного диабетом к операции, сам ее ход и течение послеоперационного периода существенно отличаются от здоровых людей. Рассмотрим особенности оперативного вмешательства при сахарном диабете.

Суть процедуры

Физические нагрузки чрезвычайно полезны диабетикам со 2-м типом заболевания: нормализуют гликемический профиль, восстанавливают чувствительность тканей к важнейшему гормону инсулину, способствуют мобилизации жировых запасов.

Прежде всего, при СД подходят только изотонические упражнения, сопровождаемые большой амплитудой движений и не перенапрягающие мышцы. Занятия должны быть регулярными: 30-40 минут ежедневно или по часу через день.

Технологии замен КС

Тотальная

Полное замещение частей природного сустава искусственными заменителями. В ходе этой операции удаляются бедренные и большеберцовые мыщелки, и на их место устанавливаются протезы. Иногда бедренные мыщелки оставляют, но сильно обтачивают для того, чтобы эндопротез плотно прилегал к костной ткани и таким образом стабилизировался.

Частичная

Частичная замена сустава предполагает замену только одного из мыщелков. Обычно удаляется (обрабатывается) бедренный, который обычно поражается гонартрозом сильнее большеберцового. Иногда мыщелки не затрагиваются вовсе – с них счищается только хрящевая ткань и заменяется прокладкой из гладкого материала, например, медицинского полиэтилена.

Ревизионная

Ревизионную замену сустава выполняют в случае возникновения контрактуры при установленном протезе. Показаниями для ревизии могут быть поломка эндопротеза, износ кости в месте его установки, иные причины, приведшие к повторной потере двигательной способности и связанные с состоянием искусственного сустава.

Обоих суставов

Оба сустава заменяют при крайне плохом состоянии хрящевой и костной тканей. Кроме того, замену обоих суставов одновременно выполняют при устранении травм, полученных пациентом в результате техногенной или природной катастрофы.

Особенности послеоперационного периода

При проведении обезболивания чрезвычайно важно контролировать уровень гликемии, соответствующие параметры подбираются для каждого пациента индивидуально. Стремиться полной ее нормализации нет необходимости, так как гипогликемия намного опаснее гипергликемии.

На фоне современной анестезии сглаживаются или вовсе извращаются признаки понижения сахара. В частности, не проявляются такие явления, как возбуждение, кома, судороги. Кроме того, во время анестезии гипогликемию тяжело отличить от неадекватной анестезии.

В общих же чертах можно выделить такие особенности обезболивания.

  1. При операции нужно вводить глюкозу с инсулином в зависимости от тяжести диабета. Контроль сахара должен быть постоянным: его повышение корригируется дробными инъекциями инсулина.
  2. Нужно помнить, что ингаляционные препараты для анестезии повышают гликемию.
  3. Больному можно делать инъекции препаратов для местной анестезии: они незначительно влияют на гликемию. Применяется и внутривенная анестезия.
  4. Обязательно необходимо следить за адекватностью анестезии.
  5. Местную анестезию можно применять при краткосрочном вмешательстве.
  6. Обязательно нужно следить за гемодинамикой: больные плохо переносят падение давления.
  7. При длительных вмешательствах можно применять многокомпонентную анестезию: она меньше всего влияет на сахар.

При диабете в послеоперационный период отмена инсулина у пациентов, ранее получавших этот гормон, недопустима! Такая ошибка грозит развитием у больного ацидоза. В редчайших случаях возможно сохранение нормальных показателей глюкозы крови у такой категории больных.

Но даже и тогда им вводят инсулин дробно (не более 8 ЕД), два–три раза в день, обязательно с 5-процентной глюкозой. Необходимо тщательно контролировать суточную мочу из-за опасности появления в ней ацетона.

При условии, что состояние больного стабилизировалось, а диабет – компенсируется, приблизительно через шесть дней (иногда–позже) больной переводится на обычный (тот, что был до операции) режим введения инсулина.

Перевести их на сахароснижающие препараты можно только при условии, что рана зажила, а воспалительных явлений нет. И конечно же, необходимо добиться компенсации диабета. В противоположном случае уколы инсулина необходимы.

В случае если вмешательство было срочным, трудно рассчитать конкретную дозу инсулина. Тогда ее определяют по уровню сахара. Его надо контролировать ежечасно (!). Важно определять чувствительность больного к этому гормону, особенно при впервые обнаруженном диабете.

Итак, операция при сахарном диабете вполне возможна. Ее также можно делать при тяжелых формах диабета – главное, добиться более-менее адекватной его компенсации. Ведение операции требует огромного опыта врача и тщательного контроля состояния пациента.

После эндопротезирования коленного сустава реабилитация играет важнейшую роль в восстановлении двигательной активности конечности. Она направлена на укрепление мышц и раннее начало разминки сустава. Сразу после замены в стационаре начинают выполнять упражнения под контролем врача, затем гимнастику делают дома (не менее 3-6 месяцев).

Сразу после операции пациенту назначают принимать антибиотики. На послеоперационномэтапе препараты помогут предотвратить инфицирование раны. После удаления дренажа на 2-е сутки производят регулярные обработки раны, швы снимают на 10-й день.

Для реабилитации коленного сустава также делают физиопроцедуры, принимают витамины, минералы, производят курсы массажа. Тяжелые физические нагрузки исключаются, но умеренные занятия спортом показаны всем пациентам.

В последние годы хирурги всё чаще отказываются от традиционного усыпляющего наркоза, предпочитая регионарную анестезию. Местное обезболивание не оказывает существенного влияния на сердечно-сосудистую систему, благодаря чему операцию установки эндопротеза КС можно проводить пациентам любого возраста и даже с заболеваниями сердца.

Механизм действия анестетика заключается в блокировании нервных импульсов, вследствие чего болевые ощущения не передаются по спинному мозгу в мозг головной. Пациент ничего не чувствует во время операции и не может пошевелить нижними конечностями.

Особенностью эпидуральной анестезии является полное отключение всех систем организма в нижней его части, включая кишечник. Поэтому для исключения самопроизвольной дефекации на операционном столе непосредственно перед хирургией пациенту ставят клизму.

Упрощённая реабилитация

Хирургическая техника такова, что восстановление после данного хирургического вмешательства протекает не очень обременительно для пациента. Сравним опять же со случаем замены тазобедренного сустава. Эта операция связана с иссечением большого массива мышц, что влечёт за собой значительную кровопотерю.

Коленное сочленение в этом смысле более открыто для хирурга. В этом суставе практически отсутствует мышечная ткань. Мыщелки окружены суставной капсулой из соединительной ткани, лишённой кровеносных сосудов.

Поэтому пациент после операции практически не нуждается в гемотрансфузии и восстановительной терапии. В целом реабилитация пациентов с протезом КС занимает меньше времени, чем при установке заменителя тазобедренного сустава.

Правильное послеоперационное восстановление полностью устраняет контрактуру и возвращает человеку двигательную способность. На этапе реабилитации необходимо строго соблюдать указания лечащего ортопеда.

Гимнастика при сахарном диабете — лучшие комплексы лечебных упражнений

Запомните, что сама болезнь не является противопоказанием к проведению операции. Более того, в некоторых случаях она проводится по жизненной необходимости.

Главнейшее условие для успешного проведения операции – это компенсация болезни. И еще одно: даже самые небольшие вмешательства, которые здоровым пациентам делают в амбулаторных условиях (например, удаление вросшего ногтя или вскрытие абсцесса) надо делать только в условиях хирургического отделения.

Операция по замене сустава при диабете

При плохой компенсации сахарного диабета плановую операцию делать нельзя. Сначала надо провести меры, направленные на компенсацию сахарного диабета. Конечно, это не касается случаев, когда операцию проводят по жизненно необходимым показаниям.

Абсолютным противопоказанием к проведению вмешательства является диабетическая кома. В таких случаях немедленно проводятся меры по выведению пациента из опаснейшего состояния. Только после них можно делать операцию.

Суть процедуры

Цена замены коленного сустава

Люди, страдающие от гонартроза и нуждающиеся в операции, перед тем, как решиться на операцию, задаются вопросом, сколько стоит установка искусственного заменителя сустава. Разумеется, в условиях рыночной экономики, когда ценообразование является свободным, однозначного ответа не существует. Можно назвать лишь порядок сумм.

Средняя цена замены коленного сустава в российских клиниках составляет около 200 тысяч рублей. Если пациент решит ставить эндопротез за рубежом, ему придётся заплатить существенно больше – примерно 15 тысяч евро.

Расценки на операцию складываются из цены протезов и оплаты труда хирурга. Относительно цены искусственных заменителей КС можно сказать, что они являются, так сказать, штучным товаром, поэтому их стоимость у разных производителей приблизительно одинакова.

Другой фактор, влияющий на цену, обусловлен типом операции. Стоимость сильно зависит от того, какая выполняется замена – тотальная или частичная. Очевидно, что полное протезирование оценивается дороже, так как хирургическое вмешательство в этом случае более масштабное.

Впрочем, в нашей стране существует возможность получить эндопротез КС при меньших собственных расходах – в рамках так называемой квоты на замену коленного сустава. Если воспользоваться этой возможностью, то сустав заменяется за счёт бюджета обязательной страховой медицины. Ранее госбюджет покрывал всю стоимость, но с 2017 года в этом вопросе произошли изменения.

Как получить квоту на замену коленного сустава?

Согласно обновлённым правилам квота 2017 года предполагает лишь частичное участие госбюджета в лечении пациентов. Это означает, что государство оплачивает только саму операцию и содержание в медучреждении.

За эндопротез пациент будет вынужден расплатиться из своего кошелька. Кроме того, заплатить придётся и за эпидуральную анестезию – общий наркоз, как правило, бесплатен, и его стоимость входит в сумму, которую компенсирует государство.

Некоторые категории пациентов даже по новым правилам могут получить искусственный сустав совершенно бесплатно. Речь идёт о людях, решением МСЭК признанными инвалидами по коксартрозу и гонартрозу. И возможность бесплатного лечения связана с длительными очередями на замену сустава. То есть негативный, на первый взгляд, момент может сыграть, как ни странно, положительную роль.

Дело в том, что инвалиды, ожидающие протеза по официально утверждённой ИПР (индивидуальная программа реабилитации), которая была оформлена до 1 января 2015 года, даже в 2017 году освобождаются от оплаты протеза и получают его за счёт бюджета ОМС.

А поскольку некоторые очереди в наших клиниках достигают 5 лет, то кое-кто из пациентов может попасть в число «счастливчиков», которым сустав достанется совсем бесплатно. Важный нюанс. Данную схему можно назвать условно бесплатной, поскольку денежные средства за протез пациенту до операции внести всё же придётся, но после установки протеза они будут возвращены в полном объёме. Такова финансовая схема, разработанная чиновниками Минздрава.

Для получения квоты в 2017 году необходимо предпринять все те же действия, что и ранее. То есть процесс получения разрешения на льготное протезирование остался таким же, как и в прежние годы. Он состоит из следующих последовательных этапов.

  1. Обращение к хирургу-травматологу в поликлинику по месту жительства за направлением на анализы и рентген-диагностику.
  2. Предоставление истории болезни и результатов диагностики в квотный комитет поликлиники.
  3. Получение в квотном комитете протокола, одобряющего выделение квоты.
  4. Обращение с пакетом документов (личное заявление, протокол квотного комитета, общегражданский паспорт, полис ОМС) в Департамент здравоохранения того субъекта федерации, в котором зарегистрирован пациент.

Департамент рассматривает обращение в течение 10 дней и сообщает претенденту о принятом решении. Если оно положительное, то документы направляются в ту больницу, где будет проводиться операция. Соответствующий персонал медучреждения рассматривает вопрос и в течение 10 дней сообщает пациенту о дате госпитализации. С этого момента можно готовиться к операции.

Подготовка пациентов с диабетом к замене суставов

Главное – пациенты, подвергающиеся вмешательству, а тем более срочному, нуждаются в исследовании на сахар! Больные перед полостными вмешательствами нуждаются во введении инсулина. Схема лечения препаратом – стандартная.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Признаки доа коленного сустава

На протяжении дня пациенту надо ввести этот препарат три–четыре раза. В тяжелых случаях и при лабильном течении сахарного диабета допускается пятикратное введение инсулина. Тщательный контроль глюкозы в крови на протяжении всего дня обязателен.

Нецелесообразно применять препараты инсулина пролонгированного действия. Допускается одна инъекция инсулина среднего действия на ночь. Такое предостережение объясняется тем, что перед операцией необходима коррекция дозы лекарства. И, конечно, необходимо постоянное измерение уровня глюкозы.

Диета назначается с учетом болезни, по поводу которой делают операцию. Чтобы предупредить развитие ацидоза, больному ограничивают жиры. Если нет противопоказаний, то назначается питье в большом количестве (лучше всего подходит вода щелочного типа).

Если назначается операция, после которой больному будет запрещен обычный прием пищи, непосредственно перед операцией вводят половинную дозу инсулина. Через полчаса необходимо ввести раствор глюкозы (20–40 миллилитров в концентрации 40%).

Далее капельно вводится пятипроцентный раствор глюкозы. Наркоз обычно способствует увеличению потребности в инсулине, поэтому к подготовке пациента перед операцией надо быть очень внимательным.

Диета перед операцией основывается на таких рекомендациях:

  • сокращение калорийности рациона;
  • частое питание (до шести раз в сутки);
  • исключение любых сахаридов;
  • ограничение насыщенных жиров;
  • ограничение холестериносодержащих продуктов;
  • включение в рацион продуктов, содержащих пищевые волокна;
  • исключение алкоголя.

Необходима также коррекция гемодинамических патологий. Ведь у больных с этим заболеванием существенно возрастает риск инфаркта. У пациентов с диабетом в несколько раз чаще встречается безболевой тип ишемической болезни сердца.

Критерии готовности больного к операции такие:

  • нормальный или близкий к нормальному уровень глюкозы (у больных, длительно болеющих, такие показатели не должны быть выше 10 ммоль);
  • устранение глюкозурии (сахара в мочи);
  • устранение кетоацидоза;
  • отсутствие ацетона мочи;
  • устранение гипертензии.

Поскольку чаще всего эндопротезирование коленного сустава плановое, у пациента будет время подготовиться еще на дооперационном этапе. Очень важно стабилизировать здоровье, взяв под контроль хронические заболевания.

Так, следует подобрать эффективную схему терапии гипертонии, ввести в ремиссию сахарный диабет. Строго обязательным является устранение всех очагов инфекции – промывание миндалин, лечение кариозных зубов и т.д.

Для ускорения заживления и восстановления ноги в послеоперационный период врачи советуют отказаться от курения, а также сбросить лишний вес. Для этого пациенту будет рекомендована лечебная диета на срок 1-3 месяца или более.

Подготовка стартует за 14-28 дней до вмешательства. В нее входит проведение детального обследования колена. В отдельных случаях достаточно выполнения стандартных инструментальных исследований, в других обязательно назначается артроскопия.

Операция по замене сустава при диабете

За пару недель до замены сустава на колене врач обозначит список анализов и обследований, которые тоже необходимо провести. Это:

  • Кардиограмма;
  • Общий анализ крови, биохимия;
  • Коагулограмма;
  • Рентгенография легких;
  • Общий анализ мочи;
  • Кровь на RW и инфекции, передающиеся через кровь.

При наличии сопутствующих заболеваний анестезиолог и хирург потребуют заключений от узких специалистов. Это нужно для адекватного и безопасного подбора метода эндопротезирования и вида анестезии. Пациент обязательно уведомляет хирурга обо всех принимаемых лекарствах – особенно важно отменить прием кроворазжижающих средств, НПВП, которые усиливают риск кровотечений.

Плановое вмешательство выполняется только на фоне компенсированного сахарного диабета. Перед срочной хирургической помощью, например, перед заменой сустава по причине перелома шейки бедра, важно достигнуть в кратчайшие сроки максимально возможного сокращения декомпенсации заболевания. Самостоятельная коррекция состояния недопустима!

Все подготовительные мероприятия пациент проходит под контролем опытного медперсонала больницы. Нельзя не подчеркнуть, что еще на этапе планирования нужно заниматься предложенной физинструктором ЛФК и безукоризненно придерживаться лечебной диеты (по Певзнеру, стол №9).

Для снижения периоперационного риска перед заменой сустава всем без исключения больным с сахарным диабетом 1 и 2 типа, помимо стандартного комплекса обследования, рекомендуется диагностика на:

  • гликемический индекс;
  • гликолизированный гемоглобин;
  • кетонурию (ацетон);
  • уровень гидратации;
  • степень КЩС (бикарбонат, РН – минимум);
  • содержание калия и натрия;
  • работу сердечной мышцы путем ЭКГ, измерения АД;
  • продукт креатин-фосфатной реакции;
  • протеинурию (белок в моче);
  • скорость клубочковой фильтрации;
  • нейропатию мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта;
  • свертываемость крови;
  • ретинопатию (нарушение кровоснабжения сетчатки глаз).

Выявленные в результате первичной диагностики нарушения в течение определенного срока корректируют посредством выгодной инсулинотерапии или приема ПССП. Вместе с ними применяется целевая терапия медикаментами сопутствующих патологий до стойкой компенсации основной болезни и ее последствий.

Традиционно общие стандарты, разрешающие пациентам с диабетом протезировать суставы, следующие:

  • гликогемоглобин (Hb1C) – менее 8–9 %;
  • кетоацидоз и ацетонурия отсутствуют;
  • гликемия – в норме или близко к норме (у больных с тяжелой формой – не более 10 ммоль/л);
  • суточная глюкозурия (глюкоза в моче) – отсутствует или незначительная (при тяжелых формах допускается до 5%).

Обследование у анестезиолога всегда является неотъемлемой частью предоперационной подготовки. Предпочтение для таких пациентов отдается регионарной анестезии (спинального или эпидурального типа), поскольку местная аналгезия реже вызывает выраженные гликемические нарушения и другие осложнения.

Если позвоночная анестезия противопоказана, используют комбинированный наркоз с управляемым дыханием (например, эндотрахеальный с седацией и мышечной релаксацией). Дозировка и компоненты анестетиков определяются индивидуально.

Премедикация для данной категории пациентов по правилам ортопедии также состоит в заблаговременно начатой антибиотикотерапии. Ее цель – профилактика эндогенного и постхирургического гнойно-инфекционного патогенеза. После протезирования прием антибиотика продолжается по установленной врачом схеме.

Накануне вмешательства диабетики операбельной группы получают легкий ужин и, как правило, инсулин короткого действия 4 ед., базальный (пролонгированный) инсулин – 1/2 от обычной дозы. До утра каждые 1-3 часа проводится гликемический контроль.

К операции приступают утром, предварительно введя ИПД в той же дозировке, плюс 5-10-процентный раствор глюкозы со скоростью введения 100 мл/час. Очистительная клизма ставится на ночь и с утра перед процедурой замены сустава. Через 2 часа после последнего введения гормона начинают оперировать больного.

Где делают замену коленного сустава?

Такие операции уже перестали быть редкостью. Искусственные заменители коленного сустава устанавливаются уже довольно давно, технологии отработаны, методики освоены и отшлифованы. Поэтому сегодня существует достаточно большое количество медучреждений, где осуществляются подобные хирургические вмешательства.

В связи с этим вопрос того, где лучше сделать замену, стоит не очень остро. Протезы устанавливают в Москве, Санкт-Петербурге и во всех крупных областных центрах Российской Федерации. Кроме того, пациент всегда может выехать для получения эндопротеза за рубеж.

На установке эндопротезов специализируются клиники в Прибалтике, Чехии, Германии, Швейцарии, Израиле. Если пациент располагает нужными денежными средствами, то у него не возникнет проблем с протезированием.

Другое дело, когда больной намерен получить искусственный сустав бесплатно – в рамках квоты. Здесь ему придётся дожидаться очереди и ложиться на операцию в медучреждение, к которому он прикреплён в системе ОМС.

Специфика операции коленного сустава заключается в том, что на базе одного и того же медучреждения на только может быть установлен протез, но и выполнена замена связки коленного сустава. Такая необходимость нередко возникает при травматическом повреждении этого элемента опорно-двигательной системы.

В общем и целом отечественная и мировая медицина вышла на уровень, когда не возникает затруднений с выбором места для госпитализации. Гораздо труднее найти финансирование на операцию или получить искусственный заменитель КС по квоте.

Операция при декомпенсированном диабете

Бывают случаи, когда пациента необходимо оперировать в условиях недостаточной компенсации болезни. В таком случае операция назначается на фоне мер, направленных на устранение кетоацидоза. Этого можно добиться только при адекватном введении строго определенных доз инсулина. Введение же щелочей нежелательно, так как оно приводит к неблагоприятным последствиям:

  • нарастанию гипокалиемии;
  • внутриклеточному ацидозу;
  • дефициту в крови кальция;
  • гипотонии;
  • опасности отека мозга.

операция по замене сустава при диабете

Бикарбонат натрия можно вводить только при кислотном показателе крови ниже 7,0. Важно обеспечить достаточное поступление в организм кислорода. Назначается антибиотикотерапия, особенно если температура тела повышена.

Важно введение инсулина (также дробное), с обязательным контролем уровня сахара. Вводится также длительный инсулин, однако контроль гликемии во всяком случае должен сохраняться.

Особенности послеоперационного периода

Длительность реабилитации составляет около 6-8 недель. С этим периодом совпадает срок нетрудоспособности, поскольку очевидно, что на протяжении всего этапа восстановления человек не может исполнять трудовые обязанности.

Гражданин, ограниченный в передвижениях из-за болезненных ощущений в коленях, должен обращаться в поликлинику по месту жительства. Там по результатам обследования ему выдаётся листок нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней.

Если состояние больного не улучшается, то врачебная комиссия продлевает больничный. При сохранении нетрудоспособности в течение следующих 4 месяцев пациент направляется на обследование в Комиссию медико-социальной экспертизы (МСЭК), где ему присваивается инвалидность с выдачей индивидуальной программы реабилитации (ИПР). Этот документ даёт инвалиду право на хирургическое лечение.

После обращения в клинику и установки искусственного КС пациент должен пройти реабилитацию под наблюдением врача-ортопеда. Восстановительный период состоит из следующих этапов.

1. Раннее послеоперационное восстановление.

Продолжительность составляет 10-14 дней. В течение этого времени пациент находится в стационаре и выполняет упражнения из комплекса ЛФК. Больной выполняет движения стопами обеих ног, свободные махи протезированной конечностью, учится ходить на костылях.

В чем суть операции на коленном суставе?

2. Начальное восстановление.

В этот период необходимо выполнять все те же упражнения, что и в клинике, но к ним нужно добавить неглубокие приседания, подъёмы ног из положения «лёжа на животе» и вставание на цыпочки. Продолжительность этапа начального восстановления – 1,5 месяца.

3. Позднее восстановление.

После полутора месяцев реабилитации больной может начинать выполнение тех же упражнений с нагрузкой. То есть приседать и подниматься на цыпочках можно с каким-либо небольшим отягощением. Это укрепит мышцы, что в свою очередь стабилизирует искусственный сустав. Срок позднего восстановления составляет 2 недели.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Противопоказания при замене тазобедренного сустава

С окончанием этапа позднего восстановления, то есть после 2-х месяцев после операции пациент должен показаться врачу и пройти экспертизу в МСЭК. При подтверждении факта устранения контрактуры инвалидность обычно снимается, и человек получает разрешение на трудоустройство.

В начальном периоде по причине операционной травмы будет присутствовать боль, которую снимают обезболивающими препаратами из спектра НПВС, в крайних ситуациях возможно применение кортикостероидов. Все без исключения лечебно-восстановительные мероприятия прописываются и контролируются только оперирующим хирургом, эндокринологом и реабилитологом!

В первые сутки после ЗСЭ пациенту назначают каждые 4-6 часов инсулин короткого действия. Разовую норму простого гормонального раствора рассчитывают, ориентируясь на содержание глюкозы в крови. Например, при гликемии 11-14 ммоль/л подкожно вводят 4 ед.

ИКД, при 14-16,5 ммоль/л – 6 ед. В питании ориентируются на проводимую в предоперационном периоде диету. В дальнейшем человека переводят на привычный режим и дозы инсулиновой терапии, при необходимости специалист вносит в нее коррективы.

Людям с СД 2 типа, которым выполнена замена сустава, не менее чем в течение 5-6 дней после вмешательства показано введение инсулина, даже если их основной препарат – ПССП. Отмена назначенного инсулина возможна до или в день выписки при условии, что рана заживает хорошо, гнойного воспаления нет.

Хорошо заживающий шов.

Обязательно нужно контролировать мочеиспускание: мочевой пузырь требует своевременного опорожнения, чтобы воспрепятствовать восходящей инфекции. Наряду с этим прописываются антибиотики. Медикаментозно, посредством ранней активизации (ходьбы на костылях, начиная со следующих суток) и специальной лечебной физкультуры осуществляется профилактика тромбозов вен нижних конечностей, застойных явлений в легких.

Параллельно методист по ЛФК назначает продуктивную зарядку, занятия на реабилитационных тренажерах, направленные на укрепление мышц, увеличение амплитуды движений в суставе до нормы. Для лучшей тканевой регенерации, восстановления мышечного тонуса, нормализации обмена веществ и кровотока положено проходить процедуры физиотерапии (электромиостимуляция, магнит, лазер и пр.).

Полноценное восстановление при неосложненной реабилитации достигается ориентировочно спустя 2-3 месяца. После пациенту показано прохождение курортно-санаторного лечения. В последующем необходимо посещать санаторий, специализирующийся на проблемах опорно-двигательного аппарата и суставов, ежегодно 1-2 раза.

https://www.verywellhealth.com/joint-replacement-in-people-with-diabetes-4148361https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4564781/

Суть процедуры

Операция и нефропатия

Нефропатия является главнейшей причиной инвалидности и смерти больных СД. Она возникает, главным образом, из-за расстройства гуморальной регуляции тонуса клубочковых сосудов. Перед операцией необходимо максимально устранить дисфункцию почек. Терапевтические меры включают несколько пунктов.

  1. Коррекцию обмена углеводов (ее надо тщательно коррелировать с инсулинотерапией, так как по мере прогрессирования почечной недостаточности угнетается почечная инсулиназа, и потребность в этом гормоне падает).
  2. Тщательную коррекцию и контроль артериального давления.
  3. Устранение клубочковой гипертензии (назначаются ингибиторы АПФ).
  4. Диету с ограничением животных протеинов (при протеинурии).
  5. Коррекцию нарушений жирового обмена (целесообразно проводить с помощью соответствующих медикаментов).

Такие меры позволяют добиться успешного проведения операции и течения послеоперационного периода у больных с осложнениями диабета.

Противопоказания к вмешательству

У эндопротезирования есть ряд общих и специфических противопоказаний к выполнению. Как и для других операций, запретом будет являться острая инфекция организма (пиелонефрит, ОРВИ, ангина, грипп и т.д.

), состояние с повышенной температурой тела. Нельзя планировать вмешательство при нарушениях свертываемости и серьезных проблемах гемостаза. Врач может отказать в операции при тяжелой стадии ожирения, при остеопорозе – возможен ряд осложнений.

С большой осторожностью выполняется замена коленного сустава людям с сахарным диабетом, с нарушениями кровообращения в ногах, при ряде неврологических заболеваний и при иммунодефицитах. Есть также строгие противопоказания:

  • Злокачественные опухоли (до проведения полного излечения или до стабилизации здоровья);
  • Паралич ног;
  • Тромбофлебит тяжелой стадии, отрывы тромбов в недавнем анамнезе;
  • Инфекционный артрит, бурсит, синовит коленного сустава;
  • Психические расстройства;
  • Сердечная, почечная, легочная недостаточность – декомпенсированная стадия;
  • Туберкулез, в том числе костный.

Замена коленного сустава является наиболее эффективным способом устранения артроза коленного сустава и возвращения человеку двигательной способности. Однако, к сожалению, не все люди, страдающие от этого заболевания, могут получить искусственный КС.

Существуют определённые патологические состояния организма, которые не позволяют проводить операцию. Ниже мы расскажем о том, какие противопоказания не дадут пациенту возможности обзавестись новым суставом.

При болезнях сердца высоки риски его отказа во время операции. Особенно опасны сердечные патологии при проведении операции под общим наркозом. Эпидуральная анестезия снижает вероятность фатальной нагрузки на сердце, но при наличии сердечно-сосудистых заболеваний перед принятием решения об установке протеза следует пройти обследование, по результатам которого врач разрешит или запретит протезирование КС.

Сахарный диабет

При сахарном диабете ограничения примерно такие же, как и в случае сердечных патологий. В принципе, эта болезнь не является однозначным противопоказанием. Всё зависит от состояния конкретного пациента.

Если эндокринолог по итогам обследования приходит к выводу, что пациента можно оперировать, то проблем обычно не возникает. Единственное, что обязательно следует сделать – это предупредить о том, что пациент страдает от диабета.

Ещё одним ограничивающим фактором является плохое состояние костей. По статистике, это наиболее редко встречающееся противопоказание, затрагивающее всего около 1,5% пациентов. Состояние костной ткани выясняется по результатам рентгенограммы, снимаемой до операции.

От прочности костей зависит то, на сколько лет будет установлен искусственный сустав. При недостаточно прочной костной ткани высоки риски скорого ревизионного вмешательства – слабые кости просто не смогут крепко удерживать имплантат.

Взвешивая все плюсы и минусы установки искусственного КС, на наличие указанных противопоказаний следует обращать самое пристальное внимание.

Отзывы о замене коленного сустава

Несмотря на то, что замена коленного сустава объективно улучшает качество жизни человека, люди с диагнозом гонартроза часто сомневаются в необходимости этой операции и не доверяют мнению профессиональных медиков.

Для этой категории мы собрали отзывы пациентов, которые уже получили искусственный сустав. Может быть, слова людей, снова способных ходить свободно и без боли, убедят скептиков в целесообразности установки эндопротеза.

Людмила, 59 лет

Я выезжала для установки протеза в Чехию. Клинику выбрал по отзывам на форуме и не ошибся. Анестезиолог просто мастер своего дела. Сделал обезболивание быстро и безболезненно. Сама операция длилась где-то час.

Суть проблемы: чем обоснованы волнения врачей

Показания к замене коленного сустава

Под эндопротезированием понимают ортопедическую операцию по замене коленного сустава, в ходе которой костное сочленение будет полностью или частично замещено искусственным протезом из пластика или металла.

Операция в недавнем прошлом выполнялась редко, только по строгим показаниям и несла множество опасностей и осложнений. Сейчас данный вид вмешательств является рядовым, его делают даже в обычных клиниках.

Протезы не устанавливаются внутрь колена пожизненно – у них есть определенный периодслужбы. Обычно он составляет 15-25 лет и более. По типу материалов для операции протезы бывают такими:

  • Титановые;
  • Стальные;
  • Пластиковые;
  • Никелевые;
  • Из сплава металлов;
  • Комбинированные – из металла и пластика.

Модели протезов коленного сустава тоже неодинаковы – они бывают скользящими, ротационными, шарнирными. Подбирать замену суставу должен врач, и выбор будет зависеть от состояния колена, цены, возраста, индивидуальных анатомических особенностей.

Среди всех последствий у диабетиков, которым проводят операции, лидируют гнойные и инфекционные поражения в пределах операционной травмы. Замена сустава относится к открытой хирургической процедуре, а потому вызывает большие опасения у ортопедов за состояние и заживление раневой поверхности в послеоперационном периоде.

  • По причине плохого капиллярного кровообращения, ставшего следствием нарушенного синтеза инсулина поджелудочной железой, отмечается замедленная регенерация даже незначительных поверхностных ран у весомой части людей с диабетом. Операционная рана при данном вмешательстве – не царапина, а хоть и не длинный, но глубокий разрез мягкотканных структур до пораженной костно-суставной области. Медленное сращение шва, которое еще может быть вызвано ослабленным иммунитетом, повышает вероятность местного развития инфекции, язв, гнойного абсцесса. При таких поражениях увеличиваются риски сепсиса и несостоятельности вживленного имплантата (отторжение, нестабильность, вывих эндопротеза и т. д.).
  • Второй момент: при продолжительном течении диабета сосуды и сердце патологически изменены, функциональные способности легких, почек снижены на почве длительной гипергликемии. А это несет дополнительные риски, чаще провоцируемые наркозом. Аритмический криз, инфаркт, коронарная недостаточность, асфиксия, пневмония, тахикардия, прогрессирующая ХПН и др. – очередные реакции, которые могут последовать в ответ на оперативное вмешательство. Их может вызвать, например, введенный препарат анестезии или обычная кровопотеря.
  • В условиях наркоза не исключается возникновение гипогликемии – крайне опасного состояния для жизни пациента, провоцирующего кому. Оперирующая бригада должна уметь не только быстро устранить гипогликемический синдром, но и дифференцировать резкое падение сахара в крови от других проблем (инсульт, передозировка медикаментов и др.). Гипергликемия не меньше предрасполагает к неблагополучным последствиям (раневым инфекциям, токсическим состояниям, сердечным поражениям, пролежням и др.), причем как во время, так и после операции.
  • В нижних конечностях, суставы которых чаще всего требуют протезирования, кровообращение при сахарном диабете снижено. Это может усложнить послеоперационное восстановление тромбозом ног, атрофией мышц, двигательной контрактурой. Тромбозы чреваты закупоркой легочной артерии вследствие отрыва тромба и его миграции по сосудистому руслу в легкие. Атрофия и контрактуры – стойкой ограниченностью движений или медленной динамикой восстановления функций подвижности прооперированной конечности.

Хирург, анестезиолог, эндокринолог, физиотерапевт совместными усилиями должны организовать весь лечебный процесс так, чтобы он прошел как можно комфортнее для пациента, без серьезного метаболического стресса.

Хирургический процесс по поводу замены сустава при диабете

Техника эндопротезирования для всех пациентов одинакова. Так же, как тем, кто ничего общего с эндокринными расстройствами не имеет, людям диабетического профиля:

  • создают малотравматичный доступ путем экономного рассечения кожной поверхности и подкожно-жировой клетчатки, раздвижения мышечных волокон, вскрытия суставной капсулы;
  • аккуратно резецируют нежизнеспособные части больного сочленения;
  • тщательно подготавливают кости к имплантации компонентов эндопротеза (щлифуют, формируют костный канал и др.);
  • фиксируют с костными структурами искусственную конструкцию сустава, произведенную из высокотехнологичных долговечных материалов (титана, кобальтохромового сплава, керамики, высокомолекулярной пластмассы);
  • в конце артропластики рану скрепляют косметическим швом с сохранением места для дренажа.

В момент оперативного вмешательства на контрольно-диагностических аппаратах ведется постоянный мониторинг всех жизненно важных функций, в том числе показателей гликемии. Нередко возникает потребность использовать в течение всего сеанса хирургии непрерывную инфузию инсулина и глюкозы в нужных дозировках.

По статистике, не менее 90 % пациентов, СД у которых адекватно компенсировался в периоперационный период, после качественной замены сустава имеют успешный исход лечения. Однако неверное управление диабетом до, во время и после операции обрекает на затяжное и нелегкое восстановление.