Парез кишечника при травме позвоночника

Общие данные

Парез кишечника отдельной патологией не является, а сопровождает ряд тяжелых органических заболеваний – в первую очередь таких, как:

  • остро возникающие болезни органов брюшной полости (острый живот) – при них эта патология развивается у 25% всех больных;
  • осложненные болезни сердечно-сосудистой системы;
  • некоторые заболевания легких;
  • генерализованная (распространенная) инфекция.

Деятельность кишечника зависит от его возрастного анатомического и физиологического состояния (изнашивания) – более 70% всех больных, у которых был диагностирован парез кишечника, находились в возрасте более 60 лет. Из-за этого заболевание отнесено в категорию болезней старческого возраста.

https://www.youtube.com/watch{q}v=channelUC0FausnMxPHy5K1a0qVWsaw

Несколько реже (но чаще, чем у других категорий больных) парез кишечника диагностируется у:

  • детей любого возраста;
  • беременных – зачастую возникает во втором или третьем триместре беременности и представляет высокий уровень опасности как для будущей матери, так и для плода.

Ключевые слова

  • Травма позвоночника и спинного мозга
  • Повреждение позвоночника
  • Перелом позвоночника
  • Хирургическое лечение травмы позвоночника
  • Осложнения при травме позвоночника и спинного мозга
  • Травматический стеноз позвоночного канала
  • Шейный, грудой и поясничный отделы позвоночника
  • Декомпрессия спинного мозга
  • Стабилизация позвоночника
  • Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента
  • Сочетанная травма
  • Позвоночник
  • Спинной мозг
  • Остеосинтез

Причины

Парез кишечника может развиться в результате интраперитонеального либо ретроперитонеального воспалительного процесса (при перитоните, флегмонах забрюшинного пространства и других заболеваниях). Причиной данной патологии может быть нарушение кровоснабжения кишечника с развитием ишемии (при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты, острой коронарной недостаточности и необратимой ишемии миокарда) или нарушение иннервации (при травматическом или опухолевом повреждении спинного мозга, угнетении синтеза ацетилхолина в нервных окончаниях, приеме блокаторов кальциевых каналов).

В патогенезе пареза кишечника выделяют несколько стадий. На первом этапе формируется паралич гладкой мускулатуры кишечника, перистальтика постепенно замедляется, вплоть до полной остановки моторики кишечной стенки.

Снижение перистальтики

Вторая фаза характеризуется застоем жидкого содержимого и газов в просвете тонкого и толстого кишечника, за счет чего прогрессивно растет внутрикишечное давление, а также диаметр кишки. Третий этап связан с нарастанием интоксикации, формированием полиорганной недостаточности.

Риск развития пареза кишечника выше у пациентов, принимающих определенные медикаменты (способные угнетать перистальтику), имеющих серьезные дисэлектролитные и метаболические расстройства, особенно на фоне тяжелой инфекционной и интеркуррентной патологии.

Непосредственными причинами пареза кишечника являются:

  • нарушение кровоснабжения кишечной стенки;
  • нарушение ее нервной регуляции.

Морфологически (то есть, на уровне тканей) при парезе кишечника может наблюдаться воспалительный процесс, но нередко его двигательная активность возникает и без такого вида поражения.

Парез кишечника может возникнуть из-за поражения как органов брюшной полости, так и забрюшинного пространства. Чаще всего он наблюдается при таких заболеваниях и состояниях, как:

  • острый аппендицит;
  • перитонит (в том числе гнойный), возникший вследствие разных причин – прободения язвы желудка, проникающего ранения брюшной полости, перфорации желчного пузыря и так далее;
  • флегмона забрюшинного пространства;
  • флегмонозные и некротические формы поражения желчевыводящей системы;
  • острый панкреатит (особенно гнойные формы);
  • панкреонекроз;
  • закупорка сосудов брыжейки кишечника;
  • инвагинация кишечника (вхождение одного фрагмента в другой с последующим развитием кишечной непроходимости);
  • некроз печени.

К нарушениям иннервации (нервного обеспечения) кишечника, которые нередко провоцируют парез кишечника со всеми его последствиями, приводят:

  • травматическое поражение спинного мозга;
  • опухоли спинного мозга;
  • снижение выработки в нервных окончаниях ацетилхолина – вещества, которое обеспечивает передачу нервных импульсов;
  • прием препаратов некоторых групп (например, блокаторы кальциевых каналов, которые используют в лечении гипертонической болезни);
  • эндогенная интоксикация (самоотравление организма, когда в результате патологических процессов в тканях образуются биологические яды – например, в результате омертвения поджелудочной железы или гнойного расплавления аппендикулярного отростка);
  • хирургическое лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, в ходе которого были пересечены нервные стволы кишечника или повреждены его мелкие нервные ветки.

Парез кишечника является одним из самых распространенных послеоперационных осложнений. Специалисты считают, что такое состояние спровоцировано травматизацией брюшины, в ответ на которую развивается защитная реакция в виде снижения активности перистальтики.

Другое

  • Воспалительные процессы в брюшной полости. Массивное воспаление брюшины сопровождается нарушением перистальтики пищеварительной системы, что может привести к параличу кишечника. К таким состояниям относятся перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки.
  • Нарушение кровоснабжения кишечника. Снижение перистальтической активности может быть ассоциировано с сосудистым нарушением. Состояние является одним из проявлений острых поражений сердца и артерий, при которых кровь не поступает в кишечник в достаточном количестве. Такое нарушение может быть вызвано аневризмой брюшного сегмента аорты или ишемией миокарда (острым коронарным синдромом). Сосудистые нарушения могут быть и местными. Например, острая гипоксия кишечника наблюдается при тромбозе сосудов брыжейки, которые кровоснабжают нижние отделы пищеварительной системы.
  • Нарушение нервной регуляции кишечника. Сократительная активность пищеварительной системы обеспечивается ритмической импульсацией нервных волокон, идущих от центральной нервной системы к кишечнику. Поражение любого сегмента нервного тракта может привести к парезу кишечника. Такое состояние может быть вызвано опухолью или травмой спинного мозга, а также приемом некоторых лекарственных средств.
  • Рефлекторные нарушения. Паралич кишечника может развиваться в ответ на какие-либо острые нарушения. Это может быть почечная колика, послеоперационное состояние, сильная интоксикация, тяжелое течение пневмонии.

Список сокращений

АБ —  антибактериальные препараты,

ГБО – гипербарическая оксигенация,

Парез кишечника при травме позвоночника

ГК – глюкокортикоидные препараты,

КТ – компьютерная томография,

МРТ – магнитно – резонансная томография,

МЭШ – сетчатый имплантат для переднего спондилодеза

ЛФК – лечебная физкультура,

НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты,

ПСМТ — позвоночно-спинномозговая травма,

ПТП – протез тела позвонка,

ПШС – передний шейный спондилодез,

РКИ — рандомизированное контролируемое исследование,

СКТ – спиральная компьютерная томография,

СМП – скорая медицинская помощь,

ТМО – твердая мозговая оболочка,

Парез кишечника при травме позвоночника

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии,

УВЧ – ультравысокочастотная терапия,

УФО – ультрафиолетовое облучение,

ЦВД – центральное венозное давление,

ЭОП – электронно – оптический преобразователь.

1.
Басков А.В., Гринь А.А., Яриков Д.Е. Хирургическое лечение при травме
шейного отдела позвоночника//Нейрохирургия. М.- 2003., №1. С.6- 13.

2. Басков А.В., Шевелев И.Н., Яриков Д.Е. Новые возможности
хирургического лечения повреждений нижнегрудного и поясничного отделов
позвоночника. //Вопр. нейрохир.- 1999.- №3.- С.6-9.

3. Верховский А.И. Осложнения повреждений позвоночника и спинного
мозга. //Военная нейрохирургия: Учебник. / Под ред. Б.В.
Гайдара.,-СПб.-1998.- Гл.7.-С.205-215.

4. Волков П.В., Гринь А.А. Тактика хирургического лечения больных с
огнестрельными и колото-резанными ранениями позвоночника и спинного
мозга. // Нейрохирургия. М.- 2010.- №2. С. 72-79.

5. Гелли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия. Позвоночник. Пер. с англ.- М.: Медицина, 1995.- 432 с.

6. Гринь А.А. Хирургическое лечение больных с повреждением
позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме. // Дис. … д-ра мед.
наук.- М.,- 2008г. 320с. 58

7. Гринь А.А. Проблемы организации и лечения больных с
позвоночно-спинномозговой травмой. // Нейрохирургия. М.- 2011.- №3. С.
79-81.

Парез кишечника при травме позвоночника

8. Гринь А.А., Григорьева Е.В. Лучевая диагностика позвоночно-
спинномозговой травмы. Часть1. // Нейрохирургия. М.- 2012.- №4. С.8-16.

9. Гринь А.А., Григорьева Е.В. Лучевая диагностика позвоночно-
спинномозговой травмы. Часть2. // Нейрохирургия. М.- 2013.- №1. С.7-21.

10. Гринь А.А., Николаев Н.Н., Горохова Е.Н. Множественные и
многоуровневые повреждения позвоночника (часть 1). // Нейрохирургия. М.-
2008.- №3. С. 47-55.

11. Гринь А.А., Горохова Е.Н. Множественные и многоуровневые
повреждения позвоночника(часть 2). // Нейрохирургия. М.- 2008.- №4. С.
52-59.

12. Гринь А.А., Яриков Д.Е. О стандартизации оценки неврологических
нарушений при изолированной травме позвоночника и спинного мозга.
//Нейрохирургия. М.- 2000., №4. С.37-39.

13. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждения
позвоночника грудной и пояс-ничной локализации.- СПб.: МОРСАР АВ, 2000.-
144с.

14. Ермолов А.С., Крылов В.В., Гринь А.А., Иоффе Ю.С. Диагностика и
тактика лечения пострадавших с травмой позвоночника и спинного
мозга//Методические рекомендации (№42). М.- 2003.-

15. Орлов В.П., Дулаев А.К. Закрытая травма позвоночника и спинного
мозга. //Лекции по нейрохирургии. Под ред. В.Е. Парфенова, Д.В.
Свистова.,-СПб.: ООО «Издательство Фолиант».-2004.-С.301-322. 59

Воспаления кишечного тракта

16. Корж Н.А., Барыш А.Е. Стабилизация окципитоатлантоаксиального
комплекса из заднего доступа. //Хирургия позвоночника.-2005.-№1.-С.8-15.

17. Косичкин М.М. Социально-гигиенические проблемы инвалидности
вследствие поражения нервной системы, перспективы и пути развития
медико-социальной экспертизы и реабилитации: Автореф. дис. д-ра мед.
наук.- М.-1996.

18. Крылов В.В., Гринь А.А., Ощепков С.К., Daniel Rosental, Гуща
А.О., Кайков А.К. Видеоэндоскопическая хирургия грудного и поясничного
отделов позвоночника. // Под ред. В.В. Крылова.- М.: ООО
«Принт-Студио».-2012.-152с.: с ил.

19. Крылов В.В., Гринь А.А. Травма позвоночника и спинного мозга  — М — 2014.-420 с.: с ил.

20. Лысиков А.В., Черкашина З.А., Костин, В.А., и др. Использование
регионарного охлаждения спинного мозга в нейрохирургической практике.
//Заболевания и повреждения позвоночника и спинного мозга: сб. науч.
тр.- М., -1985.- С. 61-64.

21. Луцик А.А. Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга.- Ленинград.- 1981.- С33-36.

22. Луцик А.А. Позвоночно-спинномозговая травма(диагностика, лечение,
реабилитация) // Cб. Трудов кафедры нейрохирургии. –
Новокузнецк.-1988.- С.84-96.

23. Луцик А.А. Алгоритм ошибок и осложнений при сдавлении спинного
мозга. //Травма позвоночника и спинного мозга (опасности, ошибки,
осложнения).: Материалы симпозиума.- Новокузнецк.- 1994.- С. 1-7.

24. Луцик А.А. Основные положения и нерешенные вопросы хирургического
лечения позвоночно-спинномозговой 60 травмы//Повреждения позвоночника и
спинного мозга. Вопросы диагностики и лечения: Материалы симпозиума.
-Новокузнецк.-1995.- С3- 10.

25. Луцик А.А. К вопросу о классификации и лечении
позвоночно-спинномозговой травмы //Актуальные вопросы вертебро-
медуллярной нейрохирургии. Балаково.: «Элита-Принт».-2003.-С.161-167.

26. Некрасов М.А., Львов И.С., Гринь А.А. Хирургическое лечение
больных с переломами зубовидного отростка позвонка С2 позвонка в остром и
подостром периодах травмы. // Нейрохирургия. М.- 2012.- №4. С.17-24.

27. Перльмуттер О.А., Истрелов А.К., Шилов Л.Е. Хирургия позвоночника
и спинного мозга. //Актуальные проблемы нейрохирургии: сб. науч. тр.,
посвященный 40-летию Нижегородского нейрохирургического центра.- Нижний
Новгород, 2003.- С. 148-162.

Рентгенография кишечника

28. Тагер И.Л., Дьяченко В.А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. М.: Медицина, 1971.- 344с.

29. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника.- М.- Медицина.- 1971.- 312с.

30. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы.- СПб.: Гиппократ, 1999.- С.139-181.

31. Anderson L.D., D’ Alonzo R.T. Fractures of the odontoid process
of the axis. //J. Bone Joint Surg. Am.-1974.-Vol.56.-P.1663-1674.

32. Benzel Edvard C. Spine surgery: techniques, complication
avoidance, and management // edited by Edvard C. Benzel.-2
nded.-Elsevier Churchill Livingstone.-2005.- 2205p. 61

33. Berne J.D., Velmahos G.C., El-Tawil Q., et al. Value of complete
cervical helical CT scanning in identifying cervical spine injury in the
unevaluable blunt trauma patient with multiple injuries: a prospective
study. //J. Trauma.-1999.-V.47.- N.5.- P.896-903.

Развитие заболевания

Функциональные
исходы у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга
рекомендовано оценивать по шкале FIM2 (приложение Г4). Так же возможно
применение шкалы Карновского (приложение Г5).

Для прогнозирования исхода
травмы у пациентов при повреждении спинного мозга и отсутствии
инструментальных признаков повреждения костных структур необходима МРТ
поврежденного отдела спинного мозга в динамике для оценки объема
повреждения спинного мозга и прогноза лечения.

Химиотерапия

Факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения:  

  1. Тяжесть сочетанной травмы по ISS>50 баллов
  2. Повреждения шейного отдела спинного мозга по шкале ASIA тип А
  3. Возраст старше 51 года
  4. Нестабильные переломы 3 и более позвонков
  5. Нестабильные переломы на двух и более уровнях
  6. Время от момента травмы до операции менее 31 ч. (при ISS>37 баллов)

Осложнения, возникающие при лечении спинальных больных, отягощают
течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой
приводят к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у
54%-82% спинальных больных.

Все осложнения можно разделить на 2 группы:
связанные с особенностями травматической болезни позвоночника и спинного
мозга (объективные) и связанные с операцией и хирургической техникой и
тактикой (технические).

Уроинфекция

1. Адекватное дренирование мочевого пузыря одним из методов: (1)
постоянная катетеризация катетером Фолея с заменой его каждые 5-7 дней,
контроль адекватного функционирования катетера; (2) постоянная
катетеризация импрегнированным серебром катетером Фоллея с заменой его 1
раз в 3-4 недели, контроль функционирования;

(3) периодическая
стерильная катетеризация катетером Нелатона (лучше с
поливинилпирролидоновым покрытием). Режим катетеризации подбирают
индивидуально, рекомендуемая частота – каждые 3-4 часа, для обеспечения
адекватного дренирования мочевого пузыря; цистостомия при наличии
осложнений (например, острый уретрит);

2. Соблюдение всех правил асептики при установке мочевого катетера.

3. При наличии постоянного катетера (лучше с серебряным напылением) в
полости мочевого пузыря более 7 суток начинают его «тренировку»: держат
перекрытым и открывают на 20 мин – не менее 5-6 раз в сутки.

4. Прием уросептиков: норфлоксацин, пипемидовая кислота, фуразидин и
т.д. в течение 10-15 дней с последующей сменой препарата. Периодически
применяют фосфомицин.

5. Применение АБ широкого спектра действия с учетом результата посева мочи и определением чувствительности к АБ.

6. Электростимуляция мочевого пузыря.

7. Электрофорез на область мочевого пузыря с прозерином.

8. Обеспечение адекватного диуреза: регулирование питьевого режима и инфузионной терапии.

9. Подкисление мочи при тенденции к ощелачиваию путем приема метионина или аскорбиновой кислоты.

Пневмония

1. Антибактериальная терапия.

2. Дыхательная гимнастика: активная и пассивная.

3. Вибромассаж грудной клетки.

4. Сеансы гипербарической оксигенации.

5. Санационные бронхоскопии.

6. ЛФК и массаж со вторых суток после операции.

7. Ранняя активизация больного.

8. Ингаляционная терапия, УВЧ, УФО грудной клетки, электростимуляция вспомогательных мышц.

Цекостомия

Парез кишечника

1. Раннее кормление продуктами с грубой клетчаткой с добавлением растительных масел, адекватный прием жидкостей.

2. Раннее проведение сеансов ГБО.

3. Медикаментозная стимуляция моторики кишечника.

4. Очистительные клизмы не реже 1 раза в 3 дня.

Пролежни

1. Применение противопролежневых матрацев и укладок.

2. Повороты пациента в постели каждые 1,5 часа.

3. Растирание области крестца, больших вертелов, пяток и лопаток камфорным спиртом, смесью шампуни и водки 1:1.

4. Ранняя активизация.

5. ЛФК, массаж.

6. Применение ГБО.

7. Активные методы лечения пролежней (некрэктомии, пластика перемещенными или свободными лоскутами и т.д.).

8. Контроль полноценности питания, особенно белкового.

9. Уход за кожными покровами, поддержание влажности (использование кремов и т.д.).

ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног

1. Применение низкомолекулярного гепарина у больных с тяжелым
двигательным дефицитом в первые две недели после операции. Для длительно
лежащих пациентов – с последующим переводом на непрямые антикоагулянты
со сроком приема до 3 месяцев. Необходим контроль коагулограммы.

2. Использование функциональных кроватей, назначение гепарина или комбинация указанных методов.

https://www.youtube.com/watch{q}v=ytcreatorsru

3. Комбинация малых доз гепарина с пневмоносками или электростимуляцией мышц ног.

4. Использование ультразвуковой дуплексной допплерографии для диагностики тромбоза глубоких вен раз в 5 дней.

5. 3-х месячное профилактическое лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

6. Установка кава-фильтра пациентам, толерантным к антикоагулянтной
терапии или у которых есть противопоказания для антикуагулянтной терапии
иили имеются другие противопоказания.

8. ЛФК и массаж конечностей с первых суток после госпитализации.

Алконекс – 6 шагов к избавлению от алкоголизма на любой стадии

9. Эластическая компрессия нижних конечностей.

Сепсис

1. Профилактика уроинфекции, пневмонии, пролежней, нагноений раны.

2. Профилактика и лечение пареза кишечника.

3. Контроль иммунологического статуса у больных из группы повышенного
риска (с верифицированными антителами к гепатитам, ВИЧ инфекции и
сифилису, у ослабленных лиц и у пациентов с сочетанной травмой).

4. Применение ГБО.

Парез кишечника при травме позвоночника

Желудочно-кишечное кровотечение

1. Назначение блокаторов Н2 — рецепторов или омепразола** на срок до 3-х недель.

2. Назначение глюкокортикостероидов только при крайней необходимости.

3. Контроль коагулограммы.

4. Кормление больного.

5. Применение ГБО.

Нагноение послеоперационной раны

1.Интраоперационное введение цефалоспорина 2-ого или 3-его поколений в
момент разреза кожи и в конце операции с последующей антибактериальной
терапией до снятия швов. Введение по 1 г дополнительно антибиотика на
каждые 6 часов операции или 1 литр кровопотери.

2. Тщательное послойное (5-6 рядов швов) ушивание раны без натяжения.

3. Дренирование раны с активной аспирацией в течение 1-2 суток при
трансплевральном доступе или при наличии в ране полости, которую
невозможно ушить, при невозможности тщательного сшивания твердой
мозговой оболочки при ее разрывах или после ее ушивания.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Советы дикуля при переломе позвоночника

4. При нагноении раны в области фиксаторов– ревизия раны, взятие
посевов на стерильность и чувствительность к антибиотикам, некрэктомия и
дренирование. Назначение антибиотиков широкого спектра действия, после
получения результатов посевов – согласно чувствительности.

Промывание
раны растворами полигексанида и гидроксиметилхиноксалиндиоксида в
течение 7-14 дней. При неэффективности консервативной терапии в течение 1
мес – удаление инородных тел – металлофиксаторов и других
трансплантатов.

5. При поверхностном нагноении – снять швы, взять посевы, промыть
антисептиками и вести рану открыто, используя ферменты и
антибактериальные мази.

6. Применение ГБО.

Ликворея, поврждение ТМО

1. Пластика ТМО при ее дефектах ТМО

2. Тщательное ушивание ТМО отдельными узловыми швами.

3. После зашивания ТМО необходимо производить пробу Квеккенштедта.

4. Дренирование раны на 4-9 дней.

5. Установка люмбального дренажа на 3-5 дней или ежедневные поясничные пункции с выведением 50-70 мл ликвора.

6. На ТМО укладывать гемостатическую марлю (или применение
современных фибриновых клеевых композиций, типа Тахокомб, «Evicel»,
эпидуральных герметиков типа“DuraSeal Xact Tm”) .

Неудовлетворительная установка пластины

1. Знание техники установки и особенностей применяемых пластин.

2. Интраоперационный ЭОП-контроль.

3. Реоперация с переустановкой пластины.

Дислокация винта(-ов), дислокация пластины

Парез кишечника при травме позвоночника

1. Применение пластин и винтов со стопорными механизмами.

2. ЭОП-контроль положения винтов (избегать попадания в диск).

3. Контролировать строгое прилегание пластины к телам позвонков
(конгруэнтность), чтобы пластина не являлась рычагом, вырывающим винты.
Пластина должна фиксировать позвонки и трансплантат, но не корригировать
и удерживать ось позвоночника!

4. При длинной фиксации (более 4 позвонков), застарелых вывихах
позвонков, при вывихах позвонков у больных болезнью Бехтерева —
необходимо дополнять переднюю фиксацию позвоночника задней.

5. Не применять несертифицированные и технически несовершенные конструкции

6. Удаление дислоцированных частей и рефиксация ревизионными винтами с учетом сделанных ранее ошибок (подгон пластины и т.д.).

Поломка винтов, перелом пластины

Парез кишечника при травме позвоночника

1. Тщательный подбор и моделирование костного трансплантата, для
полного и максимального соприкосновения (в распорку) с окружающими
позвонками (одна из причин поломки– рассасывание трансплантата или
отсутствие костного блока).

2. Применение полиаксиальных винтов или динамических пластин.

3. Исключить раннее снятие жесткого головодержателя (не ранее 2 мес).

4. Не применять несертифицированные и технически несовершенные конструкции

5. Удаление сломанных частей. При не сформировавшемся костном блоке – рестабилизация позвоночного столба.

Повреждение спинного мозга

1. Работа приспособленным инструментом и только «на себя».

2. Тщательное планирование операции с до- и интраоперационным
определением длины всех имплантов согласно индивидуальным размерам
костных структур больного.

3. Работая рядом со спинным мозгом на костных структурах руки не
должны быть навесу – всегда нужен упор, а спинной мозг должен быть
прикрыт инструментом (специальной лопаткой).

4. При повреждении спинного мозга– начинать вводить высокие
дозы метилпреднизолона** (согласно схеме) в первые минуты и
проведение сеансов ГБО сразу после операции и в течение последующих
10-15 дней.

Повреждение нервных корешков, послеоперационная радикулопатия

1. Работа на невральных структурах только под визуальным контролем, с оптическим увеличением.

2. Назначение НПВС, пульс терапия в течение трех дней высокими дозами дексаметазона** (40- 80 мгсут), проведение сеансов ГБО.

3. МРТ контроль для исключения компрессии корешков.

Повреждение сонной артерии

1. Знание анатомии и тщательное соблюдение технологии операционного доступа

2. Самостоятельно ушить дефект стенки артерии. При неуверенности в
своем умении- прикрыть дефект пальцем – чтоб остановить кровотечение, но
сохранить кроток, а при неудаче пальцевого прижатия – наложить
сосудистый зажим и вызвать сосудистого хирурга.

Термины и определения

Нестабильность –
это патологическое состояние, характеризующееся снижением способности
позвочно – двигательного сегмента сохранять такие взаимоотношения между
позвонками, которые предупреждают раздражение спинного мозга или
корешков, а также предотвращают деформацию позвоночного столба под
влиянием физиологических нагрузок.

Парез кишечника при травме позвоночника

Параплегия – полная потеря функций туловища, ног,
тазовых органов, возникшие в результате повреждения грудных, поясничных
или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского
хвоста.

Парапарез – частичное нарушение функций туловища,
ног, тазовых органов, возникшие в результате повреждения грудных,
поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков
конского хвоста.

Переднемедуллярный синдром — неполное повреждение
спинного мозга в виде  нарушения двигательных функций, болевой и
температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной
чувствительности;

Синдром Броун-Секара — неполное (половинное)
повреждение спинного мозга, которое характеризуется нарушением
двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне
повреждения и потерей болевой и температурной чувствительности на
противоположной от повреждения стороне.

Синдром поражения конуса и конского хвоста —
неполное повреждение спинного мозга и его корешков, которое проявляется
вялым параличом ног, арефлексией мочевого пузыря и сфинктера прямой
кишки.

Сотрясение спинного мозга – повреждение спинного
мозга, сопровождающееся легкими неврологическими расстройствами, как
правило, регрессирующими в течение первых 3-7 суток и не
сопровождающимися морфологическими изменениями спинного мозга и его
корешков.

Парез кишечника при травме позвоночника

Спинальный шок — это отсутствие функции спинного
мозга ниже уровня травмы в течение 3-30 дней в результате его отека,
ушиба и запредельного защитного торможения деятельности нервных клеток.

Тетраплегия – полная потеря мышечной силы рук и ног,
туловища, нарушение функций тазовых органов, возникшие в результате
повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне.

Тетрапарез – частичное нарушение функций рук, ног,
туловища, тазовых органов, возникшие в результате повреждения сегментов
спинного мозга на шейном уровне.

Ушиб спинного мозга — повреждение спинного мозга,
возникающее в момент травмы и сопровождающееся полным или частичным
анатомическим разрушением его вещества с кровоизлияниями, участками
ишемии, некроза и регионарным отеком. Проявляется неврологическими
расстройствами, длящимися более 7 суток.

Центромедуллярный синдром — неполное повреждение
шейного отдела спинного мозга, которое  характеризуется сохранением
чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в
верхних конечностях над нижними.

Травма позвоночника у взрослых неосложненная – это патологическое
состояние, возникающее при нарушении анатомической целостности структур
позвоночного столба под воздействием внешней силы.

Травма спинного мозга у взрослых без повреждения позвоночника – это
повреждение спинного мозга, происходящее при нарушении структуры
спинного мозга или его функции под воздействием внешней
силы.

Позвоночно-спинномозговая травма – это  патологическое
состояние, представляющее собой сочетание повреждений структур
позвоночного столба и нервно- сосудистых образований позвоночного
канала.

V. Основные клинические симптомы переломов костей конечностей.

Клиническое
исследование при переломах дает
достаточный комплекс симптомов,
позволяющий в большинстве случаев не
только распознать перелом, но и получить
представление о структуре его.

1)
Достоверные (абсолютные или безусловные);
наличие которых позволяет безошибочно
диагностировать перелом: а)
патологическая подвижность;

б)
крепитация костных отломков. 2)
Достоверные признаки могут быть
выявлены далеко не при всех переломах.

а) отек
и кровоизлияние в ткани;

б)
деформация на месте перелома;

в)
локальная болезненность;

г)
нарушение функции конечности;

д)
болезненность при нагрузке на оси.

Перечисленные
признаки могут быть и при другом виде
повреждения и требуют подтверждния
специальными
исследованиями
(рентгенография).

а) сбор
анамнеза;

б)
данные клинического исследования;

в)
данные лабораторного исследования;

г)
данные рентгенологического исследования.

Необходимо
соблюдать правила при рентгенографии
костей конечностей: а) правильная укладка
больной конечности;

б)
рентгенография не менее чем в 2-х, а
иногда в 3-х проекциях

в)
рентгенография с захватом ближайшего
смежного сустава;

г)
при показаниях: сравнительная
рентгенография, компьютерная:
томография, МРТ, денситометрия

Например:
на
рентгеновском снимке
(дата) правой голени в 2-х проекциях виден
винтообразный перелом обеих костей
голени на границе средней и нижней
трети диафиза со смещением костных
отломков по ширине, по длине, под углом
150°. Диагноз:….

Пациенты с парезом кишечника предъявляют жалобы на вздутие живота; умеренные распространенные боли в животе, не имеющие четкой локализации и не склонные к иррадиации; тошноту и рвоту. В начале заболевания в рвотных массах содержится съеденная пища, желудочный сок;

с течением времени рвотные массы приобретают каловый характер. Около 40% пациентов жалуются на запоры и отсутствие отхождения газов, однако у другой половины газы и кал могут отходить даже после развития клиники пареза кишечника.

Значительное вздутие живота на фоне пареза кишечника приводит к смещению диафрагмы и сдавлению органов грудной полости. Клинически это проявляется одышкой, поверхностным дыханием, тахикардией, артериальной гипотензией.

При осмотре обращает на себя внимание прогрессирующее увеличение окружности живота (в некоторых случаях гастроэнтерологи и хирурги учитывают этот признак при оценке степени тяжести пареза кишечника). При пальпации живот умеренно болезненный (как при наличии ишемических процессов в стенке кишки, так и без них);

аускультативно обращает на себя внимание значительное уменьшение интенсивности или полное отсутствие кишечных шумов. Определяется положительный симптом Лотейссена – на фоне полной тишины в брюшной полости выслушиваются дыхательные шумы, сердечные тоны. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет расширенную и пустую ректальную ампулу.

К осложнениям пареза кишечника относят ишемию кишечной стенки с последующей перфорацией и перитонитом. Самопроизвольные перфорации случаются редко, но частота этого осложнения значительно возрастает при проведении колоноскопии и других вмешательств.

Существует несколько признаков, указывающих на высокую вероятность прободения кишки: увеличение диаметра начальных отделов толстого кишечника (слепая кишка) более 120 мм, длительность пареза кишечника более шести суток.

Кровотечения встречаются довольно редко, в основном связаны с предшествующей патологией кишечника, тяжелой ишемией кишечной стенки. Если ишемия прогрессирует, формируется некроз, проявляющийся появлением пузырьков газа, как в толще кишечной стенки, так и в портальной вене. После регресса патологических изменений возможно формирование дивертикулов кишечника.

Основные симптомы, которые появляются при парезе кишечника, это:

  • боли в животе;
  • вздутие живота;
  • диспептические явления;
  • при прогрессировании пареза – ухудшение общего состояния;
  • признаки нарушения со стороны других органов и систем.

Характеристики болей:

  • по локализации – в месте возникновения пареза, затем по всему животу – «блуждающие», без определенной локализации;
  • по иррадиации – никуда не отдают;
  • по силе – средней интенсивности, терпимые;
  • по характеру – ноющие, часто – в виде чувства дискомфорта в животе.

Типичные диспептические явления, которые возникают при парезе кишечника, это:

  • тошнота;
  • рвота (при прогрессировании заболевания). Сперва в рвотных массах обнаруживаются остатки непереваренной пищи и желудочно-кишечный секрет, далее отмечается каловый характер рвотных масс, с соответствующим запахом;
  • вздутие живота и ухудшение отхождения газов;
  • запор.

Обратите внимание

Такие последствия пареза, как метеоризм и запоры, развиваются у около 40% больных с парезом кишечника.

Ухудшение общего состояния объясняется ухудшением всасывания питательных веществ в тонком кишечнике и интоксикацией из-за всасывания в кровь застойного кишечного содержимого. Отмечаются такие признаки, как:

  • слабость;
  • усталость, которая возникает при меньшем объеме выполненной работы, чем обычно;
  • снижение работоспособности – особенно умственной (из-за токсического поражения тканей головного мозга);
  • медленно развивающееся похудание;
  • повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37,2-37,4 градуса по Цельсию). Более высокая температура характерна возникновения осложнений пареза кишечника.

При часто возникающей рвоте наблюдается прогрессирующее ухудшение общего состояния организма – это происходит из-за потери жидкости. Клиническими показателями обезвоживания являются:

  • сухость кожных покровов и слизистых оболочек;
  • сухость во рту из-за снижения слюноотделения – оно приводит также к затруднению глотания;
  • уменьшение количеств мочи, выделенной на протяжении суток (так называемый суточный диурез).

Парез кишечника также провоцирует нарушения со стороны других органов – в первую очередь, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Это происходит из-за того, что при парезе кишечника развивается вздутие живота, раздутые петли кишечника смещают в диафрагму вверх, сдавливают органы грудной клетки и мешают их нормальной работе. Основные нарушения, наблюдающиеся из-за этого:

  • одышка, которая со временем прогрессирует;
  • поверхностный тип дыхания;
  • усиление сердцебиения;
  • увеличение артериального давления.
  • постоянная тошнота;
  • рвота, которая на начальных этапах содержит непереваренные остатки пищи, через некоторое время может принимать каловый характер;
  • сильное вздутие живота, нарушение отхождения газов;
  • умеренные боли без четкой локализации, которые распространяются по всей поверхности брюшной стенки;
  • продолжительные запоры, возможно отхождение небольшое количества жидких выделений, однако их объем несопоставим с суточной нормой кала;
  • проявление интоксикации организма – повышение температуры, одышка, слабость;
  • признаки обезвоживания организма – сухость кожных покровов, жажда, отсутствие мочеиспусканий, тахикардия и снижение артериального давления.
Загрузка ...

 Загрузка …

Приложение В. Информация для пациентов

Уроинфекция

Пневмония

Парез кишечника

Пролежни

5. ЛФК, массаж.

6. Применение ГБО.

Сепсис

4. Применение ГБО.

5. Применение ГБО.

6. Применение ГБО.

2. Самостоятельно ушить дефект стенки вены. При неуверенности в своем
умении – наложить сосудистый зажим и вызвать сосудистого хирурга.

Повреждение позвоночной артерии

2. При возможности быстро наложить сосудистые зажимы выше и ниже
места повреждения – резецировать передние стенки поперечных отростков
одного– двух позвонков– выделить артерию и ушить ее стенку.

3. Тампонировать место повреждения артерии гемостатиками с фибриновым
клеем. Если повреждена медиальная стенка артерии в момент корпорэктомии
– уложить в полость удаленного позвонка костный трансплантат
(подогнанный по размеру полости), обернутый гемостатической губкой,
смоченной в фибриновом клее, сверху на него снова положить губку и
закрепить все титановой пластиной.

4. При невозможности самостоятельно остановить кровотечение
необходимо тампонировать место повреждения и а) пригласить сосудистого
хирурга; б) выделить место отхождения позвоночной артерии — слева от
аорты, справа – от щитошейного ствола и перевязать ее в этом месте,
максимально близко к месту вхождения в поперечное отверстие С6 позвонка.

Повреждение возвратного нерва

1. Знание особенностей анатомии прохождения нерва слева и справа.

2. Использование левостороннего доступа

3. Использование в качестве ранорасширителей крючков Фрабефа или
аналогов, а не ранорасширителей, типа Caspar; пищевод и трахею не
оттягивать медиально, а приподнимать, всякий раз отпуская, когда хирург
не работает в ране.

4. Не использовать коагуляцию по ходу доступа, на пищеводе и трахее.

5. Назначение НПВС, ГБО

Преходящая дисфония

1. Уменьшить интраоперационное тракционное воздействие на окружающие ткани.

2. Назначение НПВС, ГБО, вертикальное положение больного

Повреждение пищевода, повреждение трахеи

1. Знание анатомии и тщательное соблюдение технологии операционного
доступа: на шее доступ глубже платизмы осуществляют, практически, тупым
путем; в плевральной полости- не работать кпереди от позвонков

2. Ушивание стенок трахеи или пищевода по принятой технологии. Но лучше пригласить торакального или общего хирурга.

3. Взятие посевов из раны.

4. Тщательная санация раны, многократное промывание антисептиками.

5. Дренирование раны.

6. Назначение антибиотиков широкого спектра действия.

7. При фиксации пластины – следить, чтобы стенки пищевода не попали под пластину.

8. Использовать лицензионные имплантаты и соблюдать технологию их установки.

Синдром Горнера

1. Не смещаться в ране очень латерально, особенно при доступах на уровне нижних шейных позвонков.

Повреждение грудного лимфатического протока

1. При низких доступах на шее не смещаться латеральней 1-1,2 см от
центра позвонка. При доступах в грудной клетке отсепаровыать плевру на 2
см латеральней головок ребер и отводить ее кпереди, тщательно
скелетируя позвонки и ничего не пересекая.

2. Дренирование плевральной полости.

3. При неэффективности дренирования и продолжении лимфореи — ревизия
верхних отделов грудного лимфатического протока до места впадения его в
левый венозный угол (реже впадает в левую яремную вену или подключичную)
и ушивание места разрыва или пластика протока (совместно с сосудистым
хирургом).

Пневмоторакс

1. При доступе к нижним шейным позвонкам или верхним грудным – не смещаться латерально.

2. Избегать повреждения легкого.

3. Тщательно ушивать плевральную полость, а дренаж выводить через контрапертуру, делая под кожей туннель.

4. Дренирование плевральной полости.

5. Удаление дренажа из плевральной полости на вдохе, быстро и с мазевой повязкой в области его выхода.

6. Рентгенконтроль легких после операции и в динамике.

Гематома в месте взятия трансплантата

1. Использование осциллирующих или костных пил (обеспечивают гемастаз).

2. Гемостаз ложа воском, остеоиндукторами, например Коллапаном или современными гемостатиками (такими как Surgiflo и пр.).

3. Тщательное ушивание раны без оставления полостей и с захватом предыдущего слоя.

Стойкие боли в месте взятия трансплантата

1. Соблюдение технологии взятия трансплантата, ушивания раны и избегая повреждения наружного кожного нерва бедра.

2. Внутрикостные блокады.

3. Использование аллокости, костно- замещающих материалов и имплантатов.

Нагноение в зоне взятия трансплантата

1. Использование осциллирующих или костных пил (обеспечивают гемостаз).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Коврик для позвоночника с иголками

2. Тщательный гемостаз ложа удаленного трансплантата.

4. При нагноении – ревизия раны, взятие посевов на стерильность и
чувствительность к антибиотикам, некрэктомия и дренирование. Назначение
антибиотиков широкого спектра действия, после получения результатов
посевов– согласно чувствительности.

Перелом, рассасывание, коллапс костного трансплантата

1. Тщательная подгонка трансплантата по размеру костного дефекта и
очистка от соединительной ткани– должен плотно прилегать к окружающим
позвонкам.

2. Адекватная фиксация трансплантата, подобранной по размеру пластиной в состоянии легкой компрессии окружающих позвонков.

3. Латерально к трансплантату должны прилегать стенки резецированного
позвонка – между ними и трансплантатом не должно быть пустот.

4. Ношение жесткого головодержателя после операции не мене 2 мес для
профилактики избыточной подвижности и формирования нестабильности на
уровне операции.

5. Реоперация.

Анестезия, гиперэстезия, хроническая боль по боковой поверхности бедра

2. Обезболивание, ГБО, массаж, ЛФК.

https://www.youtube.com/watch{q}v=https:accounts.google.comServiceLogin

Гематома послеоперационной раны

1. Тщательное соблюдение хирургической техники.

2. Адекватный гемостаз.

3. Дренирование раны ( при неповрежденной ТМО – активная аспирация).

4. Контроль свертывающей системы больного, при нарушениях- коррекция.

5. Холод на область операционной раны сразу после операции и в
течение 6-8 часов по 15-20 минут прикладывать холод на рану с 15
минутным перерывом.

6. Применение современных гемостатиков (Surgicel, Surgiflo и пр.).

7. При продолжающемся кровотечении – ревизия раны с целью гемостаза.

Осложнения, возникающие при лечении спинальных больных, отягощают
течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой
приводят к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у
54%-82% спинальных больных. Все осложнения можно разделить на 2 группы:
связанные с особенностями травматической болезни позвоночника и спинного
мозга (объективные) и связанные с операцией и хирургической техникой и
тактикой (технические). Знание этих осложнений и применяемые
профилактические и лечебные меры позволяют сократить их количество в 2-3
раза.

Уроинфекция

1. Адекватное дренирование мочевого пузыря одним из методов: (1)
постоянная катетеризация катетером Фолея с заменой его каждые 5-7 дней,
контроль адекватного функционирования катетера; (2) постоянная
катетеризация импрегнированным серебром катетером Фоллея с заменой его 1
раз в 3-4 недели, контроль функционирования; (3) периодическая
стерильная катетеризация катетером Нелатона (лучше с
поливинилпирролидоновым покрытием). Режим катетеризации подбирают
индивидуально, рекомендуемая частота – каждые 3-4 часа, для обеспечения
адекватного дренирования мочевого пузыря; цистостомия при наличии
осложнений (например, острый уретрит);

2. Соблюдение всех правил асептики при установке мочевого катетера.

3. При наличии постоянного катетера (лучше с серебряным напылением) в
полости мочевого пузыря более 7 суток начинают его «тренировку»: держат
перекрытым и открывают на 20 мин – не менее 5-6 раз в сутки.

4. Прием уросептиков: нолицин, палин, фурагин и т.д. в течение 10-15
дней с последующей сменой препарата. Периодически применяют монурал.

5. Применение АБ широкого спектра действия с учетом результата посева мочи и определением чувствительности к АБ.

6. Электростимуляция мочевого пузыря.

7. Электрофорез на область мочевого пузыря с прозерином.

8. Обеспечение адекватного диуреза: регулирование питьевого режима и инфузионной терапии.

9. Подкисление мочи при тенденции к ощелачиваию путем приема метионина или аскорбиновой кислоты.

Пневмония

1. Антибактериальная терапия.

2. Дыхательная гимнастика: активная и пассивная.

3. Вибромассаж грудной клетки.

4. Сеансы гипербарической оксигенации.

5. Санационные бронхоскопии.

6. ЛФК и массаж со вторых суток после операции.

7. Ранняя активизация больного.

8. Ингаляционная терапия, УВЧ, УФО грудной клетки, электростимуляция вспомогательных мышц.

Парез кишечника

1. Раннее кормление продуктами с грубой клетчаткой с добавлением растительных масел, адекватный прием жидкостей.

2. Раннее проведение сеансов ГБО.

3. Медикаментозная стимуляция моторики кишечника.

4. Очистительные клизмы не реже 1 раза в 3 дня.

Пролежни

1. Применение противопролежневых матрацев и укладок.

2. Повороты пациента в постели каждые 1,5 часа.

3. Растирание области крестца, больших вертелов, пяток и лопаток камфорным спиртом, смесью шампуни и водки 1:1.

4. Ранняя активизация.

5. ЛФК, массаж.

6. Применение ГБО.

7. Активные методы лечения пролежней (некрэктомии, пластика перемещенными или свободными лоскутами и т.д.).

8. Контроль полноценности питания, особенно белкового.

9. Уход за кожными покровами, поддержание влажности (использование кремов и т.д.).

ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног

1. Применение низкомолекулярного гепарина у больных с тяжелым
двигательным дефицитом в первые две недели после операции. Для длительно
лежащих пациентов – с последующим переводом на непрямые антикоагулянты
со сроком приема до 3 месяцев. Необходим контроль коагулограммы.

2. Использование функциональных кроватей, назначение гепарина или комбинация указанных методов.

3. Комбинация малых доз гепарина с пневмоносками или электростимуляцией мышц ног.

4. Использование ультразвуковой дуплексной допплерографии для диагностики тромбоза глубоких вен раз в 5 дней.

5. 3-х месячное профилактическое лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

6. Установка кава-фильтра пациентам, толерантным к антикоагулянтной
терапии или у которых есть противопоказания для антикуагулянтной терапии
иили имеются другие противопоказания.

7. Ранняя активизация больного.

8. ЛФК и массаж конечностей с первых суток после госпитализации.

9. Эластическая компрессия нижних конечностей.

Сепсис

1. Профилактика уроинфекции, пневмонии, пролежней, нагноений раны.

2. Профилактика и лечение пареза кишечника.

3. Контроль иммунологического статуса у больных из группы повышенного
риска (с верифицированными антителами к гепатитам, ВИЧ инфекции и
сифилису, у ослабленных лиц и у пациентов с сочетанной травмой).

4. Применение ГБО.

Желудочно-кишечное кровотечение

1. Назначение блокаторов Н2 — рецепторов или омепразола на срок до 3-х недель.

2. Назначение глюкокортикостероидов только при крайней необходимости.

3. Контроль коагулограммы.

4. Кормление больного.

5. Применение ГБО.

Нагноение послеоперационной раны

1.Интраоперационное введение цефалоспорина 2-ого или 3-его поколений в
момент разреза кожи и в конце операции с последующей антибактериальной
терапией до снятия швов. Введение по 1 г дополнительно антибиотика на
каждые 6 часов операции или 1 литр кровопотери.

2. Тщательное послойное (5-6 рядов швов) ушивание раны без натяжения.

3. Дренирование раны с активной аспирацией в течение 1-2 суток при
трансплевральном доступе или при наличии в ране полости, которую
невозможно ушить, при невозможности тщательного сшивания твердой
мозговой оболочки при ее разрывах или после ее ушивания.

4. При нагноении раны в области фиксаторов– ревизия раны, взятие
посевов на стерильность и чувствительность к антибиотикам, некрэктомия и
дренирование. Назначение антибиотиков широкого спектра действия, после
получения результатов посевов – согласно чувствительности. Промывание
раны растворами лавасепта и диоксидина в течение 7-14 дней. При
неэффективности консервативной терапии в течение 1 мес – удаление
инородных тел – металлофиксаторов и других трансплантатов.

5. При поверхностном нагноении – снять швы, взять посевы, промыть
антисептиками и вести рану открыто, используя ферменты и
антибактериальные мази.

6. Применение ГБО.

Ликворея, поврждение ТМО

1. Пластика ТМО при ее дефектах ТМО

2. Тщательное ушивание ТМО отдельными узловыми швами.

3. После зашивания ТМО необходимо производить пробу Квеккенштедта.

4. Дренирование раны на 4-9 дней.

5. Установка люмбального дренажа на 3-5 дней или ежедневные поясничные пункции с выведением 50-70 мл ликвора.

6. На ТМО укладывать гемостатическую марлю (или применение
современных фибриновых клеевых композиций, типа Тахокомб, «Evicel»,
эпидуральных герметиков типа“DuraSeal Xact Tm”).

Неудовлетворительная установка пластины

1. Знание техники установки и особенностей применяемых пластин.

2. Интраоперационный ЭОП-контроль.

3. Реоперация с переустановкой пластины.

Дислокация винта(-ов), дислокация пластины

1. Применение пластин и винтов со стопорными механизмами.

2. ЭОП-контроль положения винтов (избегать попадания в диск).

3. Контролировать строгое прилегание пластины к телам позвонков
(конгруэнтность), чтобы пластина не являлась рычагом, вырывающим винты.
Пластина должна фиксировать позвонки и трансплантат, но не корригировать
и удерживать ось позвоночника!

4. При длинной фиксации (более 4 позвонков), застарелых вывихах
позвонков, при вывихах позвонков у больных болезнью Бехтерева —
необходимо дополнять переднюю фиксацию позвоночника задней.

5. Не применять несертифицированные и технически несовершенные конструкции

6. Удаление дислоцированных частей и рефиксация ревизионными винтами с учетом сделанных ранее ошибок (подгон пластины и т.д.).

Поломка винтов, перелом пластины

1. Тщательный подбор и моделирование костного трансплантата, для
полного и максимального соприкосновения (в распорку) с окружающими
позвонками (одна из причин поломки– рассасывание трансплантата или
отсутствие костного блока).

2. Применение полиаксиальных винтов или динамических пластин.

3. Исключить раннее снятие жесткого головодержателя (не ранее 2 мес).

4. Не применять несертифицированные и технически несовершенные конструкции

5. Удаление сломанных частей. При не сформировавшемся костном блоке – рестабилизация позвоночного столба.

Повреждение спинного мозга

1. Работа приспособленным инструментом и только «на себя».

2. Тщательное планирование операции с до- и интраоперационным
определением длины всех имплантов согласно индивидуальным размерам
костных структур больного.

3. Работая рядом со спинным мозгом на костных структурах руки не
должны быть навесу – всегда нужен упор, а спинной мозг должен быть
прикрыт инструментом (специальной лопаткой).

4. При повреждении спинного мозга– начинать вводить высокие дозы
Метипреда (согласно схеме) в первые минуты и проведение сеансов ГБО
сразу после операции и в течение последующих 10-15 дней.

Повреждение нервных корешков, послеоперационная радикулопатия

1. Работа на невральных структурах только под визуальным контролем, с оптическим увеличением.

2. Назначение НПВС, пульс терапия в течение трех дней высокими дозами Дексаметазона (40- 80 мгсут), проведение сеансов ГБО.

3. МРТ контроль для исключения компрессии корешков.

Повреждение сонной артерии

1. Знание анатомии и тщательное соблюдение технологии операционного доступа

2. Самостоятельно ушить дефект стенки артерии. При неуверенности в
своем умении- прикрыть дефект пальцем – чтоб остановить кровотечение, но
сохранить кроток, а при неудаче пальцевого прижатия – наложить
сосудистый зажим и вызвать сосудистого хирурга.

Повреждение внутренней яремной вены

1. Знание анатомии и тщательное соблюдение технологии операционного доступа

2. Самостоятельно ушить дефект стенки вены. При неуверенности в своем
умении – наложить сосудистый зажим и вызвать сосудистого хирурга.

Повреждение позвоночной артерии

1. Знание анатомии и тщательное соблюдение технологии операционного доступа

2. При возможности быстро наложить сосудистые зажимы выше и ниже
места повреждения – резецировать передние стенки поперечных отростков
одного– двух позвонков– выделить артерию и ушить ее стенку.

3. Тампонировать место повреждения артерии гемостатиками с фибриновым
клеем. Если повреждена медиальная стенка артерии в момент корпорэктомии
– уложить в полость удаленного позвонка костный трансплантат
(подогнанный по размеру полости), обернутый гемостатической губкой,
смоченной в фибриновом клее, сверху на него снова положить губку и
закрепить все титановой пластиной.

4. При невозможности самостоятельно остановить кровотечение
необходимо тампонировать место повреждения и а) пригласить сосудистого
хирурга; б) выделить место отхождения позвоночной артерии — слева от
аорты, справа – от щитошейного ствола и перевязать ее в этом месте,
максимально близко к месту вхождения в поперечное отверстие С6 позвонка.
Дистально– произвести резекцию выше уровня повреждения поперечного
отростка и перевязать артерию в своем канале.

Повреждение возвратного нерва

1. Знание особенностей анатомии прохождения нерва слева и справа.

2. Использование левостороннего доступа

3. Использование в качестве ранорасширителей крючков Фрабефа или
аналогов, а не ранорасширителей, типа Caspar; пищевод и трахею не
оттягивать медиально, а приподнимать, всякий раз отпуская, когда хирург
не работает в ране.

4. Не использовать коагуляцию по ходу доступа, на пищеводе и трахее.

5. Назначение НПВС, ГБО

Преходящая дисфония

1. Уменьшить интраоперационное тракционное воздействие на окружающие ткани.

2. Назначение НПВС, ГБО, вертикальное положение больного

Повреждение пищевода, повреждение трахеи

1. Знание анатомии и тщательное соблюдение технологии операционного
доступа: на шее доступ глубже платизмы осуществляют, практически, тупым
путем; в плевральной полости- не работать кпереди от позвонков

2. Ушивание стенок трахеи или пищевода по принятой технологии. Но лучше пригласить торакального или общего хирурга.

3. Взятие посевов из раны.

4. Тщательная санация раны, многократное промывание антисептиками.

5. Дренирование раны.

6. Назначение антибиотиков широкого спектра действия.

7. При фиксации пластины – следить, чтобы стенки пищевода не попали под пластину.

8. Использовать лицензионные имплантаты и соблюдать технологию их установки.

Синдром Горнера

1. Не смещаться в ране очень латерально, особенно при доступах на уровне нижних шейных позвонков.

Повреждение грудного лимфатического протока

1. При низких доступах на шее не смещаться латеральней 1-1,2 см от
центра позвонка. При доступах в грудной клетке отсепаровыать плевру на 2
см латеральней головок ребер и отводить ее кпереди, тщательно
скелетируя позвонки и ничего не пересекая.

2. Дренирование плевральной полости.

3. При неэффективности дренирования и продолжении лимфореи — ревизия
верхних отделов грудного лимфатического протока до места впадения его в
левый венозный угол (реже впадает в левую яремную вену или подключичную)
и ушивание места разрыва или пластика протока (совместно с сосудистым
хирургом).

Пневмоторакс

1. При доступе к нижним шейным позвонкам или верхним грудным – не смещаться латерально.

2. Избегать повреждения легкого.

3. Тщательно ушивать плевральную полость, а дренаж выводить через контрапертуру, делая под кожей туннель.

4. Дренирование плевральной полости.

5. Удаление дренажа из плевральной полости на вдохе, быстро и с мазевой повязкой в области его выхода.

6. Рентгенконтроль легких после операции и в динамике.

Гематома в месте взятия трансплантата

1. Использование осциллирующих или костных пил (обеспечивают гемастаз).

2. Гемостаз ложа воском, остеоиндукторами, например Коллапаном или современными гемостатиками (такими как Surgiflo и пр.).

3. Тщательное ушивание раны без оставления полостей и с захватом предыдущего слоя.

Стойкие боли в месте взятия трансплантата

1. Соблюдение технологии взятия трансплантата, ушивания раны и избегая повреждения наружного кожного нерва бедра.

2. Внутрикостные блокады.

3. Использование аллокости, костно- замещающих материалов и имплантатов.

Нагноение в зоне взятия трансплантата

1. Использование осциллирующих или костных пил (обеспечивают гемостаз).

2. Тщательный гемостаз ложа удаленного трансплантата.

3. Тщательное ушивание раны без оставления полостей и с захватом предыдущего слоя.

4. При нагноении – ревизия раны, взятие посевов на стерильность и
чувствительность к антибиотикам, некрэктомия и дренирование. Назначение
антибиотиков широкого спектра действия, после получения результатов
посевов– согласно чувствительности.

Перелом, рассасывание, коллапс костного трансплантата

1. Тщательная подгонка трансплантата по размеру костного дефекта и
очистка от соединительной ткани– должен плотно прилегать к окружающим
позвонкам.

2. Адекватная фиксация трансплантата, подобранной по размеру пластиной в состоянии легкой компрессии окружающих позвонков.

3. Латерально к трансплантату должны прилегать стенки резецированного
позвонка – между ними и трансплантатом не должно быть пустот.

4. Ношение жесткого головодержателя после операции не мене 2 мес для
профилактики избыточной подвижности и формирования нестабильности на
уровне операции.

5. Реоперация.

Анестезия, гиперэстезия, хроническая боль по боковой поверхности бедра

1. Соблюдение технологии взятия трансплантата, ушивания раны и избегая повреждения наружного кожного нерва бедра.

2. Обезболивание, ГБО, массаж, ЛФК.

Гематома послеоперационной раны

1. Тщательное соблюдение хирургической техники.

2. Адекватный гемостаз.

3. Дренирование раны ( при неповрежденной ТМО – активная аспирация).

4. Контроль свертывающей системы больного, при нарушениях- коррекция.

5. Холод на область операционной раны сразу после операции и в
течение 6-8 часов по 15-20 минут прикладывать холод на рану с 15
минутным перерывом.

6. Применение современных гемостатиков (Surgicel, Surgiflo и пр.).

7. При продолжающемся кровотечении – ревизия раны с целью гемостаза.

Возможные осложнения

Если ухудшение кровообращения и иннервации кишечника нарастает, возможно возникновение осложнений, самыми частыми из которых являются:

  • перфорация (образование патологического отверстия в стенке кишки) – наступает из-за нарастающего ухудшения кровоснабжения и последующего некроза (омертвения) кишечной стенки. Элементы некротической ткани практически не связаны между собой, а поэтому «высыпаются» из стенки кишечника, на этом месте образуется дефект. Формирующийся некроз проявляется появлением пузырьков газа – такое явление наблюдается и в тканях стенки кишечника, и в портальной вене;
  • формирование дивертикулов;
  • перитонит как последствие перфорации;
  • кровотечение. Наблюдается редко, в большинстве случаев возникает из-за предшествующего заболевания кишечника, которое ведет к выраженной ишемии (кислородному голоданию) кишечной стенки.

Нередко перфорация на фоне пареза кишечника возникает из-за врачебного вмешательства (например, во время проведения колоноскопии – исследования толстого кишечника эндоскопом). Выделены признаки, которые могут сигнализировать о высокой степени риска кишечной перфорации:

  • увеличение поперечного сечения (диаметра) начальных сегментов толстого кишечника – так, слепая кишка в диаметре достигает более 120 мм. Если диаметр кишки увеличен до 140 мм и больше, то вероятность смертного исхода увеличивается в два раза;
  • парез длится более шести суток. При продолжительности пареза свыше семи суток вероятность летального исхода вырастает в пять раз.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Кому молиться при грыже позвоночника

Прогноз для пациентов с парезом кишечника определяется множеством факторов: выраженностью нарушений, наличием сопутствующих заболеваний, возрастом пациента. При отсутствии своевременной терапии очень высока вероятность развития осложнений (в первую очередь перфорации и калового перитонита), которые обусловливают высокую летальность при данном состоянии.

1.2 Этиология и патогенез

Основными причинами травмы позвоночника и спинного мозга у взрослых
является: кататравма (около 50% пострадавших), ДТП (около 30%
пострадавших), ныряние на мелководье (около 10% пострадавших). 

1) первичные: острое сдавление, нарастающее сдавление,  удар,
растяжение, разрыв, огнестрельное ранение, движения в нестабильном
сегменте позвоночника.

2) вторичные: экстрацеллюлярные (гипоксия, нарушение микроциркуляции,
тканевой отек, ишемия, воспаление), интрацеллюлярные (нарушение
электролитного обмена,  реперфузионные повреждения, избыток
возбуждающих нейротрансмиттеров, возбуждающие токсические медиаторы,
активация перекисного окисления липидов, высвобождение свободных
радикалов, нарушение энергетического метаболизма,  апоптоз,
клеточный отек, нарушение выработки нейротрофического фактора).

Профилактика

Отсутствует.

  • своевременное обращение к врачу при наличии острых состояний;
  • правильное ведение послеоперационного периода после абдоминальных хирургических вмешательств;
  • ведение здорового образа жизни, правильное питание (см. здесь), снижение уровня стресса.

Профилактика пареза кишечника заключается в предупреждении болезней и состояний, которые к нему приводят, а в случае возникновения – их своевременного выявления и лечения. Любые мероприятия, которые не дают развиться ухудшению кровоснабжения и нервной регуляции кишечной стенки, автоматически означают мероприятия, направленные на профилактику пареза кишечника.

При остром животе очень важным является своевременное хирургическое лечение возникших заболеваний – тактика затянувшегося наблюдения является порочной и чревата возникновением пареза кишечника. Такие острые заболевания живота, как острый аппендицит, перитонит, флегмона забрюшинного пространства, гнойный холецистит (калькулезный и некалькулезный), гнойная форма панкреатита, тромбоз (закупорка) мезентериальных сосудов (артерий и вен брыжейки кишечника), механическая кишечная непроходимость и омертвение печени, должны подвергнуться своевременному хирургическому излечению.

Заболевания других органов и систем способны подтолкнуть к возникновению пареза кишечника при значительном прогрессировании и длительном течении, но их роли в возникновении кишечного пареза нельзя игнорировать.

Возникновения описываемого заболевания можно избежать, если своевременно диагностировать и излечить заболевания и патологические состояния (в первую очередь, травматического происхождения) спинного мозга и периферических нервных окончаний.

Важно

Блокаторы кальциевых каналов, которые способны спровоцировать быстрое развитие пареза кишечника, следует принимать по назначению и под контролем врача.

Также особо тщательно необходимо выполнять операции на кишечнике, чтобы избежать травматизации нервных окончаний, которая может причинить парез кишечника. Для этого ткани следует отделять друг от друга по возможности так называемым тупым методом (путем сдвигания их тампонами, а не рассечения скальпелем).

В случае угрозы эндогенной интоксикации следует проводить немедленно дезинтоксикационную терапию (при нагноении или омертвении тканей разных органов), чтобы токсины не успели парализовать нервный аппарат кишечника.

Прогноз

Прогноз при парезе кишечника очень разный и зависит от таких факторов, как:

  • возраст пациента (чем старше больной, тем тяжелее проходит парез кишечника);
  • своевременность начатой терапии;
  • наличие и скорость развития осложнений – чаще всего летальный исход наступает при прободении кишки (в 40% всех клинических случаев).

В категории пациентов старше 65 лет у каждого пятого больного парез кишечника может развиться повторно с возникновением хронического илеуса (состояния, когда нарушается прохождение пищевого кома по просвету кишечника).

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

1.4 Кодирование по МКБ 10

Перелом шейного отдела позвоночника (S12)

S12.0 Перелом первого шейного позвонка

S12.1 Перелом второго шейного позвонка

S12.2 Перелом других уточненных шейных позвонков

S12.7 Множественные переломы шейных позвонков

Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата на уровне шеи (S13)

S13.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи

S13.1 Вывих шейного позвонка

S13.4 Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника

Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи (S14)

S14.0 Контузия и отек шейного отдела спинного мозга

S14.1 Другие и неуточненные повреждения шейного отдела спинного мозга

S14.2 Травма нервного корешка шейного отдела позвоночника

Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника (S22)

S22.0 Перелом грудного позвонка

S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника

Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата грудной клетки (S23)

S23.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе

S23.1 Вывих грудного позвонка

Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе (S24)

S24.0 Ушиб и отек грудного отдела спинного мозга

S24.1 Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга

S24.2 Травма нервного корешка грудного отдела позвоночника

Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32)

S32.0 Перелом поясничного позвонка

S32.1 Перелом крестца

S32.2 Перелом копчика

Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и таза (S33)

S33.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе

S33.1 Вывих поясничного позвонка

S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения

Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза (S34)

S34.0 Сотрясение и отек поясничного отдела спинного мозга

S34.1 Другая травма поясничного отдела спинного мозга

S34.2 Травма нервного корешка пояснично-крестцового отдела позвоночника

S34.3 Травма конского хвоста

IV. Классификация переломов костей конечностей.

1. Изолированная ПСМТ;

2. Сочетанная ПСМТ;

3. Комбинированная ПСМТ.

1. Острейший период (первые 8 часов);

2. Острый период (от 8 часов до 3-х суток);

3. Ранний период (от 3 суток до 4 недель);

4. Промежуточный период (от 1 до3 месяцев);

5. Поздний период (более 3 месяцев).

1. Закрытая;

2. Открытая;

3. Проникающая.

1. Стабильная;

2. Нестабильная.

1.5.5 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по механизму травмы

1. Компрессионные (тип А);

2. Дистракционные (тип В);

3. Ротационные (тип С);

4. Колото-резанные (тип К);

5. Огнестрельные и минно-взрывные (тип О).

1. Ушиб позвоночника;

2. Переломы позвонков;

3. Вывихи позвонков;

4. Самовправившийся вывих позвонка;

5. Переломо-вывихи позвонков;

6. Спондилоптоз;

7. Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента;

8. Разрыв межпозвонкового диска.

1. Неосложненная (вид Е по ASIA);

2. Осложненная (виды A, B и C по ASIA).

1. Сотрясение спинного мозга;

2. Ушиб спинного мозга иили корешков спинномозговых нервов;

3. Сдавление спинного мозга иили корешков спинномозговых нервов;

4. Частичный перерыв спинного мозга иили спинномозговых нервов;

5. Полный анатомический перерыв спинного мозга иили спинномозговых нервов.

1. Субдуральная гематома;

2. Эпидуральная гематома;

3. Внутримозговая гематома;

4. Кости или костные отломки;

5. Травматическая грыжа диска;

6. Инородное тело.

1. Повреждения шейного отдела позвоночника;

2. Повреждения грудного отдела позвоночника;

3. Повреждения поясничного отдела позвоночника;

4. Повреждения крестцового отдела позвоночника;

5. Множественные повреждения позвоночника;

7. Многоуровневые повреждения позвоночника;

8. Множественные многоуровневые повреждения позвоночника.

Степень повреждения

мягких
тканей

Размер раны в см

точечная
до 2 см

от
2 — 9 см

свыше
10см

крайне
большая

А.
Колотые раны

I
А

Б.
Ушибленные раны

IIБ

В.Размозженные
раны

IIIВ

IV
В

1)
Открытые —
с нарушением кожного покрова (раной) в
области Поврежденного костного сегмента.
По А.В.Каплану-Марковой выделяются
перереломы «проникающие», т.е. сообщающиеся
с раной мягких тканей и непроникающие
— не сообщающиеся с кожной раной.

По величине раны
на коже и степени повреждения мягких
тканей можно ‘прогнозировать
жизнеспособность конечности. Классификация
подразумевает переделенные виды того
или иного хирургического лечения.

2)
Закрытые
—не
сопровождающиеся нарушением целости
кожных покровов в области поврежденного
сегмента. По
локализации;

1.
Переломы диафиза а) верхняя; б) средняя;
в) нижняя трети.

а)
косые; б) винтообразные; в) поперечные;
г) оскольчатые; д) косо-поперечные;
е) дырчатые; ж) продольные; з) полные и
неполные.

а) без
смещения, со смещением; б) по ширине; в)
по длине; г) по периферии (по оси); д) под
углом к оси; е) с диастазом; ж) вколоченные
(или сколоченные).

а)
перелом от сгибания; б) перелом от сдвига;
г) перелом от вращения; е) перелом от
компрессии по оси; ж) от

прямого
удара.

а)
сгибательный (флексионный); б)
разгибательный (экстензионный); в)
абдукционный; г) аддукционный; д)
торзионный; е) супинационный;
ж)пронационный.

2.1 Жалобы и анамнез

Любого
больного, поступающего с травмой в отделение реанимации, рекомендуется
расценивать и лечить, как пострадавшего с повреждением позвоночника до
тех пор, пока не будет доказано отсутствие травмы позвоночника на всех
уровнях.

Диагностический алгоритм включает следующие этапы: а) опрос
пострадавшего или свидетеля происшествия; б) осмотр и пальпация
больного; в) определение неврологического статуса пациента; г)
инструментальные методы исследования (спондилография, поясничная пункция
с ликвородинамическими пробами, КТ (и/или МРТ), миелография,
КТ-миелография, вертебральная ангиография).

Для осуществления
полноценной диагностики стационар должен быть оснащен круглосуточно
работающим спиральным компьютерным томографом, магнитно-резонансным
томографом с напряженностью магнитного поля не менее 1 Тесла.

  • При сборе анамнеза рекомендуется выяснить механизм и время травмы,
    локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их
    появления.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

2.2 Физикальное обследование

Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых
деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического
обследования для исключения сочетанных повреждений. Врачу рекомендуется
производить пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных
органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки.

  • Пальпацию позвоночника рекомендуется проводить очень осторожно, чтоб не нанести пострадавшему дополнительную травму.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При
    оценке неврологического статуса у больных с травмой спинного мозга
    рекомендуется использовать шкалу ASIA (ASIAISCSCI – American Spine
    Injury Assosiation International Standards for Neurological and
    Functional Classification of Spinal Cord Injury — международный стандарт
    неврологической и функциональной классификации повреждений спинного
    мозга), имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений.
    По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяют на 5
    видов:
  1. Вид А — полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные
    функции не выявляются. В S4-S5 сегментах отсутствуют признаки анальной
    чувствительности.
  2. Вид В – неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже
    уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах
    S4-S5.
  3. Вид С – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже
    уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3
    баллов.
  4. Вид D – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже
    уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам
    и более.
  5. Вид Е — норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

2.4 Инструментальная диагностика

I. Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга.

а) количество поврежденных позвонков;

б) наличие и степень повреждения тела позвонка;

в) переломы дужек, суставных иили поперечных отростков, локализацию смещенных отломков;

г) вид перелома (стабильный или нестабильный);

д) повреждение диска (дисков) и направление его (их) смещения;

е) наличие гематом в позвоночном канале, характер изменений в спинном мозге и его корешках.

а) степень и вид деформации позвоночного столба (кифотическая, сколиотическая);

б) наличие и характер вывиха (двусторонний, односторонний, сцепившийся, «верховой» и т.д.);

в) наличие ротационного, поперечного или аксиального смещения позвоночного столба.

г) состояние связочного аппарата.

1. Показания к хирургическому или консервативному лечению.

2. Срок операции в зависимости от состояния больного и
очередность хирургического вмешательства (при сочетанной спинальной
травме);

3. Объем операции, ее стратегию и тактику (одно- или двухэтапное
лечение, содержание каждого из этапов, сроки выполнения этапных
операций; наиболее удобный для данного повреждения доступ,
обеспечивающий наименьшую травматичность вмешательства и обеспечивающий
его максимальную радикальность).

2.4.1. Рентгенологическая диагностика повреждения позвоночника

  • Рекомендовано проведение спондилографии для диагностики повреждений позвоночника при отсутствии возможности выполнения СКТ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

3.1 Догоспитальный этап

  • Для
    оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с
    подозрением на травму позвоночника рекомендуется использовать жесткий
    головодержатель.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Рекомендуется иммобилизация на месте обнаружения и во время
    транспортировки любых пациентов с подозрением на травму позвоночника, в
    том числе больных в бессознательном состоянии, после дорожно-
    транспортного происшествия, падения с высоты, избиения, ныряния на
    мелководье.
  • В качестве наиболее эффективной рекомендуется использование
    комбинации жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с
    пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация жесткого
    головодержателя и вакуумных носилок.
  • В случае выявления грубых неврологических нарушений в течение первых
    8 часов с момента травмы рекомендуется болюсное введение 30 мгкг
    метилпреднизолона** в вену с последующим его введением (уже в
    стационаре) в течение 23 часов в дозировке 5,4 мгкгчас.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –  2b)

  • При
    подозрении на травму грудного или поясничного отделов позвоночника
    рекомендуется транспортировать больного на жестких носилках.
    Перекладывание таких пострадавших должны осуществлять 3-4 человека с
    подкладыванием рук под все отделы позвоночника и без рывков.
  • Рекомендована осторожная и быстрая транспортировка пациента с ПСМТ в
    ближайший многопрофильный стационар, обладающий возможностями
    круглосуточно принимать и лечить пострадавших с тяжелой сочетанной
    травмой, имеющий нейрохирургическое или спинальное (вертебрологическое)
    отделение, возможности оказания высокотехнологичной нейрохирургической
    помощи, а также специалистов, сертифицированных по современным
    технологиям в спинальной хирургии. Замену жесткого головодержателя
    бригады СМП на головодержатель из стационара рекомендуется производить
    после перекладывания больного на каталку в приемном отделении стационара
    или койку в отделении реанимации.

1) ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала;

2) восстановление оси позвоночника в 3-х плоскостях;

3) фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней
активизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики
развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической
симптоматики и профилактики развития болевого синдрома.

Таблица 1. Ранжирование степени повреждения позвоночника в
зависимости от количества поврежденных столбов, смещения позвонков,
угловой деформации позвоночного столба.   

Ранг повреждения позвоночника

Количество поврежденных столбов

Смещение позвонков

Угловая деформация позвоночного столба

1

1 столб

нет

Нет

2

2 столба

менее 25 %

< 11о шейный

< 40о грудной

< 25о поясничный

3

3 столба

более 25 %

> 11о шейный

> 40о грудной

>25о поясничный

  • Показания к экстренному хирургическому лечению:

a)
Появление и/или нарастание неврологической спинальной симптоматики, что
характерно для тех видов раннего сдавления, которые не сопровождаются
спинальным шоком.

b) Деформация позвоночного канала рентгенпозитивными (костными
отломками, структурами вывихнутых позвонков или вследствие выраженной
угловой деформации: свыше 11° — в шейном, 40° — в грудном и 25°- в
поясничном отделах позвоночника) или рентгеннегативными (гематомой,
травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, инородным
телом) компрессирующими субстратами.

c) Изолированная гематомиелия в сочетании с блоком ликворных путей.

d) Клинико-ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга.

e) Гипералгическая и паралитические формы компрессии корешков спинномозговых нервов.

f) Нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов,
представляющие угрозу смещения позвонков или их отломков и вторичного
сдавления спинного мозга.

g)  Наличие инородных тел в позвоночнике или непосредственной близости.

h) Ликворея.

i) Осложненный характер травмы с повреждением ТМО (при колото — резанных и огнестрельных ранениях позвоночника ).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Противопоказания к хирургическому лечению острой позвоночно-спинномозговой травме:

A. Травматический или геморрагический шок с нестабильностью гемодинамики.

B. Сопутствующие повреждения внутренних органов (при внутреннем
кровотечении, опасности развития перитонита, ушибе сердца с признаками
сердечной недостаточности, множественных повреждениях ребер с
гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности (sO2 при
инсуфляции кислорода менее 85%)).

C. Тяжелая черепно-мозговая травма с нарушением уровня
бодрствования по Шкале Комы Глазго менее 10 баллов, при подозрении на
внутричерепную гематому.

D. Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией
(гемоглобин менее 80 — 90 г/л), сердечно — сосудистой, почечной (анурия,
олигоурия, мочевина > 20 мМольл, креатинин > 180 мМольл) и/или
печеночной (общий белок < 50 гл, повышение ферментов более чем в
три-четыре раза) недостаточностью.

E. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония,
нефиксированные переломы конечностей (при операциях задним доступом).

F. Огнестрельное или минно-взрывное повреждение спинного мозга на
уровне С1 — С4 сегментов с клинической картиной полного функционального
перерыва спинного мозга.

https://www.youtube.com/watch{q}v=ytaboutru

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)