Травма позвоночника и спинного мозга клиническая картина

Общие сведения

Травма позвоночника – распространенное повреждение, составляющее 2-12% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата. В молодом и среднем возрасте чаще страдают мужчины, в пожилом – женщины. У детей травмы позвоночника выявляются реже, чем у взрослых. Обычно причиной становится интенсивное травматическое воздействие, однако у пожилых людей повреждения позвоночника могут возникать даже при незначительной травме (например, при обычном падении дома или на улице).

Последствия зависят от особенностей травмы позвоночника. Значительную долю повреждений составляют тяжелые поражения. По статистике, около 50% от общего числа травм заканчивается выходом на инвалидность. При повреждениях спинного мозга прогноз еще более неблагоприятный – инвалидами становятся от 80 до 95% больных, примерно в 30% случаев наблюдается летальный исход. Лечение травм позвоночника осуществляют травматологи-ортопеды, вертебрологи и нейрохирурги.

Травма позвоночника

Травма позвоночника

Причины

В большинстве случаев травмы позвоночника возникают в результате интенсивных воздействий: автодорожных происшествий, падений с высоты, обрушений (например, обвалов перекрытий здания при землетрясениях, завалов в шахтах). Исключение – повреждения, которые появляются на фоне предшествующих патологических изменений позвоночника, например, остеопороза, первичной опухоли или метастазов. В подобных случаях травма позвоночника нередко образуется вследствие обычного падения, удара или даже неловкого поворота в постели.

Как правило, тип травмы позвоночника можно предсказать по характеру воздействия. Так, при дорожно-транспортных происшествиях у водителя и пассажиров нередко выявляется хлыстовая травма – повреждение шейного отдела позвоночника, обусловленное резким сгибанием или разгибанием шеи во время экстренного торможения или удара в автомобиль сзади. Кроме того, шейный отдел позвоночника страдает при травме ныряльщика – прыжке в воду вниз головой в недостаточно глубоком месте. При падении с высоты часто наблюдается сочетанная травма: перелом нижнегрудного отдела позвоночника, перелом таза и перелом пяточных костей.

Лечение гидроцефалии

В
острой фазе назначают средства, снижающие
внутричерепное давление (лазикс, маннит,
глицерин), удаление небольших количеств
спинномозговой жидкости путем прокола
(пункции) в области родничков с целью
снижения внутричерепного давления. В
дальнейшем необходимо постоянное
наблюдение и лечение у невропатолога.

В
некоторых случаях прибегают к оперативному
вмешательству — устранению причины
нарушения оттока спинномозговой жидкости
или к операции, в результате которых
спинномозговая жидкость постоянно
сбрасывается в полость сердца или
брюшную полость, и другим хирургическим
методам. Без лечения большинство детей
остаются тяжелыми инвалидами или гибнут
в раннем возрасте.

Лечение
направлено на снижение и стабилизацию
внутричерепного давления. В амбулаторных
условиях в зависимости от этиологии
гидроцефалии показаны общеукрепляющая
терапия, соляно-хвойные ванны,
дегидратационная, десенсибилизирующая
и противовоспалительная терапия.

Применяют диакарб, который назначают
с препаратами, содержащими калий (для
сохранения адекватного электролитного
баланса). Лечение диакарбом проводят
непрерывно и длительно. Отсутствие
благоприятного эффекта при консервативном
лечении является показанием к направлению
больного в стационар.

Хирургическое
лечение противопоказано при
стабилизировавшейся форме гидроцефалии,
текущем воспалительном процессе в
головном мозге и его оболочках, в далеко
зашедшей стадии гидроцефалии, при
наличии слепоты, необратимых неврологических
и психических расстройств, выраженной
гипотрофии и кахексии, при воспалительных
заболеваниях внутренних органов.

Операции бывают паллиативными и
радикальными. К паллиативным относят
спинномозговую пункцию, которая показана
при открытой гидроцефалии, и вентрикулярную
пункцию, применяемую при закрытой форме,
а также ряд других операций, в частности
наружный дренаж при остром окклюзионном
синдроме.

Фрезевые
отверстия.
Небольшие отверстия в черепе, обычно
диаметром 1,5—2 см, делают в основном для
выполнения диагностических исследований:
обнаружения интракраниальной гематомы
при черепно-мозговой травме, для пункции
мозга с целью получения фрагмента
патологической ткани для гистологического
исследования или для пункции желудочков
мозга.

Фрезевые
отверстия накладываются в типичных
местах через небольшие кожные разрезы.
Для выполнения этой операции используются
различные трепаны, наиболее распространенными
являются механические, электро– и
пневмотрепаны.

Фрезы, с помощью которых
накладываются отверстия в черепе,
различаются по своему устройству и
размеру. В отдельных случаях применяют
так называемые корончатые фрезы, которыми
выпиливают в костях черепа кружок,
который после завершения операции может
быть уложен на место.

Краниотомия
(трепанация черепа).
Различают резекционную и костно-пластическую
трепанацию черепа.

Резекционная
трепанация– заключается в удалении
участка черепа. С этой целью накладывается
фрезевое отверстие, которое затем
расширяется с помощью костных кусачек
до нужных размеров. Резекционная
трепанация обычно производится с целью
декомпрессии мозга при черепно-мозговой
травме, если внутричерепное давление
резко повышено, или при многооскольчатом
переломе, не позволяющем сохранить
целостность кости.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Можно ли качать пресс при грыже шморля

Кроме того, к
резекционной трепанации прибегают при
операциях на задней черепной ямке.
Резекция кости в этой области технически
проще, чем костно-пластическая трепанация.
При этом мощный слой затылочных мышц
надежно защищает структуры задней
черепной ямки от возможных повреждений,
а сохранение кости в этих случаях не
столь важно, как при операциях на
полушариях большого мозга при
супратенториальных процессах.

Костно-пластическая
трепанация заключается в формировании
костного лоскута нужной конфигурации
и размера, который после завершения
операции укладывается на место и
фиксируется швами. Место трепанации
черепа определяется локализацией
патологического процесса.

При выполнении
трепанации хирург должен хорошо
ориентироваться во взаимоотношении
между черепом и основными анатомическими
структурами мозга, в первую очередь
такими, как латеральная (сильвиева)
борозда, отделяющая височную долю от
лобной, центральная (роландова) борозда,
центральные извилины и др.

Существуют
различные способы и схемы переноса
проекции этих образований на череп.
Одна из схем, употребляемых до настоящего
времени, предложена Кренлейном. Для
определения проекции сильвиевой борозды
и роландовой борозды он предлагает
следующий прием.

Первоначально проводится
базовая линия через внутренний слуховой
проход и нижний край глазницы, затем
через верхний край глазницы проводится
вторая линия, параллельная первой. От
середины скуловой кости восстанавливается
перпендикуляр, точка пересечения
которого с верхней горизонтальной
линией является нижней точкой роландовой
борозды, для определения направления
которой определяется ее верхняя точка.

Ей соответствует место пересечения
перпендикуляра, проходящего через
сосцевидный отросток, с конвекситальной
поверхностью черепа. Биссектриса угла,
образованного проекцией роландовой
борозды и верхней горизонтальной линией,
определяет положение сильвиевой борозды.

В
зависимости от локализации процесса
(опухоль, гематома, абсцесс и пр.), в связи
с которым осуществляется трепанация,
делаются кожные разрезы в соответствующей
области. Наиболее часто используются
подковообразные разрезы, обращенные к
основанию черепа.

При
разрезах в лобно-височной области
желательно сохранять основные стволы
поверхностной височной артерии,
располагающиеся кпереди от уха.

С
помощью трепана по периметру формируемого
костного лоскута накладывается несколько
фрезевых отверстий (обычно 4—5). Важно,
чтобы фрезевые отверстия располагались
на некотором расстоянии от кожного
разреза для предупреждения формирования
грубых Рубцовых сращений.

С помощью
специального проводника под кость между
соседними фрезевыми отверстиями
проводится проволочная пила (Джигли) и
кость распиливается по всему периметру.
Чтобы избежать проваливания костного
лоскута, кнаружи, распил кости делают
под углом скосом

Травма позвоночника и спинного мозга клиническая картина

В
области надкостнично-мышечной «ножки»
лоскута кость только подпиливается и
затем переламывается при поднимании
кости с помощью специальных костных
подъемников.

В
последнее время все чаще применяются
специальные пневмо– и электротрепаны,
позволяющие выпиливать костные лоскуты
любой величины и конфигурации из одного
фрезевого отверстия. Специальная лапка
на конце краниотома отслаивает твердую
мозговую оболочку от кости по мере его
перемещения. Распил кости осуществляется
тонкой быстро вращающейся фрезой.

Разрезы
твердой мозговой оболочки могут быть
разной конфигурации, в зависимости от
величины и размера патологического
процесса, к которому планируется доступ.
Используются подковообразные,
крестообразные и лоскутные разрезы.

По
завершении операции, если позволяет
состояние мозга, необходимо по возможности
герметично зашить твердую мозговую
оболочку узловыми или непрерывными
швами.

В
тех случаях, когда после операции имеется
дефект твердой мозговой оболочки, его
необходимо закрыть. С этой целью могут
быть использованы специально обработанная
трупная твердая мозговая оболочка,
широкая фасция бедра, апоневроз или
надкостница.

С
целью остановки кровотечения из кости
место распила и внутренняя поверхность
костного лоскута обрабатываются
хирургическим воском.

Для
предупреждения эпидуральных
послеоперационных гематом оболочка в
нескольких местах по периметру костного
отверстия подшивается к надкостнице
швами.

Чтобы
уменьшить риск послеоперационного
скопления крови в операционной ране,
костный лоскут на всем протяжении
отделяют от надкостницы и мышцы и в
течение операции сохраняют в изотоническом
растворе хлорида натрия, В конце операции
костный лоскут укладывают на место и
фиксируют костными швами.

В
современной нейрохирургии все шире
используются обширные
базальные доступы
с резекцией костей основания черепа.
Такие доступы необходимы для удаления
опухолей, располагающихся вблизи
срединных, наиболее удаленных от
поверхности структур мозга (опухоли
парастволовой локализации, опухоли
ската и пещеристого синуса, базальные
аневризмы и др.).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Системная склеродермия история болезни по терапии

Широкая резекция костных
структур основания черепа, включая
крышу и латеральную стенку глазницы,
крылья клиновидной кости, пирамиду
височной кости и другие костные
образования, позволяет подойти к наиболее
глубоко расположенным патологическим
очагам с минимальной тракцией мозга.

Для
резекции костных структур вблизи крупных
сосудов и черепных нервов применяются
высокооборотные дрели и специальные
фрезы с алмазным напылением.

В
отдельных случаях для подхода к глубинным,
срединно расположенным опухолям
применяются лицевые
доступы,
доступы через
придаточные пазухи:
клиновидную, верхнечелюстные (гайморовы)
и через рот.

Особое
распространение получил
трансназальный-транссфеноидальный
доступ к
опухолям, развивающимся в полости
турецкого седла, в первую очередь к
опухолям гипофиза.

Пункция
боковых желудочков мозга
осуществляется с диагностической целью
(получение цереброспинальной жидкости
для исследования, измерение интракраниального
давления); для выполнения вентрикулографии
(контрастирование желудочков мозга с
помощью рентгеноконтрастных веществ);
выполнения некоторых операций на
желудочковой системе с помощью
вентрикулоскопа.

Иногда
приходится прибегать к вентрикулярной
пункции с лечебной целью, чтобы путем
извлечения цереброспинальной жидкости
снизить внутричерепное давление при
нарушении оттока ликвора из желудочков
мозга.

Патанатомия

Позвоночный столб состоит из 31-34 позвонков. При этом 24 позвонка соединяются между собой с помощью подвижных сочленений, а остальные срастаются и образуют две кости: крестец и копчик. Каждый позвонок образован лежащим впереди массивным телом и расположенной сзади дугой. Дуги позвонков являются вместилищем для спинного мозга. У каждого позвонка, кроме I и II шейного, есть семь отростков: один остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных.

Между телами позвонков расположены эластичные межпозвонковые диски, а верхние и нижние суставные отростки соседних позвонков соединены при помощи суставов. Кроме того, позвоночный столб укреплен связками: задней, передней, надостистыми, межостистыми и междужковыми (желтыми). Такая конструкция обеспечивает оптимальное сочетание стабильности и подвижности, а межпозвонковые диски амортизируют нагрузки на позвоночник. I и II шейные позвонки имеют вид колец. Второй позвонок снабжен зубовидным отростком – своеобразной осью, на которой голова вместе с первым позвонком вращается относительно туловища.

Внутри дужек позвонков находится спинной мозг, покрытый тремя оболочками: мягкой, твердой и паутинообразной. В верхнепоясничном отделе спинной мозг сужается и заканчивается терминальной нитью, окруженной пучком корешков спинномозговых нервов (конским хвостом). Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями. Установлено, что мелкие ветви этих артерий распределяются неравномерно (одни участки имеют богатую коллатеральную сеть, образованную несколькими ветвями артерии, другие снабжаются кровью из одной ветви), поэтому причиной повреждения некоторых участков спинного мозга могут стать не только прямые разрушительные воздействия, но и нарушения местного кровообращения вследствие разрыва или сдавления артерии небольшого диаметра.

Классификация

В зависимости от наличия или отсутствия ранения травмы позвоночника делят на закрытые и открытые. С учетом уровня повреждения выделяют травмы поясничного, грудного и шейного отдела. С учетом характера повреждения различают:

  • Ушибы позвоночника.
  • Дисторсии (разрывы или надрывы суставных сумок и связок без смещения позвонков).
  • Переломы тел позвонков.
  • Переломы дуг позвонков.
  • Переломы поперечных отростков.
  • Переломы остистых отростков.
  • Переломовывихи позвонков.
  • Вывихи и подвывихи позвонков.
  • Травматический спондилолистез (смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему в результате повреждения связок).

Кроме того, в клинической практике выделяют стабильные и нестабильные травмы позвоночника. Стабильные повреждения – такие, которые не представляют угрозы в плане дальнейшего усугубления травматической деформации, при нестабильных повреждениях деформация может усугубляться. Нестабильные травмы позвоночника возникают при одновременном нарушении целостности задних и передних структур позвонков, к числу подобных повреждений относят переломовывихи, подвывихи, вывихи и спондилолистез.

Важнейшее клиническое значение имеет принятое в травматологии и ортопедии разделение травм позвоночника на две большие группы: неосложненные (без повреждения спинного мозга) и осложненные (с повреждением спинного мозга). Выделяют три типа повреждений спинного мозга:

  • Обратимое (сотрясение).
  • Необратимое (контузия, ушиб).
  • Сдавление спинного мозга (компрессионная миелопатия) — возникает из-за отека, гематомы, давления поврежденных мягких тканей или фрагментов позвонков; нередко образуется под влиянием сразу нескольких факторов.

Опухоли задней черепной ямки. Клиника. Диагностика.

Показаниями
к операции на мозге могут быть различные
заболевания: опухоли, аневризмы сосудов
мозга, внутримозговые гематомы,
травматические повреждения черепа и
мозга, уродства, некоторые паразитарные
и воспалительные заболевания и ряд
других.

Операции
на черепе и мозге различаются в зависимости
от характера доступа и степени
радикальности хирургического
вмешательства. Кроме того, они могут
быть диагностическими и лечебными.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга

Лечение травм позвоночника

Ушиб позвоночника проявляется разлитой болезненностью, подкожными кровоизлияниями, припухлостью и незначительным ограничением движений. При дисторсии в анамнезе обычно выявляется резкое поднятие тяжестей. Пациент предъявляет жалобы на острую боль, движения ограничены, возможна болезненность при пальпации поперечных и остистых отростков, иногда наблюдаются явления радикулита. При переломах остистых отростков в анамнезе отмечается удар или резкое сокращение мышц, пострадавший жалуется на умеренную боль, пальпация сломанного отростка резко болезненна.

При переломах поперечных отростков возникает разлитая боль. Выявляется симптом Пайра (локальная боль в околопозвоночной области, усиливающаяся при повороте туловища в противоположную сторону) и симптом прилипшей пятки (невозможность оторвать от поверхности выпрямленную ногу на стороне поражения в положении лежа на спине). При хлыстовых травмах появляется боль в шее и голове, возможно онемение конечностей, нарушения памяти и невралгии. У молодых больных неврологическая симптоматика обычно слабо выражена и быстро исчезает, у пожилых иногда наблюдаются серьезные нарушения вплоть до параличей.

При трансдентальном вывихе атланта (переломе зуба аксиса и смещении отломка вместе с атлантом кпереди) в анамнезе обнаруживается форсированное сгибание головы или падение на голову. Пациенты с грубым смещением зуба и атланта погибают на месте из-за сдавления продолговатого мозга. В остальных случаях наблюдается фиксированное положение головы и боль в верхних отделах шеи, иррадиирующая в затылок. При лопающихся переломах атланта со значительным смещением отломков больные также гибнут на месте, при отсутствии смещения или небольшом смещении отмечается ощущение нестабильности головы, боли или потеря чувствительности в шее, теменной и затылочной области. Выраженность неврологической симптоматики может сильно варьировать.

При переломах, переломовывихах, вывихах и подвывихах шейных позвонков возникают боли и ограничение движений в шее, выявляется расширение межостистого промежутка и локальная выпуклость в области повреждения. Может определяться штыкообразное искривление линии остистых отростков. Чаще страдают нижнешейные позвонки, в 30% случаев наблюдается поражение спинного мозга. В поясничном и грудном отделе позвоночника обычно диагностируются переломы и переломовывихи, сопровождающиеся задержкой дыхания в момент травмы, болью в пораженном отделе, ограничением движений и напряжением мышц спины.

Симптомы повреждения спинного мозга определяются уровнем и характером травмы. Критический уровень – IV шейный позвонок, при повреждении выше этой области возникает паралич диафрагмы, влекущий за собой остановку дыхания и смерть пострадавшего. Двигательные нарушения, как правило, симметричны за исключением травм конского хвоста и колотых ран. Отмечаются нарушения всех видов чувствительности, возможно как ее снижение вплоть до полного исчезновения, так и парестезии. Страдают функции тазовых органов. Нарушается кровоток и лимфоотток, что способствует быстрому образованию пролежней. При полных разрывах спинного мозга часто наблюдается изъязвление желудочно-кишечного тракта, осложняющееся массивным кровотечением.

Пациентам со стабильными легкими повреждениями назначают постельный режим, тепловые процедуры и массаж. Более тяжелые травмы позвоночника являются показанием для иммобилизации (положение на щите, корсеты, специальные воротники), при необходимости перед началом иммобилизации проводят вправление. Иногда используют скелетное вытяжение. Срочные хирургические вмешательства осуществляют при нарастающей неврологической симптоматике (этот симптом свидетельствует о продолжающемся сдавлении спинного мозга). Плановые реконструктивные операции на позвоночнике с восстановлением и фиксацией поврежденных сегментов проводят при неэффективности консервативного лечения.

Реабилитация после неосложненных травм позвоночника включает в себя обязательные занятия ЛФК. В первые дни после поступления пациенты выполняют дыхательные упражнения, начиная со второй недели – движения конечностями. Комплекс упражнений постепенно дополняют и усложняют. Наряду с ЛФК применяют тепловые процедуры и массаж. При осложненных травмах позвоночника назначают электроимпульсную терапию, препараты для стимуляции метаболизма (ноотропил), улучшения кровообращения (кавинтон) и стимуляции регенерации (метилурацил). Используют стекловидное тело и тканевые гормоны.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от уровня и тяжести повреждения, а также от временного промежутка с момента травмы до начала полноценного лечения. При легких стабильных травмах позвоночника обычно наступает полное выздоровление.

https://www.youtube.com/watch{q}v=ytadvertiseru

При повреждении спинного мозга существует высокая вероятность развития осложнений. Возможны урологические проблемы, гипостатическая пневмония и обширные пролежни с переходом в сепсис. Очень высок процент выхода на инвалидность. Профилактика включает меры по снижению уровня травматизма.