Огнестрельная травма суставов

Общие сведения

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Огнестрельная рана

Огнестрельная рана

Что такое Огнестрельные повреждения костей и суставов

Исключительное разнообразие огнестрельных повреждений костей определяется, с одной стороны, характеристиками ранящего снаряда, с другой — особенностями строения кости. Сложность диагностики истинного характера повреждения, тяжесть сопутствующих переломам повреждений мягких тканей, общая тяжелая реакция организма на любое огнестрельное повреждение характерны для огнестрельных ранений. Существует большое число классификаций огнестрельных переломов.

Все огнестрельные переломы можно разделить по виду ранящего снаряда на пулевые, осколочные (в том числе вторичными осколками), в результате действия взрывной волны боеприпаса. Различают переломы крупно- и мелкооскольчатые, сопровождающиеся или не сопровождающиеся повреждениями других анатомических структур.

С практической точки зрения целесообразна такая классификация, которая, с одной стороны, позволяет сформулировать правильный диагноз, а с другой — нацеливает на определенную последовательность выполнения диагностических и главным образом лечебных процедур.

Классификация огнестрельных переломов

  • По виду ранящего снаряда:
    • пулевые,
    • осколочные,
    • минно-взрывные,
    • в результате воздействия взрывной волны
  • По локализации перелома:
    • диафизарные,
    • метафизарные,
    • эпиметафизарные
  • По характеру ранения:
    • открытые,
    • закрытые,
    • сквозные,
    • слепые:
      • касательные,
      • проникающие в сустав,
      • не проникающие в сустав
  • По виду перелома:
    • неполные (краевые, дырчатые),
    • полные,
    • крупнооскольчатые,
    • мелкооскольчатые.
    • без значительного дефекта костного вещества,
    • со значительным дефектом костного вещества.
    • поперечные,
    • косые,
    • продольные
  • По сопутствующим повреждениям:
    • с повреждением,
    • дефектом мягких тканей,
    • с повреждением магистральных артерий,
    • с повреждением магистральных вен,
    • с повреждением нервных стволов
  • Комбинированные
  • Множественные
  • Сочетанные

На первый взгляд может показаться, что при огнестрельном повреждении не может быть закрытого перелома. Это не так. При воздействии взрывной волны боеприпаса (такие переломы следует относить к огнестрельным, учитывая специфические особенности действия взрывной волны, имеющие много сходного с общим воздействием пули или осколка) закрытый перелом — реальность.

Есть основания говорить сегодня о комбинированных повреждениях, поскольку опыт показывает, что не редкость наблюдения, когда пострадавший имеет термический или химический ожог и огнестрельное ранение, механические повреждения другого происхождения и огнестрельное ранение.

Такие пострадавшие требуют, естественно, и соответствующего лечения, которое будет планироваться исходя из особенностей комбинированной травмы, оценки ведущего в настоящий момент повреждения, характера оказания помощи на предыдущих этапах.

Минно-взрывные травмы практически всегда имеют комбинированный характер.

При пулевых, а в особенности пулеметных, ранениях не редкость сочетанное повреждение: ранение головы, живота, грудной клетки, гениталий.

Есть основания согласиться с таким положением: дефекты костей при огнестрельном ранении могут быть первичными, т. е. образовавшимися вследствие непосредственного воздействия самого ранящего снаряда, вторичными — в результате хирургической обработки и удаления свободно-лежащих, не связанных с костью отломков, и хирургическими, т. е.

Следует иметь в виду, что одинаковые боеприпасы в различных ситуациях могут вызывать совершенно разные повреждения.

При прохождении высокоскоростной (более 800 м/с) пули или осколка на определенном расстоянии от кости может возникнуть перелом без непосредственного контакта ранящего снаряда, в результате так называемого бокового удара, а в сущности вследствие воздействия мощного энергетического импульса, передаваемого тканям, в том числе кости, ранящим снарядом через мягкие ткани сегмента конечности.

В этом случае кость повреждается без непосредственного контакта с ранящим снарядом. Конечно, это условно закрытый перелом, но с точки зрения выбора метода фиксации отломков кости это имеет существенное значение.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Что нельзя есть при артрите и артрозе суставов

Симптомы

Огнестрельным переломам всегда сопутствуют тяжелая кровопотеря, выраженные нарушения общей гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, сопровождающиеся гипоксией и метаболическими расстройствами, что в значительное степени связано также с одновременным поражением сосудов и нервов.

При оценке морфологической картины во время диагностики огнестрельного ранения, которое сопровождается переломом костей, следует исходить из нескольких общих положений:

  • диагноз огнестрельного перелома не так очевиден, как может показаться на первый взгляд;
  • наличие точечных входного и выходного отверстий не свидетельствует об ограниченных повреждениях внутренних структур сегмента конечности;
  • наличие обширного выходного отверстия, наличие кости в проекции или направлении раны также не всегда свидетельствуют о переломе;
  • слепые ранения всегда должны настораживать в отношении повреждения кости;
  • к данным анамнеза следует относиться с осторожностью, поскольку огнестрельный перелом практически всегда сопровождается шоком, нередко ретроградная амнезия.

Боль, кровотечение, функциональные нарушения сопутствуют любому ранению конечности. Патогномоничными признаками огнестрельного перелома следует считать наличие раны, деформацию конечности, патологическую подвижность с крепитацией костных отломков и данные рентгенографического исследования.

В случаях, когда диагностика осуществляется на догоспитальном этапе, значительно лучше, если врач или средний медицинский работник, поставив диагноз перелома при отсутствии такового, наложит хорошую транспортную иммобилизацию, которая, кстати, полезна и при любой ране сегмента конечности.

Большие трудности вызывает диагностика фрагментов пуль, осколков боеприпасов, вторичных осколков и инородных тел. В этих случаях необходимо многопроекционное рентгенографическое исследование. Большую помощь в современных условиях для выявления инородных тел, в том числе нерентгеноконтрастных, оказывают компьютерная томография, ультразвуковое исследование, ЯМР-томография.

На догоспитальном этапе оказания помощи прежде всего необходимы обезболивание и иммобилизация. Данные ЦИТО свидетельствуют, что при наложении обычной стандартной транспортной шины частота шока снижается примерно в 2 раза по сравнению со случаями иммобилизации мягкой повязкой.

Огнестрельная травма суставов

Если удается на месте происшествия наложить гипсовую лонгету, проявления шока можно свести к минимуму. Огромную роль играет немедленная инфузионная терапия; чем скорее начаты адекватные реанимационные мероприятия, тем лучше ближайший и отдаленный результаты лечения.

Хирургическая обработка огнестрельного перелома

Хирургическая обработка огнестрельного перелома состоит из тех же элементов, которые типичны для любой огнестрельной раны: рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, гемостаз, элементы реконструкции и остеосинтез при переломе.

Следует подчеркнуть, что огнестрельная рана — совершенно самостоятельный вид повреждения. Необходимо отвергнуть мнение ряда специалистов, которые ставят знак равенства между огнестрельной раной и повреждением, нанесенным, например, холодным оружием.

Диалектические законы не перестали действовать в живой природе, и количество энергии, передаваемой при воздействии огнестрельного снаряда, неизбежно переходит в качественные изменения окружающих раневой канал живых тканей.

Классическая огнестрельная рана, образованная пулей или осколком боеприпаса, имеет в своей структуре зону непосредственного разрушения тканей снарядом — раневой канал, зону первичного раневого некроза и зону «молекулярного сотрясения» по Н. И. Пи-рогову.

Зона первичного раневого некроза при огнестрельном переломе — это те ткани, которые находились в непосредственной близости к раневому каналу и обречены на неизбежную гибель, процесс их повреждения необратим.

Зона «молекулярного сотрясения» представляет особый интерес. Действительно, в результате передачи тканям значительного количества кинетической энергии, трансформации ее в тканях наступают изменения, обусловленные не только расстройством микроциркуляции, обмена, но и рядом механохимических эффектов, которые и определяют в конечном счете степень поражения клеточных структур этой зоны.

Таким образом, зона «молекулярного сотрясения» — это участок или участки тканей, включая костную, находящихся в состоянии, которое без соответствующих лечебных мероприятий пойдет по пути прогрессирования необратимых изменений или по пути восстановления морфологии и функции в случае осуществления адекватных лечебных мер.

Конфигурация и объем зон «молекулярного сотрясения» различны в зависимости от характера боеприпаса, его баллистических характеристик, конфигурации. Эта зона есть всегда, даже при скорости ранящего снаряда 150 м/с.

От того, какие условия — благоприятные и/или нет — для ее развития имеются в послеоперационном периоде, зависит степень обширности нагноения, а также то, подвергнутся или нет некрозу участки тканей, находящиеся в состоянии «парабиоза».

Безусловно, одной из основных мер, обеспечивающих благоприятные условия для восстановления морфологии и функции пострадавших тканей и прежде всего в зоне «молекулярного сотрясения», является хирургическая обработка.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Узд заболеваний суставов - Лечение Суставов

При планировании проведения первичной хирургической обработки при огнестрельном переломе следует прежде всего оценивать масштабы и характер повреждения. Рекомендации, которые предписывают учитывать прежде всего вид примененного оружия, могут быть приняты с большими оговорками.

Одно и то же оружие при попадании его боеприпаса с различного расстояния и при воздействии с одного расстояния в разные анатомические области производит разные типы разрушений. Точно сказать, каким видом боеприпаса поражен конкретный раненый, возможно только при находке пули в раневом канале.

От фруктов и овощей можно «загореть

Однако и это дает не очень много, если неизвестно расстояние, с которого был сделан выстрел. Поэтому хирург при определении тактики хирургической обработки должен исходить не из того, какой тип боеприпаса вызвал поражения, а каковы масштабы повреждения.

Причины

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Боль под левой лопаткой довольно частое явление. Она может свидетельствовать как об обычном переутомлении, растяжении мышц, так и о серьезном заболевании. Чтобы разобраться в причинах болевого синдрома под лопаткой в области спины слева, нужно вспомнить о рядом расположенных органах, что там находится.

  • Физиология
  • Опорно-двигательный аппарат: болезни
  • Кардиологическая патология
  • Бронхолегочные болезни
  • Болезни ЖКТ
  • Как поставить диагноз?

Физиология

Лопатка является плоской костью, в нашем организме она плотно прикреплена к ребрам задней грудной стенки. С ее помощью формируется пояс руки, также защищает органы грудной клетки. За костью, где есть пространство, располагаются межреберные промежутки, вдоль них проходят межреберные сосуды и нервы, которые укреплены мышцами и связками.

Между костями лопатки располагается грудная часть позвоночника, от него тянутся межреберные нервы. Здесь находятся важные органы: левое легкое, сердце, желудок, селезенка, поджелудочная железа, аорта.

Патогенез

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

Классификация

В современной травматологии и ортопедии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:

  • По типу ранящего снаряда: осколочное, пулевое.
  • По особенностям раневого канала: слепое, сквозное, касательное.
  • По отсутствию или наличию повреждения полостей тела: проникающие и непроникающие.
  • По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов.
  • По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ.
  • По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.

Симптомы огнестрельной раны

В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность. Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями. Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Фото правого коленного сустава - Лечение Суставов

В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов. Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза. Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.

Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала. Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран. В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение.

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок. Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки. В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

Осложнения

Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью.

Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей. Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании истории повреждения и данных внешнего осмотра. Для уточнения характера и степени поражения органов и тканей проводят специальные исследования. При ранении нижней конечности выполняют рентгенографию бедра, голени или стопы, при ранении верхней конечности – рентгенографию кисти, предплечья или плеча, при ранении в область груди – рентгенографию грудной клетки и т. д.

При подозрении на нарушение целостности нервов, сосудов и внутренних органов назначают консультации соответствующих специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, грудного хирурга.